L ACCOUCHEMENT

FIGURE 70. — Bassin en siluation obstétricale : trait de scie dans le plan de l'orifice inférieur de l'excavation. Face arrivant au fond de l'excavation en position mento-iLiAQUE droiteantériewe. Le point central du prochain mouvement de rotation de 45° est sur la racine du nez.

FIGURE 71. — FACE aussi descendue que possible en position raento-iUAQVE DnonE-posté7'ieure. Dans cette position, le menton reste iiaut situé et ne peut arriver à l'orifice inférieur de l'excavation. La descente ne sera complétée qu'à mesure que larotation en avant se fera.

Il faut que la face pivote (rotation) et amène le menton en avant sous la symphyse, par le plus court chemin. Sur la flg. "0, la flèche l'indique, le menton n'a qu'un pas à faire, 45°, ]/4de demi-circonférence. Sur la fig. 71, le menton a trois fois plus de chemin à faire, 135°, 3/4 de demi-circonférence : la position est DBonK-pnstérieuve ; la rotation la transformera successivement en DHOiTE-/ransue)'sa/e, puis en BRonE-antérieiire, pour la rendre enfin mento-

PUBIENNE.

PRÉSENTVTION DE L.\ FACE

FIGURE 72. — Vue d'une présentation de la FACE arrivée au fond de l'excavation en position mento-iLiAQUK GkVCBE-ontprieure . On voit la suture frontale et l'angle antérieur du bregma. La rotation n'a qu'un pas, iô", à faire faire au nicntoM pour l'amener sous l'arcade.

FIGURE 73. — FACE arrêtée dans sa descente en position mento-iLi.\ouEG.\uciiE-pos/érî'eM)''?. De toute nécessité, sous peine de mort pour la mère et l'enfant, il faut que la face pivote, que la rotation dans toute l'étendue de la flèche, se fasse et amène le menton en avant pour que la descente se complète et rende possible l'engagement dans le détroit inférieur-.

Le? figures 70, 71, 72 et 73 ont été mises sous les yeux du lecteur afin que la nécessité de ramener le menton en avant, dans tous les cas, s'impose à lui. Nous ne l'avons pas fait pour le sommet, parce que, au prix de grandes douleurs et de sérieux dangers, l'accouchement peut néanmoins se faire en position occipito-s.iciilîiî.

FIGURE 74. — Bassin en attitude obsti5tricale, garni d'un muscle releveur coccy-périnéal schématique dont les faisceaux précoccygiens sont désinsérés et écartés. On aperçoit la FACE attaquant le détroit inférieur ou puljo-coccygien : la rotation est faite, puisque la position est mento-PUBiENNE. La suture frontale est visible, le bregma, où elle aboutit,, caché par le coccyx; le contour de l'arrière-tête (pointillé) dans les flancs du navire formé par le plancher périnéal musculaire.

FIGUBE 75. —Après rotation, la FACE a forcé le détroit pubo-coccygien où la circonférence hyobregmatique se trouve engagée. La tête encore défléchie est en position directe, 'xaento-voBKKKE, tandis que les épaules s'engagent en haut en position oblique:Le périnée postérieur a subi l'effort du front et s'est distendu. Toute la région sous-mentale a dépassé le bord iuf. de la symphyse appuyé au point hyoïdien H qui va servir de ceutre immobile à la flexion indiquée par la flèche. Ce mouveuient provoqué par les poussées utérines, la résistance du périnée et la complaisance de la vulve, se produira, parce que le menton ne peut plusi:renlrer. Après le bregma qui force en ce moment le coccyx, passeront, avec grand'peine, la région pariétale et enfin l'occiput.

La FACE s'engage dans le détroit inférieur, le menton en avant, dans l'arcade pubienne, sous la symphyse. Bientôt, par simple progression de la tête, le bord inférieur de cette symphyse touche la région sous-mentale, l'os hyoïde, le cou, tandis qu'au coccyx répond le bregma (Fig. 75).

