AVANT-PROPOS

Pendant le semestre d'été 1880, alors que nous étions préparateur du cours d'anatomie pathologique, M. le professeur Pierret avait choisi l'étude des tumeurs pour l'objet de ses leçons ; ce travail n'est qu'un reflet de son enseignement. Nous eûmes ainsi l'occasion de faire l'examen d'un certain nombre de pièces, et nous n'étonnerons aucun histologiste en disant que nous fûmes arrêté à chaque pas par l'impossibilité de donner un nom à la tumeur dont nous avions les préparations microscopiques sous les yeux.

Etant donné un néoplasme quelconque, nous lui trouvions, notamment, suivant les diverses régions examinées, des formes si différentes les unes des autres, que nous ne pouvions arriver à le faire rentrer dans une case des classifications généralement admises ; et tout le monde conviendra qu'une tumeur, pour peu qu'elle soit compliquée, possède à ce point sa physionomie particulière, qu'elle mériterait la création d'une espèce spéciale. On pourrait presque dire : autant de tumeurs extirpées, autant de descriptions à donner, descriptions qu'on ne trouvera pas dans les traités les plus complets sur la matière. Ce qui le prouve, c'est que les publications périodiques sont pleines de relations de cas, dits intéressants parce qu'ils ne rentrent pas dans les cadres connus. On en est arrivé, au sujet des tumeurs, à se jeter dans l'analyse à outrance et on n'essaye que de timides classifications. Après une longue période de synthèse, où toute tuméfaction anormale, fût-elle une collection sanguine ou même purulente, fût-elle une hernie, était dénommée une tumeur, on avait senti la nécessité de faire un triage, et pour cela, il avait fallu reprendre minutieusement l'étude de chaque cas. Ce fut une œuvre d'analyse qui, commencée au siècle dernier, fut continuée dans le nôtre par Aber-

nethy, Cruveilher, Schwann, J. Mùller, Broca, Virchow, etc. : chacun consigna le résultat de son observation dans des classifications de plus en plus parfaites. Et pourtant, à mesure que se perfectionnaient les méthodes d'investigations histologiques, ces recueils, si riches en détails, n'en contenaient pas encore assez. L'étude analytique des tumeurs ne paraît pas encore assez avancée et on la poursuit toujours.

La loi de Mùller a été, jusqu'à ces dernières années le point de départ dont on a semblé se servir pour la classification des tumeurs : elle peut s'énoncer ainsi : On trouve dans l'organisme normal, soit embryonnaire, soit définitif, le type du tissu dont est constituée une tumeur quelconque. Les classifications modernes les plus répandues en France sont basées sur l'identité de chaque tissu néoplasique avec un tissu normal ; telles sont celles de Virchow et de MM. Cornil et Ranvier.

L'idée générale qui ressort de ces classifications, c'est que, en regard de chaque tissu normal, existe une tumeur que l'on décrit. On ne s'occupe guère des transitions insensibles qui relient les tissus normaux entre eux, transitions qu'on pouvait pressentir entre les tumeurs correspondantes et qui existent réellement. A la vérité, Virchow abonde en détails, en

quelque sorte philosophiques, sur ces transitions, mais ce n'est qu'accessoirement qu'il en parle; il le fait à propos de chaque espèce de néoplasmes dont le type domine sa description.

Nous devons dire dès à présent que notre travail a, en partie, pour objet l'étude de ces transitions : nous nous proposons d'établir que les éléments les plus simples, constitutifs d'un néoplasme, peuvent, par des modifications graduelles, aboutir à la forme la plus contradictoire en apparence, la plus hétéromorphe, pour nous servir de l'expression en usage; d'établir, en outre, que les éléments, en se groupant, constituent des tissus néoplasiques, des tumeurs, entre lesquelles se retrouvent encore des transitions ménagées.

Telle a été la conclusion des nombreux examens histologiques que nous avons faits dans le laboratoire. En voyant les éléments cellulaires ou autres, souvent si disparates en apparence, qu'on rencontre dans une tumeur, nous avons été amené à nous demander en vertu de quelle loi générale ils s'y trouvaient ; s'ils n'avaient pas entre eux des liens de parenté qui pussent excuser leur présence dans une même masse de tissu ; si leur réunion n'avait pas un air de famille, pour ainsi dire. C'est leur filiation, leurs points de contact que nous

avons recherchés, et pour cela, il nous a fallu suivre une méthode inverse de celle qu'on avait employée jusqu'à présent.

Nous venons de voir, en effet, que la tendance générale est encore la recherche des types, la création d'un nouveau casier, si l'on nous permet cette expression, dans lequel chacun puisse ranger les cas qu'il observe journellement. Cette marche est d'ailleurs conforme à celle que suit toujours une science qui se développe ; on étudie d'abord les faits saillants qui frappent l'esprit. C'est un peu plus tard seulement que Ton s'aperçoit des vides à combler. Nous nous sommes, au contraire, appliqué à l'étude des faits accessoires qui relient les faits principaux les uns aux autres, nous pourrions dire que notre travail est destiné à la vérification, pour ce qui concerne les tumeurs du grand axiome : natura non facit sait us.

