CHAPITRE I

« Depuis longtemps déjà, le célèbre secrétaire de l'Académie royale de chirurgie, Antoine Louis, avait émis cette opinion que de toutes les notions dont la réunion compose la science médicale, la plus difficile et la plus importante à acquérir est celle du diagnostic.

« Elle est la plus difficile, parce qu'elle demande une grande expérience, une connaissance profonde non seulement des sciences accessoires, mais encore de toute la pathologie

« Elle est la plus importante, parce que c'est elle qui dicte les principales indications thérapeutiques, et c'est elle encore qui guide la main du chirurgien ou l'arrête, pour lui éviter des mécomptes et des regrets. »

C'est dans ces termes que P.-C. Iluguier s'exprimait à la première page d'un de ses plus remarquables mémoires.

Le diagnostic est, en effet, la pierre angulaire de l'édifice gynécologique. Sans lui, aucune indication précise du traitement ne peut

être neltement formulée ; il est impossible d'acquérir aucune certitude sur les résultats thérapeutiques; les observations cliniques sont frappées de stérilité ; l'expérimentation, les investigations hislologiques et bactériologiques compromises; tout est livré au hasard et la GynécolL<gie ne tarderait pas à tomber dans des pratiques qui, pour ])rillantes qu'elles fussent, ne procéderaient que de l'empirisme et arrêteraient définitivement son essor.

N'est-il pas évident qu'à celte heure on doit s'efforcer plus que jamais de connaître l'étendue, le siège, les rapports et la nature des lésions de l'appareil génital? Le temps n'est plus où des erreurs parfois considérables pouvaient être impunément commises, parce qu'elles n'entraînaient le plus souvent aucun dommage pour la malade soumise à un traitement purement médical ou à une expectation plus ou moins déguisée.

L'intervention active parfois grave, souvent sérieuse s'impose, de nos jours, dans un certain nombre de cas, et elle peut être suivie des plus défavorables résultats, si le diagnostic a été fautif.

Aussi est-on en droit d'éprouver une certaine méfiance à l'égard de ceux qui professent un dédain surperbe pour le diagnostic « avant la lettre » et qui estiment que le couteau, par le seul fait qu'il met à découvert les lésions, doit servir à résoudre toutes les difficultés.

La prétendue nécessité de voir les altérations des organes pour faire un bon traitement, la sécurité opératoire que donne la méthode antiseptique, la remarquable tolérance du péritoine, ont contribué à pousser les chirurgiens dans une voie fâcheuse et capable de faire reculer la science gynécologique.

De cette idée qu'il était indispensable d'avoir préalablement établi un diagnostic certain, pour appliquer le traitement rationnel et que la certitude ne pouvait être acquise qu'en touchant directement ou en voyant les lésions est née la laparotomie exploratrice. Justifiable quand elle s'adresse à des lésions diagnostiquées d'avance, mais dont le siège ou la nature échaj)pe, l'ouverture de la cavité abdominale ne saurait entrer dans la catégorie des moyens d'investigation, à cùté du cathétérisnie utérin ou du toucher vaginal. Un tel procédé d'exploration est la négation d'une saine Gynécologie, et il suffit do le signaler à l'attention des médecins pour le réprouver et se dispenser d'une plus longue réfutation.

Il faut réagir contre des tendances aussi fâcheuses et proclamer la nécessité de mettre en œuvre les multiples moyens usités dans la science moderne pour serrer le diagnostic d'aussi près que possible et pour le formuler avant l'opération.

On en est arrivé le plus souvent à professer les opinions contre lesquelles nous nous élevons, parce que l'effort nécessaire pour acquérir certaines connaissances pratiques invite à tourner les difficultés et même à les supprimer.

Il n'y a pas très longtemps, un maître estimé se refusait à croire qu'on pût sentir l'ovaire normal par la palpation abdominale combinée au toucher. Quelques exercices lui ont probablement suffi pour rectifier son jugement et abandonner une erreur semblable.

Les causes qui ont nui au développement de la Gynécologie, dès son berceau, sont l'ignorance des moyens d'exploration, et la méconnaissance des notions anatomiques et physiologiques élémentaires, pendant une longue série de siècles.

Depuis les temps hippocratiques jusqu'au milieu du vu" siècle de l'ère chrétienne, l'étude des maladies des femmes est cultivée par des médecins qui ne sont pas sans avoir acquis des connaissances gynécologiques assez intéressantes.

On redresse l'utérus avec une sonde, comme il est écrit dans les livres d'Hippocrate.

Aétius se sert du môme instrument et du doigt pour remettre la matrice en position normale.

Le spéculum est connu, ainsi qu'on en a la preuve, dans les ruines de Pompéi et dans la description très explicite de Paul d'Égine.

