COMMENT LE FOETUS PEUT TRAVERSER ET TRAVERSE LE CANAL PELVI-GÉNITAL

Nous l'avons déjà dit, l'ovoïde fœtal, en raison de ses dimensions, ne peut traverser le canal pelvien qu'en se présentant par une de ses extrémités : céphalicfLie (présentation du sommet ou de la face), pdvievne (présentation du siège).

Encore, pour réussir, doit-il occommoder les dimensions de ces diverses régions fœtales (sommet, face, siège) à celles du canal pelvi-génital par une série de changements d'attitude et d'orientation, de mouvements passifs, dont Teusemble constitue le mécanisme de l'accouchement.

Tous ces mouvements, quel que soit le pôle qui se présente, sont régis par une loi wncjue (Pajot). On le verra bien après l'étude que nous allons faire de l'accouchement par le sommet, par la face et par le siège.

Auparavant, montrons quels seraient les mouvements actifs qu'aurait à imposer aux diverses parties de son corps, un gamin prisonnier voulant s'enfuir par une ouverture oblongue tout juste suffisante. Ne méprisez pas la fantaisie que vous allez lire : elle est l'image même de la réalité.

Figurez-vous donc avec nous, que derrière cette porte, dont le bas est percé d'une espèce de chatière oblongue un peu plus haute que large et de dimensions appropriées, est enfermé un jeune garçon souple et avisé, disposé à faire l'expérience d'une évasion. Le sujet, nous le supposons, a consei'vé des proportions qui se rapprochent de celles du fœtus : grosse tête, petit corps.

Vous voyez bien Vovalc de la chatière calculé dans ses dimensions.

A. Regardez, voici le garçon, sans doute à quatre pattes derrière la porte, qui allonge le nez... et engage la face jusqu'au cou... (la manière est bestiale, ainsi se fait la parturition des animaux) ; il a l'air d'un cheval qui prend le collier, mais la grosseur et la longueur de son arrière-crâne le gênent. Malgré tout, voici l'occiput qu'un fort mouvement de /2!ea;{on cervicale a dégagé. La tète dehors et le cou à l'aise, l'enfant, tout de suite, a relevé le menton et regarde devant lui. — Craintif, il essaie de se retirer, mais

MÉCANISME DE l'aCCOUCHEMENT 59

s'arrête interdit : il se sent pris, à la fois par l'occiput qui frotte et par le menton qui accroche. — Que faire? Comme pour sortir de l'étroit collier de sa blouse, il rapproche le menton du sternum et, la tète fléchie, voyez, il rentre heureusement.

B. Le garçon reparaît à la chatière. Attention! Cette fois, il ne montre pas le nez qu'il tient fortement baissé; c'est l'occiput qu'il engage le premier, comme il l'engagerait dans le collier pour mettre sa blouse: il pousse, et un mouvement de déflexion amène et montre le visage. — Voici la tête dehors; sans aucun doute, les épaules sont en travers de la chatière, derrière la porte : la face tourne de côté; pourquoi donc? Eh ! c'est que l'enfant était à plat ventre et qu'il vient de se coucher sur le flanc pour essayer d'engager ses épaules de champ dans le grand diamètre de l'orifice qui est vertical. Néanmoins, les épaules refusent de passer ensemble, quoique l'enfant les hausse visiblement tant qu'il peut vers ses joues pour diminuer la saillie acromiale. Ah! l'une s'engage et passe, l'autre viendra ensuite. La voici à son tour et après elle, en un instant, !le thorax et les bras... c'est fini! Non. Un faux mouvement provoqué par les bras qui ont cherché le sol trop tôt, a remis le garçon à quatre pattes et le voilà pris parla taille, arrêté par les hanches restées en travers derrière la chatière. Commelcs épaules, elles ne peuventpasser que de champ. L'enfant est donc contraint de se remettre sur le côté, soit qu'il veuille continuer à avancer, soit qu'il préfère reculer.

C. C'est ce dernier parti qu'il a pris, vous le voyez, déjà replacé sur le flanc, il a réintroduit un bras avec le ventre et la moitié du thorax. Le bras qui reste dehors va le gêner. 11 le devine, car voici qu'il le ramène en avant pour renfoncer le coude fléchi, devant l'épigastre. Les épaules rentrent comme elles sont sorties, l'une après l'autre, l'une en haut l'autre en bas, la dernière brusquement; aussi la tôle, encore tournée en travers, est-elle brusquement arrêtée par les côtés de lu chatière qui heurtent le sous-occiput et h' sous-menton. Notre expérimentateur s'est fait mal, il va s'étrangler peut-être. Approchons pour l'aider. Exceptionnellement vif cl expert, le voilà remis sur les genoux cl les mains, car nous voyons sa tète tourner et se replacer en long en ramenant la face vers le sol. C'était indispensable, mais ce n'est pas suffisant. Fort de sa première expérience, l'enfaiil flécliil i'orlement la tète pour rentrer d'abord le nienlon.

MÉCANISME DE L ACCOLXHEMENT

Immédiatement avant l'engagement dans le détroit supérieur, provisoirement, LA ÏETE est en attitude intermédiaire ni fléchie ni déflécliie, mais cependant plus près de la flexion que de l'extension.

On enseigne que dés le début, la ièie n'oriente obliquement, de manière

FIGURE 47 — Le pjle céphahque de I ovoïde fœtal dl^pobe a présentai au detioit supérieur soit, son sommet, soit sj face Attitude piesque indiffeiente en position transversale — Pour que lengafcemrnt et la descente se produisent, il laut . 1° que la tête se fléchiSbe (cas ordinaiie) pour engager le Sommet, ou qu'elle se défléchisse fortement (cas très rare) pour engager la Face; 2° quelle tourne un peu son occiput en avant ou en arrière afin de s'orienter obliquement.

à offrir son diamètre occipito-frontal très long à l'un des diamètres obliques du bassin, et son diamètre bi-pariétal beaucoup plus petit, à l'autre diamètre oblique pelvien qui le recevrait et le recevra facilement.