Ce n'est pas là le seul but que nous nous sommes proposé. Nous avons poursuivi la recherche de la manière dont les tumeurs se développent, et, afin d'y arriver, nous avons étudié les divers éléments dont elles se composent, ainsi que les métamorphoses qui peuvent survenir dans ces éléments. C'est ainsi que les aspects différents sous lesquels se présentent la cellule et la substance intercellu-

laire, ont été passés en revue. Puis, l'étude de certaines modifications, peu nombreuses et prévues , survenant soit dans la cellule , soit dans la substance intercellulaire , nous a donné la clef de nouvelles complications morphologiques, qui embarrassent souvent ceux qui entreprennent de voir par eux-mêmes. Enfin, lorsqu'on connaît quelques accidents dont il est possible qu'une tumeur, déjà compliquée, soit le siège ou la cause, on arrive, il est vrai après quelques difficultés, et non sans travail, à ne plus s'étonner d'observer dans un néoplasme des combinaisons d'altérations élémentaires dont la réunion semblerait, au premier abord, invraisemblable.

Nil mirari, lorsqu'il s'agit de tumeurs, est une prétention qu'aucun homme au monde ne peut avoir dans le temps présent. Tout au plus pouvons-nous espérer être utile à ceux qui en commencent l'étude, en leur présentant des considérations générales propres à leur faire interpréter et comprendre ce qu'ils verront. On ne doit donc pas s'attendre à trouver ici une classification.

Nous nous permettrons de faire remarquer que notre travail n'est basé que sur nos propres observations, sur ce que nous avons vu nous-mêmes. Les planches qui l'accompagnent reproduisent les cas que nous avons

eus sous les yeux et sont toutes inédites. Nous les avons nous-mêmes dessinées d'après nature.

Toutefois nous n'avons pas voulu nous encombrer de la description complète de nos pièces, et nous nous contenterons d'en donner, en note, un résumé afin qu'on ne puisse douter de leur authenticité. Notre étude ne s'est pas faite sans un maître. Nous devons nos plus vifs témoignages de reconnaissance à M. le professeur Pierret qui, pendant quatre années passées sous sa direction, n'a cessé de nous prodiguer ses encouragements et les marques d'une grande amitié. Nous tenons aussi à remercier MM. les chefs de service qui ont bien voulu mettre des pièces pathologiques à notre disposition et nous permettre de nous en servir pour notre travail.

Sommaire. — Millier. — Lebert et son école. Cellule cancéreuse spécifique. — M. Robin. — ] Individualité de développement des trois feuillets du blastoderme, d'après Remak. Rindfleisch. — Doctrine de la substance conjonctive. Virchow. MM. Cornil et Ranvier.

Objections à la conception de Remak : les trois feuillets blastodermiques ne sont pas individualisés à leur apparition; origine de certains endothéliums dans le feuillet externe ; de certains épithéliums (franges synoviales), de l'ovaire et du testicule dans le feuillet moyen; — rénovation des épithéliums dans le feuillet moyen.

Division du sujet: Etude de la cellule et de la substance intercellulaire, dans les tumeurs. Tumeurs histioïdes et organoïdes. — Métamorphoses et accidents.

La notion que Mùller eut des tumeurs était très simple : un néoplasme correspondait toujours, par sa structure, à un tissu normal. Il existe pourtant des produits de nouvelle formation, tels que le cancer, le pus, dont il ne trouvait pas de type dans l'organisme : Mùller les considéra comme des déviations pathologiques d'un élément cellulaire normal. « On supposa même qu'il existait une cellule nor-

maie, organoplastique, commune à tous les tissus organiques et dont les cellules pathologiques étaient une déviation. Ainsi les corpuscules cellulaires du pus, du cancer, etc., furent considérés comme des cellules normales modifiées dans leur forme, leur essence (i). »

Quelques années plus tard, les études de Lebert et de ses élèves, Broca, Verneuil, Follin, conduisirent à des résultats tout à fait opposés : « Elles ont contribué à établir la spécificité des éléments cellulaires des tumeurs. Ainsi, au lieu de voir dans la cellule du cancer, par exemple, un élément modifié, mais dont les modifications n'avaient aucun cachet qui la fit reconnaître, Lebert, et avec lui Broca, Verneuil, ont établi que cette cellule avait des caractères distinctifs, et que chaque tumeur possédait des éléments corpusculaires spéciaux, qui ne pouvaient être confondus avec ceux des autres tumeurs (2). » Pour l'école de Lebert, l'élément cellulaire spécifique constitue deux grandes classes de tumeurs : ou bien le tissu de nouvelle formation est semblable à un tissu normal du corps, et la tumeur est homœomorphe ; ou bien le nouveau tissu n'a pas son analogue dans l'organisme et il s'agit alors d'une tumeur hétéromorphe où la spécificité de la cellule se montre d'une manière bien plus évidente encore. Les productions homceomorphes comprennent, entre autres, le fibrome, les hypertrophies,

(1) Follin, Traité, élém, de path externe t. I, p. i5o.

(2) Follin Ibid., p. 1 5 1 .

notamment l'hypertrophie glandulaire ou adénome, l'hétér adénome, le lipome, l 'enchondrome , l'ostéome. Dans les productions hétéromorphes se rangent : les épithéliomes, les tumeurs fibro-plastiques, les tumeurs cancéreuses ou carcinomes.

