I. Gerheim. Cciitralb., p

GONOCOQUE. — CONCLUSION. 273

cher qu'à une contagion vénérienne, il m'était impossible de le déceler par les examens réitérés des exsudats.

Mais il faut convenir que l'examen microscopique ne peut suf" lire, et les observations qui ne mentionnent que ce genre d'expertise doivent être rejetées aujourd'hui plus que jamais. Depuis les travaux récents do Menge', les nouvelles et énergiques affirmations de Cumm répondant à un mémoire important de Wertheim (de Prague)^ et les recherches de Charrier, à l'hôpital de Lourcine% il nous est prouvé que souvent là où l'examen microscopique avec les colorations appropriées est négatif, les cultures sur le sérum peuvent être affirmatives. Mais la difficulté de cette démonstration en ressort plus clairement encore, car Bumm et Charrier aftirment n'avoir jamais pu faire de cnlture pure du gonocoque, même en se conformant aux détails les plus minutieux de la technique de Wertheim, tandis que celui-ci déclare la chose très aisée.

Ces contradictions nous font une loi rigoureuse de n'accepter aucune assertion nouvelle sur la question, sans preuves complètes et absolument établies.

En matière de virulence, quand le microbe réside au milieu du pus développé dans un conduit naturel (vagin, utérus, urèthre), le problème est ardu. Tout pullule dans un pareil milieu, exposé à l'air libre, sujet à toutes les contaminations banales. Et si l'on admet que l'habitat du germe communique à celui-ci une action contagieuse, variable avec les conditions de développement, la question est plus complexe encore ; et l'on aura beau isoler les microbes par des cultures spéciales, il faudra encore compter sur les lois qui en règlent la morphologie et la physiologie.

Je crois au contage blennorrhagique vivant et je m'associe à l'idée prédominante, vérifiée par mon expérience propre, qui attribue au gonocoque de Neisser le rôle exclusif dans le fait de la virulence et de la transmission.

Mais a-t-on absolument besoin de l'action exclusive du gonocoque pour expliquer la blennorrhagie? est-ce à lui seul ou aux autres microbes pyogènes comme le streptocoque ou le staphylocoque, qu'il faut attribuer le rôle principal dans l'évolution du processus inflam-

1. Menge. Zeitschr. f. Geb. u. Gijn. 1891. Bd. XXI H. I, p. 119.

2. Congrès delà Société allemande de gynécologie (Bonn, mai 1891). 5. Charrier. Th. de Paris, 1892, Sieiuteil édit.

274 INFLAMMATION BLENNORRIIAGIQUE.

matoire?enunmot, est-ce toujours à une infection gonococcienne pure ou à une affection mixte que nous avons affaire? Voilà ce qu'il est difficile de dire pour le moment. La résolution définitive et absolue de ce problème me paraîtrait précoce, étant donné que, si bien des auteurs, comme Willis, Léopold, se prononcent pour l'infection mixte, Wertheim objecte et avec raison que leurs résultats ne sont basés que sur des examens microscopiques et qu'il leur manque la consécration définitive : la culture séparée des autres bactéries qui seraient associées au gonocoque. J'ai déjà dit plus haut que Wertheim a montré que le gonocoque, loin de préparer le terrain aux microbes pyogènes (streptocoque, staphylocoque), le rend, au contraire, impropre à leur développement, m vitro, du moins.

Il ne me répugne pas d'avantage d'accepter que le staphylocoque, le streptocoque et les autres cocci pyogènes peuvent acquérir secondairement le principal rôle dans l'évolution de certains processus inflammatoires à proprement parler, à côté de celui qui est dévolu à l'organisme que nous sommes obligés de regarder comme le seul capable de reproduire la contagion.

GONOCOQUE. — MIGRATIONS. — MÉTASTASES.

MIGRATIONS ET MÉTASTASES DU GONOCOQUE.

pathogénie des lésions. — infections MIXTES. — RÉCIDIVES. VOIES DE DIFFUSION.

Une fois déposé dans un organe de la sphère génito-urinaire, quelle route va suivre 1^ gonocoque pour pénétrer dans les autres organes de cette spliiî're? Les auteurs admettent trois différentes voies :

I. — Le gonocoque déposé sur la vulve (je démontrerai plus loin que l'existence de la vulvite blennorhagique primitive ne saurait être contestée) peut pénétrer dans le vagin, l'utérus, les trompes et le péritoine, grâce à un mouvement analogue à celui du spermatozoïde. II se pourrait même que ces derniers jouent un certain rôle dans le cheminement du gonocoque vers les organes profonds.

