B. GRANDE EXTRACTION OU EXTRACTION COMPLÈTE

(Manière d'extraire successivement le Siège, le Tronc et la Tête dans le cas où il est nécessaire de précipiter l'accouchement à cause de complications menaçant la vie de la mère ou celle de l'enfant.)

Une fois la dilatation de l'orilice utérin suffisante (jamais avant), l'accoucheur peut être obligé d'intervenir à tous les moments de la période d'expulsion (éclampsie, hémorragie, troubles de la circulation funiculaire ou inter-utéro-placentaire, etc.).

Plus l'accouchement est avancé, moins il y a à faire. Nous allons traiter d'abord de la grande extraction, c'est-à-dire de celle qui commence avant l'engagement du siège dans le détroit supérieur, et s'exécute par fraction podaliqiie. Qui peut le plus peut le moins.

Dans les cas ordinaires, le Siège se présente complet, les talons aux fesses : les pieds sont accessibles. Plus rarement le Siège est décomplété MODE DES FESSES, pieds rclcvés à la hauteur de la face : nous dirons comment on arrive à abaisser un pied tant que le siège n'est pas engagé et, par conséquent, à terminer encore par traction podalique.

Mais il arrive que le mode des fesses existant primitivement s'engage tel quel dans l'excavation, ou bien qu'il se crée par le relèvement des jambes pendant la descente d'un siège qui d'abord se présentait complet. Il n'y a plus à songer alors à l'abaissement d'un pied ; il faut agir par tractions inguinales : c'est une variante de l'extraction qui sera décrite à part.

L'étude de la grande extraction comprend: la recherche et la saisie d'un ou de deux pieds — l'engagement du siège dans le détroit supérieur — sa descente — son engagement et son passage dans le détroit inférieur — son engagement et son passage dans la vulve — la formation d'une anse flottante au cordon — le dégagement des bras relevés... — enfin le dégagement de la tête par la manœuvre de Mauriceau.

Dans la traction monopode qui réunit actuellement la majorité des suffrages, lecAorà dupied et le mécanisme de rengagement dansle détroit supérieur ont une telle importance que nous allons d'abord en traiter longuement, en rapportant ce qui se passe sur le mannequin naturel, n'ayantrien

GRANDE EXTRACTION

trouvé de formel dans les auteurs. Pourtant les extractions du siège sont assez communes, mais les praticiens qui les ont faites ont généralement négligé d'en noter les péripéties : quelques-uns même semblent n'avoir jamais suivi ni soupçonné l'évolution. Voulant édifier, chaque fois que nous le pouvons, sur une base établie solidement par l'observation, revenons d'abord sur la manière dont le siège se présente (Fig. 144) et s'engage dans le détroit supérieur lorsque l'accouchement se fait spontanément.

FIGUllE 144. — Présentalion du Siège d'après nature (VValdeyer). Position transversale ou d'attente. La fesse antérieure est assise sur le pubis. Le trochanter postérieur est déjà au-dessous du promontoire, engagé. La floche courlie partie de l'anus indique le mouvement nécessaire pour que le trochanter antérieur s'engage et que la descente se produise dans l'axe pelvien figuré par la flèche droite.

Par la pensée, amenez et lirez la jambe postérieure devant la fourchette vulvaire f : vous ne réussirez évidemment qu'à appuyer davantage la fesse antérieure sur le pubis; tirez au contraire la jambe antérieure et l'engagement se produira.

D'abord en position transversale (position d'attente), le siège se tourne en position diagonale pour s'engager (position d'engagement) : sacro- GAucHE {antérieure ou postérieure) ou sacro-DRoiTE {antér . oa post .)

Dans tous les cas, que le sacrum fœtal regarde un peu en avant ou un peu en arrière, il est tourné d'un côté ou de l'autre, à gauche ou à droite. Et les deux hanches, quoique diagonalement placées, peuvent être qualifiées : l'une antérieure (ilio-pectinée), l'autre postérieure (sacro-iliaque).

Si le siège se présentait au détroit synclitiquement, c'est-à-dire axe dans axe, le toucher rencontrerait le pli interfessier et l'anus à égale distance de la symphyse pubienne et du promontoire. Il n'en est rien. Avant l'engagement, ce pli, cet anus sont bien plus rapprochés du pubis que de l'angle sacro-vertébral. La hanche postéi'ieure P, crête iliaque comprise, est déjà au-dessous du promontoire; l'antérieure au contraire n'a pénétré que par la pointe de la fesse, le trochanter A restant au-dessus du contour pelvien maternel (Fig. 145, siège blanc).