Arétée de Cappadoce diagnostique les inflammations utérines à l'aide du toucher.

L'étude des maladies des femmes, dans ces temps reculés, était pleine de promesses, et peut-être la Gynécologie, riche d'avenir, n'eûtelle pas lardé à faire de rapides et décisifs progrès, si différentes causes, qu'il serait trop long d'énumérer, n'avaient produit un arrêt complet dans son évolution pour ainsi dire normale.

Les conquêtes léguées par les vieux maîtres de la période grécoromaine sont à peu près perdues. Aux préceptes d'Hippocrate, d'Arétée, d'Archigène, d'Oribaze, d'Aétius, de Paul d'Égine se substituent

des conceptions vagues, des pratiques incroyables empruntées à la superstition et à l'ignorance populaires.

On se demande comment des médecins et des chirurgiens ont pu consigner dans la partie de leurs œuvres qui a trait aux maladies des femmes, des erreurs aussi grossières, des faits qui ne pouvaient être que le pur produit de l'imagination surexcitée et en quête de merveilleux.

C'est que l'observation directe qui avait donné de si beaux résultats, n'avait pas tardé à tomber en désuétude. L'exploration des femmes n'était plus pratiquée par les hommes de l'art. Des servantes ou des sages-femmes avaient la charge de l'examen des malades ; et le médecin, spectateur discret de ces manœuvres à lui interdites, se bornait à l'interprétation des phénomènes et aux indications du traitement.

Dès lors, comment s'étonnera-t-on que la Gynécologie, livrée à l'ignorance des matrones, ait pu végéter pendant mille ans dans une obscurité regrettable, tandis que d'autres branches de la médecine marchaient délibérément dans la voie du progrès!

Aussi faut-il arriver à la pléiade des maîtres français du xvn'' et du xviii" siècle pour assister à la transformation de l'étude des accouchements et des maladies des femmes.

L'impulsion imprimée par les célèbres accoucheurs Guillemau, Mauriceau, Puzos, Levret, Baudelocque pour n'en citer que quelquesuns, devait avoir les résultats les plus féconds, dans le domaine gynécologique, par le seul fait que ces hommes instruits se décidaient à observer par eux-mêmes, à constater les signes objectifs, à les intcrpi'éter et à les rapprocher des SYm[)lùmes subjectifs.

Dès ce moment, l'étude des maladies des femmes avait des assises véritablement scientifiques, parce qu'on était en possession d'un procédé de diagnostic qui est resté la clef de voûte de la Gynécologie.

Le toucher et en particulier le toucher bi-manuel est, en elfet, mis en honneur par des accoucheurs et des gynécologistes français du xvui° et du xix^ siècles. Puzos (1759), Levret (1766), Asti uc (1761). Baudelocque, Chambon, Lisl'ranc, Velpeau, Dugès et Boivin font entier dans la pratique, d'une façon indiscutable, celte précieuse méthode de diagnostic.

Récamier ressuscite le dioptre ou spéculum.

Singulière destinée que celle de cet instrument dont la découverte se perd dans la nuit des temps et dont l'usage, proclamé excellent, se perpétue pendant plusieurs siècles, pour disparaître subitement. Après une éclipse d'assez longue durée, il apparaît de nouveau sous l'égide d'un de ces esprits originaux et inventits qui a laissé un nom lumineux dans la science gynécologique. Le spéculum, judicieusement appliqué au diagnostic et au traitement des maladies des femmes, augmente le cercle des connaissances. Mais fascinés par la contemplation du col à travers cet instrument que tous s'ingénient à perfectionner, les médecins et les chirurgiens négligent d'avoir recours aux autres moyens de diagnostic légués par Puzos, Levref, Astruc, Lisfranc, etc., et limitent leur exploration au museau de tanche. Aussi peut-on dire que la vulgarisation du spéculum par Récamier a été peut-être plus nuisible qu'utile aux progrès de la Gynécologie, tant il est vrai que l'abus est l'ennemi de tout progrès et que les découvertes les plus utiles et les plus fécondes peuvent être frappées de stérilité par l'exclusivisme de quelques esprits.

Cette opinion, qui heurte peut-être les convictions de certains confrères, avait été émise dans la première moitié de ce siècle par des hommes d'élite et, plus récemment, Gallard ne craignait pas de porter un jugement absolument identique au nôtre. C'est que lui aussi avait constaté que le niveau des connaissances pratiques en Gynécologie était singulièrement bas, et que la science d'un trop grand nombre de médecins se réduisait à peu près à l'art d'introduire avec grâce et prestesse un spéculum dans la profondeur du vagin et à saisir le col au centre de l'instrument. Sans doute il est avantageux de voir les lésions pour pouvoir les apprécier sainement. Mais une longue éducation des doigts permet de remplacer la vue par le toucher, dans un grand nombre de cas. On peut môme ajouter que le sens du toucher remplace avantageusement celui de la vue et qu'assez souvent on apprécie mieux les altérations du col avec l'index et le médius qu'avec les yeux.

