D. EXTRACTION DE LA TÊTE RETENUE PAR LE DÉTROIT SUPÉRIEUR

(Manœuvre de Champetier de, Ribes)

Nous avons supposé jusqu'ici que la filière pelvi-génitale présentait des dimensions normales et que, par conséquent, après l'issue spontaiiée ou l'extraction du siège, du tronc et des membres supérieurs, aucun obstacle sérieux ne s'opposait à la descente dans le bassin ni à l'extraction de la région la plus volumineuse du fœtus, la tète.

Malheureusement il n'en est pas toujours ainsi. 11 arrive assez souvent que le bassin est vicié par le rachitisme qui, on le sait, altère surtout la forme et les dimensions du détroit supérieur.

La réduction du diamètre promonto-pubien, qui a pu aller parfois jusqu'à 7 centimètres i/2 sans rendre complètement impossible le passage d'une tête à terme, n'a pas besoin d'être aussi considérable, tant s'en faut, pour gêner sérieusement l'engagement de celte tête.

A l'époque où l'on ignorait le mécanisme à l'aide duquel cet engagement devient possible, les accoucheurs, même expérimentés, trompés par la facilité de l'extraction du siège et du tronc à travers un bassin peu vicié, et ne se croyant, par suite, pas tenus à ménager les tractions pour triompher d'une résistance qu'ils ne pouvaient croire osseuse, produisaient assez fréquemment l'arrachement du cou et la rétention dans l'utérus de la tête séparée du tronc.

L'on peut et l'on doit éviter aujourd'hui pareil désastre.

Étudions d'abord théoriquement et expérimentalement commentla tête, venant dernière, se présente au détroit supérieur modérément rétréci et comment on peut arriver à l'y engager.

Le bassin, ou mieux le détroit supérieur du bassin qui va nous servir, est aplati d'avant en arrière. C'est le diamètre antéro-postérieur médian, le promonto-pubien, qui est en défaut : il n'a que 9 centimètres au lieu de 11. Toutefois, la distance de l'aileron du sacrum d'un côté au corps du pubis du côté opposé, a conservé des dimensions qui s'éloignent moins de l'état normal. Quant au diamètre transverse, il est normal, peut-être même agrandi.

MANOEUVRE DE CHAMPETIER

Donc, la forme du détroit supérieur s'accuse ici nettement oblone;ue en travers. Tout naturellement, la tète venant dernière, présentant sa base, se place en position transversale, et offre ses plus grands diamètres, les-occipito-faciaux, au diallTètre pelvien maximum qui est le transverse.

Dans notre description et nos figures, nous supposons l'occiput orienté vers la gauche, la position étant OCCipito-GxucHE-/ro»sr)ersa/e.

La tête, arrêtée ainsi sur l'entrée du bassin, commence par se défléchir et toute progression devient impossible. Pourquoi?

La figure 178 le montre. La tête résiste à l'engagement en trois points; en arrière, la proéminence du promontoire arrête la bosse du pariétal postérieur p; en avant les crêtes du pubis et les éminences ilio-peclinées suspendent, celles de droite l'os malaire antérieur m, celles de gauche la région sus-mastoïdienne ou sous-occipito-pariétale.

Ainsi posée comme sur trois pieds, la tète ne peut être fléchie.

Que faudrait-il pour rendre possible la flexion nécessaire? Supprimer l'appui de l'os malaire antérieur.

Comment le pourra-t-on faire? Par une rotation légère qui poussera la face en arrière où il y a de la place.

FIGUHE 178. — Têle dernière vue k pic, en position occipito-GAUCHE-/7'a>ISUi?rsa/(?, arrêtée en trois points au-dessus du détroit supérieur. C'est le malaire antérieur m qui rend la flexion impossible. — a etp bosses pariétales antérieure et postérieure; V promontoire vertébral: S symphyse pubienne.