La difficulté pour l'engagement résulte seulement de ce que le diamètre oblique pelvien sollicité par I'occipito-frontal fœtal, offre, garni de ses parties molles, des dimensions insuffisantes ou, en d'autres termes, que le

KlCiUllK 48. — D'api-és une |jliûlijyi;i|jliie de Cuuvelaire pi-ise imilu ù laulupsie. On y |iout rucuiiiiuitre, malgré la légèreté des traits, l'arc pelvien antérieur : symphyse, épines et crêtes pubiennes; le contour du détroit osseux et le large empiétement bilatéral sur son aire par les muscles psoas llanqués des vaisseaux iliaques nés à la hauteur du point i> au-dessous duquel se devine la courbe saillante du lirornonloire. La tète n'étant pas fléchie n'avait pu s'engager.

l'igun:z-vous la place de l'oreille postérieure que vous ne voyez pas. No doit-elle pas être au côté j-'aiirlic et à la hauteur de ce promontoire et, par conséquent, la bosse pai'iétale correspondante bien au-dessous, dans l'excavation, alors tpie l'antérieure se montre claire au-dessus du pubis, par conséquent non engagée ?

MECANISME DE L ACCOUCHEMENT

diamètre occipilo-frontal, en raison de sa longueur excessive, est inacceptable (Fig. 49).

FIGURE 49. — Coupe oblique du bassin dans une direction approchant celle du diamètre oblique gauche. — La tête bien orientée en position ordinaire, occipito-iLiAQUE G.wchE-antérieure, O-lG-a. est représentée avant la flexion, offrant vainement son diamètre occipifo-frontal inacceptable.

FIGURE 50. — Dans même coupe oblique gauche du bassin.

— Amoindrissement du pôle céphalique par flexion.

Présentation et engagement du SOMMET, position occi-

pito-lLIAQUK GAUCDE-an/é-

rieure, o-lG-a.

Le premier temps de l'accouchement est accompli; le second, la descente, progresse.

Comparez fig. 49 ci-dessus.

Mais la tête, sans changer son orientation, sa position, sans modifier la direction de son diamètre bi-pariétal bien placé, peut, en se fléchissant, relever le front, présenter I'occiput et, au diamètre occipito-frontal trojj long (Fig. 49), substituer son diamètre sous-occipito-bregmatique (9™1/2), très acceptable par l'oblique pelvien (12'^°') (Fig. 50 et 51 j.

FIGUHE 51. — Présentation du SOMMET en position oblique, occipito - iliaouk gauche anUirieure. — Le premier temps, l'airoindrissement du pôle ct'phaiiijue par flexion, est arxompii : l'engagement a eu lieu et la descente ou progression est en voie. — Les deux bosses pariétales >ont au-dessous : la |iostérieure ilii jirniiiiiiiloirn, l'antérieure du ciiliiir/i pulio-svni[ihysiPn.

64 llIXANISME DE l'aCCOUCHEMENT

Alors se trouve réalisé le premier temps de l'accoucliement par le Sommet,Vamoindrissemcnl du iiùli'céplialiquc par flexion, dont le résultat est l'engagement de ce Sommet dans le détroit supérieur pourvu qu'une des bosses pariétales ne rencontre d'obstacle (Fig. 50 et 51).

Sans penser que la llexion de la tète, menton sur sternum, est l'attitude naturelle et que les cercles contractiles utérins tendent àboudinei' le fœtus, l'on a attribué cette flexion à la poussée de la colonne vertébrale sur l'occipital, disant que l'occiput pénétrait mieux que le front parce qu'il éprouvait une résistance moindre en raison de la moindre distance qui le sépare du point d'appui de cette poussée.

Or, si vous examinez une tète de pi'olil (Kig. 23 ou 27) vous verrez tout le contraire, c'est-à-dire que les condyles occipitaux, seul point d'ajipui, sont moins éloignés du plan préfrontal que du plan rétro-occipital.

La tète pénètre presque toujours dans l'excavation en se fléchissant : voilà le fait.

Ainsi fléchie et orientée, elle s'engage et peut descendre profondément dans l'excavation où le doigt de l'accoucheur trouve l'occipital et la suture sagittale ou interpariétale, dans la direction même du diamètre oblique pelvien qu'a choisi le diamètre sous-occipito-bregmatique pour s'y engager.

Au fond de Texcavation, la tète a gardé la même attitude fléchie et la même orientation oblique qu'elle avait prises pour y pénétrer. Ce second temps, la descente, s'appelle progression. Si la tête pénètre dans le détroit supérieur, diagonalisée et fléchie : y pénètre-t-elle d'aplomb ou inclinée sur l'un de ses côtés, de ses pariétaux, relativement au plan de ce détroit?

Si elle pénètre d'aplomb, synclitiquement suivant l'expression consacrée, et l'opinion généralement acceptée et enseignée il y a vingt ans, sa bosse pariétale postérieure est devant le promontoire en même temps que l'antérieure est derrière le culmen pubien . On peut imaginer cela avec un diamètre promonto-pubien suffisant et un ventre avalé, c'est-à-dire une inclinaison du grand axe de l'ovoïde céphalique d'environ 30° seulement sur l'horizon (femme supposée debout).

Imagine-t-on que Na'gelé, en 1819, eut raison, comme s'obstinent encore à le croire tant d'étrangers, d'établir en loi générale ce que montrent seule-

ment de rares faits exceptionnels dans lesquels la bosse pariétale antérieure semble déjà dans l'excavation quand la postérieure est encore arrêtée par le promontoire ; ce n'est plus seulement une forte inclinaison sur l'horizon qu'il faut supposer au grand axe de la tète, mais une horizontalité presque absolue. La tète fœtale ainsi posée est dite inclinée sur son pariétal antérieur couché sur l'arc antérieur du détroit où il appuie la région pariétosquameuse et même l'oreille.

Au contraire, la bosse pariétale postérieure descend-elle au-dessous du promontoire avant que l'antérieure ait franchi le culmen pubieu, il y a, diton, inclinaison sur le pariétal postérieur : le grand axe de l'ovoïde est plus redressé que dans la'pose d'aplomb, le synclitisme. Il semble bien qu'il en doive être ainsi quand on examine de profil une femme enceinte qui n'a pas une chute excessive du ventre.

