B. LES POINTS DE REPÈRE FŒTAUX
Pour faire le diagnostic de ia PRÉSENTATION, il suffit d'explorer la région fœtale assez pour la reconnaître à son point de Repère. Ce n'est, bien entendu, pas le moment de songer à déterminer les rapports de cette région inconnue a\ec le bassin.
Sans penser à autre chose, on explore donc, avec le doigt, la surface et le pourtour de la région fœtale accessible ; on en détermine les caractères et l'on ne s'arrête qu'après avoir trouvé, examiné aireconnu sûrement le point de repère fœtal caractéristique de chaque présentation.
Les points de Repère de Présentation sont :
Pour le SOMMET, la fontanelle postérieure;
Pour la FACE, le nez et la cloison dos narines;
Pour le SIÈGE, le coccyx, la crête coccy-sacrée;
Pour le Tuoxc, les côtes et les espaces intercostaux.
Pour faire le diagnostic de la POSITION, il faut s occuper à la fois de la RÉGION FŒTALE après qu'elle est connue et du bassin maternel, puisqu'il s'agit d'établir l'orientation de l'une dans l'autre, de la partie fœtale dans la partie maternelle.
Les Repères fœtaux de Position, c'est-à-dire qui servent à déterminer Vorientation, et par suite à nommer, à baptiser la Position, sont situés, nous l'avons vu, toujours sur un point de la périphérie de la région qui se présente.
Ce sont :
Pour les POSITIONS du sommet : l'occiput ;
Pour les positions de la face : le menton ;
Pour les posiTioN's du siège : le sacrum ;
Pour les positions des épaules : le dessus de l'acromion.
L'accoucheur connaît la position lorsqu'il a le doigt sur le repère fœtal d'orientation : ce doigt est-il à gauche de la mère, la Position
REPÈRES FOETAUX 113
est du GENRE gauche; ce doigt, qui est à galche, est-il plus en arrière qu'en avant, la Position est du genre gauche, variété postérieure; esi-il plus en avant qu'en arrière, la Position est du genre gauche, variété antérieure.
Le diagnostic de la Présentation et de la Position comporte donc deux opérations successives :
l°Reconnaître le Repère de Présentation ; Fontanelle postérieure (sommet); Nez (face); Crête coccy-sacrée (siège); Gril costal (tronc).
2° Déterminer l'orientation du Repère de Position : occiput (positions du sommet); menton (positions de la face); sacrum (positions du siège); dessus de l'acromion (positions du tronc).
Il n'est pas difficile, à l'aide du repère de présentation toujours tangible, de déterminer l'orientation du repère de position quelquefois inabordable. En effet :
Quand le doigt est sur la fontanelle postérieure, repère de la présentation du Sommet, il est par cela même sur la pointe de l'occipital, repère des Positions du Sommet.
Quand il est sur les trous du nez, repère de la présentation de la Face, il sait facilement où est le menton, repère des Positions de la Face.
Quand il est sur la crête coccy-sacrée, repère de la présentation du Siège, lisait en quel sens regarde la face dorsale du sacrum, repère des Positions du Siège.
Enfin quand il est sur le gril costal, repère de la présentation du Tronc, il peut trouver l'aisselle dont le creux regarde à l'inverse du dessus de l'acromion, repère des Positions du Tronc.
Exercez-vous d'abord et à maintes reprises, sur des nouveau-nés vivants (cela ne fait aucun mal) ou morts, en pleine lumière, afin de familiariser vos index avec les caractères de ces repères, avant d'essayer le diagnostic sous la serviette ou dans le mannequin. Manie/,, touchez, explorez, chaque fois que vous en aurez l'occasion, le crâne, les oreilles, la face, les côtes, l'aisselle, les mains et les doigts, le siège, l'aine, le jarret, les pieds, les orteils et les talons.
C. DIAGNOSTIC DE LA PRÉSENTATION DU SOMMET ET DIAGNOSTIC DE SES POSITIONS
La tête est fléchie, I'occiput descend le premier.
La PARTIE ACCESSIBLE au doigt s'étend de la nuque au bregma : c'est toute la calotte sous-jacente à la circonférence sous-occipito-bregmatique. La suture sagittale, qui se termine d'un bout au bi^egmaÇB, Fig. 101), à la
FIGURE 101. — La tête présentant le Sommet et l'ayant engagé dans une coupe pelvienne suivant le diamètre oblique gauche. L'hémisphère accessible se détache en blanc jusqu'à la circonférence équatoriale sous-occipito-bregmatique, s. O.-B. — Dans la position la plus commune, B est à la place do s. 0, et vice versa : l'hémisphère accessible reste le même.
fontanelle antérieure, sur le haut pourtour difficilement accessible de la partie engagée, aboutit de l'autre bout à la fontanelle postérieure plus accessible, car entre elle et le haut pourtour occupé par le sous-occiput (Fig. 101, s. O.), il y a toute la longueur de l'écaillé occipitale.
Cette suture sagittale ou, pour préciser davantage, sa partie postérieure, passe nécessairement au centre polaire qui est à la fois la partie déclive et la plus facile à explorer. Trouvée, cette suture conduit nécessairement le doigt sur l'une et l'autre fontanelle. (Rev. Fig. 23 à 26, pages 28 et 29.)
