CHAPITRE

ASEPSIE. — ANTISEPSIE.

L'usage veut que l'on fasse précéder tout ouvrage, qui comporte (les applications chirurgicales, d'un exposé des précautions générales indispensables à la bonne exécution des procédés d'examen et au succès des opérations. Cette coutume a sa raison d'être.

Les précautions aseptiques et antiseptiques priment, en effet, toutes les autres et elles ont vraiment leur place marquée dans un livre de Gynécologie. K'est-ce pas grâce à elles que celte spécialité a marché dans la voie du progrrs et à l'avant-garde des conquêtes chirurgicales?

Nous fournirons, dans le chapitre suivant, quelques données sur ce sujet.

CONSIDÉR.VTIOISS GÉNÉRALES.

Les admirables découvertes de Pasteur ont eu des applications fécondes dans le domaine chirurgical.

La tentative du païuenienl oualë d'A. Guérin mérite d'être signalée, mais la gloire de créer une méthode rationnelle et raisonnéequi devait révolutionner l'ancienne chirurgie était réservée à Lister, chirurgien d'Edimbourg à répo(iue de ses premières expériences. Désormais il était possible de mettre les plaies à l'abri de l'infection et le pus n'était plus considéré comme l'inéluctable et désespérante conséquence des opérations sanglantes. Lister méritait ainsi la statue d'or promise par Nélaton à celui qui supprimei ait la sui)puralion.

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Sans doute les conceptions doctrinales du grand chirurgien d'Edimbourg n'étaient pas toutes marquées au coin de l'exactitude scientifique. Sa pratique, jugée à dislance, peut être regardée comme imparfaite et insuffisante sur plusieurs points. Mais quels progrès furent réalisés du jour où Lister formula nettement sa méthode et exigea l'exécution stricte et rigoureuse de son procédé !

D'après le chirurgien anglais, l'infection des plaies provient des poussières vivantes tenues en suspension dans l'air. Les germes septiques de l'atmosphère pénètrent dans la solution de continuité et produisent une sorte de fermentation.

C'est pour remédier au danger permanent qui résulte du développement des vibrioniens et de la production de cette fermentation, que Lister préconisa : « 1" Le spray phéniqué ; 2" l'application d'une substance chimique microbicide, ïacide pliénùjue, sur les tissus incisés pour exclure la putréfaction; o° un protecteur pour produire l'antisepsie ».

Attaqués dans l'atmosphère par le spray avant et pendant l'opération, les microbes sont poursuivis à l'aide d'une solution phéniquée au niveau de la plaie toujours infectée, d'après Lister, par la seule exposition à l'air; et enhn l'antisepsie se trouve réalisée quand un pansement occlusif et phéni(jué met définitivement la solution de continuité à l'abri des germes atmosphériques.

Telle était la pratique de Lister, fondée sur la théorie des germes ferments.

La méthode inaugurée par le chirurgien d'Edimbourg présentait des inconvénients et même des dangers. Malgré les complications de la technique et ses sévères exigences, elle n'était pas d'une efficacité suffisante.

C'est qu'en effet l'acide phénique, excellent antiseptique, ne pouvait détruire tous les germes infectieux, dans les conditions où il était employé. Les microbes de la suppuration se multipliaient sous le pansement phéniqué en dépit du spray, des irrigations phéniquées et de l'occlusion de la plaie, parce que l'on n'avait pas pris d'autres précautions essentielles et trop négligées dans la pratique lislérienne.

D'autre part, des accidents locaux et généraux avaient été relevés et signalés.

On ne tarda pas à reconnaître que les solutions phéniquécs produisaient de l'irritation autour de la plaie, de rérylhèine, de l'ec-

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zcma et même du sphacèlc. Des phénomènes d'intoxication grave furent constatés.