Viennent des contractions utérines efficaces, l'engagement se prononce :

FIGURE 145. — Vue d'une présentation du siège dans une coupe verticale du bassin suivant le diamètre oblique droit. En comparant les deux flècbes, et suivant l'arc pointillé, remarquez le changement d'inclinaison, l'incurvation nécessaire pour que le trochanter antérieur A s'engage et descende.

GRANDE EXTRACTION 159

le doigt qui l'explore constate une espèce d'incurvation du siège fœtal devant le promontoire, incui'vation qui enfonce en arrière la hanche postérieure sans la faire descendre beaucoup, qui éloigne l'anus du pubis en le rappi'ochant de l'axe pelvien maternel, qui enfin engage le trochanter antérieur derrière l'éminence ilio-pectinée ouïe pubis (Fig, 145, siège rayé gris). L'impulsion utérine agit comme le ferait une traction venant d'en bas et à laquelle le fœtus obéirait comme le sac de blé monté par la grue au seuil d'une fenêtre et que le magasinier tire par le fond pour l'introduire.

Rappelons qu'arrivé en position oblique au détroit coccy-pubien, le siège subit une rotation de 45" qui, amenant le sacrum fœtal d'arrière ou d'avant en position tranversale, place le grand diamètre bi-trochantérien dans le sens, antéro-postérieur, du diamètre maximum du détroit.

La première chose à faire pour déterminer l'engagement et la descente du siège serait donc de réaliser la coïncidence des axes pelvien fœtal et pelvien maternel. Sur la figure 144, une simple poussée d'avant en arrière sur la hanche antérieure produirait son engagement et la mise dans l'axe, indispensable à la descente. D'autre part, l'on devine que si l'accoucheur pouvait introduire la main et tirer à travers le sacrum maternel ou les échancrures sacro-iliaques, n'importe quel pied serait le bon.

Mais il est obligé de tirer par la voie naturelle qui est antérieure!

11 saute aux yeux que si l'on a saisi et déployé le membre de la hanche postérieure, celle-ci, au lieu de s'enfoncer dans l'excavation sacro-iliaque, sera amenée en avant, chassant devant elle la fesse antérieure, plaçant le fœtus sur le pubis comme une amazone sur son cheval. N'anticipons pas.

Etudes expérimentales. — Avant de déterminer les mauvais iTSultats de la traction sur le membre postérieur et la manière de les neutraliser, étudions expérimentalement les effets de la traction sur le membre antérieur. Prenons d'abord comme exemple une position antérieure et particulièrement la sacro-G\uciiE-fm<éWei(.re (Fig. 146).

Par cela même que ce membre antérieur a été saisi, déployé et tiré, la hanche correspondante, le trochanter, n'a plus offert de résistance à l'engagement qui s'est accompli ; la hanche postérieure a trouvé place dans la concavité sacro-iliaque. La coïncidence des axes s'est établie naturellement, et rien n'empêche la descente de se compléter. — Au moment

OÙ le détroit coccy-pubien commence à résister, et demanderait la petite rotation qui doit transformer en sacro-transversale la position quelconque primitivement oblique, cette rotation est déjà ébauchée sinon faite: car la cuisse et la hanche antérieures, par la forme même de l'arcade pubienne, ont été rapprochées de la ligne médiane à mesure qu'elles descendaient, car la hanche postérieure suivant la même impulsion s'est rapprochée de la ligne médiane postérieure. Tout est donc prêt et bien disposé pour le passage du détroit inférieur. La traction sur le pied antérieur a été favorable à l'engagement dans le détroit supérieur, favorable à la petite rotation d'engagement dans le détroit inférieur et le bassin mou.

Notons seulement que la descente du membre postérieur resté fléchi, facile d'abord, a offert quelque résistance au moment du passage du genou dans le détroit supérieur, et que cette résistance a pu déterminer le relèvement de la jambe et du pied, ce qui importe, médiocrement.