En 1886, à la suite de mes premières expériences cadavériques, j'ai supposé que ce dernier mode d'inclinaison devait être l'ordinaire même dans les bassins normaux, car cela déjà était admis pour les bassins aplatis, légèrement rétrécis ; on le verra plus loin.

Varnier ayant retrouvé Smellie (1752), rassemblé des documents de toute sorte contrôlés par Pinard (1), et depuis par bien d'autres, mon hypothèse fut acceptée généralement, surtout depuis qu'ayant défini l'engagement, indiqué les moyens de le reconnaître et de suivre la progression, j'ai mis tout le monde à même d'observer rigoureusement ce qui se passe sur la parturiente.

Il y a engagement de la tète dans le bassin quand les deux extrémités de son diamètre bi-pariétal maximum, quand les deux bosses ont franchi le détroit promoato-piibien minimum, si peu que ce soit. Tant que l'anneau refuse de laisser entrer et tout de suite passer le gros de l'œuf crânien, celui-ci reste posé dessus, plus ou moins appuyé, et même notablement enfoncé si la coquille est souple : il n'est point engagé.

La tête du fœtus se présentant posée transversalement d'abord, obliquement ensuite, fait descendre sa bosse postérieure devant le côté du promontoire et sa bosse antérieure derrière l'arc pubien.

Trois figures vont vous éclairer.

(1) l'iNAiti) 1:1 Varnikh. — fUudes il'niiatomie ùbsleirivnle ?ionnale el piilliolnçi'njtic, siii' l'ongNgcmont :iij fiiHroit supériour. Paris, (i. Sluiiilieil, 18!)3, iiirmoire îi° viii.

FIGUUIÎ 52. — La lète n'est que posée sur le détroit en attitude ordinaire, initiale, transversale, sans flexion notable. Déjà, sa Ijosse pariétale postérieure (pointe de flèche) est bien au-dessous du promontoire, mais l'antérieure reste au-dessus du point pubien le plus rapproché du promontoire, du culmen. Une très grosse partie du crâne est dans l'excavation. Pourtant il reste place pour trois doigts de champ entre le plan coccy-sacré et le pôle céphalique descendant. L'engagement n'est pas fait, et c'est la bosse antérieure qui n'est pas descendue puisque la suture sagittale sensible près du bregma, parce que la flexion n'est pas encore faite, se trouve près du sous-pubis, 3 ou 4 cent., mettons 35 mm.

FIGURE 53. — La tèle s'est fléchie et diagonalisée, mise en occipito-gauchc-antérieure. Elle a oscillé, porté sa bosse postérieure (pointe de flèche) dans la concavité sacrée, fait descendre l'antérieure audessous du culmen pubien : l'engagement est donc fait et la descente commencée. Il n'y a plus place que pour deux doigts de champ entre le plan coccy-sacré et le pôle fœtal descendant. La distance du sous-pubis à la suture sagittale a augmenté d'environ 2 cent. ; c'est donc (chiflYes approximatifs) 55 mm. au lieu de 35.

L'on conçoit qu'une petite tête descendant dans un grand bassin ne fasse pas tant de façons, que sans aller, battant de cloche, dans la concavité sacrée, elle descende directement et que, par conséquent, cet éloignement de la suture sagittale du fait de l'engagement n'ait pas lieu ou soit minime.

pri:se:^tation du sommet

FIGURE 54. — La tête restée fléchie et orientée obliquement, comme sur la figure 53 ci-contre, est descendue, la concavité sacrée utilisée, l'exxavation remplie. La distance du sous-pubis à la sagittale touchée comme il faut, dans le plan médian et non sur le côté, a augmenté de deux nouveaux centimètres. Elle est approximativement à 7.5 mm. au lieu de 55 tout à l'heure et de 35 au commencement. Un seul doigt trouve place entre le plan coccy-sacré et le pôle descendant.

La tête va se rapprocher bientôt de ce plan en tournant dans le fond oblong de l'excavalion, en sollicitant le détroit musculaire, l'entrée du bassin mou, de la filière périnéo-vulvaire ': pour s'y introduire, elle tournera son occiput en avant.

Dans cette figure, comme dans les précédentes, la tête a été grossie pour compenser la suppression des parties molles (utérus, vessie, etc.) et mieux montrer les parties dures qui entrent en contact médiat sur la parturiente.

Ces deux premiers temps, l'engagement et la descente que vous saurez maintenant diagnostiquer, peuvent être accomplis, dil-on, avant le début du travail (ouverture du col, contractions, etc.). Je demande si cela est fréquent. A la fin de la grossesse, l'utérus descend el s élargit; l'estomac et le diaphragme sont plus à l'aise, tandis que le rectum et la vessie le sont moins. Sans engagement vrai, ne sufliL-il pas, pour expliquer celte gène, que la tète soil fixée et appuyée au détroit supérieur sans interposition notable de liquide amniotique?

Le SOMMET descendu aborde le détroit inférieur; mais son orientation oblique primitive, devenue alors défa\orable, ue peut pas persister, puisque le fond de l'excavation garnie des muscles obturateurs internes, puis(pie l'entonnoir du muscle releveur, entrée du bassin mou, de la lilière vagino-périnéo-vulvairc sont oblongs d'avant en arrière. Étudions celte orientation avec l'd'il (Fig. 55, 5G, 57), comme on le fait avec le doigt dans le canal maternel, pour comprendre comment elle va se modifier. ■ Un loucher attentif, centi-al et |)i''ripliéi'i(]ue, révèle ce que l'œil voit sur

MECANISME DE L ACCOUCHEMENT

FIGURE 55. — Bassin en situaLioii obslétricale : trait Je scie dans le plan de l'orifice inférieur de l'excavation. Vue du SOMMET arrivant près du fond de l'excavation dans sa position oblique d'engai,'ement la plus ordinaire, occipito-iLiAQUE 0ki2ai'E-antérieu7~e. On voit la fontanelle postérieure et ses trois sutures : l'inlerpariétale indique le sens du plus grand diamètre du somtnet, et aboutit au bregnia situé en arriére et à droite de la mère, à l'opposé de l'occi[iUt.