Le spray remplissait la pièce d'une buée épaisse. L'air ainsi imprégné d'acide phénique était mal supporté par les organes respiratoires, ce qui pouvait avoir des inconvénients pour l'opérée soumise déjà aux vapeurs anesthésiques. Certains gynécologistes signalèrent les dangers de la pulvérisation phéniquée au cours des laparotomies. Ils redoutèrent le refroidissement causé par le spray et surtout l'action de l'acide phénique sur le péritoine sain. C'est ainsi qu'on en abandonna progressivement l'usage, d'autant plus que la théorie des germes ferments était battue en brèche et qu'on craignait infiniment moins les germes suspendus dans l'atmosphère.

La constatation de l'insuffisance et des inconvénients de la méthode de Lister eut un double résultat. Deux gynécologistes célèbres. Lawson Tait et G. Bantock, levèrent l'étendard de la révolte et mirent en relief les dangers du listérisme. Ils proclamèrent la nécessité d'abandonner les errements de leur collègue d'Edimbourg et d'adopter les simples pratiques de la propreté banale, à savoir le brossage et le lavage des mains et des instruments avec du savon et de l'eau. C'est ainsi que naquit ïanti-lisiërisme.

D'autres chirurgiens, tout en reconnaissant les bienfaits de la méthode de Lister, cherchèrent à la perfectionner, à la rendre plus efficace et à en supprimer les inconvénients.

Des travaux nombreux furent entrepris dans cette voie.

Ils aboutirent à des résultats intéressants. On essaya d'autres substances antiseptiques, comme le sublimé corrosif, le biiodure de mercure, l'iodoforme, etc., dans le but de mieux réaliser la destruction des micro-organismes et d'éviter les accidents locaux et généraux provoqués par l'usage des solutions pliéniquécs.

L'adoption de ces nouveaux antiseptiques marqua un progrès, mais la perfection n'était pas encore atteinte. Les inconvénients et les dangers créés par l'emploi de ces nouveaux microbicides n'étaient pas inférieurs à ceux qu'on imputait à l'acide phénique.

D'un autre côté, les idées sur l'infection subissaient quelques modifications, à la lumière des faits et de l'expérience.

A la théorie des germes ferments qui avait servi d'assise à la mé-

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thode de Lister, on substitua la théorie des germes contages, défendue avec talent par le professeur Le Fort.

Ce n'est plus l'air qui est regardé comme l'agent de transmission, du moins dans la très grande majorité des cas. Les micro-organismes sont apportés dans la plaie par l'intermédiaire des mains du chirurgien, des instruments, des éponges, des fils, des objets de pansement. Ils y trouvent un milieu de culture favorable et s'y développent, en donnant naissance à des accidents divers. Il y a donc lieu de détruire non pas tant les germes de l'atmosphère que ceux qui ont été accidentellement déposés, avant l'opération, sur la peau de la malade, au niveau de la zone opératoire, et sur tous les corps susceptibles d'entrer en contact avec la plaie. Il y a donc inoculation de la plaie par les mains, les instruments, etc.

On fut amené à prémunir les tissus sains contre l'action des substances antiseptiques, parce qu'elles produisent des éruptions diverses et parfois des phénomènes d'intoxication ; parce qu'en outre elles altèrent la constitution des cellules, mettent obstacle à la phagocytose, assurent le triomphe des germes égarés dans la plaie et par suite favorisent l'infection.

Le champ d'action de l'antisepsie est donc vaste ; il comprend la destruction préventive des micro-organismes et de leurs spores qui pourraient entrer en contact avec une plaie non infectée, la mort des germes qui ont déjà pénétré dans la solution de continuité, et la préservation de la plaie contre une nouvelle invasion microbienne.

Les mots sepsie, asepsie, antisepsie ont reçu, suivant les pays et les époques, des acceptions diverses. II est donc nécessaire de les définir.

Sepsie (Sr^tj^iç, putréfaction) est à peu près l'équivalent d'infection.

Asepsie (à et Ir^il^i;) est un mot dont la traduction usuelle pourrait être pureté, propreté absolue; scientifiquement c'est l'état d'une substance, d'un corps stérile, c'est-à-dire rigoureusement privé de germes et de toxines.