Mais le périnée arrête la progression. La flexion va intervenir, pousser la face dans la vulve et faire passer l'arrière-tête, malgré le coccyx qui n'a point encore atteint les limites de sa rétropulsion possible. Donc, sous la symphyse, le cou est tenu immobile mais flexible : la tête fœtale, poussée par l'utérus, fait plusieurs tentatives de flexion successives qui peu à peu distendent le périnée et dilatent le bassin mou. Dans un effort suprême, la région pariéto-occipitale, bien plus éloignée de l'os hyoïde que le bregma, repousse, force et dépasse définitivement le coccyx qui se relève ensuite.

A ce moment, après le premier degré de flexion, la tête entière est dans le bassin mou (Fig. 76) ; le sommet, qui était dans la concavité du

FIGURE 76. — Le premier degrC- île la flexion s'ùtant accompli, la tète a IVanchi le détroit inférieur pubo-coccyf;ien, et s'est logée pour peu de temps dans le bassin mou, qu'elle a creusé en distendant le périnée antérieur après le postérieur.

La face commence à s'enfrager dans l'orifice vulvaire, dont on devine la distension en voyant la commissure clitoridienno fortement appliquée sous le menton pendant que la fourchette l'est sur le front. Tout à l'heure, l'anneau vulvaire reculera sur la circonférence hyo-bregmatique. Puis, la commissure clitoridienne étant arrêtée sur l'os hyoïde, le progrès de la flexion dégagera le bregma, ensuite les pariétaux et leurs bosses, enfin l'occiput qui sera brusquement expulsé par l'élasticité du périnée rapide dans son retrait quand rien ne retient pins la vulve.

MÉCANISME DE L ACCOUCHEMENT

sacrum, a franchi l'arc coccy-musculaire et repose maintenant dans le creux du périnée postérieur qu'il distend; le front cliasse en avant la fourchette, allonge le périnée antérieur, paraît à la vulve. Le détroit a subi rengagement de la face, puis le dégagement de l'occiput (4'^ temps).

Reste à franchir l'anneau vulvaire. La région hyoïdienne, toujours sous la symphyse, est à peine capable d'une faible progression. Le 2° degré de la flexion se prononçant peu à peu, le front distend la vulve, applique au sous-menton la commissure clitoridienne et sort assez vite; la circonférence sous-mento-bregmatique est alors engagée : le bregma se dégage puis plus péniblement larégion rétro-bregmatique si saillante et si large. Tout à coup, les bosses pariétales étant sorties, le 3^ degré de la flexion s'accomplit sous l'action du périnée qui, en se retirant, expulse brusquement rocciput et martèle le clitoris entre la symphyse elle menton (Fig.77)(fin du 5° temps).

Les ép.slules se tassent et s'engagent; — descendent; — tournent; — franchissent l'une après l'autre le détroit inférieur ; — se dégagent hors de la vulve l'une après l'autre, comme dans la présentation du Sommet.

FIGURE 77. — La tête complètement sortie avec toute la flexion possible; le menton appuyé devant la symphyse, s'est déjà, relâché de sa position première forcée et va tourner pour restituer à la tête son attitude physiologique relativement au thorax du fœtus. Si cette figure était ainsi transformée, on verrait le sommet au lieu du profil, comme on verrait en plein le dos du fœtus si la rotation imminente des épaules avait déjà placé le corps de champ. Cela va se faire et le reste, comme cela s'est fait dans l'accouchement par le Sommet (fig. 63).

PRESENTATION DU SIICGK

Nous ne nous occuperons que de la présentation du siège complet (siège et membres inférieurs fléchis), c. Quand on a compris le mécanisme de

EIGUUE 78. — L'ovoïde fœlril olïre au détroit supérieur sa grosse extrémité, le SIÈGE complet modérément pelotonné et mal orienté. L'engagement ne se fait pas. Avec un pelotonnement plus serré, le diamètre sacro-tiljial, très réductible, pénétrerait sans doute dans le diamètre transverse pelvien; mais le bitrochantérien peu réductible n'est évidemment pas à sa place dans le plus petit diamètre du détroit supérieur, dans le promonto-pubien.

