B. LES POSITIONS

Chaque présentation, c'est-à-dire chaque région fœtale, sommet, face, siège, etc., peut tendre à s'engager ou s'engager, orientée dans des sens différents.

Exemple : lorsque la tête fléchie, le Sommet, s'engage dans le détroit supérieur, l'occipital est tourné, comme le dos du fœtus, vers le côté gauche ou vers le côté droit de la mère, non directement en travers, mais un peu plus en avant ou un peu plus en arrière ; jamais il ne regarde tout à fait en avant vers la symphyse pubienne, ni en arrière vers le promontoire.

Rien d'étonnant à cela, s'il est vrai que le Sommet soit oblong et que son grand diamètre soit le sous-occipito-bregmatique, ce grand diamètre céphalique devant, en effet, chercher et préférer un grand diamètre pelvien, un oblique, et placer son extrémité occipitale un peu en arrière ou un peu en avant, mais toujours vers l'un des côtés maternels, le gauche (le plus souvent) ou le droit (Fig. 31 à 34, p. 39 et suiv.).

Rien d'étonnant non plus à ce qu'au moment de franchir le détroit inférieur allongé d'avant en arrière, la présentation tourne son grand diamètre en ce dernier sens, et portel'occipital : en arrière, cequiestextrêmement rare, ou en avant, ce qui est la règle. Cette rotation que subit la présentation dans le cours de l'évolution change donc la position primitive, initiale ou d'engagement, en une position secondaire, terminale ou de dégagement.

36 LE fc*;tus

Au début d'un accouchement, pour prévoir ce qui va se passer et y concourir utilement, il ne suffît pas de savoir quelle est la présentation^ sommet, face, siège, épaule droite, épaule gauche; il faut connaître, en outre, en quelle posii'ï'on est cette présentation.

Pour s'entendre, les accoucheurs ont déterminé, sur le pourtour de chaque présentation, un repère conventionnel ordinairement tangible qui, reconnu, sert à indiquer l'orientation, c.-à-d. à dénommer les positions.

Ces repères de position sont :

Pour le SOMMET, l'occipital tourné comme le dos.

Pour la FACE, lo menton tourné comme le ventre.

Pour le SIÈGE, le sacrum tourné comme le dos.

Pour les ÉPAULES, le dessus de l'acromion qui indique la tète.

Le toucher vaginal révèle l'orientation du repère de position et par conséquent la situation du dos. du ventre, de la tête. Réciproquement, le palper abdominal, en reconnaissant la tête, le ventre ou le dos, peut concourir à déterminer la position de la partie engagée.

En résumé, on appelle position, Vorientation à gauche, à droite, en avant, en arrière (relativement à la mère), du repère conventionnel déterminé pour chaque présentation. De là les termes: position gauche, position droite, etc. En considérant le rapport anatomique du repèr'e conventionnel pj^is sur la Présentation, avec tel ou tel point, pubis, sacrum, os iliaque du contour pelvien maternel, on peut dire également que ce repère est en position PUBIENNE ou DIRECTE antérieure ; en position sacrée ou directe postérieure; en position iliaque gauche ou simplement gauche; en position iliaque droite ou simplement droite. En vérité, le mot iliaque ne sert à rien, car il n'ajoute ni clarté, ni précision aux termes gauche et droite. L'usage est cependant de s'en servir.

Comme lors de l'engagement (dans le détroit supérieur), les repères de position ne regardent jamais ni en avant vers le pubis, ni en arrière vers le sacrum, mais toujours à droite ou à gauche; il n'y a, pour chaque présentation, que deux Positions primitives génériques, gauche et droite.

Il est bon de répéter que, si le repère de position peut exception-

PRÉSENTATIONS , POSITIONS

nellement, momentanément, être tourné directement en travers, en position gauche ou droite, variété transversale, on le trouve ordinairement à l'extrémité d'un diamètre pelvien oblique, c'est-à-dire un peu en avant vers l'éminence ilio-pectinée, ou un peu en arrière vers la symphyse sacro-iliaque, en position genre gauche ou genre droit, variété antérieure ou postériew^e. Nous allons décrire, nommer et figurer les positions d'engagement, ou positions primitives ordinaires de chaque présentation. Nous voulons qu'à la fin de cette étude, au seul énoncé d'une position, par exemple, occipito-iLiAQTjE GAXJCHE-anieVimre, qu'au vu de ses quatre initiales o. TG. a., l'image du fœtus bien placé dans le bassin maternel, surgisse immédiatement devant les yeux du lecteur. Nous n'allons rien épargner pour arriver à ce résultat d'une importance capitale pour le jeune accoucheur et qu'il lui faut atteindre à tout prix.

FIGURE 30. — Bassin en position obstétricale prOsoiitaiU l'orifice inférieur de l'excavalioii mis en évidence par un trait de scie.

L'étoile montre les huit positions dénommées par les accoucheurs.

Les flèches indiquent le sens dans lequel la tète tourne pour changer sa position iliaque primitive ou d'enrjaKement, en position pubienne ou de dégagement.

Découpez un ovale de papier représentant le sommet du crâne fœtal avec les sutures séparant les pariétaux et l'occipital, d'après la figure 25, p. 29; piquez-en le centre sur le centre de l'étoile et faites tourner eu arrêtant l'occipital successivement sur tous les rayons de l'étoile : vous aurez vu le sommet dans toutes les positions dénommées 'qu'il peut 'prendre au début, au milieu et à la fin de l'accouchement.

LE KœTUS

Lorsque la TÈTE se présente FLÉCHIE, l'occipital ou occiput étant le repère de position, l'on conçoit a priori qne celui-ci puisse, à un moment donné, regarder soit directement en avant, vers le pubis (de la mère), soit directement en arrière vers le sacrum (de la mère), soit en dehors vers l'os iliaque gauche ou vers l'os iliaque droit (de la mère).

Mais jamais, au détroit supérieur, lors de l'engagement de la région fœtale, on ne trouve l'occiput regardant directement en avant, vers le pubis, ni directement en arrière vers le sacrum. Toujours l'occiput regarde ou à droite ou à gauche vers l'un des os iliaques. La position est donc du genre iliaque gaucue ou du genre iliaque droit.

Exceptionnellement, l'occiput regarde directement en dehors; le plus souvent il est tourné soit un peu en avant, vers I'éminence ilio-pectinée, soit un peu en arrière vers la symphyse .sacro-iliaque.

Ces positions de l'occiput restent toutes trois de genre iliaques droites ou iliaques gauches, mais se distinguent comme variétés transversale, antérieure ou postérieure.

Positions classiques de la présentation de la tète fléchie, du SOMMET :

Repère

Variétés

Occipito

ILIAQUE

GAUCHE

antérieure.

o-iG-a.

Occipito

ILIAQUE

GAUCHE

transversale.

Occipito

ILIAQUE

GAUCHE

postérieure.

O-IG-p

Occipito

ILIAQUE

DROITE

antérieure .

O-lD-a.

Occipito

ILIAQUE

DROITE

transversale.