Antisepsie signifie lutte contre l'infection. Si l'on se place au point de vue de la pratique chirurgicale, on doit entendre sous le nom de méthode antiseptique l'ensemble des moyens usités pour prévenir l'infection, la supprimer et en empêcher le retour.

li DIAGNOSTIC GYNÉCOLOGIQUE.

En somme, l'objectif de la méthode antiseptique est de maintenir ou de rendre la plaie stérile, c'est-à-dire privée de germes, de substances septiques, aseptique en un mot.

Vasepsie est le but et Vanlisepsie l'ensemble des moyens mis en œuvre pour Valleindre.

Cette conception qui a l'avantage de la netteté et de la précision aurait permis de supprimer tout commentaire, s'il ne s'était établi une certaine confusion dans les idées sur les termes asepsie et antisepsie. On opposa l'un à l'autre deux procédés voisins, adjuvants et non contradictoires. Certains chirurgiens donnèrent à l'asepsie une extension et une signification qu'elle ne peut avoir.

Aussi est-il utile de s'expliquer.

Le but poursuivi dans la méthode antiseptique peut être réalisé de deux façons. On peut avoir recours exclusivement soit à des agents chimiques, germicides, antiseptiques, soit à un agent physique, puissant microbicidc au premier chef, la chaleur.

La méthode de Lister, dans sa forme primitive et même dans ses perfectionnements ultérieurs, était basée sur l'emploi d'une substance antiseptique chimique (acide phénique).

Il a été déjà dit que cette méthode avait été déclarée insuffisante et même dangereuse. Les succédanés de l'acide phénique présentaient les mêmes inconvénients.

Pour soustraire les opérés à l'action des substances chimiques plus ou moins nocives et pour assurer l'asepsie, c'est-à-dire l'état stérile des plaies, sans le secours des antiseptiques empruntés au règne minéral, on mit à profit les moyens physiques, surtout la chaleur, dont le pouvoir microbicide est absolu.

Par opposition à la méthode antiseptique proiiremenl dite, on créa la méthode aseptique, qui implique l'abandon et le rejet systématique avant, pendant et après l'opération, de toute substance chimique microbicide.

L'air n'est plus chargé de vapeurs antiseptiques. Les mains des chirurgiens, le champ opératoire, les liquides qui servent à laver la [)laie, les pièces de pansement, les fils à ligature et à suture, les compresses, les éponges doivent être privés de germes et celte stérilisation, au sens rigoureux du mot, ne doit être réalisée que par les hautes températures.

Telle serait la méthode aseptique pure, idéale. Mais elle est

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irréalisable, parce que la stérilisation des mains du chirurgien et de la peau de la malade ne peut être pratiquement obtenue ni par le brossage ni par l'action de la chaleur. !I faudrait en effet que la peau pût supporter une température de 100 degrés au moins pendant dix à vingt minutes.

Aussi faut-il concevoir un peu différemment l'asepsie.

L'asepsie, telle qu'on doit la comprendre et essayer de la réaliser, est une méthode d'après laquelle tout ce qui entre en contact avec la plaie, à un moment quelconque, doit être absolument privé de germes, c'est-à-dire stérile. Le champ opératoire, les mains du chirurgien, les éponges, les compresses, les tampons, les fds à ligature et à suture, les liquides qui servent à absterger la plaie, tout doit être absolument privé de micro-organismes.

Pour atteindre ce but, on mettra à contribution des agents thermiques, des agents mécaniques et des agents chimiques, mais ces derniers à titre absolument exceptionnel et uniquement pour la stérilisation préventive des mains et des avant-bras du chirurgien et du champ opératoire.

C'est, a-t-on dit, une méthode mixte, une asepsie mitigée, puisqu'elle emprunte à la méthode antiseptique proprement dite une partie de ses procédés. Le fait est réel.

Mais l'asepsie doit être ainsi comprise, si l'on ne veut pas tomber dans une confusion regrettable. Sous le nom d'asepsie il ne faudrait pas, par exemple, englober des procédés basés sur la propreté relative et ne réalisant pas la stérilisation.