II. — II peut pénétrer par les voies lymphatiques et même, d'après Klein, passer de l'endomctrium dans le tissu conjonctif et de là arriver directement aux ovaires sans l'intermédiaire des trompes. Quant à moi, je suis porté à contester la possibilité de la pénétration directe du gonocoque dans le tissu conjonctif péri-utérin. Les observations cliniques ne permettent pas, à mon avis, de l'admettre, et la voie interne muqueuse semble être aussi ordinaire au gonocoque que la voie externe l'est pour le streptocoque puerpéral. La pénétrabilité, je le répète ici, est plutôt dépendante de l'état des tissus que des aptitudes du microbe. Avec une muqueuse non traumatisée, le gonocoque ne doit pas pénétrer en profondeur. — Le phénomène ne serait donc admissible que s'il s'agit d'une infection gonococcienne après l'accouchement.

III. — Entln Luther indique une route spéciale que peut suivre le gonocoque, à savoir la voie sanguine. D'après cet auteur, c'est pendant l'intervention chirurgicale que cette route toute spéciale s'ouvrirait au gonocoque. Il faut dire qu'ici la clinique ne fournit

276 INFLAMMATION BLENNORRHAGIQUE.

aucune base certaine à cette assertion. Les phlébites gonococciennes exclusives sont à démontrer.

Je crois, en somme, que c'est plutôt par les voies lymphatiques que le gonocoque pénètre dans les organes profonds et se diffuse. C'est la seule voie qui ait été véritablement contrôlée par les cliniciens qui ont eu à apprécier ces sortes de faits.

MÉTASTASE BLENNORRHAGIQUE.

On sait qu'une complication fréquente de la blennhorragie est Varthrile. Elle est ordinairement mono-articulaire. On décrit même souvent cette arthrite mono-articulaire comme étant une complication possible de la vulvo-vaginite chez les enfants.

On peut, il est vrai, faire observer aux auteurs qui se rallient à cette opinion, que la vraie, la seule démonstration de la nature blennorrhagique de l'arthrite mono-articulaire, survenue au cours d'une blennorrhagie, je veux dire la constatation du gonocoque et sa culture, n'a pas toujours été faite et que, par conséquent, il serait tout au moins imprudent d'énoncer cette relation comme un fait absolument incontestable.

Glœser soutient aujourd'hui une opinion diamétralement opposée. Pour lui, il n'y a aucune espèce de rapport entre la gonorrhée et les arthrites survenues au cours de cette maladie. Il considère cette existence comme une chose de pur hasard, ce qui ne serait nullement étonnant, étant donnée la fréquence du rhumatisme d'un cùté et de la gonorrhée de l'autre.

Les adversaires comme les partisans de la corrélation de la blennorrhagie et des arthrites vont, semblc-t-il, trop loin. Je crois que si l'on ne doit pas, toutes les fois qu'il survient, au cours d'une gonorrhée, une arthrite quelconque, mettre l'étiquette : arthrite blennorrhagique, il ne faut pas non plus nier les arthrites blennorrhagiques, dont l'existence, dans un certain nombre de cas, paraît démontrée avec certitude.

Quoi qu'il en soit, voici un cas curieux, rapporté par Rcsnikow : Une jeune fille se marie. Elle est en pleine période aiguë de blennor-

GONOCOQUE. — MÉTASTASES. 277

i liagie. Quatre jours après apparaît l'arthrite de l'épaule, du coude et du genou.

Quelle que soit l'explication qu'on puisse donner de la rapidité de la métastase dans ce cas, qu'on admette la théorie de Zubber, la pénétration par la plaie, due à la déchirure de l'hymen; qu'on l'explique par l'envahissement des lymphatiques, ce qui me paraît plus vraisemblable ; quelle que soit, je le répète, l'interprétation, le fait par lui-même reste significatif et apporte certainement une preuve importante de la possibilité de la métastase, c'est-à-dire du transport du gonocoque dans d'autres organes. Je dis que ce fait est probant parce qu'il me parait vraiment impossible de considérer ces arthrites, survenues quatre jours après le coït avec un homme blennorrhagique, comme étant de nature rhumatismale.

