POSITIOÎVS DE LA FACE

nasale est beaucoup plus accessible que la fontanelle bregmatique; elle est en effet plus bas située. Elle est moins loin du menton que du front. Par conséquent, n'occupant pas le centre polaire (racine du nez), elle tourne autour suivant un petit cercle dans les mouvements de rotation de la tête.

Le point de repère à trouver par le doigt de l'accoucheur est ce dessous du ne:;, cette base de la pyramide nascde, avec les deux trous des narines et la cloison qui les sépare. Contrairement à ce qui a lieu pour les autres parties delà face, le nez ne s'infiltre jamais notablement. Aussi garde-t-il toujours sa forme, sa consistance caractéristique et à peu près son volume.

Lorsque la face est bien engagée dans l'excavation, que les membranes sont rompues depuis longtemps, le gonflement, l'œdème sont ordinairement considérables. Et au lieu d'atteindre d'emblée la saillie pyramidale du nez, le doigt explorateur ne trouve qu'un sillon séparant les deux joues tuméfiées et rapprochées comme deux fesses. Il faut alors enfoncer l'index dans ce sillon pour y sentir la saillie du nez molle, mobile, dépressible et percée de deux trous bien séparés et bien bordés.

Pour arriver rapidement et sûrement à trouver le nez, il faut pratiquer le toucher méthodiquement ; introduire le doigt indicateur dans le vagin, tourner l'ongle en dessous, la pulpe en l'air; toucher tout de suite, près du pubis, la région fœtale, et rampant à sa surface se porter directement dans le plan médian, profondément en arrière, le plus haut possible.

Le doigt ainsi promené d'avant en arrière, du pubis vers le sacrum, sentira successivement, lorsque l'engagement datera de plusieurs heures et que la face sera tuméfiée, ce qui est l'ordinaire :

Une première tumeur mollasse arrondie (joue antérieure) ;

Un sillon ou des saillies irrégulières (nez, lèvres, etc.) ;

Une seconde tumeur mollasse arrondie (joue postérieure), plus profondément et plus haut située, et plus difficilement accessible au doigt explorateur.

Dans les cas difficiles, avec œdème énorme, vous ne sauriez dire d'emblée si vous avez affaire aux joues ou aux fesses, à une présentation de la Face ou à une présentation du Siège. De la tumeur mollasse postérieure, ramenez la pulpe de l'index dans le sillon; explorez-en le fond, cherchez, tâtez. Vous arriverez à percevoir, ici ou là, la sensation caractéristique : deux

trous, séparés par une cloison et situés à la base d'une saillie pyramidale molle. Aucune autre partie fœtale ne donne une sensation semblable. C'est donc la FACE qui se présente puisque vous êtes. sur le nez qui est le repère de cette Présentation.

La Présentation étant connue, occupons-nous du diagnostic de la POSITION, c'est-à-dire de l'orientation du menton.

Les trous du nez, que le doigt vient de reconnaître et sur lesquels il s'est arrêté, sont assez rapprochés du menton et orientés comme ce Repère des Positions de la Face.

Donc pour délerminer le genre de Position, quand le doigt est sur les trous du nez, il n'y a qu'à se demander : .\ quel côté du bassin de la mère répond ce doigt?

Au côté DROIT? La Position est du genre droit.

Au côté gauche? La Position est du genre gauche.

Pour les variétés, le diagnostic se fait encore par l'indication que l'attitude du doigt donne de l'orientation des trous du nez et du menton. La chose est seulement plus délicate : il faut que l'explorateur tienne la pulpe de son index correctement appliquée sur les deux trous à la fois.

En cette attitude, le menton est orienté comme l'ongle du doigt, l'ongle comme la face dorsale du doigt et de la main restée visible à l'extérieur.

Cette face dorsale de la main regarde-t-elle :

Vers la symphyse sacro-iliaque? La variété de Yiosiiion esl postérieure ;

Directement en dehors? La variété est transversale ;

Vers l'éminence ilio-pectinée? C'est la variété antérieure.

Au détroit inférieur, mais au détroit inférieur seulement, vous trouverez, si la rotation est faite, le sillon entre joues non plus oblique, non plus transverse, mais antéro-postérieur, avec les orifices des narines dirigés en avant et le menton sous la symphyse pubienne. La position sera devenue antérieure directe.

Le nez seul suffit au diagnostic. Pourtant l'accoucheur ne néglige jamais d'essayer de sentir : les arcades sourcilières saillantes et dures, les globes oculaires ronds, les lèvres épaisses, l'orifice buccal, les arcades gingivales fermes, la gouttière linguale et ses mouvements de succion... le fer à cheval sous-mentonnier.