Différentes particularités permettent de différencier l'asepsie de l'antisepsie.

L'antisepsie vise à la destruction des germes qui existent ou que l'on suppose exister dans la plaie. Elle cherche à obtenir la stérilisation permanente au moyen de substances germicides dont l'action est durable. Comme méthode elle réalise un effort destructif contre les germes infectieux préexistants et une lutte continue contre le retour offensif des micro-organismes imparfaitement détruits ou contre l'envahissement de microbes nouveaux.

L'asepsie, au lieu d'atteindre les micro-organismes au niveau de la plaie, les élimine préventivement et les détruit avant l'opération sur tous les corps qui peuvent entrer en contact avec la solution de ontinuité.

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Dans la iiKMhode aseptique, quand la stérilisation préventive est obtenue, il n'y a plus aucune tentative de lutte contre les microbes soit dans la plaie elle-même, soit à sa surface. Contre des germes qui n'existent pas, il n'y a en effet aucune action germicide à opposer.

Somme toute, l'asepsie réalise la stérilisation par des moyens mécaniques et par des agents thermiques; seule la stérilisation des mains de l'opérateur et de la zone opératoire est assurée — faute de mieux — par des substances chimiques antiseptiques.

On a écrit que Lawson Tait et G. Bantock sont les protagonistes de l'asepsie. Certes, ces gynécologistes ont eu le mérite de mettre en relief les inconvénients des antiseptiques et les avantages de la propreté. Ils ont fourni des statistiques remarquables qui n'ont pas été sans exercer une influence sur la pratique chirurgicale et sur l'orientation des recherches qui ont abouti, après des tâtonnements, à la méthode aseptique. Mais Lawson Tait et Bantock ne cherchent pas la stérilisation. Ils ne la réalisent même pas d'une façon involontaire. Se laver avec une eau quelconque et du savon, nettoyer le champ opératoire de la même façon, sans même prendre la précaution de se servir d'eau filtrée ou bouillie, se contenter du brossage et du lavage pour la propreté des instruments, ne soumettre ni à l'ébullilion ni à l'action des étuvesles soies, les catguts, les objets de pansement, etc., ce n'est certes pas pratiquer l'asepsie. Le procédé de Bantock et de Lawson Tait a pour base la ■propreté non pas absolue mais relative, car les frottements et les lavages dans l'eau chaude ne peuvent faire disparaître les germes. Après l'immersion et le brossage des instruments et des mains, il reste des micro-organismes qui peuvent entrer en contact avec la plaie. 11 n'y a donc pas lieu de confondre le procédé de L. Tait et de Bantock avec l'asepsie.

En réalité le précurseur, l'inventeur de l'asepsie nous touche de plus près et la méthode remonte à une date déjà éloignée. Il est assez étonnant que ce fait historique soit à peu près ignoré en France.

Il est certain — et on ne saurait trop le répéter — ([ue les doctrines et la pratique de Lister ont été le point de départ des transformations prodigieuses qui se succèdent, depuis plus de vingt ans, dans le traitement des blessés et des opérés. Mais est-ce jeter une ombre sur la grande figure du père de l'antisepsie que de tirer de l'oubli le nom d'un initiateur génial qui, avant les travaux de Lister, créa la

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méthode aseptique? Le nom de Kœberlé, une des gloires les plus pures de la gynécologie, doit être ici proclamé.

En 1870 Sacy Stephanesco', son élève, écrivait que les siiccès de so)t maître n étaient pas dus tant à son habileté chirurgicale qu'à sa minutieuse propreté.

Kœberlé, dans un discours prononcé, le 2 juillet 1874, à la trentième assemblée générale de l'association de prévoyance des médecins de Strasbourg, sur la Réunion des plaies, formule tout un programme dont il est nécessaire de détacher quelques lignes.