M. Robin est l'auteur d'une classification très complète des tumeurs (i). Mais nous pouvons lui faire un reproche : elle montre une tendance exagérée à l'analyse. Sauf les tumeurs formées par les éléments du tissu lamineux (2), où la filiation entre les diverses variétés fibreuse, fibro-plastique , embryoplastique, est établie par un maître autorisé, toute tumeur contenant quelque élément particulier constitue une espèce définie. Ainsi sont classées, comme espèces à part les tumeurs à médullocelles, à myéloplaxes, à myélocytes. M. Robin, adversaire déclaré de la doctrine de la substance conjonctive, considère également les néoplasmes adipeux, cartilagineux et osseux comme des espèces de son Premier genre, genre comprenant les tumeurs formées par un tissu constituant de l'organisme. M. Robin arrive ainsi au total de trente-quatre espèces de tumeurs, comprenant elle-même vingt-deux variétés.

La doctrine de la spécificité de la cellule cancéreuse dura presque sans conteste pendant une vingtained'années.Les travaux embryogéniques deRemak ont porté un premier coup à la doctrine de la cellule cancéreuse spécifique. Leur résultat fut la démonstration de

(1) Dictionn. de Nysten. Art. Tumeur.

(2) Dict. Encycl. des scien. méd. Art. Lamineux.

l'indépendance qui régit le développement des trois feuillets du blastoderme. Remak est arrivé à cette conclusion que les trois feuillets blastodermiques possèdent une individualité propre au point de vue des organes auxquels ils donnent naissance. Les deux feuillets extrêmes, l'externe et l'interne, produisent les tissus épithéliaux; le mésoderme produit les tissus de soutènement et de nutrition, c'est-à-dire le système vasculo-connectif, les tissus cartilagineux, osseux, musculaire, etc. Cette direction imprimée à chacun des trois feuillets se conserverait pendant toute l'existence ; jamais le feuillet interne ou l'externe ne donneront naissance à un os, à du cartilage; on ne verra jamais non plus un organe épithélial se montrer dans le mésorderme. Ainsi que le fait remarquer M. Gross, a un des premiers auteurs qui essayèrent de donner une classification naturelle des néoplasmes est le professeur Rindfleisch. Sa classification est basée sur les lois du développement et de l'accroissement normaux des tissus et des néoplasmes (i). « Pour classer, dit Rindfleisch (2), les processus néoplasiques, la constitution histologique seule n'offre pas de points de repère suffisants. Il faut avoir recours à un principe plus général qu'on trouvera en établissant, avec beaucoup d'attention, un parallèle entre les néoformations pathologiques et physiologiques. » La tentative de Rind-

(1) Gross, Soc. méd. de Nancy. Séance du 29 juillet 187I — Revue méd. de l'Est, août 1874.

(2) Rindfleisch, Histologie pathologique, 2° édition, p. 78.

fleisch, reproduite par M. Lancereaux (i), se rapporte justement à la classification des tumeurs en celles de nature conjonctive et celles de nature épithéliale, à savoir : « i<> les néoplasmes qui dépendent d'un développement et d'un accroissement irrégulier du système vasculo- connectif , c'est-à-dire des éléments dérivant du feuillet moyen du blastoderme, et 2° celles dépendant d'un développement et d'un accroissement prépondérant des éléments spécifiques épithéliaux et glandulaires, c'est-à-dire des éléments des feuillets externe et interne du blastoderme. Nous avons donc des néoplasmes connectifs et des néoplasmes épithéliaux (2). »

Les néoplasmes connectifs comprirent les sarcome, myxome, fibrome, lipome, enchondrome, ostéome ; c'est-à-dire des tissus semblables à ceux que produit normalement le mésoderme. La théorie des tissus de la substance conjonctive avait montré les relations qui unissent entre elles les productions normales de ce feuillet ; ces mêmes données furent appliquées à ses productions néoplasiques.

En 1845, Reichert, en effet, avait englobé, sous cette dénomination de tissus de la substance conjonctive les tissus celluleux, fibreux, élastique, graisseux, cartilagineux, osseux et bien d'autres. Il montra que le rôle général de ces tissus est de servir de soutènement aux organes, et de trame unissante interposée entre les éléments de ceux-ci. Il fit voir

(1) Lancereaux, Traité d'Anat. path., t. I, p. 3o8.

(2) Gross, Revue médicale de l'Est, 1874»

comment ces tissus se modifient et se transforment les uns dans les autres. Dans tous ces tissus, l'élément cellulaire est toujours le même: c'est la cellule embryonnaire qui ne subit de changement que dans sa forme ; contenant une goutte de graisse dans la vésicule adipeuse, s'entourant d'une capsule dans le cartilage, prenant une forme étoilée et devenant, dans l'os, le corpuscule osseux. La substance interposée aux cellules, dite substance fondamentale, subit seule quelque changement dans sa nature chimique et son aspect histologique : gélatineuse d'abord, elle augmente de consistance en restant transparente, dans le cartilage ; elle s'incruste de sels calcaires, devient dure et opaque dans l'os.