FIGURE 116. — Face. — Position mento-iLiAQUE GkVcaF.-aatérieure, commodément touchée par la main droite (3), après que cette main a conduit le doigt méthodiquement de 1 en 2, de la joue antérieure à la joue postérieure pour rencontrer le sillon, le nez, et venir en 3 sur le menton, en substituant à la supination initiale une demi-pronation.

FIGURE 117. — Face. — Même position mento-lLUQUE GWcaE-antérieure péniblement touchée par la main gauche qui a dû changer sa supination initiale en pronation forcée pour atteindre le menton.

FIGUnE H8. — Face. — Position mento-iLiAQUE DROVtn.- antérieure, commodément touchée par la main gauche (3) aprèf que cette main a conduit le doigt méthodiquement de 1 en 2, de la joue antérieure à la joue postérieure pour rencontrer le sillon, le nez, et venir en 3 sur le menton en substituant à la supination initiale une denii-pronalion.

FIGURE 119. — Face. — Même position mento-iUAQUE DB.onK- antérieure, assez ' péniblement touchée par la main droite qui, introduite comme il faut en supination, est maintenant en pronation forcée.

FIGURE 120. — Face.— Position mento-iuAQUE GAUCHE-pos^érietire, touchée commodément par la main droite qui n'a fait que diminuer légèrement fa supination initiale. L'index, quoique appartenant à la main de choix, n'a pu atteindre que le nez, parce que la descente de la tète n'est pas accomplie.

FIGURE 121. — Face. — Même position mento-iLiAQun G.wcHE-postérieui'e, très péniblement touchée par la main Rauche qui a dû forcer la supination initiale. Si l'index pauche a pu atteindre le menton, c'est que la face est descendue autant qu'elle le peut faire dans cette position.

DlAGiNOSTIC PAR LE ïOUCHEIl

FIGURE 122. — Face. — Position laento-iUAQVEDVtonE-p ostérieure. — La descente ne fait que commencer, aussi l'index n'atteint-il que le nez bien qu'il appartienne à la main gauche qui est ici la main commode, puisqu'elle n'a qu'à diminuer un peu sa supination initiale pour orienter sa face dorsale comme l'est le menton, en arrière et à droite.

FIGURE 123.' — Face. — Même Position mento-iLiAQUE onoiTE-postérieure, très péniblement touchée par la main droite qui a dû forcer sa supination initiale. Si l'index a pu atteindre le menton, c'est que la descente est accomplie autant qu'elle peut l'être dans cette position.

FIGURE 124. — Face. — Position mento-iLiAQUE nnoiTE-lransversale au moment de l'engagement dans le détroit supérieur. C'est la main commode, la gauche, qui touclie. Deux doigts sont introduits qui ont facilement senti les arcades sourcilières, les globes oculaires, la joue antérieure où l'index est posé ; mais vu la hauteur de la tête, c'est seulement le plus long, le médius, qui atteint le nez et qui atteindra le menton et le fer à cheval maxillaire après avoir senti la bouche, ses lèvres et ses gencives, etc.

E. DIAGNOSTIC DE LA PRÉSENTATION DU SIÈGE ET DIAGNOSTIC DE SES POSITIONS

La PARTIE ACCESSIBLE uu cloigt s'élt'iid de l'extrémité supérieure de la crête sacrée au pubis du fœtus. Elle comprend, quelle que soit l'altitude des membres inférieurs : les fesses jusqu'aux troclianters, les organes génitaux, l'anus, le coccyx et le sacrum. Au centre de ce pôle passe le sillon intercrural ei inter fessier qui va, des organes génitaux i^ar-dessus Vanus, mourir derrière le sacrum, enfermant dans ses berges lapomie coccygiennc et la crêle coccy -sacrée.

Le point de repère de Présentation à trouver par le doigt de l'accoucheur, est le coccyx, pointe cartilagineuse dure et mobile au milieu de parties molles, et qu'on ne peut confondre avec aucune autre partie fœtale quand on l'a touchée une fois.

Pour arriver rapidement et sûrement à trouver le coccyx, il \M\ipra-

132 DIAGNOSTIC l'AK LE TOUCHER

tiquer le toucher méthodiquement, comme pour le Sommet, comme pour la Face, introduire le doigt indicateur dans le vagin, tourner l'ongle en dessous, la pulpe en Tair, toucher tout de suite, près du pubis, la région fœtale, et rampant à sa surface se porter directement dans le plan médian, profondément en arrière, le plus haut possible.

Le doigt, ainsi promené d'avant en arrière, sentira successivement :

Une première tumeur mollasse arrondie (fesse antérieure);

Un sillon;

Une seconde tumeur mollasse, arrondie (fesse postérieure), plus difficilement accessible au doigt explorateur.