FIGURE 56. — Même bassin. SOMMET arrivé à l'orifice inférieur de l'excavation dans sa position oblique d'engagement qui est ici, par exception, occipito-iLiAQUE GkvCHE-postérieure .

Dans les deux cas, le sommet va pivoter (rotation) et amener l'occipital en avant sous la symphyse, par le plus court chemin. — Sur la fig. 55, v. la flèche, l'occipital n'a qu'un pas à faire, 45", 1/4 de demi-circonférence. — Sur la fig. 56, l'occipital a trois fois plus de chemin à parcourir, 3/4 de demi-circonférence 3x45^135-: la position est GXVaiR-postériem-e: la rotation va la .transformer en c.-iransversale, puis en o.-anlérieure pour la rendre enfin occipito-puBiENNE (fig. 57).

ces figures : au fond des organes maternels elles remplissant, la tète fœtale arrondie, saillante, régulière, non hémisphérique mais ellipsoïde.

Non hémisphérique, car le diamètre bi-pariétal étant plus petitque le sousoccipito-bregmatique surlout si la flexion nesl pas portée à l'extrême, comme elle l'est sur nos figures, la partie accessible est plus étendue dans le sens de la suture interpariétale tangible, que dans le sens perpendiculaire ou bi-pariétal.

Or, au DÉTROIT iNFÉuiEUR qui, même façonné, dilaté, forcé, restera une ellipse à grand axe sous-pubo-coccygien, une fente antéro-postérieure, le SOMMET de la tête fœtale vient s'offrir comme un ellipsoïde dont le grand axe est d'abord en position oblique.

Ce grand axe (indiqué par la suture) est plus long que le diamètre oblique du détroit inférieur auquel il correspond d'abord ; il est moins long que ne peut le devenir le diamètre antéro-postérieur de ce même détroit, et s'il y était superposé l'engagement s'y ferait.

La rotation seule, le pivotement de la tête, peut produire ce résultat et le produit en amenant l'occiput sous la symphyse (Fig. 57).

L'étendue de la rotation nécessaire varie donc : faible lorsque l'occiput

FIGURE 57. — Bassin en situation obstétricale, garni d'un muscle releveur coccy-périnéal schématique dont les faisceaux précoccygiens sont désinsérés et écartés. On aperçoit le SOM.MEÏ attaquant le détroit inférieur ou pubo-coccygien : la rotation est faite puisque la position est occipito-PUBlENNE. La fontanelle postérieure et ses trois sutures sont bien visibles. Mais le bregntia, où aboutit la suture interpariétale devenue antéro-postérieure, est masqué par le coccyx. De même, les bosses pariétales sont cachées dans les flancs de l'espèce de navire que forme le plancher périnéal musculaire, (.e contour do la této c<l pjinlilli'.

MECANISME DE L ACCOUCHEMENT

descendu correspondait h l'une des éminences ilio-pectinée {pos. occipito-iLikqvES-antérieures) ; considérable quoique se faisant toujours par le plus court chemin, lorsque l'occiput descendu correspondait à l'une des symphyses sacro-iliaques {pos. occipiio-ihikqvEs-posiérieures). Dans ce dernier cas, le cou (il le peut) doit être fortement Lordu, si le tronc n'a pas tourné de 90° avant l'engagement des épaules.

FIGURE 58. — Cette figure rappelle la nomenclature de toutes les positions, primitives ou secondaires. Remarquez-le une fois de plus, les positions sont qualifiées relativement à la mère : les gauches sont à votre droite à vous lecteur, et les droites sont à votre gauche.

Jugez, d'après cette figure, de l'étendue et de la direction de la rotation nécessaire pour amener l'occiput en avant.

Au détroit inférieur, quand vous trouvez l'occiput comme le rayon blanc de l'étoile, au droit de la symphyse, la rotation est déjà terminée. Si l'occiput est en position iLiA.QUE-antérieure, la rotation sera faite hientôt. Si l'occiput est en position lUkQU^-lransversale, la rotation est probablement en voie, car problablement l'occiput était primitivement en position iliaque postérieure. Si l'occiput est en position lunQUE-postérieure, espérez la rotation spontanée, mais comptez qu'elle sera longue ; sachez même que, très exceptionnellement, elle peut se faire en mauvais sens et conduire l'occipital en arrière, en position occipito-s.iCRÉE, fait gros de difficultés et de dangers.

La teinte plus ou moins sombre des rayons de l'étoile, indique le pronostic plus ou moins grave de toutes les positions du Sommet qu'il est possible de rencontrer au détroit inférieur.

Remarques. — Les causes mécaniques de la rotation paraissant obscures ont été bien discutées. Polosson, de Lyon, a écrit et parle encore avec chaleur sur l'action des plans loniboiliaques

Mettez, disait Pajot, un œuf en travers sur une cuillère à soupe et lapotez sur le manche : l'œuf branlera ; peu à peu, sa pesanteur le fera tourner et finalement tomber, couché en lonf; dans la cuillère. Un autre ayant tordu légèrement un large tube de verre, à calibre elliptique. y a vu dégringoler une grenouille en tournant; de même une bille de savon aplatie et glis-

Après l'accomplissement de ce troisième temps, la Rotation de

la tête, l'orientation ne sera plus modifiée avant le complet dégagement de cette partie. Aussi pouvons-nous, maintenant que l'occiput correspond à la synthèse, étudier la fin du mécanisme, à l'aide de coupes médianes du bassin maternel où l'on verra le profil de la tête fœtale (Fig. 55 et suivantes). Maintenant, le sommet de la tête (Fig. 53), toujours fléchie, force le détroit inférieur et le franchit. L'occiput en avant, dans Varcade pubienne, descend jusqu'à dépasser le niveau du bord inférieur de la symphyse qui bientôt touche la nuque, l'arrière-cou, taudis que le coccyx abaissé correspond au bregma (Fig. 55). Ce passage du sommet, bosses pariétales comprises, cet engagement jusqu'à la circonférence sous-occipito-bregmalique, demande du temps et de la force abdomino-utérine. Il se fait par

santé, dans un tube de carton dont Foritice supérieur était comprimé d'avant en arrière et l'inférieur d'un côté à l'autre.