Néanmoins si l'art du diagnostic a pu subir quelques dommages imputables à l'usage trop exclusif du spéculum, il n'en est pas moins juste de mentionner les heureuses applications théiapeutiques qui ont été la conséquence de l'emploi de cet instrument.

Il suffit de citer toutes les opérations sur le vagin, l'amputation du col préconisée par Osiander et Lisfranc, l'hystérectomie vaginale

totale exécutée par Sauter, Récamier et Blundell et enfin toule la thérapeutique intra-utérine, y compris le curage de la matrice inventé de toutes pièces par le célèbre médecin français auquel la Gynécologie opératoire est redevable de si grandes conquêtes.

Mais l'étude des maladies des femmes allait prendre un nouvel essor grâce à l'application méthodique de nouveaux procédés qui permettaient désormais de reconnaître sûrement certaines lésions.

Les progrès de la gynécologie sont, en effet, intimement unis aux conquêtes réalisées dans le domaine du diagnostic. Toutes les fois qu'une méthode nouvelle, qu'un procédé nouveau, qu'un moyen récemment découvert ou remis en honneur permettent d'ajouter quelque chose à la précision du diagnostic gynécologique, sans nuire à la sécurité des malades, on peut être certain que la thérapeutique ne tardera pas à faire bénéficier les malades du progrès réalisé.

Le cathétérisme utérin, pour ne citer qu'un exemple, n'a-t-il pas contribué, dans une large mesure, à élargir le cadre de nos connaissances gynécologiques? A maintes reprises, le diagnostic ne restait-il pas en suspens, parce qu'on ne pouvait avoir des renseignements sur la profondeur de la cavité utérine, sur les saillies que présente parfois la surface interne de la matrice, sur la direction de l'utérus?

Le cathéter utérin, méthodiquement employé, a fait progresser la science gynécologique, en rendant plus parfait le diagnostic des lésions : c'est une vérité banale et qu'il est cependant bon de proclamer, ne serait-ce que pour rendre hommage à Levrct, S. Lair, nos compatriotes, et surtout à Simpson, à Iluguier et à Kiwisch, qui ont montré tout le parti que l'on pouvait tirer de la sonde utérine.

S'il est vrai que le cathétérisme utérin est le toucher vaginal prolongé, il n'en est pas moins évident que les sensations pei'çues par le tact devaient, dans certains cas, gagner encore en perfection, par le seul fait que le doigt pouvait entrer en rapport direct avec les lésions. C'est ce que l'on réalisa par le toucher intra-utérin rendu possible par la dilatation préalable de la matrice.

Le toucher intra-utérin était lui-même singulièrement favorisé par une manœuvre qui a eu l'heur de soulever lécemment de violentes récriminations et qui était de pratique courante, au commencement de ce siècle, entre les mains d'Osiander, de Récamier, de Lisfranc, etc. Nous voulons parler de l'abaissement de l'utérus.

Pendant que ces perfectionnements dans les moyens d'exploration étaient obtenus, on réalisait d'autres progrès dans des voies parallèles. L'embryologie, l'anatomie et la physiologie éclairaient de lumières nouvelles l'étude des affections utérines et péri-utérines, en même temps que s'élaborait lentement l'anatomie pathologique des organes génitaux.

A la lumière des travaux de laboratoire et de l'observation directe, les types cliniques s'établissaient et la pathologie de l'utérus, des annexes et des organes génitaux exiernes se constituait définitivement sur des bases réellement scientifiques.

L'anesthésie, qui a permis à la chirurgie d'entrer dans des voies jusqu'alors inexplorées, étendait aussi ses bienfaits sur les malades atteintes d'affections qui ont leur siège dans les organes génitaux. La chloroformisation rendait d'inappréciables services à la Gynécologie, non seulement en étendant le champ des indications opératoires, mais aussi en facilitant l'étude des lésions au cours de l'intervention, et en favorisant l'exploration faite en vue du diagnostic, dans certains cas obscurs.

Mais ce qui a le plus contribué à imprimer à la Gynécologie celte impulsion qui devait presque la transformer, dans ces vingt dernières années, c'est la sécurité qui a été acquise dans les procédés d'investigation, grâce à l'application de la méthode antiseptique. Tant que les moyens d'exploration furent mis en suspicion et reconnus coupables de méfaits incontestés, leur usage était sinon condamné, du moins restreint à des cas exceptionnels.