La métastase dans les articulations ne serait pas la seule qu'on puisse observer dans le cours de la blennorrhagie.

Chez une femme atteinte de blennorrhagie, Sarfert a trouvé, dans le pus d'une mammite, des diplocoques qui présentaient, dit-il, les caractères des gonocoques.

S'agissait-il dans ce cas d'une mammite blennorrhagique et par conséquent d'une métastase dans les glandes mammaires, ou bien cette mammite était-elle déterminée par d'autres microbes? il est impossible de répondre d'une façon nettement concluante, étant donné que la culture des diplocoques que Sarfert avait trouvés n'a pas été faite et que seule la culture peut trancher la question.

Le fait de Sarfert reste intéressant; la nature spécifique de la mammite est probable, mais la démonstration irrécusable manque. On ne pourra affirmer l'existence d'une métastase dans les glandes mammaires que le jour où l'on aura fait la culture des micro-organismes trouvés dans le pus, que cette culture présentera les caractères propres à celle du gonocoque et que surtout on aura obtenu des résultats positifs à l'inoculation.

Jusque-là on devra se borner à des suppositions.;

Yoici des faits mieux observés et plus probants.

Bordoin-Utïreduzzi (Deut. Med. Woclienscli., '■l'-I) a publié deux cas d'infection gonococcique, l'une pleurale, l'autre articulaire, à l'appui de cette opinion que le gonocoque peut à lui seul déterminer, dans n'importe quel organe, des inflammations semblables à celles qu'il provoque sur les organes génitaux. Dans le premier cas, une petite

278 IrtFLAMMATION BLENNORRIIAGIQUE.

fille de onze ans, violée et contaminée par un homme blennorrhagique, est atteinte, au bout de quelques jours, de polyarthrite, de pleurésie bilatérale, de péricardite el d'endocardite. Dans l'exsudat pleural recueilli aseptiquement à l'aide de l'aspirateur, on ne trouva qu'une espèce de microbes, des diplocoques, enfermés dans des leucocytes et des cellules épitliéliales, qu'on put reconnaître comme des gonocoques à l'aide des colorations et de la culture sur sérum-agar. Dans le second cas, il s'agissait d'une femme qui, au cours d'une gonorrhée, eut une arthrite du pied; on ne trouva de môme qu'une espèce de microbes, des gonocoques, ainsi que le prouvèrent les colorations, les cultures, enthi Y inoculation positive sur le canal de l'urètlired'un homme qui s'était abstenu de coït depnisquatre mois.

Le professeur Pitres (de Bordeaux) est allé plus loin. Il a fait connaître des accidents cérébraux survenus dans le cours de la blennorrhagie (Gazette hebdomadaire de médecine, septembre 1894). — L'auteur a eu l'occasion d'observer, à quelques jours d'intervalle, deux faits de coexistence d'une chaude-pisse aiguë et d'une hémiplégie chez des malades, dont l'un, au moins, était à un âge et dans des conditions générales de santé qui rendaient très difficile l'explication de son hémiplégie par les causes habituelles de ce syndrome, 1° L..., âgé de cinquante-neuf ans, entré à l'hôpital des vénériens le 51 mai 1886 pour une blennorrhagie aiguë, est frappé d'une attaque d'apoplexie, le lendemain dans l'après-midi, après avoir présenté le matin même un gonflement douloureux des articulations du poignet, du coude et du genou, qui sont rouges, tuméfiés. Le 25 juillet il est pris d'attaques épilepliformes à type jacksonien, et succombe à l'état de mal. A l'autopsie on trouve un ramollissement très vaste occupant le territoire de la sylvienne de l'hémisphère gauche, s'étendant jusqu'au ventricule latéral, en coupant la capsule interne. Le cœur est sain. 2" Un soldat de vingt-quatre ans, au cours d'une récidive de blennorrhagie, est pris d'une attaque légère d'éblouissements, à la suite de laquelle il devient hémiplégique, et qui s'améliore relativement, en laissant persister une légère asymétrie faciale, ainsi que de l'exagération du réflexe tendineux avec trépidation du pied du côté hémiplégié. L'auteur se demande si l'on devra faire entrer, plus lard, la blennorrhagie dans l'étiologie des ramollissements cérébraux'.