FIGURE 146. — Siège. — Position sacro-GAVCHK-antérieure. — Le pied tiré est celui de la hanche antérieure; le membre déployé, agent de traction, e.^t presque parallèle à l'axe pelvien marqué par une flèche; le trochanter T va descendre sans rencontrer d'obstacle.

GRANDE EXTRACTION

Si nous continuions l'extraction de ce fœtus dont le siège a été engagé en S3LCro-GA.v CRE-ant érieure , dégagé de l'excavation en sacro-GAucHEtransversale^ nous devrions restituer au tronc, à mesure qu'il sortirait, la position GAucHE-an^e'ri'ewre, afin que finalement la tète dernière arrivât au détroit inférieur en occipito-GArcHE-a'rt^eViein'e, position favorable à la manœuvre de Mauriceau. Dans la pratique, sans outrer cette préoccupation de l'orientation de la tète dernière, il faut cependant l'avoir.

Maintenant, remettons les choses en place : siège complet, non engagé, même position sacro-GAucHE-an?én"ei(re, et voyons ce qui arrive en tirant le pied droit, celui de la hanche postérieure (Fig. 147).

Amené fatalement beaucoup trop en avant, à cause du périnée et du coccyx, le membre postérieur tend à exagérer la mauvaise inclinaison du pelvis fœtal en éloignant la hanche postérieure delà concavité sacro-iliaque où elle trouverait tant de place, en prépuisant davantage encore la hanche antérieure et son membre resté fléchi, déjà débordant le pubis en avant.

Que faire? Aller chercher l'autre pied? Sans doute, quand on le peut.

Mais si on ne le |)eut, faut-il croire à l'impossibilité de l'extraction par

IHGUHE 147. — Position sacro-GAUCilE-fl/i/er/eure. — Pied postérieur tiré; cest le mauvais. liCMiiarqui'z la ilivcrgcnce du membre et de l'axe pelvien, ainsi que l'arrêt du trochanter antérieur T sur li: C'jiit'iur |ii;lvieii antérieur droit figuré |iar uni' haudi'letle.

le pied postérieur, comme tendrait à le faire supposer cette phrase de M'^^LacliapelIe: « C'est en pareil cas qu'on l'arracherait plutôt [le membre postérieur] que de faire descendre le fœtus? » Nullement, à condition de ne pas contrarier l'évolution rotative qui se produit sur le mannequin naturel, tantôt spontanément sous la simple influence des tractions, tantôt avec un peu d'aide. Cette évolution fait du mauvais pied le bon, avec quelque difficulté et quelque lenteur, et rend finalement l'engagement possible.

Que faudrait-il pour que le mauvais pied tiré, mauvais parce qu'il est le postérieur, devînt bon, c'est-à-dire antérieur? Que la hanche correspondante, qui était en arrière (Fig. 147), tournât en avant et vînt à l'une des éminences ilio-pectinées. Elle le peut faire par deux chemins différents :

Soit en ne quittant pas la moitié gauche du bassin, chemin le plus court, 90°, ce qui l'amènerait de la symphyse sacro-iliaque gauciie à Téminence ilio-pectinée gauche, fig. 148 (le trochanter antérieur T de tig. 147 marchant vers l'arrière, dans la moitié droite du bassin, donne fig. 148).

FIGURE 148. — Position sacro-nnonE-antérieure pouvant résulter de la transformation de la position sacro-GAUCHE-a)?/p>îeî/)'e (fifr- 147), moyennant une petite rotation de 90°, le genou fléchi allant de l'avant, vers le promontoire. Regardez successivement les deux fig. 147, 14S.

GRANDE EXTRACTION 163

Soit que cette lianche postérieure passe d'abord de gauclie à droite devant le sacrum, bride ensuite la symphyse sacro-iliaque droite et s'arrête à l'éminence ilio-pectinée droite, chemin le plus long, deux fois 90°. Figurezvous le trochanter T de la hanche arrêtée sm' l'éminence ilio-pectinée droite (Fig. 147) allant à reculons, derrière les pubis d'abord, vers l'éminence gauche, enfin vers la symphyse sacro-iiiaque gauche : vous voyez les transformations successives de fig. 149 en fig. 150 et de fig. 150 en fig. 151 .

Après l'un ou l'autre mode 4e rotation, le sacrum qui était à gauche se trouvera à droite (Fig. 148 et 151). Avec patience, étudiez les figures.

