A. LA PRATIQUE DU TOUCHER

Dans l'art des accouchements, toucher une femme c'est lui introduire dans le vagin, ordinairement l'index seul, souvent l'index et le médius, quelquefois même la main tout entière. La pi'opretéet la discrétion sont de rigueur.

Le toucher vaginal permet à l'accoucheur-expert d'apprécier assez bien la forme et les dimensions du bassin osseux : toucher mensurateur.

D'autre part, il fournit, sous le nom de toucher explorateur , une foule de renseignements utiles, précieux, indispensables, sur l'état des parties maternelles et fœtales: dimensions et dilatabilité do l'orifice vulvo-vaginal, contenu de la vessie et du rectum, longueur du vagin et situation du col, perméabilité et profondeur du canal cervical, épaisseur du segment inférieur de l'utérus tangible ordinairement dans le cul-de-sac antérieur, et à travers cette épaisseur, mobilité, consistance, forme de la région fœtale ; quandle canal cervical a disparu et qu'il ne reste plus qu'un orifice unique, l'externe : degré de la dilatation de cet orifice, épaisseur et souplesse de son pourtour, engagement de l'œuf, poche des eaux, sa saillie, son volume, sa consistance, son contenu (quelquefois le cordon) ; enfin à travers cette poche ou aprèssarupture,lare'f/ion fœtale. — -De l'étude attentive longue et minutieuse que le doigt fait de celle-ci, au triple point de vue de sa forme ^ de son orientation et de sa situation, résulte le triple diagnostic de la l^résentntioii. de la l'osllioa et de la l'ériode du travail.

1(K) Dr.VGNOSTIC PAU LK TOUCHEK

Un toucher aseptique et sans brutalité, avec un doigt, avec deux doigts, avec la main entière, peut durer 5, 10, 15 minutes et plus sans inconvénients. L'accoucheur, le débutant même, peut toujours arriver à sentir et, par là, à établir en temps utile l'indispensable diagnostic de la Présentation et de la Position. Sans ce diagnostic ferme, aucune intervention n'est permise, aucun pronostic n'est possible, aucune sécurité n'existe, même dans les cas les plus simples; et l'honorabilité du médecin se donnant comme accoucheur est fortement compromise.

Voici les conditions que nous supposerons réalisées, les seules dans lesquelles le toucher vaginal donne des résultats absolument précis, et qui se retrouvent exagérées dans les exercices pratiques sur le mannequin.

i" Vorifice utérin est complètement dilaté; par conséquent la cavité utérine communique largement avec celle du vagin;

2° La poche des eaux est rompue; par conséquent une région fœtale se présente à nu au doigt explorateur;

3° La région fœtale qui se présente est saillante dans le bassin au moins jusqu'au milieu de la hauteur de V excavation; par conséquent le doigt de l'accoucheur peut en atteindre facilement le centre ou pôle descendant et aussi la périphérie.

L'accoucheur, qui ne doit pas avoir d'ongles saillants, après avoir lavé à l'eau bouillie savonneuse le vagin, la vulve et les parties environnantes, se savonne et se brosse longuement les mains et les ongles dans une solution antiseptique de son choix (biiodure de mercure, 1/2000 ; sublimé, 1/2000; acide phénique parfaitement dissous, 3/iOO, etc). Il oint copieusement de vaseline phéniquée (3 pour 100) les doigts qui vont se trouver en contact avec les parties génitales, l'index surtout, le droit ou le gauche au choix de l'opérateur pour le premier toucher. La plupart des praticiens se servent d'abord de l'index droit, quand les deux côtés du lit sont accessibles, ce qui doit être. Dans cette pratique usuelle, l'accoucheur, prêt pour le toucher, s'approche du milieu du lit, à droite de la femme qui est couchée sur le dos près du bord, à portée de l'explorateur, la tête soutenue par un épais oreiller pour éviter toute raideur des muscles abdominaux.

Il commande de tléchir les membres inférieurs, de rapprocher les talons des fesses et d'écarter les genoux en les renversant en dehors : cette altitude élargit le pli interfessier et entre-bâille la vulve.