La théorie de la substance conjonctive fut complétée par les travaux de Donders et de Virchow (i85 1). Leydig la mit en relief dans son Traité d'anatomie comparée. Claude Bernard l'adopta ; on trouve, dans la seconde leçon de son ouvrage sur les Propriétés des tissus vivants, une série de planches dont la dernière relative au tissu osseux, porte la légende caractéristique de tissu conjonctif ossifié.

Née et édifiée à une époque où l'histologie était, pour ainsi dire, encore dans l'enfance, cette théorie a été, dans ses détails, passible de nombreux reproches; mais elle n'en a pas moins été généralement admise. « Aujourd'hui, dit M. Ranvier (i), malgré que l'on ait reconnu les erreurs sur lesquelles elle s'appuie, on la conserve parce qu'elle est commode

(i) Ranvier, Technique, p. 327.

pour grouper dans un cadre commun un certain nombre de tissus qui ont, il est vrai, entre eux, beaucoup de rapports. »

De même on groupa sous le nom de tumeurs de la série conjonctive, toutes celles énumérées plus haut (sarcome, fibrome, etc.) Nous montrerons, dans les chapitres suivants, les connexions qu'elles ont entre elles et les modifications que subissent, d'une part, la cellule embryonnaire et, d'autre part, la substance intercellulaire pour les constituer. Cette tentative d'ailleurs n'est pas nouvelle ; depuis plusieurs années , tous les auteurs qui ont écrit sur les tumeurs se sont appliqués à établir que les mêmes transitions, les mêmes substitutions que l'on observe entre les tissus normaux de la substance conjontive, se retrouvent également entre les néoplasmes de la même série. Nous avons essayé seulement, pour ce qui les concerne, de le faire d'une manière plus complète.

Toujours est-il que la division des tumeurs. en néoplasmes conjonctifs et néoplasmes épithéliaux est devenue la base des classifications les plus généralement admises, entre autres celles de Virchow et de MM. Cornil et Ranvier, celle de Birsch-Hirschirfeld. Virchow semble ne pas suivre un plan bien déterminé au point de vue de l'ordre dans lequel il décrit chaque espèce. Dans une première série, il range les néoplasmes qui se rapprochent le plus des types normaux, et il étudie successivement les fibromes, par lesquels il commence, puis les lipomes, myxomes, chondromes et, en dernier lieu, les ostéomes. Les

sarcomes offrent à Virchow l'occasion d'entrer dans une seconde série. Pour lui, le sarcome est un néoplasme qui appartient, sans conteste, au groupe des tumeurs de la substance conjonctive ; mais ses analogies avec les tissus normaux sont moindres que dans les tumeurs de la première série. « Nous pouvons bien, dit-il, établir pour les tumeurs (sarcomes) un type général du développement histologique, mais nous ne sommes pas en état de trouver pour elles en particulier, parmi les tissus normaux, des analogies spéciales aussi parfaites que nous en avons rencontré dans les productions (fibromes, lipomes, myxomes, chondromes, ostéomes) dont nous avons parlé jusqu'ici (i). »

Mais si, dans ces dernières tumeurs « les cellules prennent par elles-mêmes un développement progressif, tant dans une direction en s' agrandissant considérablement, que dans une autre en augmentant en nombre » ; s'il se forme ainsi des néoplasmes conservant quelque ressemblance avec un tissu normal de la substance conjonctive, mais riche en cellules, on a affaire à un sarcome, et Virchow définit le sarcome « une production dont le tissu appartient à la série des tissus connectifs et qui ne se distingue des espèces nettement tranchées des groupes du tissu connectif que par le développement prédominant des éléments cellulaires (2). Ce que nous pouvons dire delà classification de Virchow s'arrête là; les tumeurs

(1) Path. des tum., t. II, p. 172.

(2) Ibid , p. 173.

épithéliales ne sont pas encore traitées dans son ouvrage. Nous n'avons pas à parler des tumeurs sanguines, séreuses, kystiques et autres qu'il étudie et qui ne rentrent pas dans ce qu'on est convenu d'appeler généralement une tumeur.

MM. Cornil et Ranvier dont le Manuel et les diverses publications ont servi de guide et de critérium en France, depuis une douzaine d'années, MM. Cornil et Ranvier serrent déplus près l'analogie des tissus néoplasiques avec les tissus normaux. Le tissu embryonnaire constitue, pour eux, un premier type auquel ils font correspondre le sarcome, avec raison. Puis ils étudient les tumeurs qui répondent au groupe des tissus de la substance conjonctive, les myxomes, fibromes, etc., et ils rangent le carcinome dans cette seconde série, à cause de son stroma conjonctif qu'ils regardent comme un élément caractéristique. Une troisième série comprend les tumeurs qui ont leur type dans des tissus organiques bien définis : le myome, le névrome, etc. Enfin les tumeurs ayant leur type dans le tissu épithélial, terminent cette étude (épithéliomes, papillomes, adénomes, kystes).