202 INTERVENTIOiV MANUELLE POUR LE SIÈGE

Une chose, en effet, doit vous frapper en considérant attentivement la figure 178. C'est l'espace qui reste inoccupé en arrière, à droite et à gauche, devant les ailerons du sacrum. Cette rotation légère qui, décrochant le malaife antérieur, va permettre la flexion, donnera un autre résultat heureux : elle déplacera légèrement les bosses pariétales, notamment la postérieure qu'elle éloignera du promontoire-obstacle en la plaçant au droit du vide qui existe devant l'aileron gauche. — Sur la figure 179, cette rotation est accomplie, et rien ne semble pouvoir s'opposer à la flexion qui va suffire sans doute à engager la face et la partie temporo-frontale du crâne.

Opérons cette flexion : le front s'enfonce ; l'occiput se relève; et voici de la place vide de chaque côté du bassin, car l'occiput même, qui tout à l'heure débordait pourtantle contour pelvien, s'en estéloigné en remontant (Fig. 180).

La tête ne pénètre pas encore dans le détroit supérieur; elle reste au-dessus comme par le passé. j

C'est que, par le même mouvement de flexion qui a relevé l'occiput, les bosses pariétales se sont transportées du côté où est le front (Fig. 180). Ce transfert a détruit tout le bénéfice que nous avions retiré de l'orientation oblique, pour la position de la bosse postérieure, en ramenant celle-ci de l'encoche juxta-promontorienne où nous l'avions placée, au droit du promontoire dont la saillie l'arrête à nouveau.

FIGURE 179. — La tftte dernière arrêtée en position transversale au-dessus du détroit supérieur.

-Moyennant une légère rotation, l'os malaire antérieur s'est décroché : la flexion est devenue possible et sera faite sur la figure suiv;mle.

MAIvœUMlE DE CHAMPETIER

FIGURE 180. — La tête dernière, arrêtée d'abord en position transversale (Fig. 178), a subi une légère rotation qui, libérant le malaire antérieur (Fig. l'îQ), a permis la flexion maintenant faite.

]Ne pouvons-nous pas la refouler définitivement,, cette bosse pariétale postérieure, au droit de l'aileron gauche du sacrum? Oui, certes; car du fait de la flexion qui a relevé l'occiput et créé un vide inter-occipito-pelvien, la tète peut être poussée, appuyée, de la droite maternelle vers la gauche, au contact même de la partie gauche de l'excavation. — C'est fait (Fig. 181).

FIGUKE 181. — La tète dernière, arrêtée d'abord en position transversale (Fig. 178;\ a tourné légèrement (Fi^;. 179). La flexion a pu alors être opérée (Fig. 180), puis le refoulement du cûté où est l'occiput (i'"ig. 181). Toutes mes figures sont rigoureusement proportionnées.

11 semble que nous avons fail pour le mieux. La bosse pariétale antérieure glissera plus tard derrière le pubis droit; la postérieure va s'engager devant l'aileron gauche du sacrum. Quant au promontoire, ou plutôt à son côté gauche, c'estla région lemporo-pariétale qu'il tend à enfoncer, région heureusement moins saillante et plus dépressible que la bosse elle-même.

Cette tête fléchie, orientée obliquement et refoulée dans la moitié de l'excavation où l'occiput a toujours été, plaçons-la maintenant dans une coupe médiane du bassin (Fig. 182), afin d'en suivre l'engagement.

FIGURE 182. — Tèlel. Point de départ de rengagement : si la descente était provoquée avec ce synclitisme hypothétique, les deux bosses pariétales a' etp' résisteraient.

Tète II. La "traction vigoureuse sur le corps et la mâchoiieinfér. (V. la (lèche) aidée parles pressions abdominales sur la tête, a pu faire descendre la bosse pariétale postérieure devant l'aileron saci'é en p^

Tète III. 1 Le refoulement du cou et de la mâchoire en arrière (V. la flèche) exécuté pendant les tractions et les pressions. a, sans laisser remonter la bosse pariétale postérieure p', fait descendre l'antérieure de a- en a^ : cette tète blanche est engagée.

MANŒUVRE DE CHAMPETIER 205

Sur la figure 182, la tête I synclitique au bassin, est une attitude purement hypothétique, car on ne tire jamais dans l'axe du détroit supérieur, c'est impossible, cet axe traversant le sacrum.

Là tête II, au contraire, représente l'attitude réelle du commencement de l'engagement.

