DIAMÈTRES DU DÉTROIT INFÉRIEUR

Jusqu'ici, nous n'avons mesuré que les diamètres relativement immuables, quoique la mobilité acquise par les articulations du bassin dans les derniers temps de la grossesse permette un certain écartement des ischions et de la pointe du sacrum.

Nous entrons maintenant dans le bassin mou essentiellement dilatable, puisque son embouchure pubo-coccygienne, le détroit inférieur, étroite et courte à l'état de repos, doit arriver à atteindre, à peu de chose près, les dimensions de l'orifice inférieur de l'excavation, grâce à l'écartementdes muscles releveurs et à la rétropulsion du coccyx.

Diamètre antéro-postérieur, distance qui sépare la pointe du coccyx du dessous de la symphyse pubienne (Fig. 16), diamètre coccy-pubien, sept à dix centimètres, moyenne huit centimètres et demi, dilatable jusqu'à plus de onze. Donc : 7 à 10, moyenne 8 1/2, dilatable jusqu'à -f- 11.

Diamètre transverse : intervalle d'abord minime du releveur (Fig. 10), extensible (Fig. 17), limité sur le squelette par la distance des faces internes des ischions, estimé onze centimètres, 11. Diminué par les muscles obturateurs et la graisse i;-chio-anale, ce diamètre tombe au-dessous de onze.

/hismiur firiTorri/t/U'li.

G '. Liya/ii. s<i(ro:9Ciiili<iiic

Stia'uni V

FIOL'RE'ie. — Le détroit pubo-coccyçrien au moment où le polc fœtal commence à le solliciter, c'est-à-ilire avant la rétropulsion du coccyi. Il a déj.i perdu sa forme de l'ente antéro-postérieure pour devenir elliptii|uo.

Lie CANAL PELYI-GKNITAL

Diamètres obliques joignant, après dilatation du releveur (Fig. 17), le milieu d'une brandie ischio-pubienne et le milieu du muscle ischiococcygien du côté opposé, extensibles, estimés onze centimètres.

Remarques. — Avant de traverser ce détroit inférieur élargi, le fœtus doit le forcer. Au moment de l'attaque, la prédominance du diamètre antéro-postérieur sur le transverse est plus marquée qu'après la dilatation.

Au détroit supérieur, la prédominance était aux diamètres obliques; au détroit inférieur elle est à l'antéro-postérieur. Si nous voulions faire franciiii' CCS détroits elliptiques par un corps ellipsoïde hypothétique aussi gros que possible, tel qu'un œufd'autruche légèrement ap/ah', nous l'engagerions par un bout, en le plaçant de champ dans le sens d'un grand diamètre du détroit supérieur, transverse plus ou moins oblique. Au fond de l'excavation, mal orienté pour enfiler le détroit inférieur, nous devrions lui imposer un certain degré de rotation^ afin que, toujours de champ, il vienne dans le sens du grand diamètre du détroit inférieur qui est antéro-postérieur.

Ainsi la lettre Q ci-contre, bien placée au-dessus du détroit jn supérieur o y descendrait facilement. Pour franchir ensuite le détroit inférieur autrement dirigé 0, elle devrait pivoter, tourner et se placer dans le plan antéro-postérieur.

Face in/ci\- externe devenue touPHMt exterii, duniwiderclevettcAe l'anus

Fcdsceaux précoecygicns du releveur coupés et écartés

Coccyjc en rétropulswn

FIGURE 17. — Le détroit inférieur dilaté. Le diamètre coccy-pubien, prédominant, peut dépasser 11 centimètres, + 11; les obliques atteignent 11; le transverse reste au-dessous — 11. Le muscle releveur est un schéma synthétique de toutes les résistances périnéales.

LE FCETUS, PRKSEXTATIONS, POSITIOXS

LE FŒTUS, PRÉSENTATIONS, POSITIONS

Logé dans la cavité utérine qui est ovoïde, le fœtus pelotonné, tête et membres fléchis devant le tronc incurvé en avant, forme lui-même un gros ovoïde dont le tronc constitue le milieu, la tête et le siège les deux pôles. L'ovoïde foetal, à terme, est long de trente centimètres environ. Placé en travers, il est bien loin de pouvoir s'engager dans le détroit supérieur.

FIGURE 18. — L'ovoïde fœtal placé en travers du bassin, la lête d'un côté, le siège de l'autre, pri;sen(aiit au détroit supérieur le côté gauche du tronc, l'épaule gaucho, dont le commencomeut d'engagement ne peut aboutir. — U n'est point aussi enfoncé avant le travail.

LE FCETUS

Quand même il serait possible de plier complètement le tronc ou le cou du fœtus, la masse résultant de cette plicalure, de ce doublement, serait encore beaucoup trop grosse pour s'engager dans le canal pelvien.

11 faut que l'ovoïde fœtal se présente et s'engageT^dx l'un de ses bouts.

FIGURE 19. — L'ovoïde fœtal se présentant par le siège complet, fesses et talons, attitude accroupie, tibias à droite (de la mère), sacrum à gauche (de la mère). L'engagement n'est pas fait, le trochanter antérieur restant visible au-des.sus du pubis, quoique le postérieur soit sûrement dans l'excavation, bien au-dessous du promontoire que l'on devine être appliqué au flanc à la hauteur de la main visible. Pour pénétrer, dans sa position transversale pure ou légèrement diagonal isée, le diamètre sacro-tibial devra subir une forte réduction.