Les nombreux examens de tumeurs que nous avons faits nous ont conduit à cette conclusion que la division des néoplasmes en connectifs et épithéliaux est trop radicale. Il nous a paru que les relations morphologiques et originelles, qu'ont entre elles les tumeurs connectives se poursuivent insensiblement jusqu'aux tumeurs épithéliales. Ces transitions se démontrent de deux façons, soit par l'existence de tumeurs constituant des types intermédiaires, soit par

les modifications insensibles qu'on observe dans un même néoplasme suivant qu'on en examine les points différents, correspondant à des parties nouvelles ou anciennes. Bien plus, dans l'ordre normal, il est reconnu aujourd'hui que Remak a été trop absolu dans les conclusions qu'il a tirées de ses études embryologiques; il n'est pas vrai dans toutes les circonstances, que les trois feuillets aient une individualité complète dans leur développement et leurs productions. Nous allons rapporter quelques faits qui démontrent ce que nous avançons.

Tout d'abord il n'est pas juste de prétendre que le mésoderme n'ait pas de rapports avec les deux revêtements ectodermique et entodermique, et nous allons consacrer quelques pages à cette question, qui est, pour nous, d'une très haute importance.

Ces rapports sont extrêmement étroits, pour ce qui concerne du moins l'origine du feuillet moyen que Remak lui-même fait dériver du feuillet profond, sur le poulet. D'ailleurs, sur cette question d'origine du mésoderme, les opinions sont extrêmement divisées, la plus grande confusion règne. His, Waldeyer, Peremeschko, Gotte, Balfour, Koster, Durante ont émis chacun une idée différente, sur le lieu d'apparition du feuillet moyen. Kolliker qui fait autorité en matière d'embryologie, le fait naître, à l'inverse de Remak, dans le feuillet supérieur ou cutané (i). Sans vouloir trancher cette question, on peut con-

(i) Kolliker, Embryologie. Traduction Schneider , 187g, p. 94 et suivantes.

dure de cette multiplicité d'affirmations, que le feuillet moyen nait probablement d'un des deux feuillets épithéliaux du blastoderme, et que les trois feuillets qui constituent celui-ci, loin d'être indépendants les uns des autres, ont au contraire des connexions étroites au point de vue de leur origine.

Les élèves de Remak pourraient répondre que si l'étude de l'origine des trois feuillets n'est pas favorable à l'idée de considérer chaque feuillet comme jouissant d'une individualité particulière , on conviendra du moins que chaque feuillet fournit des tissus et des organes qui lui sont propres, et qu'à ce nouveau point de vue, cette individualité existe. Les revêtements superficiel et profond ne produisent que des tissus qui soient épithéliaux, chez l'adulte ; le feuillet moyen ne donne naissance qu'à des tissus de soutènement, à des organes de nutrition et de locomotion. — Posée dans ces termes, nous ne pouvons pas davantage accéder à la conception, à la proposition de Remak. Voici ce que dit Kolliker : « Quand Remak fit ressortir d'une façon si brillante, le rôle des trois feuillets blastodermiques pour les formations ultérieures de l'adulte ; quand il les présenta, spécialement au point de vue physiologique, comme des organes primitifs, chacun espéra qu'une loi générale venait d'être formulée. Et pourtant Remak reconnut déjà lui-même les lacunes et les desiderata de sa description; ils n'échappèrent d'ailleurs à personne, mais on crut qu'on pourrait combler ces lacunes par des observations meilleures ; et, d'autre part, on se laissa aveugler par un grand

nombre de nouveaux points de vue généraux.

« Aussi s'écoula-t-il du temps avant qu'on s'aperçût enfin que les feuillets blastodermiques ne sont point le moins du monde des organes primitifs, tels que les recherches de Remak les avait fait supposer, et tels, dirai-je, qu'on les avait espérés. Mes idées actuelles, affermies par le temps et des expériences réitérées, sont que, des trois feuillets blastodermiques, un seul, l'entoderme, représente réellement un organe primitif doué d'une unité bien nette, n'engendrant que des tissus d'une seule sorte, que des organes d'une seule nature, savoir : des épithéliums et des organes épithéliaux (glandes du tube digestif). Quant aux deux autres feuillets , leur connexion génétique fait qu'ils ne peuvent être regardés à eux deux que comme un seul organe primitif, engendrant aussi bien des produits épithéliaux que tous les autres tissus et que des organes doués des propriétés physiologiques les plus différentes. Dès lors, il n'y a plus lieu d'être surpris que le feuillet moyen produise aussi plus tard l'épithélium des reins primitifs et des glandes génitales, tout aussi peu que de voir le feuillet externe engendrer le système nerveux central, et probablement encore d'autres produits de nature nerveuse... Toutes ces considérations rendent irrésistible la conviction que la signification des feuillets blastodermiques n'est pas histologico-physiologique, mais morphologique. Si nous partons de ce fait que les cellules embryonnaires, telles qu elles dérivent de la segmentation, sont toutes équivalentes, nous pourrons ériger en

principe que les trois feuillets blastodermiques possèdent aussi en puissance la faculté de se transformer en tous les autres tissus, bien que par suite de conformations morphologiques particulières, cette faculté ne soit pas mise partout en exercice che{ eux.

« C'est ainsi que partout les cellules situées à la périphérie, prennent le caractère peu tranché de cellules de revêtement ou de cellules végétatives, tandis que celles plus profondément placées se transforment en éléments spéciaux sous l'influence capitale du développement du sang qui n'a lieu que chez elles (i).