Une meilleure orientation précédant l'engagement se produira, qui placera obliquement les deux grands diamètres, le sAcao-TliiiAi, et le BrntocHANTliiilF.N; la position provisoire sacro-iLlAQUE- Iransversale deviendra Bsi.cro-\L\\Q\:v.-poslH'ieure ou antérieure (Fig. ay et suiv., p. 49 etsuiv.).

MECANISME DE L ACCOUCHEMENT

l'accouchement par l'extrémité pelvienne complète, le reste (les trois modes du siège décomplété) n'est plus qu'une question de sens commun. » (Pajol). Au-dessus du détroit supérieur, la région fœtale appelée LE SIÈGE est dans un état de pelotonnement modéré. Son diamètre transverse, le bitrocHANTÉRiEN qui, relativement joeu réductible, deviendra ultérieurement le plus grand et commandera le mécanisme, est encore, à ce moment, plus petit que son diamètre antéro-postérieur très réductible et appelé sacro- TiBiAL parce qu'il est étendu du devant dos membres repliés, du tibia à la crête du sacrum.

FIGURE 79. — Le SIÈGE complet posé sur le détroit supérieur (d'après nat., Waldeyer) à peu près en travers, avant diagonalisation, comme celui de la fig. 78. La hanche postérieure est déjà audessous du promontoire, mais l'antérieure reste au-des>;us du pubis (comme les bosses du Sommet). La flèche indique le mouvement en battant de cloche qui, portant la hanche postérieure dans la concavité sacrée, permettra à l'antérieure de descendre derrière le pubis.

Avant rengagement, provisoirement, le siège, après s'être bien orienté, offre son diamètre sacro-tibial, momentanément le plus grand, à l'un des diamètres obliques (grands diamètres) du bassin, et son diamètre bitrocHANTÉRiEN à l'autre diamètre oblique pelvien qui le recevrait et le recevra facilement. Donc, la difficulté pour l'engagement résulte seulement de ce que le diamètre oblique pelvien, sollicité par le sacro-tibial fœtal, offre, garni de ses parties molles, des dimensions inférieures aux dimensions primitives de celui-ci.

Le siège peut, sans changer son orientation devenue bonne, subir un tassement qui incruste pour ainsi dire les cuisses dans l'abdomen, aplatisse les jambes sur les cuisses, fléchisse les pieds et les déjette en dedans. Ainsi

FIGURE 80. — Le SIÈGE dans une coupe pelvienne suivant un diamètre oblique du bassin (le droit). Le siège blanc, déjà diagonalisé, n'est que posé. Son trochanter postérieur P. est bien dans l'excavation, au-dessous du détroit, mais l'antérieur A est encore arrêté sur le pubis margelle.

Un mouvement de battant de cloche accompagné d'une descente légère transforme le siège blanc en siège rayé : le trochanter antérieur s'enfonce, la flèche de descente change de direction : le repère coccy-sacré, la pointe de flèche, fuit en arrière suivant l'arc pointillé.

LE DIAMÈTRE SACRO-TIBIAL, tvop Qvand uvant cettc compression qui ira plus loin encore, devient facileme^it acceptable par le diamètre oblique pelvien. <>' premier temps csl le temps d'accommodation ou d'amoindrissement par compression ou tassement.

■ LE SIKfiK, ainsi tassé et orienté, peut alors descendre en conservant sa position oblique initiale. Dans l'excavation, le doigtde l'accouclicur trouve les talons, la pninlc du coccyx ; il siiil le sillon inlerfcssier dans la direction

MECANISME DE L ACCOUCHEMEÎST

même du diamètre oblique pelvien qu'a choisi le diamètre sacro-tibial réduit pour s'y engager.

FIGURE 81. — Coupe du bassin suivant à peu près le diamètre oblique gauche.

SIÈGE bien orienté pours'engager en position sa-

Cr0-1L1.\C!UE DKOlTE-p 0.1 té-

rieure ; mais insuffisamment réduit, encore trop peu tassé.

FIGURE 82. — Le SIEGE amoindri par tassement s'est engagé et descend en position SacrO-ILIAQUE DROITE-

postérieure. Le premier temps est accompli ; le second, la descente, le sera bientôt.