Peut-on enfiler un soulier, un gant d'armes, de travers, s'ils sont immobilisés? Et alors si l'on pousse le pied ou la main, ne tournent-ils pas nécessairement pour adapter leur présentation à la forme immuable de la cavité où la poussée les force à se couler?

L'obus, chassé par la poudre, obéit aux rayures du canon.

Sans poussée utéro-abdominale, point de rotation, c'est connu.

Point de rotation non plus si la forme du fond de l'excavation ne l'impose, notamment, si l'entrée du bassin mou fatiguée, par déchirures apparentes ou interstitielles, ou simple distension, n'a plus qu'une forme indifférente, comme je l'ai vu (après P. Dubois) arriver assez vite dans les expériences cadavériques que l'on a si rarement l'occasion de faire dans de bonnes conditions.

Or, le fond de l'excavation, à la hauteur des épines sciatiques et des matelas (muscles-obturateurs internes) qui en dissimulent les saillies, est oblong d'avant en arrière ainsi que le détroit mou pubo-coccygien, l'entonnoir releveur, l'entrée de la filière périnéo-vulvaire.

D'autre part, la tête descendue en position oblique n'a-t-elle pas le front à l'aise en arrière ; ne peut-elle pas y tourner même en diminuant un peu sa flexion et offrir alors son contour sous-occipito-pré-bregmatique nettement elliptique au détroit oblong sous-Jacent auquel l'arcade des pubis interdit de changer sa forme, et qui semble inviter l'ellipsoïde céphalique a. se bien tourner pour obéir à la poussée utérine ?

Le cou du fœtus n'offre par lui-même aucune résistance à la torsion, mais quand l'utérus est vide d'eau ou à peu près, que les épaules, l'acromion et la clavicule sont comme scellés aux oreilles et aux joues, il n'est pas déraisonnable de penser qu'une action rotatrice imposée au tronc fœtal au moment où il pénètre dans le bassin, peut-être par les psoas, puisse se communiquer à la tête arrivée au fond de l'excavation. Je vois assez bien dans l'occipitogauche-antérioure (fig. 51), l'épaule anlérieui'e libre tendre vers l'éminence ilio-pectinée droite, alors que le bras postérieur, s'il fait quelque saillie latérale jnalgré l'utérus, dévale devant le bord du psoas gauche bien incliné pour le rejeter en avant, tourner ainsi le bisacromial en travers, et conséquemment araenei- l'occiput en avant moyennant que le haut tronc et la tête soient tassés, soudés, solidarisés.

Mais quand la tête sera sortie, les épaules vont tourner à leur tour et se placer de champ ou à peu près pour se dégager. Quel agent abdominal invoquer pour expliquer cette nouvelle rotation au fond du pelvis? Sur quelle partie fuitale pourrait-il agir?

Deux accoucheurs opérant ensemble sur une parturiente souple et tolérante, l'un parle loucher, l'autre par le palper explorateur, sans relâche à partir de l'engagement, pourraient peut-être nous fournir des renseignements que l'expérimcnlation cadavérique ne peut pas donner.

72 MÉCAiSISME DE l'aCCOUCHEMEÎNT

simple progression : la Lêle reste fléelne, l'occiput descendant comme le bregma.

Le détroit inférieur, 1 orifice musculaire pubo-coccygien, est à moitié vaincu, car les bosses pariétales viennent d'y passer; il étreint pour Tins tant la circonférence sous-occipito-bregmatique, parce que le coccyx résiste à la saillie du front, parce que aussi le périnée antérieur (ano-vulvaire) n'a pas encore eu le temps de se dilater et de céder à la pression du sommet.

La tète ne pouvant plus guère descendre, retenue qn'elle est par le périnée (Fig. 59), la nuque et le point sous-occipital ne vont plus progresser.

Du côté de l'aire vulvaire, le sommet sent la résistance moindre. Il s'y porterait vite par un premier degré de déflexion, m-algré l'anneau, mal-

FI'GURE 59. — Coupe médiane du canal pelvi-génital en situation obstétricale. Après sa rotation, le SOMJIET a forcé le détroit inférieur pubo-coccygien oii la circonférence sous-occipito-bregmatique S.O-B se trouve engagée momentanément. Car ou bieu la tête va progresser, ou bien elle va remonter plusieurs fois, ce qui est l'ordinaire et impatiente la jeune mère, avant que le coccy.ï ne permette au front de passer.

La tète, eucore fléchie, se montre de profil en position directe occipito-PUBiENNE, tandis que les épaules s'engagent eu haut en position oblique. Constatez la distension du périnée postérieur anocûccygieu qui jusqu'à présent a subi le principal effort de la tète. Remarquez la situation de l'occiput qui a tout entier dépassé le bord inférieur de l'arcade pubienne et de la symphyse, bord maintenant appuyé sur la nuque au point S.O. Vienne la défjexion de la tête telle que la flèche l'indique, l'occiput ne pourra plus rentrer : le point S.O. servira de centre immobile audit mouvement de déflexiou qui fera passer de force le front devant le coccyx, moyennant une augmentation notable de la rétropulsion de celui-ci, augmentation égale à la saillie que fait le front au delà de l'arc pointillé qui l'abrase.

gré le périnée, si la saillie frontale n'était point calée q q-f. longtemps par le coccyx qui résiste et par sa rigidité et par la tension de ses freins-releveurs.

Ce coccyx n'a point encore atteint les limites de sa rétropulsiou possible; en ce sens, le détroit inférieur est encore dilatable.

Sous la symphyse, la nuque est tenue immobile mais flexible. La tête fœtale fait plusieurs tentatives de déflexion provoquées par l'utérus et par l'effort; enfin le front, plus éloigné de la nuque que le bregma, repousse et force le coccyx devant lequel défileront plus tard le nez et le menton, devant lequel ils défileraient tout de suite si l'anneau vulvo-vaginal ne résistait pas momentanément aux tentatives de l'occiput (Fig. 60).