PRATIQUE DU TOUCHEU 107

De la main gauche il soulève le drap, sous lequel il glisse la main droite préparée, l'avant-bras et le bras tout entier; il rabat aussitôt, ramène et attire le drap sur son épaule droite et sur le ventre de la femme, couvrant ainsi largement la région explorée.

Il s'agit maintenant, sans y voir, de gagner rapidement, par le plus court chemin et sans tâtonnements ridicules, la fente vulvaire, et d'y pénétrer sans hésitation. Rien de plus facile.

La main droite de champ, les ongles en bas, le pouce écarté, glisse, s'enfonce, le long de la face interne de la cuisse droite jusqu'à ce que le bout des derniers doigts touche le lit, et que le bord radial du bout de l'index soit arrêté dans le sillon interfessier au voisinage de l'anus. Sans dévier de la ligne médiane, l'index appuyant comme pour fendre le périnée et la fourchette, en se relevant légèrement, sent la vulve humide et chaude et y pénètre en même temps que le coude s'abaisse jusqu'à toucher le plan du lit. Après cet abaissement, l'index est dans le prolongement de l'avantbras ; il peut entrer profondément, tout droit et doucement, laissant au dehors devant le pénil, le pouce, et devant le périnée, les trois derniers doigts fortement fléchis pour retarder le plus possible le moment où la fourchette, ne pouvant plus être refoulée, arrêtera la pénétration. En poussant le toucher dans cette direction vous porteriez le doigt vers la mihauteur du sacrum. S'il vous plaît de vous diriger vers le promontoire eL, a fortiori, vers le centre du détroit supérieur, il vous faudra non seulement relever l'index et en même temps enfoncer le coude davantage dans le matelas, mais encore obtenir de la femme qu'elle s'y prête. Elle sait le faire et le fait par la flexion lombaire qui, modifiant l'inclinaison du bassin, relève et présente la vulve, rapproche le promontoire du plan du lit et l'amène dans la direction du doigt explorateur.

Quandle bassin de la femme touchée est déjà partiellement rempliparun pôle fœtal, l'index entrant de champ heurte ce pôle, mais ne peut le sentir et l'apprécier que vaguement. La pulpe seule donne les sensations fines dont vous avez besoin: tournez-la donc en l'air par un mouvement de supination qui, de la ligne médiane où il était, portera le pouce (c'est le droit) dans le pli génito-crural gauche.

bès que l'index a senti le pôle fœlal et que, par la supination, il y a appliqué sa pulpe, il commence à glisser d'avant en arrière, directement, aussi

profondément que possible, sans jamais perdre le contact, alin de percevoir, chemin faisant, tous les caractères qui se rencontrent sur la ligne médiane.

Après avoir ainsi parcouru le méridien médian du pôle fœtal (de 1 en 2, Fig. 95), il faut explorer le pourtour ou cercle de ce pôle, c'est-à-dire, toujours sans perdre le contact, ramener l'index en avant, en suivant ou le demi-cercle droit ou le demi-cercle gauche.

Vous touchez avec l'index droit (simulez ce toucher) dont la pulpe est arrêtée en arrière sur le plus haut point accessible. Le dos de votre main en supination est sur le lit (2, Fig. 95) , une pronation progressive l'amènera facilement d'abord au contact de la cuisse gauche (3, Fig. 95), et ensuite en avant jusqu'au delà de la ligne médiane. L'index, entraîné dans ce mouvement, tiendra toujours sa pulpe commodément appliquée au demi-cercle polaire gauche, c'est-à-dire correspondant à la cuisse gauche, et pourra même, après avoir dépassé la ligne médiane en avant, explorer le tiers antérieur du demi-cercle du côté opposé (Fig. 96). Partant du même point postérieur.

FIGURE 95. — Toucher par la main droite représentée en trois altitudes successives : de 1 en 2, elle a plongé directement en arrière; de 2 en 3, elle a déjà exploré les deux tiers du demi-cercle gauche en passant de la supination à la demi-pronation.

AVIS RELATIF AUX FIGURES 95 A 128. — Le spectateur, placé à droite de la mère, voit d'un regard horizontal le Sommet, la Face on le Siège dans la moitié gauche du bassin. Simulez toutes les attitudes qui vont passer sous vos yeux.