Ce second temps, la Descente, est une simple progression.

FIGURE 83. — Bassin en bikiation obslBlricale, scié dans le plan de l'orifice inféi-ieur de l'excavalion. Vue du SIÈGE arrivant au fond de l'excavation dans sa position oblique d'engagement, sacro-iLiAQUE DROnE-postériewe , S-1D-/J. — Pour bien orienter, relativement au détroit coccy-pubien, le diamètre bitrochantérien devenu le maître-diamètre, il suffit qu'une rotation de 45° fasse avancer la hanche déjà antérieure et l'amène directement en avant.

hancij.

FIGUlit; 84. — Vue du SIEGE arrivant au fond de l'excavation dans sa position oblique dengapement sacro-iLiAQUK DHorrK-an/!6'/v'(?(i!ce, S-lD-a. — Pour pénétrer dans le bassin mou à travers le détroit coccy-pubien, le siège va tourner d'im demi-quart de circonférence, i5' : la hanche déjà antérieure va venir directement en avant. Les figures 83 et 81 montrent que la rotation fait avancer {pos. posl.) ou reculer (pos. aiil,.) le saci'um, pour le fixer en pos. tr'ansv.

MKCANISME DE L ACCOUCHEMENT

En abordant le détuoit inférieur, le siège du fœtus eut ellipsoïde et non hémisphérique. Non hémisphérique, car, tandis que le diamètre peu réductible bitrochantérien a conservé des dimensions relativement grandes, le diamètre antéro-postérieur fœtal a diminué considérablement. Celui-ci est maintenant le plus petit, de peu, si le tassement a opéré sur le siège complet (siège et pieds), de beaucoup, si les jambes se sont relevées laissant le siège, maintenant décomplété, s'offrir seul au détroit inférieur.

La partie accessible est donc plus étendue dans le sens bitrochantérien que dans le sens perpendiculaire indiqué par le sillon interfessier.

Or, au DÉTROIT INFÉRIEUR qul même façonné, dilaté, forcé, restera une ellipse à grand axe sous-pubo-coccygien, une fente antéro-postérieure, le SIÈGE fœtal s'offre comme un ellipsoïde dont le grand axe est en position oblique. Ce grand axe (perpendiculaire au sillon interfessiertangible)estplus long relativement au diamètre oblique du détroit inférieur, auquel il correspond d'abord, que relativement au diamètre antéro-postérieur de ce même détroit. S'il était superposé à celui-ci, l'engagement se ferait plus facilement. La rotation seule,c'est-à-dire le pivotement du siège, peut produire ce résultat elle produit, en amenant l'une des hanches sous la symphyse.

FIGURE 85. — Bassin en situation obstétricale, garni d'un muscle releveur coccy-périnéal schématique dont les faisceaux précoccygiens sont désinsérés et écartés.

Vue du SIÈGE en position sacro-iLi.\QUEDR0iTF-/ra?)«i)e7'.so/e. Cette position actuelle, qui permet rentrée dans le bassin mou. résulte de la rotation qui est faite et dérive ou bien d'une sacrolUAQVKDmnE-postéi'ieure (fig.SSj.dontle sacrum auraitavancé, ou bien d'une sacro-iLi.\QUEDiioiTEantérieure (fig. 84), dont le sacrum aurait reculé.

L'étendue delà rotation nécessaire ne varie pas; elle est toujours faible, car c'est toujours la hanche la plus rapprochée de la symphyse qui vient se placer sous cette dernière pour la déborder ensuite, tandis que l'autre vire en arrière et s'attarde au-dessus du coccyx. Il y a donc maintenant hanche directement ANTÉRIEURE, hanche directement postérieure.

Après l'accomplissement de ce 3® temps (la rotation), l'orientation du siège ne sera plus modifiée avant le complet dégagement.

Pour franchir le détroit inférieur (4® temps), d'abord la hanche antérieure s'engage dans l'arcade pubienne, sotts la symphyse (Fig. 86), comme l'occiput dans la présentation du sommet, comme le menton dans la présentation de la face. Mais remarquez la différence : ici, ce n'est pas le repère de position, le sacrum, qui vient sous la symphyse, c'est une hanche.