Les tractions, étant nécessairement dirigées en avant (V. la flèche), laissent la tempe antérieure au-dessus du pubis et font descendre la postérieure dans l'étage supérieur de l'excavation, si bien que l'oreille postérieure se trouve déjà à 1 centimètre \I2 au moins au-dessous du promontoire quand l'antérieure est encore au-dessus des pubis.

Cette inclinaison et la demi-descente qui en résulte s'arrêtent quand le pariétal postérieur frotte trop fort contre le promontoire, qui pourtant le peut encore presser et enfoncer davantage. Il s'en faut de bien peu que la bosse pariétale postérieure ne puisse être considérée comme engagée devant l'aileron; mais du côté antérieur rien n'est fait.

La bosse pariétale antérieure, que les tractions en avant ne sollicitent pas à descendre, est restée haute.

11 faut l'abaisser à son tour, et l'on n'y voit pas d'autre moyen que de refouler le cou et le menton dans la cavité vide du sacrum, comme l'indique la flèche de III, de faire basculer la tète sur le point fixe que le côté du promontoire s'est creusé dans le pariétal postérieur.

La tète III, fig. 182, a subi cette bascule; par suite, les deux bosses pariétales sont serrées mais entrées dans le détroit supérieur, l'engagement est accompli. Vienne la moindre traction, et la tète tombera instantanément au fond de l'excavation.

En résumé, si, sur la parturienle, nous voulions, par une manœuvre, réaliser ce mécanisme complexe, il nous faudrait nous souvenir du programme :

1° Orienter obliquement la tète qui se présente d'abord transversale, afin de décroclier le malaire antérieur et de rendre la llexion possible;

2° Accomplir la flexion indispensable;

3° Refouler la tète, obliquement orientée et fléchie, dans la moitié de l'excavation occupée par l'occiput ;

4" Abaisser au maximum et tenir abaissée la bosse pariétale postérieure;

5° .\baisser et engager la bosse pariétale antérieure.

C'est ce que réalise très bien la manœuvre dite de Cliampetier de Ribes. Cette manœuvre prépare d^abord rengageraent(orientation, flexion, refoulement); elle l'exécute ensuite (abaissement de la bosse pariétale postérieure, abaissement de l'antérieure).

Un aide est indispensable; deux sont utiles.

Voici comment on procède :

Avec la main dont la paume regarde naturellement le ventre du fœtus, l'accoucheur va, dans l'étage supérieur de l'excavation, sur le côté, chercher la bouche et y mettre deux doigts pour accrocher solidement le maxillaire.

Il s'efforce d'abord d'enfoncer le menton en arrière (rotation), puis tire de toutes ses forces sur la mâchoire qui peut supporter un effort de 25 kilogrammes (flexion).

En même temps, l'aide principal agenouillé sur le lit, en face du front du foetus, presse des deux mains sur ce front dont il favorise ainsi la flexion, tout en le refoulant tant qu'il peut vers le côté opposé du bassin (refoulement).

L'engagement étant supposé possible, le moment des tractions générales est venu. L'accoucheur, de sa main restée libre, a enfourché le cou par dessus l'épaule antérieure, entre le médius et l'index; le deuxième aide a saisi les pieds; le premier n'a pas cessé d'appuyer sur le front : tout le monde tire ou pousse à la fois et des deux mains à la fois, en relevant les tractions pour en rassembler l'effet sur rengagement de la bosse pariétale postérieure.

Quand l'accoucheur croit avoir obtenu tout le possible de ce côté, il cesse d'attirer en avant le cou et la joue antérieure ; il commande de tirer le plus en arrière possible ; et surtout, du bout de ses doigts qui tiraient sur l'épaule, il pousse le cou et la joue vers le creux sacro-coccygien pour abaisser et engager la bosse pariétale antérieure. Quand on est arrivé à engager les deux bosses, elles passent si vite qu'un ressaut très net, perçu par les trois opérateurs, indique la fin de la manœuvre.

Lorsque celle-ci échoue, c'est qu'il y a disproportion trop considérable entre les dimensions de la tête et celles du rétrécissement, et l'on ne doit pas hésiter à broyer celle-ci quand le fœtus est sûrement mort. Mais si lapelvimétrie interne avait été bien faite, le pénil rasé et lavé, lasymphyséotomie rapide (une minute!) sauverait encore un enfant vivant ou périclitant.