Sur le cadavre, la rotation peut être faite dans les deux sens. Mais on dit que sur la parturiente accouchant d'un enfant bien développé, la rotation, abandonnée à la spontanéité, se fait toujours par le chemin le plus long.

Cela n'est pas fait pour surprendre quand on étudie sur le mannequin naturel avec un gros fœtus, ni même quand on cherche simplement à se figurer comment s'opère la transformation de la figure 147 en figure 148.

Par la pensée, faites tourner le fœtus de la tigure 147 de manière que la hanche gauche, qui est l'obstacle appuyé sur l'éminence ilio-pectinée droite, se porte en arrière vers la symphyse sacro-iliaque du même côté. Cette hanche, restée complète avec son membre fléchi, va marcher de l'avant, précédée du pied, de la jambe, du genou, du dessous de la cuisse, saillies qui butent et que vont attai'der sûrement, arrêter peut-être, le psoas et les derniers corps vertébraux. La fig. 147 montre exprès le talon prêt à heurter le promontoire. De plus, n'oubliez pas que si la traction du membre postérieur chasse en avant la hanche-obstacle, elle la chasse aussi sur le côté et tend à la jeter sur le psoas, sur la bandelette de la figure, plutôt qu'à l'engager en dedans.

Au contraire, vous repoi tantà la même position initiale sacro-GAuciiEanléricure, membre postérieur tiré (Fig. 147 et 149), représentez-vous la rotation en sens inverse, ligurée (V. au verso) sur le cercle segmenté qui entoure la jambe, la grande rotation, celle où la fesse d'arrêt recule, traînant après elle toutes les saillies de son membre susceptibles d'être arrêtées par le détroit. D'abord, cette fesse d'arrêt qui est sur l'éminence ilio-pectinée droite peut bien, en reculantà gauche, glisser sur les deux pubis jusqu'à l'éminence ilio-pectinée gauche (Fig. 150), en même temps que le membre tiré passeia sans obstacle en ai rière, de la gauche vers la droite.

FIGURE 149. — Pos. sacro-GAUCllE-aH/é>'. Pied iiost. tiré; une rolalion lie doux fois 90° est nécessaire pour clianger la position G-rt (lig. UW) en G-p (fig. 150) et celle-ci en D-p (fig. 151).

FIGURE 150. — La pos. primitive était s-g-« (fig. H9), elle est ici s-G-p : la hanche d'arrêt, du pubis droit est allée sur le puhis gauche. Elle y est aussi mal, il lui faut reculer encore de 90».

GRANDE EXTRACTION

C'est alors seulement que, la traction étant soutenue^ l'engagement peut s'amorcer pourvu que la rotation continue et mène la hanche d'arrêt devant la symphyse sacro-iliaque gauche (Fig. 151). Dans ce mouvement, l'arrière-fesse qui précède et remorque la cuisse, le genou, etc., est bien faite pour s'engager en dedans du psoas sans ofîrirla moindre résistance et par conséquent sans remonter. Aussi, quand elle est arrivée au terme, le trochanter et la crête iliaque sont-ils engagés, vissés, au-dessous du niveau du promontoire.

Sur le mannequin naturel, on favorise cette rotation en agissant par torsion sur le membre tiré. On la produit encore bien plus facilement si l'on n'est pas acromégalique, en introduisant la main qui ne tire pas. pour enfourcher et faire tourner le bassin fœtal avec le pouce et les doigts. On conçoit facilement que l'introduction de la deuxième main dans le vagin refoulant la cuisse tirée, postéi'ieure avant la rotation, puisse améliorer notablement la direction des tractions, en la reportant en arrière.

FIGURE 151. — lii'suliat ilo la grande rotali^n qui a fait surcessivemeni de la position initiale sacro-GAUCHR- antérieure (fig. 149), une sacro-r.AUCHE-pos^;?'îeî(?'e (fig- 150), et enfin la sacro- DnonF.-postérieure ici représentée. Maintenant le pied amené est devenu le bon, puisqu'il lire la hanche antérieure. N'allez pas plus loin avant d'avoir bien compris les fig. 147 à 151.