Tout cela senti, vous ne sauriez dire d'emblée si vous avez affaire aux joues ou aux fesses, à une présentation de la Face ou à une présentation du Siège. De la tumeur mollasse postérieure ramenez la pulpe de l'index dans le sillon, pénétrez au fond et parcourez-le. Vous n'y trouverez pas, comme dans la présentation de la face, deux trous séparés par une cloison et percés à la base d'une saillie pyramidale molle. Vous y sentirez au contraire une dépression, un infundibulum au fond duquel est I'anus, fermé sur le fœtus vivant, entr'ouvert et praticable au doigt sur le fœtus mort qui sert aux manœuvres dans le mannequin.

Mais l'orifice buccal insuffisamment exploré pourrait donner le change.

Par conséquent, étendez votre exploration du sillon, vers ses extrémités. Vous atteindrez nécessairement : par un bout les organes génitaux, relativement difficiles à bien explorer, par l'autre bout la pointe du coccyx, repère cherché, actuellement plus déclive et caractéristique de la présentation du SIÈGE.

La Présentation étant connue, occupons-nous du diagnostic de la POSITION, c'est-à-dire de l'orientation du Repère, le dos du sacrum, la crête coccy-sacrée.

De la pointe du coccyx qui vient de révéler la Présentation et sur laquelle le doigt est encore, celui-ci remonte facilement sur la crête coccy-sacrée. Ceci fait, il n'y a qu'à se demander pour déterminer le genre de Position : A quel côté du bassin de la mère répond le doigt explorateur?

Au côté GAUCHE? La Position est du genre gauche.

Au côté DROIT? La Position est du genre droit.

Pour les variétés, le diagnostic se fait encore par l'indication que l'attitude du doigt donne de l'orientation de la crête coccy-sacrée. La chose est seulement plus délicate: il faut que l'explorateur tienne la pulpe de son index, correctement appliquée en long sur la série des durs tubercules. Dans cette attitude, le sacrum est orienté comme l'ongle du doigt, l'ongle comme la face dorsale du doigt et de la main restée visible à l'extérieur.

Cette face dorsale de la main regarde-t-elle :

Vers l'éminence ilio-pectinée ? La variété de position est antérieure ;

Vers la symphyse sacro-iliaque ? La variété est fostérieurc ;

Directement en dehors? C'est la variété transversale.

Cette dernière orientation, la transversale, est celle du passage au détroit pelvien inférieur et au détroit vulvaire, alors que le grand diamètre du Siège, le bitrochantérien, est devenu antéro-postérieur comme le grand diamètre de ces détroits.

Tout ceci s'applique à la fois aux deux modes les plus communs de la présentation du Siège, c'est-à-dire:

1° A la présentation du SIÈGE COMPLET {fesses et pieds)\

2° A la présentation du SIÈGE DÈCOMPLÈTÉ mode des fesses {fesses) seules, membres relevés devant le tronc).

Entre ces deux modes la différence est la suivante :

Dans la présentation du Siège complet vous trouverez accolées aux fesses les saillies dures des ^a^ons, les plantes des pieds, surfaces bombées, rénitentes, s'élargissant à mesure qu'on approche des orleils. Contrairement aux doigts les orteils sont tous les cinq en rangée mamelonnée, quatre petits et un très gros, renflés du bout, comme pédicules, tous accolés, mais séparables, longs seulement en apparence.

3° Quant à la présentation du SIÈGE DÈCOMPLÈTÉ mode des pieds, l'on devine que les pieds descendant les premiers sont déjà accessibles ou même visibles, alors que le siège proprement dit est encore trop élevé pour qu'on puisse l'explorer aisément.

Dans ce cas, l'examen des pieds permet de déterminer la position du Siège dans le bassin maternel, car la pointe du talon regarde comme le sacrum fœtal point de repère d'orientation.

1)1 \(i>;OSTir. 1>AK LK TOrOHKK

FIGURE 125, — Siège décomplété niodedes fesses. — Position saoro-iLtAQUE GMJCHE-anté7Heiire. — La main droite explorant méthodiquement a trouvé la fesse antérieure (1) puis, au delà du sillon, la fesse postéi'ieure (i). Ayant changé sa supination initiale en demi-pronation (3), elle touche commodément la crête coccv-sacrée.

FIGURE 126.— Siège complet. — Position sacro-iLi.\(3UE GM3caE-posté7'ieure, commodément touchée par la main convenable, la droite.

l-'IGURE 127. — Siège complet. — Position sacro-iLiAQUK DROilE-anlérieure- — La main gauche explorant méthodiquement a trouvé la fesse antérieure ()), puis, au delà du sillon, la fesse postérieure (2). Ayant cliangé sa supination initiale en demi-pronation (3), elle touche commodément la crête coccy-sacrée.

FIGURE 128. — Siège complet. — Position sacro-iLiAouE DROiïE-po^^iérieî/ri?. commodément touchée par la main convenable, la gauche.

i36 DIAGNOSTIC PAR LE TOUCHER