Quand le front est arrivé dans le bassin mou, après avoir dépassé le coccyx, celui-ci soulagé se relève. Le crùne entier sorti de l'excavation a franchi

FIGURE 60. — Le premier degré de la déflexion s'élant accompli, le crùne tout entier a franchi Je détroit inférieur pubo-coccygien et s'est logé dans le bassin mou qu'il a creusé, en distendant le périnée antérieur comme il avait auparavant distendu le périnée postérieur. Tout à l'heure la tête n'entr'ouvrait la vulve qu'au moment des poussées. .Maintenant, elle y est en permanence mais pour ime courte relâche, quelques minutes tout au plus, la femme ne pouvant suppoi'ter une pareille distension de toutes ses parties molles.

Une fois que le front a dépassé le coccy.v, rien n'arrête la face si ce n'est la résistance momentanée et variable de l'anneau vulvaire. Le quatrième temps est terminé.

A ce moment, la dilalatioti de la vulve est commencée, le sommet s'y voit et l'on peut toucher à découvert la fontanelle postérieure qui, avant le cummencemcnt de la déflexion (fig. 59), était cachée par la fourchette. Comparez les figures ô'J et CO.

Les épaules ne touchent pas encore le détroit inférieur ; elles sont restées en position oblique comme le reste du corps. Il en sera de même (Kig. 61 et 02) tant que la tète ne sera pas complètement soi'tie et qu'ellci n'auront pas tourné.

MKCANISME DK L ACCOUCHEMENT

le détroit inférieur (4" temps), il distend la totalité du périnée (Fig. 60).

Après un court répit, l'attaque sérieuse du périnée antérieur et de l'orifice vulvaire se prononce. La poussée utérine active la progression et la déflexion : la face s'avance dans le bassin mou, le sommet poind davantage et s'engage dans la vulve. Lorsque la déflexion accompagnée d'un peu de progression est accom])lie au degré utile, à son deuxième degré, la. NUQUE est toujours sows la symphyse, mms la région fronton-facia.le qui était encore en partie dans la concavité du sacrum a, du fait même de la déflexion, franchi l'arc coccy-muscidaire et repose maintenant sur le périnée postérieur qu'elle distend et refoule au maximum. En même temps le SOMMET ouvre la vulve et s'y engage (Fig. 61).

Ce dernier détroit, le détroit vulvaire, est franchi par la tête en peu de temps, après quelques assauts qui triomphent du périnée antérieur et de l'anneau. Le deuxième degré de la détlexion, qui vient d'amener la face

FIGURE 61. — Les poussées utérines ont fatigué, distendu l'anneau vulvaire ; le sommet a pu s'y engager et permettre au deuxième degré de déflexion d'amener la face dans le périnée postérieur. La commissure antérieure du détroit vulvaire, formée par le clitoris, qui tout à l'heure était encore iuactive, est maintenant appliquée étroitement au sous-occiput pendant que la fourchette approche du bregma. Les bosses pariétales sur les côtés vont passer ou passent. A peine sont-elles dégagées, que le fi-ont poussé dehors avec force distend, rompt même, si l'on ne modère sa vitesse, la fourchette de la vulve. Le front passé, le plancher périnéal se retire vivement, expulse la face et 'projette la tête en déflexion forcée. (V. fig. 62.)

dans la région anale, a du même coup engagé le sommet dans la vulve jusqu'aux bosses pariétales, qui ne passent pas sans efforts, ni toujours sans danger pour l'intégrité de l'orifice. Un instant, le sommet s'y trouve encadré depuis l'attache de la nuque jusqu'au voisinage du bregma; vite la déflexion s'exagère (Iroisième degré) au point que l'occiput toucherait le dos du fœtus si la symphyse n'était pas interposée. Par ce mouvement, le bregma se dégage hors de la fourchette vulvaire, puis péniblement le front, enfin le nez et le menton. Le passage du front, cruel pour la mère, déchire souvent la vulve et le périnée antérieur. Le nez et le menton s'échappent sans résistance, instantanément exprimés par le plancher périnéal d'autant plus rapide dans son retrait qu'il était plus distendu.

Le 5" temps est ainsi terminé. Gomme le quatrième, il a comporté deux actes successifs : ren^at/emea/. du som);iei jusqu'à la circonférence sous-oceipito-bregmatique(au delà des bosses), le (/eV/a(jre??ieni du /"roni par déflexion.

FIGL'ltl-: 62. — Lii tiHo est cumplùtemoiit sortie ; olle ;i été finalement expulsée pai- le péi'inée cpii vient de l.'i lancer en iléllexiou l'oreéc, puisque l'occiput presse le mont de Vénus. Le périnée cravate encore le menton, mais pour un instant, car la face va reprendre sa position physiologique relativement au thorax, c'est-à-dire se tourner de c6té, obliquement d'abord, puisque les épaules abordent le détroit inférieur en position oblique, mais bientôt directement, car les épaules opérant leur rotation vont se placer de champ, l'une en avant, l'autre en arrière. 'V. fij;, GJ

MÉCANISME DE L ACCOUCHEMENT

Aussitôt après la sortie de la UHe, sa mise en liberté, un mouvement de rotation exlérieure lui restitue son attitude physiologique : la face se tourne du même côté de la mère que le sternum du foetus (Fig. 59 et 60).

La TÈTE n'est pas le seul rendement du corps fœtal auquel des mouvements passifs soient imposés, les épaules dans tous les cas (le pelvis lui-même, s'il se présente le premier) ne peuvent parcourir le canal pelvigénital sans s'y accommoder.

Lorsque la tète approche du détroit inférieur, les épaules offrent au détroit supérieur, leur diamètre bisacroaual, alors naturellement superposé, au diam. oblique pelvien qui croise celui que le maitre-diamètre de la tête a choisi. Si la pos. primitive est postérieure, il est probable que les épaulessuivent d'abord la tête dans sa rotation, jusqu'àce que le dos corresponde à l'éminence ilio-pectinée. — Comprimées, elles s'effacent par élévation et tassement, engagent, dans le détroit supérieur, leur diamètre bisacromialqui auparavant mesurait 12, 13"^" et plus, et descendent.

Au fond de l'excavation, les épaules s'arrêtent en position oblique, dos en avant (Fig. Gl et 62), jusqu'après le dégagement complet de la tête.