FIGURE 86. — Coupe médiane du bassin en silualion oi)stétricale. Le SIÈGE, après rotation

en position BaiCTO-UA\QVRDao\rE-lïansve)^salc, s'engage dans lo détroit inférieur coccy-pubien. Déjà la hanche aiilériewe a dépassé le bord inlërieur de la symphyse. Le périnée retarde la progression et l'empfiche <l'(?trc directe. Elle va se faire vers la vulve par une poussée qui, incurvant le fœtus en avant {i/i/levion), introduira la hanche postérieure, malgré le coccyx, dans le bassin mou.

FIGURE 87. — La hanche antérieure ayant dépassé la symphyse, la postérieure ^a forcé le coccyx : SIÈGE dans le bassin mou, fesse antérieure et scrotum à la vulve, périnée ant. encore bien court.

FIGURE 88. — SIÈGE dans l'anneau vulvaire. — Cet anneau fixé en avant aux pubis ne peut fuir devant la hanche antérieui-e; mais en arriére, l'extensibililé périnéale permet à la hanche postérieure de chasser devant elle la fourchette; de là une inflexion, une incurvation latérale du tronc et une élongation de la distance coccy-vulvaire considérables.

Quand l'arc sous-symphysien a été franchi par la saillie de cette hanche, par la crête iliaque du fœtus, il embrasse le côté du ventre, le flanc dépressible et flexible, comme il embrassait la région hyoïdienne dans la présentation de la face et la nuque dans la présentation du sommet. Cela étant, la distance qui sépare la hanche postérieure du sillon creusé au flanc fœtal par l'arcade pubienne, peut facilement devenir moindre que le diamètre coccy-sous-pubien dilaté. Aussi, en même temps que se produit l'inflexion, la flexion latérale du tronc du fœtus qui commence à se courber sous l'arcade, voit-on la fesse postérieure poussée par l'utérus augmenter la rétropulsion du coccyx, et franchir le détroit (Fig. 87).

Le 5^ temps, ou passage du détroit vulvaire, est précédé par une élongation considérable du périnée (Fig. 88). La hanche postérieure chasse la fourchette devant elle et n'en triomphe qu'après épuisement de l'élasticité périnéale.

Ce n'est pas fini! Après le siège vont venir LES EPAULES, plus larges que les hanches; enfin LA TÈTE, plus grosse que les épaules. Ces renflements du corps fœtal ne peuvent parcourir la filière pelvi-génitale sans s'y accommoder. 11 y a donc comme trois accouchements successifs.

Une fois qu'il a franchi le détroit vulvaire, le siège est poussé en l'air, vers l'accoucheur, dans l'axe de la filière des parties molles ; par conséquent le tronc fœtal passe incurvé sous la symphyse pubienne. Pendant ce mouvement, les membres pelviens se dégagent et deviennent libres.

Normalement, les membres thoraciques descendus accolés au thorax sortent avec lui.

Quant aux ÉPAULES : 1° le diamètre bisachomial tassé s'est engagé dans le détroit supérieur; 2° il est descendu dans l'excavation suivant le diamètre oblique pelvien qui vient de livrer passage au diamètre bitrochantérien ; il arrive donc au détroit inférieur; en position oblique.

3° Comme l'a fait l'ellipsoïde pelvien, les épaules vont tourner sous la pression utérine, l'une en avant qui tout de suite débordera le dessous de la symphyse, tandis que l'autre en arrière s'attardera un instant au-dessus du coccyx. Après rotation, il y a épaule antérieure, épaule postérieure.

4° L'ÉPAULE ANTÉRIEURE s'cugagc comme l'a fait la hanche antérieure. L'arc sous-sympiiysien, quand il a été franchi par la saillie de cette épaule,

MECANISME DE L ACCOUCHEMEM

embrasse la région sus-claviculaire, la. naissance du cou (Fig. 89), comme il embrassait tout à l'iieure la région sus-iliaque, le flanc.