166 I.NÏiaiVENTION MANUELLE POUR LE SIÈGE

Admettant, ce qui paraît la règle, qu'après la saisie et la traction du mauvais membre, du membre postérieur, la hanche d'arrêt demeurée complète ait tourné en allant de l'arrière, pour venir, de l'éminence ilio-pectinée droite par-dessus l'éminence gauche, s'engager finalement devant la symphyse sacro-iliaque gauche, la position primitive de la présentation, sacro- GAucHE-an/,érie» re, serait devenue pour l'engagement sacro-DROîTE-/)os<érieure. — Le haut du tronc et la tête subissent la même rotation.

Le passage du siège dans le détroit inférieur et la vulve se fait en position ssicro-BRonK-lransversale . Les épaules prennent le diamètre oblique droit pour descendre, et l'antéro-postérieur pour sortir de champ, comme l'ont fait les hanches; la tête arrive au détroit inférieur en occipito-DRoiTEposlérieure, mieux vaudrait transversale et surtout aniéricure.L?i position transversale de l'occiput serait produite naturellement par le dégagement des épaules qui sortent de champ, si le cou n'était pas si flexible et si facile à la torsion. Quoi qu'il en soit, après sinon pendant le dégagement des épaules et des bras, il est indiqué de tourner et de tenir en l'air le dos du fœtus : cela ne peut que favoriser l'heureuse venue de l'occiput en avant.

Recommençons la même étude expérimentale du bon et du mauvais pied, cette fois sur une position postérieure, la sacvo-GAvcuE-postérieure.

Nous tirons le pied de la hanche antérieure, le pied gauche (Fig. 152). Le membre correspondant déployé engage sa hanche derrière l'éminence iliopectinée gauche, en rétropulsant la hanche postérieure restée complète et déjà plus basse que le promontoire. Cette hanche, ici la droite, trouve place devant la symphyse sacro-iliaque droite. La coïncidence des axes établie, l'engagement fait, la descente se prononce sans changement d'orientation. Le siège arriverait au détroit coccy-pubien en position sacro-GAucHE-po.stérieure, si la cuisse tirée n'obéissait à la forme de Tarcade pubienne, et ne se portait naturellement directement en avant, entraînant la rotation de lahanche postérieure en sens contraire, c'est-à-dire directement en arrière. Ce mouvement place le sacrum en position transversale, position favorable au passage du détroit inférieur et de la vulve. Le pied saisi, l'antérieur permet donc, ici encore, de corriger l'insuffisance primitive d'inclinaison du siège pour l'engagement dans le détroit supérieur et de produire l'orientation sacro-transversale exigée par les détroits du bassin mou.

GIIANDE EXTRACTION

Comme dans la position antérieure^ la hanche postérieure, en descendant, peut se décompléter, si le fœtus est volumineux : le genou ne franchit pas sans frottement le détroit supérieur, la jambe et le pied se relèvent.

En continuant l'extraction de ce fœtus dont le siège a été engagé en position SB.CYO-Gkvc^'E-postérieure, dégagé en position sacro-oAucHEtransverscdc, nous allons voir les épaules prendre sans doute le diamètre oblique gauche et la tète l'oblique droit, en position occipito-oAucuEpostérieure. Mieux vaudrait que cette tète arrivât au détroit inférieur en position transversale et surtout antérieure. La position transversale de l'occiput serait produite naturellement par le dégagement des épaules qui sortent de champ, si le cou n'offrait pas tant de facilité à la torsion. Quoi qu'il en soit, après sinon pendant le dégagement des épaules et des bras, il est indiqué de tourner et de tenir en l'air le dos du fœtus ; cela ne peut que favoriser l'heureuse venue de l'occiput en avant.

FIGURE 152. — Position sacro-GAUCiiE-^;o«/e?'îewre. Le membre tiré est l'antérieur: c'est le l)on, car, agent de traction, il est presque parallèle à l'axe pelvien figuré par la Hèche;il va faire descendre sans arrêt le Irochanter antérieur et engager la hanche restée fléchie devant la symphyse sacro-iliaque droite.

Retournons à notre point de départ : Siège complet, non engagé, position sacro-GATJCHE jjostérieure, et lirons sur le pied de la hanche postérieure, sur le pied droit (Fig. 153).

Amené fatalement beaucoup trop en avant, à cause du périnée et du coccyx, le membre postérieur tend à exagérer la mauvaise inclinaison du pelvis fœtal en éloignant la hanche postérieure delà concavité sacro-iliaque où elle devrait s'enfoncer, en prépuisant davantage encore la hanche antérieure et son membre resté fléchi, déjà débordant le pubis en avant (Fig. 153).