Le chirurgien de Strasbourg insiste sur h nécessité d'obtenir « une hémostase aussi parfaite que possible ».

« Les pinces hémostatiques, ainsi que tous les objets qui sont mis en contact avec la plaie, doivent être d'une propreté minutieuse. Les mors des pinces à disséquer, des pinces hémostctiques, etc., qu'il est difficile de nettoyer autrement, doivent toujours avoir été passés au feu. Le tissu connectif graisseux ne doit pas être écrase, éraillé, contusionné, soit par les mains soit par les instruments. Les sections doivent être aussi nettes que possible et mises à Vabri de toute impureté, de tout principe irritant ou septique, soit par l'intermédiaire des mains, des éponges, des linges, des instruments, des liquides ou des vases qui servent dans le cours d'une opération. »

Du reste il suffit de faire appel au témoignage de ZweifeP, professeur d'obstétrique et de gynécologie à Leipzig, qui, dans sa haute impartialité, s'exprime à peu près dans les termes suivants :

« L'antisepsie telle que la pratiquait Kœberlé, dans ses laparotomies, consistait dans la propreté des malades, dans celle des pièces de pansement, dans la préparation soignée des instruments, et la désin-

1. Sacy Stephanesco. Quelques considéniliuns sur le péritoine, th. Strasbourg, 1870. « Pourquoi l'éminent chirurgien de Strasbourg a-t-il obtenu jusqu'à ce jour des succès relativement plus nombreux que ceux des autres chirurgiens adonnés à la même spécialité? Cela tient, selon nous, non seulement à l'adresse qui le distingue, à la facilité avec laquelle il sait vaincre les difficultés opératoires et se conformer aux indications spéciales à tel ou tel cas, mais aussi aux soins minutieux de propreté qu'il apporte toujours dans ses opérations. »

« Notre célèbre maître (Kœberlé) ne compte pour rien l'entrée ae l'air dans la cavité abdominale. »

« S'il y a du sang ou un liquide de nature gélatineuse dans la cavité abdominale, ces liquides doivent être enlevés avec des éponges très propres. »

« La décomposition de ces liquides (ascite, liquide kystique) et surtout du sang, doit être considérée comme seule capable de déterminer une péritonite de nature seplicémique. »

2- Zweifel. Vorlcsiingen ïtber Iclinisclie Gijnâliologie, Berlin, 1892.

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fection continue des instruments pendant les opérations. Si on compare la technique de Kœbcrié avec celle de l'antisepsie actuelle, on peut dire qu'elle avait déjà atteint un degré de perfection idéale avant que Lister n'eût mis en pratique ses idées. La désinfection des (iponges, d'après la méthode de Kœberlé, et bien avant celle de Lister, se rapprochait singulièrement de celle qui est encore en usage aujourd'hui (battage, immersion dans une solution diluée d'acide nitrique, puis dans une solution de carbonate de soude, ensuite dans l'alcool et enfin le lavage à grande eau). Veau, à quelque usage qu'elle fût destinée, était toujours bouillie au préalable et expressément dans le but de détruire les microzoaires et les germes de moisissure. Les instruments étaient nettoyés minutieusement et même flambés. J'ai même vu appliquer par Kœberlé dans ses laparotomies, exécutées de 1872 à 1876, la forme la plus récente de de l'asepsie : le traitement à sec des plaies. Le sang était tamponné exclusivement à l'aide des mouchoirs de batiste secs qui avaient été dans ce but lavés, bouillis et séchés. Les préceptes de Kœberlé sur la propreté méritent encore aujourd'hui d'être cités. »

Cet hommage qui honore grandement celui qui l'adresse autant que celui à qui il est destiné, méritait d'être consigné à celte place.

Quoi qu'il en soit, les indications de l'asepsie et de l'antisepsie varient suivant les cas.

Toutes les fois que l'intervention portera dans une région infectée accidentellement ou naturellement septique, il faudra employer l'antisepsie; au contraire l'asepsie reprend ses droits et la prééminence qui lui est due, quand l'opération a lieu dans des tissus indemnes de tout agent infectieux.