FIGURE 89. — Accouchement par le SIÈGE. Passage des épaules. Après rotation, l'épaule antérieure a franchi le hord inférieur de la symphyse. L'épaule postérieure va maintenant forcer le coccyx avec facilité et entrer dans le bassin mou.

A la vulve, la commissure clitoridienne laissera l'épaule antérieure se dégager sans résistance. A bref délai, l'épaule postérieure franchira la fourchette et il ne restera plus que la tête.

Remarquez sur cette figure que la tête arrive aussi au détroit inférieur en position oblique et qu'elle présente sa base au détroit comme au doigt de l'accoucheur. Pour étudier sa rotation, il va nous falloir la supposer détronquée (V. fig. 90 et f)!}.

iniKSEKTATION DU SIEGE

Or, de la région sus-claviculaire de l'épaule antérieure à la saillie deltoïdienne de l'épaule postérieure, la distance est moindre que le diamètre coccy-sous-pubien dilaté. L'épaule postérieure va donc pouvoir augmenter la rétropulsio?i du coccyx et franchir le détroit inférieur.

Le dégagement au détroit vulvaire n'est que la répétition de ce qui s'est passé au détroit inférieur.

Dès lors la tête reste seule dans le canal pelvi-génilal.

A la suite des épaules, LA TÈTE fléchie, le menton collé au sternum, a été poussée dans l'excavation. Le pôle mentonnier s'est engagé dans le détroit supérieur en même temps que la base du cou, voire le sommet du thorax. Le diamètre dorso ou vertébro-mentonnier est orienté naturellement comme l'était primitivement le sacro-tibial. La nuque est tournée comme le sacrum et la bouche à l'opposé. Le diamètre vertébro-mentonnier qui a pénétré le premier, le sous-occipito-frontal qui est venu ensuite, sont donc descendus suivant le diamètre oblique pelvien perpendiculaire H celui qu'ont pris les épaules après les hanches.

FIGUIIE 90. — Tête de fœtus supposée détronquée et restée dans l'excavation comme elle s'y trouve immédiatement après la sortie des épauies dans l'accouchement par le SIÈGE lorsque la iléflexion céplialiqun est notable. Bien etilendu, cette tête est représentée dans la môme position que dans les figures précédentes, inento-GALCiiE-aA(<é»'(e?«'(?. L'occiput est à droite comme était le sacrum. La floche indique le sens et l'étendue de la rotation nécessaire, accomplie ci-derrirre, fig. 91.

IIKCA.MSME DK L ACCOUCHEMEiNT

1° Engagée, 2° descendue, la tète arrive au détroit inférieur en position oblique. Elle va donc subir : 3° la rotation.

Après le dégagement des épaules qui sépare le sternum du menton, la tête peut se défléchir notablement, même sans tractions intempestives ; elle peut aussi rester sui'fisarament fléchie. Dans les deux cas, elle offre au détroit sa base ayant son maître-diamètre oblique. C'est le diamètre vEUTÉBito-MENTONNiEu (eu cas de flexiou complète) et le sous-occipito-men- TONNiER (en cas de déflexion) : tous deux l'emportent sur le diamètre transverse du cou et de la tête, sur le bimastoïdien. Par sa base, comme par son sommet, comme par sa face, la TETE se présente donc e//t^Jso«de.

Or, AU DÉTuoiT INFÉ1UEUR qui, mêmc façonné, dilaté, forcé, par le passage du siège d'abord, des épaules ensuite, est une ellipse à grand axe souspubo-coccygien, une fente nntéro-poslérieure, la base de la tête fœtale s'offre comme un ellipsoïde dont le grand axe est en position oblique. Ce grand axe (celui qui va de la nuque au menton) est plus long que le diamètre oblique du détroit inférieur auquel il coiTespond d'abord ; il est moins long que ne peut le devenir le diamètre antéro-postérieur de ce même détroit, et s'il y était superposé, l'engagement serait possible.

La rotation seule, c'est-à-dire le pivotement de la tête, peut

FIGURE 91. — Bassin en attitude obstétricale, garni tlun muscle releveur coccy-périnéal schématique et en partie excisé. Accouchement par le SIÈGE. Vue de la tête supposée détronquée après que la rotation a conduit le menton directement en arrière vers le coccyx qui le cache et le retient en raison même de la fâcheuse défleiion qui est notable.