FIGURE 63. — Passage des épaules dans le détroit inférieur. La rotation des épaules avant eu lieu, l'antérieure s'est haussée, engagée et dégagée comme le représente la figure. L'épaule "postérieure, ■ en ce moment attardée au-dessus du coccy.v, ou un peu à coté, va sortir bientôt de l'excavation et se loger dans le bassin mou oii la montrera la ligure 61.

PRESEMATIOX DU SOMMET

Comme l'ellipsoïde céphalique, sous la pression utérine et devant la résistance du détroitmusculaire, les. épaules tournentL'uNE en avant, débordant le dessous de la symphyse, l'autre en arrière attardée au-dessus du coccyx ou de l'un de ses freins latéraux. Donc : épaule antér^, épaule poster".

L'ÉPAULE antérieure s'cngage comme l'a fait l'occiput. Quand l'arcade a été franchie par la saillie deltoïdienne, celte arcade embrasse le côté du thorax (Fig. 63) comme elle embrassait la nuque.

Or, la distance du côté du thorax à la saillie de l'épaule postérieure est réductible et moindre que le diamètre coccy-sous-pubien dilaté. Aussi l'épaule postérieure, par un mouvement d'inflexion, de flexion latérale du tronc qui arque celui-ci en avant, va-t-elle pouvoir rétropulser le coccyx, abaisser la pédale coccygienne et sortir du détroit.

Le dégagement du détroit vulvaire (Fig. 64) répète ce qui s'est passé au détroit inférieur pelvien pour l'entrée dans le bassin mou.

S'il arrive que l'épaule postérieure passe la première, c'est par un mécanisme analogue, mais inverse.

FIGUlUi 64. — l'ass;i(;e des épaules dans le détroit vulvaire. L'antérieure n'a eu, pour ainsi dire, aucun cliCMiin à faire pour se dégager la première. La postérieure qui, à l'issue du détroit inférieur, s'était lof^ée dans le hassin mou en distendant modérément le périnée, va forcer la fourchette vulvaire aidée par la main de l'accoucheur. Celle-ci relève la tète pour favoriser l'indiôpensable incurvation du tronc et le ili''[,'af,'cment qui en est la conséquence.

MÉCANISME DE L ACCOUCHEMENT

LE RESTE DU FOETUS sort après les épaules avec la plus grande lacilité par progression et inflexion.

Résumerons-nous, dès maintenant, tous les temps de l'accoucliement par le sommet? Non. Après l'étude du mécanisme des présentations de la Face et du Siège, nous établirons un seul tableau didactique et comparatif.

Pendant que la tête, quelle qu'en soit la présentation, tourne et s'engage dans le détroit inférieur, les épaules s'amoindrissent et pénètrent dans le détroit supérieur; pendant que la tète traverse le bassin mou, les épaules descendent, etc. ; mais c'est toujours la môme loi qui préside au mécanisme.

Avant l'engagement, provisoirement, LA TÈTE est au détroit supérieur dans une extension modérée, offrant, après diagonalisation, son diamètre

FIGURE 65. — Coupe oblique du bassin dans une direction approchant de celle du diamètre oblique gauche. — La tète est bien orientée obliquement, puisqu'elle se montre de profil sur cette coupe oblique, en position mento-iLiAQUE o^oiTE-fiostél^ieure, m-ID-p. ; mais elle n'est pas suffisamment renversée sur le dos, pas assez défléchie pour que la face s'engagie. Le menton bute au détroit supérieur dans les environs de la symphyse sacro-iliaque droite et la région rétro-bregmatique appuie sur le pubis gauche. Pour être vraie, cette figure qui, comme la plupart de celles de ce livre, veut d'abord être claire, devrait représenter entre le menton du fœtus et la coupe du sacrum, le fort relief du psoas et des vaisseaux iliaques : ce relief étant dépressihie, je me suis permis de le supprimer. Dès ce moment, surtout si le front se présente au centre du détroit, l'accrochement du menton fait ouvrir la bouche, ce qui augmente encore. le diamètre mento-sus-occipital.

MENTo-RÉTRO-BREGMAïiQiiE ù l'uii des diaiiiètres obliques (grands diamètres) du bassin (Fig. 65) et son diamètre bimalaire, qui est relativement petit, à l'autre diamètre oblique pelvien qui le recevrait et le recevra facilement. Sur la figure 65, le diamètre mento-rétro-bregmatique essaie vainement de s'engager dans l'oblique gauche pelvien ; l'on devine que le court diamètre bimalaire ne trouve aucune résistance de la part de l'oblique droit pelvien auquel il correspond.

Donc la difficulté pour l'engagement résulte seulement de ce que le diamètre oblique pelvien offre, garni de ses parties molles, des dimensions inférieures à celles du diamètre mento-bregmatique fœtal qui le sollicite.

La tête, sans changer d'orientation, son diamètre bimalaire étant supposé d'emblée bien dirigé, peut, en se défléchissant tout à fait, relever l'occiput, enfoncer le menton (Fig. 66) et, au diamètre mento-rétro-bregmatique trop long, substituer son diamètre sous-mento ou hyo-bregmatique (9'^'" 1/2) h'ès acceptable par l'oblique pelvien (12*^™).

KIGCItl'; 66. — Amoindrissement du pijlo ccfiliuliquc par déflexion. — Pi'ùsentalion et ongagomeiit de la FACE, position mentoiLiAQUiî mwvrE-poslérieure , m-ID-;;. — La progression est arrùlée par la saillie sterno-claviculaire ol les épaules; le menloii reste comme suspendu à une distance considérable au-dessus du détroit inférieur. Si la position ne change pas, c'est-à-dire si le menton ne tourne [las en avant, l'accouchement reste impossible.

80 MÉCANISME DE l'aCCOUCHEMENT

Ce premier temps est le temps d'accommodalion ou d'amoindrissement par déflexion. Pour l'engagement du sommet, nous avons vu la tète s'amoindrir par flexion.

La tète étant ainsi défléchie et orientée, LA FACE peut descendre dans l'excavation, où le doigt de raccoucheur trouve le menton, la bouche, le nez et la suture interironlale, alignés dans la direction même du diamètre oblique pelvien qu'a choisi le diamètre liyo-bregmatiquepour s'y engager.