PRÉSE>'T AXIONS, POSITIONS 23

Ces deux régions ou extrémités fœtales, tète et siège, ne sont pas trop volumineuses pour passer, pourvu qu'elles se présentent bien. Elles le sont assez néanmoins pour être obligées à osciller, à pivoter, à se réduire, à cheminer lentement, en subissant les exigences des délroits, mais aussi en réagissant sur les parties maternelles dilatables.

FIGUHK 20. — L.jvulde fœtal ofTi'ant son petit bout, la lùle, mais l'oiïi-aiit ma/ au diUruil supùrieur où elle rif! [luut pénétrer en gardant cette attitude qui n'est ni la llcxion ni la déflexion. 11 ne suffit pas que la télé soit en bas pour qu'elle s'enRaj^e et descende; il faut encore que la manière dont elle se présenic soit bonne. (V. Ily. 48, page Cl pliolo. (ul mil.)

24 LE FCETUS

Rien de plus à dire, si les deux pôles du fœtus étaient cylindroïdes, également réductibles en tous sens, et s'ils traversaient des détroits successifs, ayant les diamètres de même nom égaux ou également dilatables.

Mais les pôles fœïaux ne sont ni cylindroïdes ni également réductibles dans tous leurs diamètres; ils sont ellipsoïdes. Après comme avant la faible réduction qu'elle subit dans la filière, la tète — son sommet comme sa face — reste aplatie d'une oreille à Vautre. Et après l'énorme réduction que le tassement fait subir à son épaisseur sacro-tibiale, le siège devient aplati d'avant en arrière; son diamètre bitrochantérien prédomine.

De leur côté, les détroits maternels au lieu d'être des anneaux circulaires, sont plutôt elliptiques, comme préparés à recevoir les pôles semblablement conformés du fœtus, moyennant que ceux-ci s'orientent bien, se posent bien, pour pénétrer, comme on oriente un sou qu'on veut mettre en tirelire.

Un fœtus qui se présente au détroit supérieur par le travers, c'est-à-dire parle tronc, se présente mal, toujours maZ, quelque position qu'il prenne.

Un fœtus qui se présente au détroitsupérieur par le siège, fait réputé dangereux par les cliniciens, peut, au point de vue mécanique de l'engagement et de la descente, se présenter mal ou bien. Le siège se présenterait mal et sans succès, s'il essayait d'engager son grand diamètre qui est d'abord le sACRo-TiBiAL, daus le sens du petit diamètre du détroit supérieur, le promonto-sus-pubien. Il se présente bien, et avec succès en offrant ce même grand diamètre primitif sacro-tibial, au grand diamètre du détroit supérieur, c'est-à-dire au transverse ou mieux à l'un des obliques.

Un fœtus qui se présente au ' détroit supérieur par la tête se présente parle petit bout de l'ovoïde fœtal; mais ce petit bout, si peu réductible, reste en réalité le plus gros, même après qu'il a pris la meilleure attitude.

La tête aussi est ovoïde, comme la masse totale du fœtus, et la distance occipito- faciale, la longueur de l'ovoïde céphalique, est supérieure au plus grand diamètre pelvien. Donc si la tête persistait à s'offrir comme dans la tig. 20, sans flexion ni déflexion, l'engagement n'aurait pas lieu. Même dans les meilleures conditions, c'est-à-dire la tête ayant son diamètre occipitofrontal superposé au diamètre pelvien maximum , à l'un des obliques, le front et l'occiput buteraient contre le bord du détroitsupérieur, l'un versl'éminence ilio-pectinée, l'autre sur le psoas vers la symphyse sacro-iliaque.

PRÉSENTATIOISS, POSITIONS 25

Il faut donc que l'ovoïde céphalique, lui aussi, présente l'un ou l'autre de ses pôles, V occiput ou le menton. Si c'est l'occiput, le sommet, qui se présente et s'engage, la tête est fortement fléchie (Fig. 21).

FIGURE 21. — Engagement du pôle fœtal céphalique par le sommet. — La têle s'est fléchie pour présenter son pôle occipital, so[i sommet; elle s'est (le plus bien orientée, bien tournée, bien posée. comme on flil, puisque l'engagement est accompli et la descente à moitié faite, la bosse pariétale antérieure étant Ijien au dessous du culmcn [lubien.

LE FCETUS

Au contraire, si la tête prend l'attitude fortement défléchie, c'est le menton qui descend le premier, c'est la face qui se présente et s'engage (Fig. 22).

FIGURE 22. — Commencement de l'engagement du pôle fœtal céplialique par la face. — La tète s'est de/?ecWe pour présenter son pôle mentonnier, sa /ace .-elle s'est en outre bien orientée, bien tournée, bien posée, comme on dit, puisque l'engagement est en bonne voie. Comme sur la fig. 21, cette tète est eu orientation oblique: ici le menton est à droite (de la mère) et en arrière; la suture sagittale à gauche (de la mère) et en avant, vers l'éminence ilio-peclinée.