PRKSEXTATIOX DU SIKGE

produire ce résultai, et le produit en dirigeant la jsuque en avaitt vers la SYMPHYSE et LE MENTON cu arrière vers le coccyx.

L'étendue de la rotation nécessaire varie donc considérablement; elle est /ai6/e lorsque la nuque descendue correspondait, comme au début le sacrum, à l'une des éminences ilio-pectinées (positions sacro-iLiAQUEsantérieures) ; elle est considérable , quoique se faisant toujours par le plus court chemin, lorsque la nuque descendue correspondait, comme au début le sacrum, à l'une des symphyses sacro-iliaques (positions sacroiLiAQUEs-/)0S^eVieit7'es) (Fig. 90, p. 99).

Après l'accomplissement de cette rotation de la tête, l'orientation ne sera plus modifiée avant le complet dégagement de cette partie. La nuque, étroitement cravatée, est retenue sous la symphyse, parce que l'occiput est arrêté par l'arcade elles corps des pubis. Toute progression est impossible de ce côté (Fig. 91 et 92). — Le menton est au niveau, du coccyx.

4° Un commencement de flexion, déterminé par l'utérus, engage le menton et la face et les pousse dans le bassin mou. L'asphyxie va menacer; il faut une terminaison rapide dût-on intervenir à la Mauriceau.

FIGURE 92. — Coupe médiane du bassin en atlilude obstétricale. Accouchement par le SIÈGE Vue de la tête qui sort la dernière : tête dernière. I.'atlaque du détroit pubo-coccyglen a commencé. La rotation est faite. On voit que la flexion est nécessaire pour faire passer le menton devant le coccyx, et que du c6té de l'occiput loute progression est arrêtée.

MECANISME DE L ACC01CHEME>T

Mais le front ne passe pas sans résistance. Ileurciisement, le coccyx n'a point encore atteint les limites de sa rétropulsion possible ; en ce sens le détroit inférieur est encore dilatable, La. nuque (le derrière du cou) est toujours tenue sous la symphyse ; elle y est immobile mais flexible. La tête fœtale poussée par l'utérus se fléchit de plus en plus ; le front, plus éloigné de la nuque que le menton et que la face, repousse, force tme dernière fois le coccyx et brusquement pénètre dans le bassin mou (Fig. 93). Au-dessus reste la région pariélo-occipitale, tant que la fourchette vulvaire n'a pas cédé successivement au menton et au front, comme vient de le faire le détroit inférieur.

A ce degré de flexion (Fig. 93), la nuque est toujours sous la. symphyse, mais LA RÉGION MENTo-FRONTALE qui était dans la concavité du sacrum a, du fait même de la flexion, franchi l'arc coccy-musculaire et repose maintenant sur LE PÉRINÉE qu'cllc distend et refoule.

FIGURE 93. — AGcouchement par le SIÈGE. Sortie de la tête dernière. Les deu.v actes du 4" temps sont accomplis puisque le menton et la face d'abord, le fro7it ensuite, ont forcé le coccyx. La face et le front ont été poussés dans le bassin mou. La région pariéto-occipitale y sera chassée ultérieurement, en même temps que le menton, par fle.xion, vaincra la résistance vulvaire. On sent que l'occiput étant toujours arrêté par les pubis, tout l'effort utéro-abdominal se borne à faire progresser le front, c'est-à-dire à produire un mouvement de flexion du cou. — Ce mouvement n'est point absolument empêché, mais il est ralenti et gêné lorsqu'on laiss'e le corps de l'enfant entre les cuisses'- de la mère-. C'est pour cela que la figure représente le corps relevé pour laisser toute liberté au menton d'évoluer.

On peut considérer le détroit inférieur comme vaincu et franchi (4® temps), puisqu'il a laissé passer la circonférence sous-occipito-frontale plus grande que la sous-occipito-bregmatique et autres qui viennent derrière.