Outre ces faits énumérés par Kolliker, il en est d'autres sur lesquels il convient d'insister. His, suivi en cela par Tiersch et par Rindfleisch, fait remarquer que si les feuillets externe et interne sont dévolus à la formation des épithéliums proprement dits (peau, muqueuse intestinale et leurs dépendances), le feuillet moyen possède lui aussi ses épithéliums, et ceux-ci sont nombreux. Ils constituent la couche de cellules plates qui revêtent les cavités séreuses (péritoine, plèvres, péricarde), les vaisseaux sanguins et lymphatiques. His, venant au secours de Remak, trouve que ces épithéliums du feuillet moyen ont quelque chose de spécial et sont différents de ceux des muqueuses ; il leur donne le nom d'endothéliums pour les distinguer des épithéliums proprement dits. Or, cette différenciation n'est pas aussi tranchée que veut bien le dire His ; car il existe, dans l'état normal, des endothéliums, c'est-à-dire des revêtements de

(i) Kolliker. Loc. cit : p. 40 5 et suiv.

cellules plates disposées sur une seule couche, qui dérivent soit du feuillet interne soit du feuillet externe. « L'amnios, par exemple, qui fait suite à répiderme de l'embyron (feuillet externe), est couvert de cellules lamellaires disposées sur deux couches (i)» ; sur deux couches, il est vrai, et non sur une seule, nous devons le reconnaître, mais l'amnios n'en est pas moins considéré comme une cavité séreuse. Il ne semble donc pas que la forme ,endothéliale soit particulière au revêtement des tissus qui dérivent du feuillet moyen.

Il n'est pas vrai non plus que la forme pavimenteuse stratifiée soit propre aux épithéliums émanés de l'ectoderme ou de l'entoderme. Nous pouvons en fournir des exemples d'ordre anatomique et d'ordre pathologique. Les franges synoviales des séreuses articulaires sont recouvertes de cellules épithéliales globuleuses, souvent disposées sur plusieurs couches , sécrétant de la mucine , comme le font les glandes des appareils nés dans le feuillet interne ou blastoderme, tous caractères propres aux épithéliums des muqueuses. Les franges synoviales, comme tous les organes de l'appareil locomoteur, naissent dans le mésoderme. Dans l'ordre pathologique, il existe également des exemples frappants de ce fait que les épithéliums pavimenteux stratifiés peuvent provenir du feuillet moyen. C'est ainsi que les bourgeons charnus d'une plaie, qui proviennent de l'inflammation du tissu conjonctif sous-

(i) Farabeuf, Cours d'histologie, Leçon 7.

cutané, c'est-à-dire d'un tissu dérivé du feuillet moyen, se recouvrent d'un épiderme par transformation épithéliale de leurs cellules embryonnaires.

Donc, que l'on considère leur mode d'apparition, leur évolution ultérieure ou leurs produits, il est impossible de considérer chaque feuillet du blastoderme comme un être,- un individu isolé, vivant de sa vie propre. Il en est encore de même en se plaçant à de nouveaux points de vue que nous allons examiner.

En se reportant à l'origine de l'embyron, on le voit naître de l'union de l'ovule et du [spermatozoïde formés dans les glandes génitales mâle et femelle. Où naissent ces glandes, ovaire et testicule ? D'où dérive, en définitive, le nouvel être ?

Pour ce qui concerne l'ovaire, il y a discussion sur le lieu de sa première apparition. Toutefois, sur trois hypothèses, deux le font naître dans le feuillet moyen, et, pour être plus précis, nous ajouterons que His le place dans la lame fibro - cutanée du feuillet moyen, opinion la plus probable et qui est généralement admise. Sur un œuf de trois mois, l'ovaire fait saillie dans la cavité péritonéale, recouvert par la séreuse qui lui fournit une double enveloppe, dont une profonde, est de nature conjonctive ; l'autre superficielle, est constituée par la couche de cellules plates endothéliales du péritoine. Au moment où vont se former les follicules de Graaf, cet endothélium change d'aspect ; il devient plus volumineux ; chaque cellule, au lieu de s'étaler, prend une forme globuleuse, et l'or-

gane est en somme recouvert d'une couche de cellules épithéliales se rapprochant davantage de la forme cylindrique. A cet état, il devient propre à former des germes, des ovules ; Waldeyer lui a donné le nom d'épithélium germinatif. C'est lui qui va former les follicules graffiens. Il le fait par le même mécanisme que celui qu'on observe dans la production des glandes annexes de la peau. Une dépression légère se dessine à la surface de l'ovaire, se creuse de plus en plus, tapissée par l'épithélium germinatif qui s'invagine en doigt de gant. Lorsque cette dépression est arrivée à sa profondeur voulue, le fond du cul-de-sac ainsi formé donne naissance à des culs-de-sac secondaires, de manière à constituer, pour ainsi dire, une glande tubulée à compartiments multiples, très analogues à une glande sébacée ou à une glande de l'estomac. Ce processus terminé, l'ouverture à la surface de l'ovaire se ferme; tout cet appareil est alors inclus dans la substance corticale ovarienne. A son tour, chacun des culs-de-sac terminaux se sépare, devient libre et forme une petite cavité tapissée par l'épithélium germinatif; c'est alors un follicule de Graaf dans lequel se développe l'ovule. En dernière analyse, le follicule dérive donc de l'épithélium germinatif qui lui-même est né dans le feuillet moyen (endothélium péritonéal), et l'ovule inclus prend ainsi, en fin de compte, son origine dans le feuillet moyen.