Le point de repère à trouver par le doigt de l'accoucheur est la fontanelle postérieure, petit centre triangidaire d'étoile triangulaire formée par trois sutures : la sagittale et les deux branches de la LA.MBDOÏDE. Cette fontanelle triangulaire n'a même pas la largeur du bout du doigt ; il n'existe donc point en cet endroit d'espace membraneux mou, dépressible, qui soit nettement appréciable.
Lorsque la tête est engagée et descendue dans l'excavation, la compression réduit la voûte du crâne en faisant chevaucher les pariétaux l'un sur l'autre, et tous les deux par-dessus l'occipital.
Alors la suture sagittale, au lieu de l'essembler à un étroit fossé dépressible, peut se révéler par la saillie d'une de ses berges, par la crête osseuse d'un bord pariétal chevauchant et saillant; il en est de même pour les branches delà lambdoïde, sur lesquelles empiètentet saillent les bords pariétaux postérieurs. Dans ce cas, ce ne sontpas trois sillons dépressibles, mais tj'ois crêtes qui convergent au point dit fontanelle postérieure. Et celle-ci, encapuchonnée sous la saillie des chevrons pariétaux, ne se devine que par la sensation de compas ouvert que ces chevrons donnent au doigt toucheur.
Pour arriver rapidement et sûrement à trouver la fontanelle postérieure, il fcLul pratiquer le toucher méthodiquement : inli'oduire le doigt indicateur dans le vagin, tourner l'ongle en dessous, la pulpe en l'air; toucher tout de suite, près du pubis, la région fœtale, et, rampant à sa surface, se porter directement dans le plan médian, profondément en arrière, le plus haut possible en se faisant pousser le coude au besoin.
Quelle que soit V orientation de la tête, ce doigt ainsi promené d'avant en arrière, rencontrera, sentira et croisera une sitfure, soit sous forme d'une bande membraneuse élroilc, dépressible, entre deux bords osseux parallèles, soit sous forme d'une crèle s'il y a ciievauchcmenl des os.
Cette suture est toujours la suture sagittale. C'est ce que démontrent les figures 94, 95, 96 et 97 sur lesquelles la voie blanche médiane est la piste que doit suivre d'avant en arrière, le doigt touchant méthodiquement : constatez qu'il rencontrera nécessairement la suture.
KIGURE 102. — Sommet dans l'orifice inférieur de l'excavation.— position occipito-iLi.\QUE gacchkantirieure.
FIGURE 103. — Sommet dans l'orifice inférieur de l'excavation. — Position occipito-iLiAQUE droitepostérieure.
La suture sagittale sentie et suivie par le doigt conduit par un bout à la fontanelle bregmatique, haut située, difficilement accessible, par l'autre bout à la fontanelle postérieure, point de repère cherché.
FIGURE 104.— Sommet dans l'orifice inférieur de l'excavation.— Position occipito-iLUQUE dbûiïeantériewe.
FIGURE 105. — Sommet dans l'orifice inférieur de l'excavation. — Posiiion occipito-iLiAQUE gaughepostérieure.
Suivez donc, du bout du doigt, la suture rencontrée. Si elle vous conduit à un espace membraneux large, dépressible, ce n'est pas la fontanelle postérieure, c'est l'antérieure, le bregma. Pour en avoir la preuve, efforcez-vous d'enfoncer le doigt plus haut et de sentir qu'à ce large carrefour membraneux viennent se perdre non 3 mais 4 sutures divergeant en croix : la sagittale que vous avez suivie (f''), que continue l'interfrontale (2^), et que croisent les fronto-pariétales (3® et 4°).
Revenant avec la pulpe de l'index par le chemin de la suture sagittale conductrice, vous arriverez à l'autre bout sur la fontanelle postérieure (3 sutitres ou ^crêtes, jjcis (Vespace membraneux appréciable).
C'est donc le SOMMET qui se présente, puisque vous êtes sur la fontanelle postérieure qui est le repère de celte présentation.
La Présentation étant connue, occupons-nous du diagnostic de la position, c'est-à-dire de l'orientation de l'occipital.
La fontanelle postérieure n'est pas comme l'antérieure sur la haute périphérie de la région fœtale engagée. Elle n'est pas non plus au centre : elle tourne autour, suivant un petit cercle péripolaire dans le mouvement de rotation de la tête. Son orientation que dit la position du doigt qui la touche, est naturellement celle de l'occipital, Repère des Positions du Sommet.
Donc pour déterminer le genre de Position, quand le doigt est sur la fontanelle postérieure, il n'y a qu'à se demander : A quel côté du bassin de la mère répond la fontanelle postérieure ou plutôt le doigt qui est dessus?
Au côté GAUCHE? La position est du genre gauche.
Au côté DROIT? La Position est du genre droit.
Pour les variétés^i le diagnostic se fait encore par l'indication que l'attitude du doigt donne de l'orientation de la fontanelle touchée et de l'occipital. La chose est seulement plus délicate : il faut que l'explorateur tienne la pulpe de son index correctement appliquée sur la fontanelle.