En admettant qu'on ne puisse aller chercher le bon pied, voici comment raccouchement peut se terminer en continuant à tirer sur le premier saisi, sur le mauvais, moyennant que l'opérateur favorise, ou tout au moins ne contrarie pas, l'évolution rotative qui va faire du mauvais pied le bon.

La hanche tirée répond à la symphyse sacro-iliaque droite, l'autre bute sur l'éminence ilio-pectinée gauche. Que cette hanche-ci aille en arrière;

FIGLRE 153. — Position primitive sacro-G.wcwE-postérieure. Pied de la hanche postérieure tirc^e. G est le mauvais : la traction, loin d'être parallèle à l'axe pelvien, prépuise encore la fesse antérieure déjà assise sur le pubis gauche. La tléche courbe et le chiffre 90" indiquent la direction et l'étendue de la petite rotation capable d'amener en avant le membre déplové et en arrière la hanche actuellement arrêtée sur le contour pelvien antérieur gauche.

GRANDE EXTRACTION

que le siège tourne de 90", ce que nul obstacle ne paraît devoir empêcher : cette hanche d'arrêt ira, par cela même, en reculant, s'engager devant la symphyse sacro-iliaque gauche, en même temps que la hanche tirée viendra derrière l'éminence ilio-pectinée droite, à la bonne place (Fig. 154).

La présentation se faisait en sacro-GAuciiE-/josieWat7"e, l'engagement a lieu en sacro-BRonE-postérieure. Le dégagement est à prévoir en sacro- DRoiTE-iransversale et la descente de la tète en occipito-DRoiTE-/7osiéricure. Comme toujours, c'est pour favoriser la venue de l'occiput en avant, position favorable à la manœuvre de Mauriceau, que, pendant et après la sortie des épaules qui viennent de champ, il est bon de tourner le dos en avant, c'est-à-dire en l'air.

Nous supposons, parce que nous le croyons, que la rotation qui transforme le mauvais pied en bon pied se fait de préférence par recul de la hanche d'arrêt, recul qui est de deux fois 90° (180°) dans les positions antérieures, et de 90° seulement dans les positions poslérieiires.

FIGURE 154. — Résultat de la rotation de flO' indiquée sur la figure précédente et de la transformation de la position [irimitive sacro-r,AVCH?.-poslérieure en sacro-DuonE-posiérieiire. Maintenant, le pied tiré est devenu bon. Le trochatiter T va descendre sans obstacle et la hanche restée fléchie, devenue postérieure, s'engager devant l'aileron du sacrum et la symphyse sacroiliaque gauches oij il y a place pour elle.

170 INTEUYENÏION MAiNUELLE POLll LE SIÈGE

Cependant nous devons monlrer quelles seraient les étapes d'un siège en position postérieure dont on aurait tiré le mauvais pied, et dont la hanche d'arrêt tournerait en allant de l'avant au lieu de reculer.

Si vous faisiez tourner de 90° le siège de la figure 155 qui est en position sacro-GkvcHE-poslévieure, en faisant aller de l'avant la hanche arrêtée sur l'éminence ilio-pectinée gauche, celle-ci franchirait la symphyse pubienne et viendrait sur l'éminence ilio-pectinée droite (Fig. 156), en même temps que le sacrum s'avancerait en position antérieure et que la hanche tirée quitterait la symphyse sacro-iliaque droite pour aller à la gauche (Fig. 156).

Si vous ajoutiez un nouveau mouvement de 90° dans le même sens, la hanche d'arrêt quitterait l'éminence ilio-pectinée droite pour aller à la symphyse sacro-iliaque droite où elle pourrait s'engager (Fig. 157); en même temps, le sacrum ayant franchi la symphyse pubienne, se serait mis en position DRonE-antérieitre, et la cuisse tirée serait venue de la symphyse sacro-iliaque gauche à l'éminence ilio-pectinée du même côté.

FIGURE 155.— Position primitive sacro-GAVCHe-postérieiire. Pied postérieur, mauvais, tiré: hanclie antérieure arrêtée sur le contour pelvien antérieur gauche, engagement impossible sans rotation préalable.