Ce second temps, la Descente, se fait par progression, comme dans la présentation du sommet.

La descente de la tête défléchie (face) n'est jamais aussi considérable que celle de la tète fléchie (sommet) que nous avons vue arriver à la fin du second temps, jusqu'au plancher du bassin, quelle que soit la position.

Voici la raison de cette difTérence qui varie beaucoup du reste, suivant que le menton est en arrière ou en avant. Supposez que la tête défléchie se soit engagée en position mento-iLiAQUE-posieVmtre, de telle sorte que le menton corresponde à l'une des symphyses sacro-iliaques comme, dans la fig. 66, page 79, il correspond à la symphyse droite. Le menton descend d'abord le long de la longue paroi postéro-latérale de l'excavation, aussi bas que le lui permet l'allongement maximum de la partie prévertébrale du cou fœtal, c'est-à-dire de la distance mento-sternale. Mais alors la progression s'arrête, quoique la face n'aitpas encore atteint le plancher de l'excavation. Il n'en peut être autrement.

Dans cette position, en effet, la saillie du devant du tronc (fourchette sternale, clavicules et épaules) ne peut que buter sur la partie postérieure et haute du détroit supérieur occupé d'autre part, rempli, par le derrière de la tête. Celui-ci est trop épais pour qu'avec lui le bassin accepte le diamètre sterno-vertébral, le thorax (Voir Fig. 66).

Si au lieu de descendre devant la symphyse sacro-iliaque, en position mento-iLiAQUE-joos^erieitre (Fig. 66), le menton était descendu derrière l'éminence ilio-pectinée, puis le long du bord postérieur du trou ischiopubien (position mento-iLiAQUE-an/eVietire) (Fig. 67), il eut eu à parcourir une hauteur beaucoup moindre. Au moment même où la fourchette sternale, les clavicules et les épaules auraient arrêté la descente, en butant

sur la partie antérieure et basse du détroit supérieur, la face eût touché le plancher périnéal et commencé de solliciter le détroit inférieur en se disposant à tourner.

Tant que le menton demeure en arrière, ou directement en travers, la face reste suspendue pour ainsi dire au-dessus du détroit inférieur, la descente s'arrête incomplète, il nhj a pas d'espoir de voir V accouchement progresser. Nécessairement il faut que, dans les positions postérieures et mêmes transversales, un premier degré de rotation — spontané et alors de cause indéterminée (la face n'appuyant sur rien), ou provoqué par l'accoucheur — ramène le menton plus en avant, afin que la descente se complète autant que possible et permette à la face d'attaquer le détroit inférieur.

Donc, quand la rotation n'est pas terminée et que néanmoins la descente est accomplie , le menton est à l'extrémité antérieure d'un diamètre oblique et ne peut être que là.

FIGURE 67. — l'rijsentalioa et eiifjafîement de la FACE on position mento-iLiAQUiîGAUCBEanli'vieure , m-IG-a. Dans cette position comme dans la même variété antérieure de I'iliaque DiioiTK, la progression ne sera pas arrêtée par la saillie sterno-claviculaire avant l'arrivée de la face au détroit inférieur. La figure représente donc la progression touchant ;\ sa fin, mais encore en voie d'accomplissement. Celte face restée jolie n'est plus limage de la réalité à cette période de l'accouchement. Voyez la nature môme, fig. (iS et 09 d'après un fœtus (monslrueu.x dans ses membres, régulier dans sa tète) et dos photogra[ihies ((ue je dois à Couvelaire.

KIGURE 69. — Même face de i.irofil ; bras monstrueux.

Alors un toucher attentif, central et périphérique, révèle, au fond des organes maternels et les remplissant, la face (face et front) dont l'ensemble n'est pas Jiémisphérique^ mais ellipsoïde^ comme le disent les figures ci-après, à qui les mesure après avoir douté au premier coup d'œil.

En effet, les diamètres bimalaires, bi-temporaux, bi-auriculaires sont plus petits que le mento-bregmatique, ce qui revient à dire que la partie accessible est plus étendue dans le sens mento-bregmatique, indiqué par la suture frontale tangible, que dans le sens perpendiculaire ou bimalaire.

Or, au DÉTROIT INFÉRIEUR, ftiite antéro-postérieure pubo-coccygienne qui, même façonnée, dilatée, forcée, restera une ellipse à grand axe pubococcygien, la face foetale s'offre comme un ellipsoïde dont le grand axe est en position oblique (Hg. 70 et 12). Ce grand axe, indiqué par la ligne qui joindrait le menton au bregma en passant dans le plan méridien du nez, est plus long que le diamètre oblique du détroit inférieur auquel il correspond d'abord; il est moins long que ne peut le devenir le diamètre antéropostérieur de ce même détroit, et s'il y était superposé l'engagement pourrait s'y faire facilement. La rotation seule, provoquée par la poussée utérine comme toujours, c'est-à-dire le pivotement de la face, peut produire ce résultat et le produit en amenant le menton sous la symphyse tel qu'on le voit sur la figure 74, p. 86, après que la face descendue en position quelconque, a tourné comme le montrent les fig. 70, 71, 72, 73.

Répétons-le. Dans les positions mento-iLiAQUEs-cm/e'j'ieitî'es (droite ou gauche), la descente se fait complète, sans rotation ; et la rotation nécessaire à l'engagement dans le détroit inférieur, est mesurée par l'arc de cercle qui sépare l'éminence ilio-pectinée de la symphyse pubienne, 45°.

Dans les positions mento-iLiAQUEs-pos/eVieures (droite ou gauche), la descente commence sans rotation. Elle ne s'achève que grâce à une rotation mesurée par l'arc de cercle qui sépare la symphyse sacro-iliaque de l'éminence ilio-pectinée, 45 -}- 45° = 90°. A ce premier degré de rotation {rotation de descente, de cause peu connue ou trop souvent impuissante), vient s'ajouter ensuite la rotation de 45° qui est nécessaire, comme ci-dessus, à l'entrée de la face dans le détroit inférieur (rotation d'engagement).

Après ce troisième temps, la rotation, l'orientation de la face ne change plus avant le complet dégagement d(! la tète (fig. 74 à 77).