Dans cette attitude, l'occiput est orienté comme l'ongle du doigt, l'ongle comme la face dorsale du doigt et de la main restée visible à l'extérieur.
Cette face dorsale de la main regarde-t-elle :
Vers l'éminence ilio-pectinée? La variété de position est antérieure.
Directement en dehors? La variété est transversale.
Vers la symphyse sacro-iliaque? La variété Qsi postérieure. <
FIGURE 106. — Sommet.— Position occipito-iLiAQUE GAUCHE-ajî/eVieMre, commodément touchée par la main droite (3) après que cette main a conduit le doigt méthodiquement de 1 en 2, du pariétal antérieur au pariétal postérieur, pour rencontrer la suture et venir en 3 sur la fontanelle postérieure en substituant à la supination initiale une demi-pronation.
FIGURE 107. — Sommet. — Même Position occipito-rLiAOUE Qkucu^- an 1er leur e, péniblement touchée par la main gauche qui a porté facilement le tloitft de 1 en 2, mais a dû changer sa supination initiale en une proiiation forcée (3) pour atteindre la fontanelle postérieure.
FIGURE 108. — Sommet. — Position occipito- iliaque DROnE-aniérieure, commodément touchée par la main gauche (3), après que celte main a conduit le doigt méthodiquement de 1 en 2, du pariétal antérieur au pariétal postérieur, pour rencontrer la suture et venir en 3 sur la fontanelle postérieui-e et la pointe occipitale en substituant à la supination initiale une demipronation.
FIGURE 109. — Sommet. — Même Position occipito-iLiAQUE DROnE-antérieure, assez péniblement touchée par la main droite qui, introduite comme il faut en supination, est maintenant en pronation forcée. , - • ' •
FIGURE 110. — Sommet. — Position occipito-iLi.iQUE GxvcRE-postérieure, commodément touchée ' par la main droite qui n'a fait que diminuer légèrement sa supination initiale.
Le toucher des Positions postérieures, fig. 110 à 113, laisse le poignet haut et ne l'oblige pas à déprimer le lit comme le toucher des Positions antérieures, fig. 106 à 109.
FIGURE m. —Sommet. — Même position oocipito-iLUQUE-G.vucHE-jOOi/iJ/'/eMJ'e, très péniblement touchée par la main gauche qui a dû forcer la supination initiale.
DIAGNOSTIC PAft LE TOUCHER
FIGURE 112. — Sommet. — Position occipito-iLiAQL'E DRoiTE-po^/eView/'e, commodément touchée par la main gauche qui n'a l'ait que diminuer un peu sa supination initiale.
FIGURE 113. — Sommet. — Même Position occipito-iLiAOUEDROiTE-pos?e>(eure, très péniblement touchée par la main droite qui a dû forcer sa supination initiale.
Au détroit inférieur, mais au détroit inférieur seulement, vous trouverez, si la rotation est faite, la suture sagittale non plus oblique, non plus transverse, mais antéro-postérieure, avec la fontanelle repère en avant et l'occipital plus en avant encore, sous la symphyse pubienne. La POSITION est alors devenue antérieure directe.
Sur la femme en train d'accoucher, lorsque le travail dure depuis très longtemps, la présence d'une bosse séro-sanguine énorme, couvrant la tête fœtale, peut masquer complètement la suture sagittale et les fontanelles. Habituez-vous donc sur le mannequin à introduire la main (toucher manuel), afin de pouvoir explorer le pourtour non tuméfié de la région engagée, et vous sentirez une oreille. Glissez alors l'index entre le pavillon de l'oreille et la région mastoïdienne du fœtus; il sera arrêté bientôt par l'angle d'union de ces deux parties. Si l'ouverture de cet angle regarde le côté gauche de la mère, l'occipital fait de même et la Position est du genre gauche. De même pour le côté droit.
FIGURE 114. — Snmniet au détroit supérieur, non engagé, pas munie appuyé, car la main l'a fait remonter.
Toucher manuel : l'index ayant trouvé le sinus auriculo-temporal tourné à gauche, la position est occipito-iLiAouE GAUCHE. — Plus bas, dans l'excavation, la main eut senti plus facilement l'oreille postérieure dont le sillon rétro-auriculaire eut indiqué de même la position.
D. DIAGNOSTIC DE LA PRÉSENTATION DE LA FACE ET DIAGNOSTIC DE SES POSITIONS
La tête est défléchie, le menton descend le premier. La partie accessible au doigt, face et front, s'étend de la région sous-mentale, de Vos hyoïde (H), au bregma (B, Fig. 1 15). Au milieu de la portion frontale passe la suture interfrontale qui se termine par un bout au bregma, dans la fontanelle antérieure haut située, sur le pourtour difficilement accessible de la région fœtale engagée; par l'autre bout, à la naissance du nez qui se développe en pyramide à base percée àedcux trous. Celte base trouée de la pyi'amide
FIGURE 115. — La tête présentant la Face dans une coupe pelvienne suivant le diamètre oblique gauche. L'tiémisplière accessible se détache en blanc jusqu'à la circonférence H. B.