CtRAndk extractiOi>'

FIGURE 156. — l^a position primitive sacro-GAUCHE-^OS/erieî/î'e (fig. 155) devenue par rotation de 90» sacro-a.MJCHK-anlérieiire. Le membre déployé, passé de droite à gauche, est resté postérieur; le trochanter T de la hanche fléchie, passée de gauche à droite, est encore arrêté en avant. Le promontoire heurté par le pied, etc., doit retarder la rotation, cependant v. fig. 157.

FIGURE 157. — Une rotation de deux fois 90", a transformé la position primitive sacro-GAUCflE-/30.«/. (fig. 1551 en Bacro-r,AUCHE-an<. (fig. 1.5(ij et celle-ci en sacro-unoiTE-a«^ ici représentée.— Le pied tiré est devenu hon.

Avec ce mode de rolation, l'engagement en sacro-uAkovK-anlérietire préjugerait bien pour celui de la tète dernière qui, en concordance, devrait se présenter au détroit inférieur en occipito-iLi.vQi;E-an^e'?n'ei(?T.

Nous croyonsla rotation en ce sens plus difficile que dans le sens contraire; nous tendons à ne pas la regarder comme naturelle, et à recommander à l'accoucheur de ne rien faire pour l'amorcer ni pour la pousser plus loin si elle semble s'amorcer spontanément. Partir n'est rien, aboutir est tout.

A l'aide des figures qui vont représenter les positions dhoites, que le lecteur continue à se familiariser avec ces difficultés.

La figure 157 a montré déjà une position sacro-DRoiTE-aH^crieif?^, bon pied tiré : engagement facile ; passage des détroits du bassin mou en position sacro-transversale, grâce à une légère torsion lombaire. Comme le dos est orienté un peu en avant, il est à présumer que la tête, engagée dans le diamètre oblique droit, se présentera au détroit inférieur en position occipito-i>noiTE-an/eneMre favorable à la manœuvre de Mauriceau. Car l'on trouve la bouche sur le côté, plus facilement en arrière qu'en avant.

La figure 158 représente une position sacro-TinoiiE-poslérieure, bon

FIGURE 158. — Posit. sacro-DRoiTE-^JOs/e')'., bon pied tiré, engagement facile sans rotation.

GRANDE EXTRACTION

pied tiré : rengagement est facile; le passage du bassin mou se fera en position sacro-transversale, grâce à une légère torsion lombaire de sens contraire à celle qui se produit dans les positions antérieures. Il est fâcheux que le dos regarde un peu en arrière ; car -vraisemblablement la tète prendra le diamètre oblique gauche et, au détroit coccy-pubien, conservant quelque chose de cette orientation, s'offrira en position occipito-cRoiTE-posicrieure, ce qui rendra plus difficile la manœuvre de Mauriceau, la bouche regardant sur le côté et en avant. Peu importe, si vous le savez.

Vous voyez, figure 159, un siège en position sacro-BRoviE-antérieure, mauvais pied tiré, engagement impossible, on l'arracherait plutôt. La rotation désirable est représentée figure 160 (première étape) et figure 161 (dernière étape). Finalement, le siège s'engage comme si, présenté dès le début en position sacro-owcrtE-postérieure, le bon pied avait été tiré.

riGUUE 159. — Position Bacro-DRO[n:-anlfirieure. — Le membre déployé, le postérieur, très (liverftcnt de l'axe pelvien, est mauvais pour les tractions ; la hanche antérieure est assise sur le contour pelvien antérieur gauche. Los flèches courbes et les chiffres indiquent la direction ot l'élendue de la rotation nécessaire à l'engagement, rolatiou de deux fois 90' qui d'une position nnoiTK-a/iie'r/ew/'e o-a, doit faire une pRom-poslérieur/; n-p, et do celle-ci une gaucheposliiricurr i,-p.

l>'TEUVE>'TION MANUELLE POUR LE SIEGE

FIGURE 160. — Pos. sacro-DROiiE-pos/. qui peut résulter de la transformation de la s-D-a. (fig. Iô9j ou être primitive. La rotation de 90° indiquée rendra bon le mauvais membre déployé.

FIGURE 161. — Pos. sacro-G.wcEE-post. pied tiié Ijon, résultat de rot. de 90' subie par la pos. s-D-j). de fig. 100.