Le testicule, de son côté, a la même origine moins contestée d'ailleurs, dans le même feuillet

moyen. Les deux facteurs mâle et femelle de l'embyron sont donc, en somme, des productions du mésoderme. Leur rencontre, dans la trompe de Fallope, donne naissance à un nouveau blastoderme dont les trois feuillets sont, par l'intermédiaire de l'ovule et du spermatozoïde, une production du feuillet moyen. Nouvelle raison de ne pas admettre l'individualité des trois feuillets, telle que la comprend Remak.

Les épithéliums n'ont point de vaisseaux. Qu'on prenne la peau ou une muqueuse quelconque, ils se nourrissent par imbibition, puisant dans les liquides, lymphe et sang, du chorion, les matériaux qui leur sont nécessaires. Or le chorion est un tissu conjonctif né dans le mésoderme; sans le mésoderme point de vie possible pour les épithéliums. C'est sur lui qu'on voit apparaître les premiers rudiments du système circulatoire, avec l'aire vasculaire, les îlots de Wolf et Pander. L'organe central de la circulation, le cœur, est lui-même formé par la lame fibro-intestinale. Quand l'organisme est complètement développé, le tissu conjonctif, que nous savons émané du mésoderme, en est le grand système nourricier par les vaisseaux sanguins et lymphatiques qu'il contient.

Ce ne sont pas seulement leurs moyens d'existence, c'est aussi leur mode de renouvellement, que les revêtements épithéliaux doivent au feuillet moyen. Cette question de la rénovation des épithéliums est encore sujette à discussion. M. Charpy (i ) a généralisé

(i) Charpy, Lyon médical, 1877.

la disposition observée par Lott (i) sur la cornée du bœuf, où l'on voit les cellules épithéliales naître d'une rangée de cellules basales implantées sur le basement-membrane de Bowmam ; ces cellules se renflent, du côté de leur surface libre, en une massue qui se sépare du corps de chaque cellule, par scission, et devient une cellule épithéliale. Chaque cellule basale bourgeonne indéfiniment et donne sans cesse naissance à une cellule épithéliale. Cette théorie n'est pas la plus généralement admise. C'est dans la formation des cicatrices de la peau qu'on peut le mieux étudier la manière dont se régénèrent les cellules épithéliales. Les cellules des couches profondes de l'épiderme paraissent jouer un grand rôle dans cette régénération : ainsi voit-on l'épiderme se reformer à la périphérie des plaies, sous forme d'une mince pellicule. Mais les corpuscules migrateurs des bourgeons charnus interviennent dans une très grande part à la reproduction des cellules épidermiques. Dans la cicatrisation souscrustacée, des îlots d'épiderme naissent souvent au centre même de la plaie, et l'on ne peut admettre que des cellules du corps muqueux aient émigré des bords pour venir proliférer et se reproduire à la partie centrale. D'après les études de Reverdin (2) sur les greffes épidermiques il est démontré qu'une greffe ne prend pas si elle ne contient une certaine épaisseur du corps muqueux; il est également dé-

fi) Rollet's Untersuch., etc., et Centralblatt, i8j5. (2) Reverdin, Arch.méd, i8j2.

montré que l'îlot de cicatrisation qui se développe autour de la greffe, n'est pas le résultat d'une prolifération épithéliale. On doit donc conclure que les cellules nouvelles proviennent de la transformation des cellules embryonnaires sous-jacentes sur lesquelles la greffe agit par une sorte d'action de présence. Enfin, les travaux de Biésiadeckif i établissent péremptoirement cette transformation. Cet auteur a étudié les phénomènes de réparation qui se passent sur la membrane natatoire de la grenouille, dénudée par la production de phlyctènes artificielles. Il est arrivé à cette conclusion que les cellules embryonnaires les plus superficielles des bourgeons charnus s' aplatissent,prennent les caractères descellulesépithéliales et que cette transformation directe se montrant sur des cellules de plus en plus profondes, les différentes couches de la peau se reforment ainsi peu à peu. Donc, les éléments (cellules embryonnaires) émanés du feuillet moyen, contribuent à la formation des épithéliums de recouvrement ; il devient dès lors difficile d'admettre, avec Remak, que chaque feuillet du blastoderme ait, dès son apparition, une indépendance assez accentuée pour vivre isolément et donner naissance à des organes qui n'ont aucune ressemblance, aucune relation avec ceux que produisent les deux autres feuillets. A leur origine, les deux feuillets externe et interne sont confondus ; le moyen nait, quelques heures plus tard, de l'un ou de l'autre, pro-

(i), Biésiadecki. Untersuchungen aus dem Krakauer path. anat. Institut, 1872.

bablement de l'externe, efc leur fournit presque immédiatement à son tour, à eux et aux organes qu'il produisent, leui s matériaux de nutrition et de renouvellement. Dans les feuillets épithéliaux prennent naissance des tissus semblables à ceux du mésoderme et réciproquement. Les deux facteurs, ovule et spermatozoïde, d'où tout dérive, sont des produits du même organe, c'est-à-dire du mésoderme.