5° Le dernier détroit, le détroit vulvaire, est passé par la tète comme l'a été le détroit inférieur. La flexion continue: le menton force la fourchette immédiatement suivi par la face (Fig. 94) ; le front, à son tour, se dégage ensuite péniblement. Aussitôt, rien ne retenant plus l'anneau vulvaire, le périnée expulse l'arrière-tête, en se retirant avec rapidité.

Flf^lIRE 94. — Accouchement par le SIÈGE. Sorlie de la tête dernière. Le crâne entier a pu venir dans le bassin mou, car le menton et la face sont sortis de la vulve. Le front entraîne la Courchetle, distend le périnée antérieur et va se dégager, brusquement suivi de rarrière-tiHo. Pour favoriser ce mouvement, le dos de l'enfant est renversé sur le ventre de la mère : dos sur ventre.

AVIS. — Le tableau suivant l'ésume tout le mécanisme des accouchements. Lisez-le verticalement et horizontalement. Les colonnes verticales indiquent la succession et la nature des divers temps ou actes mécaniques pour chaque présentation. Les bandes iiorizon taies exposent et comparent un même temps ou iicte mécaniqui.' dans toutes les présentations.

MEC.-VîN'ISME DE L ACCOUCHEMENT

Orientaiion oblique du maître-diamètre (vertk-

Amoindrissement par flexion.

Orientation antéropostérieure du maitrediamètre par rotation qui amène le menton en arrière.

A. Engagement du menton et de la face par flexion.

B. Passage du front par flexion exagérée.

A. Sortie du menton et de la face par flexion.

B. Dégagement du front et de l'arrière-tète par flexion exagérée et retrait du périnée.

Orientation oblique du l" maître-diamètre

(SAfiRO-TinrAL).

Amoindrissement par

Progression.

Le premier maitre-diamètre s'amoindrit et le cède enfin au bitro-

CUAiNTÉniRN.

Orientaiion antéroposlérieure du nouveau maitre-diamètre (bitro- CHAMÉniEN) par ro/«iio« qui place une hanche en arant, l'autre en arrière.

A. Passage de la hanche antérieure par progression.

B. Passage de la hanche postérieure par niflexion vertébrale.

A. Sortie de la hanche antérieure par progression.

B. Dégagement de la hanche postérieure par inflexion exagérée et retrait du périnée.

Orientation oblique du maître-diamètre.

Amoindrissement par compression prépuisant, haussant et rapprochant les acromions.

Orientation antéroposti'riéure du maîtrediamètre par rotation qui place une épaule en avant, l'autre e?i arrière.

A. Passage de l'épaule antérieure par progression.

B. Passage de l'épaule post. par flexion latérale du dos ou du cou (inflexion).

A. Sortie de l'épaule antérieure par progression.

B. Dégagement de l'épaule post. par inflexion exagérée et retrait du périnée.

Orientation oblique du maitre-diamètre.

Amoindrissement par dé flexion.

Progression .

Rotation de descente nécessaire pour transformer les pos. postérieures en pos. antérieures.

Orientation untéropostérieure du maîtrediamètre par rotittion qui amène le menton en avant-

A. Engagement jusqu'à la circonférence hyo-bregmatique par progression.

B. Passage de la région pariéto-occipitale devant le coccyx par flexion.

A. Engagement jusqu'à la circonférence hyo-bregmatique par progression et flexion.

B. Dégagement de l'arrière-tète par flexion exagérée et retrait du périnée.

Orientation oblique du maître-diamètre.

Amoindrissement par flexion.

Bascule si bassin juste.

J fi

Orientaiion anléroposlérietire du maîtrediamètre par rotation qui amène l'occiput en avant.

A . Engagement jusqu'à la circonférence s.-O.-C.

par progression.

B. Passage du front devant le coccyx par déflexion.

(A. Engagement jusqu'à la circonférence s.-O.-B.

par progression et déflexion.

ia vuivc, ucya- B. Dégagement du gement. / fi'ont et de la face par [ déflexio7i exagérée et ' retrait du périnée.

ce

1 Engagement dans le détroit supérieur.

3 Attaque de détroit inférieur.

4 Passage du détroit inférieur, entrée dans le bassin mou.