Avec les nouvelles doctrines est née la possibilité d'explorer, sans danger d'infection, le vagin et l'utérus. Aussi le diagnostic a-t-il largement bénéficié de cette sécurité. Les moyens d'investigation ont été plus nombreux et surtout plus libéralement mis à contribution. L'outillage nécessaire pour les explorations s'est accru et il en est résulté une supériorité plus grande du diagnostic. Encouragés par l'innocuité des procédés mis en œuvre pour reconnaître les altérations des organes génitaux, les gynécologues modernes ont concentré leurs efforts dans l'étude du diagnostic matériel des lésions. Ils ont bénéficié des travaux si complets légués par les an ciens et n'ont eu qu'à recueillir le fruit des observations des médc

cins qui s'étaient complu pendant longtemps dans le diagnostic basé exclusivement sur des symptômes subjectifs.

La laparotomie a exercé une heureuse influence sur la Gynécologie, en ce sens qu'elle a été le point de départ d'études extrêmement intéressanles qui ont fixé dans la science des notions d'anatomie pathologique, qu'il aurait été impossible d'acquérir par d'autres moyens. N'est-ce pas la section de la paroi abdominale et du péritoine qui a révélé, en grande pailie, la localisation des lésions périutérines, le point de départ des inflammations que l'on rencontre si souvent autour de la matrice? L'étude des salpingites et des ovarites, déjà ébauchée, prend une concision inattendue du jour où l'on attaque les inflammations ovaro-salpingiennes par la voie abdominale.

Grâce à la combinaison de tous ces moyens, la Gynécologie parvient à un degré de perfection qui ne lui laisse rien à envier aux autres branches delà médecine et de la chirurgie.

L'anatomie pathologique et la bactériologie permettent de résoudre des questions très controversées et d'aborder avec succès le vaste chaos de l'étiologie et de la pathogénie dans lequel on se débattait obscurément depuis plusieurs siècles. L'influence du streptocoque, l'action du gonocoque, la présence et les effets du bacille de Koch sont désormais reconnues et ces notions causales ont une importance pratique sur laquelle il est inutile d'insister.

Dans ces dernières années, des tentatives sont faites pour' perfectionner nos moyens d'exploration. La cystoscopie, l'urétéroscopie, l'utéroscopie, l'application des rayons de Rœntgen sont susceptibles de rendre des services et déjà l'endoscopie de la vessie a fait ses preuves et démontré son incontestable utilité.

Sans doute l'art de guérir a fait d'immenses progrès. Des esprits hardis et peut-être clairvoyants vont plus loin et annoncent l'aurore de l'âge d'or de la Gynécologie : les complications opératoires d'origine infectieuse qui surviennent encore, malgré toutes les précautions antiseptiques, seront totalement supprimées par la sérothélapie; l'immunisation mettra les malades à l'abri des infections opératoires, et parviendra même à préserver les femmes des accidents si fréquents et si graves qui surviennent après l'accouche-

ment, la fausse couche et la bleiinorrhagie. De sorte que l'intervention armée en Gynécologie se bornerait, dans un avenir plus ou moins prochain, à quelques opérations dirigées contre les néoplasmes, à moins qu'on n'en arrive à espérer môme l'arrêt de l'évolution des tumeurs par des médications variées.

Si par impossible quelques-uns de ces rêves venaient à se réaliser, c'est encore au diagnostic qu'il faudrait recourir pour faire la part des cas qui nécessitent l'intervention de ceux qui doivent être traités par l'abstention. C'est encore à lui que l'on devrait s'adresser pour déterminer la nature, le siège des lésions et pour reconnaître les causes qui, en dehors de l'infection, peuvent rendre une opération périlleuse.

Même en supposant que les acies chirurgicaux les plus graves devinssent d'une bénignité absolue et que toute la thérapeutique gynécologique put se résumer un jour en applications électriques, ou en injections de puissants sérums, il y aura toujours, entre ceux qui cultivent l'art du diagnostic et les médecins qui le négligent, la différence de l'homme instruit et consciencieux qui connaît les arcanes et les difficultés de la science au praticien empirique qui assiste inconsidérément, dans sa présomptueuse assurance, au triomphe de « la nature médicatrice ».

Mais ces chimères qui ont pris naissance dans quelques imaginations fertiles, sont bien éloignées de la réalité. Il est donc nécessaire d'envisager la Gynécologie telle qu'elle existe à celte heure, avec ses exigences, ses difficultés, ses périls, et d'écrire à la fin de ce chapitre l'épigraphe inscrite au frontispice du Traité de Courty :

« La précision du diagnostic et l'opportunité du traitement sont les seuls garants du succès dans la pratique. »