Partant, si, dans l'ordre de l'anatomie normale, la conception de Remak est inadmissible, elle l'est également dans l'ordre anatomo-pathologique, et, pour ce qui nous concerne, les tumeurs ne sauraient désormais plus être divisées en deux grandes classes très différentes: d'une part, en tumeurs ayant leur type dans un des tissus qui composent le grand système conjonctif; et, d'autre part, en tumeurs ayant leurtype dans le tissu épithélial.

Pour les tumeurs, comme pour les tissus normaux, la cellule est l'élément le plus important à considérer; elle est le point de départ de toute étude sur les néoplasies. La cellule doit être envisagée à divers points de vue : (a) son origine et ses modes de formation sont les premières choses à examiner ; puis (b) les formes diverses qu'elle affecte dans les tumeurs doivent être passées en revue. L'étude de la morphologie des cellules est certainement le point capital de la question. Nous avons vu quelle importance l'école de Lebert attribuait à la forme de l'élément cellulaire dans la détermination d'une tumeur, et que de cette importance, était née la doctrine de la cellule cancé-

reuse spécifique ; nous sommes à même d'établir que la -spécificité non seulement n'existe pas, ce qui est généralement admis aujourd'hui, mais encore qu'en partant de la forme la plus simple que peut présenter la cellule, la forme embryonnaire par exemple, on peut, en remontant toute l'échelle des tumeurs, arriver aux formes cellulaires les plus éloignées des types normaux, les plus atypiques, en passant par des degrés presque insensibles.

Il est enfin un troisième point de vue auquel on doit se placer ; il s'agit (c) des moyens de nutrition de la cellule. Or ceux-ci lui arrivent par l'intermédiaire de la substance fondamentale dans laquelle elle est plongée ; ce n'est donc plus la cellule à proprement parler mais plutôt la substance intercellulaire qu'on vise dans cette étude des moyens de nutrition. Nous verrons dans les chapitres suivants que la substance intercellulaire joue un rôle considérable, par ses différents aspects morphologiques, dans la détermination d'un grand nombre de tumeurs.

De même que les tissus organiques sont simples ou composés, de même les tumeurs peuvent être divisées en simples, c'est-à-dire constituées par un seul tissu, et composées ou formées par la réunion de plusieurs tissus ; cette distinction équivaut à celle de Virchow qui admet des néoplasmes histioïdes et organoïdes. Les deux éléments, cellule et substance intermédiaire, sont nécessaires pour constituer un tissu, et les tumeurs histioïdes ne représentent, en somme, qu'un tissu simple. Le sarcome, le fibrome, le myxome,l'en-

chondrome, sont constitués sur ce type; la substance intermédiaire y sert de soutien et de moyen de nutrition en ce sens qu'elle transmet les matériaux d'assimilation qu'elle puise dans le sang. Toutes les tumeurs de la série connective, qui correspondent à des tissus normaux simples sont des tumeurs histioïdes. Les termes de tumeurs histioïdes et de tumeurs conjonctives doivent être considérés comme synonymes.

D'autres tumeurs sont, au contraire, composées de deux tissus : ce sont celles que Virchow appelle organoïdes. L'épithéliome en est un exemple: il est constitué par un tissu épithélial formant des amas, des lobules, séparés par des travées formées par un autre tissu, qui est du tissu conjonctif. Le premier de ces deux tissus comprend un élément cellulaire , cellules épithéliales ou épithélioïdes séparées les unes des autres par une substance intercellulaire souvent réduite au rôle de simple ciment ; le second comprend un élément cellulaire, ce sont les cellules conjonctives appliquées sur une substance intercellulaire représentée par des faisceaux conjonctifs. Cette structure est semblable à celle d'un organe quelconque (glandes, muscles) dont l'élément spécial (cellules épithéliales, fibres musculaires) est soutenu par un tissu complet d'où le nom àHorganoïdes que Virchow applique aux néoplasmes ainsi constitués, tels que le carcinome et l'épithéliome.

Les deux éléments, cellule et substance intermédiaire, qui entrent dans la constitution des tumeurs, peuvent être, isolément ou ensemble, le siège de mé-

tamorphoses diverses ; ils peuvent devenir graisseux ou colloïdes, subir les métamorphoses osseuse, ou calciaire ou mélanique.

Telles sont les particularités que nous aurons à étudier. Dans un premier chapitre, nous passerons en revue l'origine et les formes variables de l'élément cellulaire et nous nous appliquerons à établir que, du néoplasme le plus simple, (sarcome embryonnaire) aux néoplasmes les plus élevés , (épithéliome et carcinome), l'élément cellulaire passe par des modifications graduelles. Nous en conclurons que, au point de vue de leur morphologie, il n'est pas nécessaire de diviser les tumeurs en deux grandes classes : les tumeurs conjonctives et les tumeurs épithéliales . Cette démonstration sera complétée dans notre second chapitre où nous espérons montrer que les processus d'évolution sont les mêmes dans l'épithéliome et le carcinome.

Puis nous passerons à celle des métamorphoses graisseuse, colloïde, etc., qui peuvent survenir soit dans les cellules, soit dans la substance intercellulaire.

Enfin nous dirons quelques mots des accidents locaux et généraux dont les tumeurs sont le siège ou la cause.