Il est donc nécessaire d'envisager les différents milieux de l'économie, afin de connaître ceux qui sont envahis par les germes à l'état normal et ceux qui sont stériles.

DES DIFFÉRENTS MILIEUX DE l'ÉCONOMIE, AU POINT DE VUE DE l'iNFECTION.

Dans l'organisme humain, fonctionnant régulièrement à l'état de santé, il faut distinguer deux sortes de milieux :

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1" Les milieux impurs, septiques, qui, par leur communication avec l'extérieur, sont naturellement exposés au contact, soit temporaire, soit permanent, des germes, agents ordinaires des fermentations et des infections.

2° Les miliexix privés de germes, milieux purs, aseptiques, qui par leur situation profonde, leur isolement de l'extérieur restent naturellement soustraits au contact des germes.

Milieux naturellement septiques. — Ce sont : le tube digestif et ses dépendances, bouche, glandes, intestins, etc., etc., où se rencontrent des milliers de microbes introduits avec les aliments et aidant à leur décomposition ;

Les premières voies de l'appareil respiratoire, dans lesquelles l'air extérieur dépose les germes ou les spores nocifs, dont il est plus ou moins chargé suivant les saisons, les climats, la constitution médicale ;

Le système génito-urinaire, foyer d'infections banales ou spécifiques, est, chez la femme surtout, très fâcheusement disposé pour la contagion ;

La peau, le cuir chevelu, avec leur infinité d'orifices et de glandes, sont un vaste réceptacle de microbes de toutes sortes.

Parmi les germes, très variés d'ailleurs, que renferment ces différents milieux naturellement impurs, le chirurgien doit toujours craindre de rencontrer à côté du microbe banal, du saprophyte indifférent, les véritables microbes pathogènes, surtout ceux de la suppuration, de la putréfaction, etc., qu'en pratique on peut confondre sous le nom de microbes infectieux.

Nous n'essaierons pas d'établir de quelle cause dépend la nocivité de ces organismes ni si elle résulte de leur nature essentielle, question d'espèce, ou de leur degré de développement, question de forme, l'état adulte étant plus actif que les formes croissantes ou décroissantes du microbe. Ces conditions sont jugées capables d'influer sur leurs propriétés fermentatives.

Nous ne rechercherons pas davantage si un microbe banal peut, par suite de circonstances déterminées, devenir infectieux ; ou encore si la nocivité dépend parfois du terrain susceptible de subir, lui aussi, des variations dans sa résistance, dans sa constitution chimique et son activité physiologique.

20 DIAGNOSTIC GYNÉCOLOGIQUE.

La notion de la phagocytose aurait également sa place dans ce domaine.

Mais ce sont les côtés abstraits de la doctrine.

En réalité, il sul'fit de savoir ceci : tant que les germes retenus dans les cavités naturelles ou autres milieux naturellement impurs et cultivant dans les sécrétions de ces milieux, restent extérieurs à la membrane sécrétante ou isolante, leur action nuisible est généralement très limitée.

Par contre, dès qu'une solution de continuité est créée, leurs propriétés phlogogènes, pyogènes, septiques, infectieuses pour tout dire, se révèlent avec une intensité variable.

Il suit de là que ces milieux impurs, naturellement septiques, réclament, avant toute opération, quelque simple qu'elle soit, une désinfection minutieuse, destinée à les réduire à l'état de milieux aseptiques par la destruction absolue des germes nuisibles, tout au moins par leur atténuation aussi parfaite que possible.

C'est Y asepsie pré-opératoire, qui ne s'obtient que par la mise en œuvre des procédés antiseptiques (antisepsie de précaution).

Cette méthode ne fait que suspecter l'état infectieux du milieu, sans affirmer la nocivité des germes que celui-ci recèle.

Milieux aseptiques. — Les cavités closes, les séreuses synoviales et articulaires, la plèvre, le péricarde, le péritoine de l'homme, les parenchymes des organes profonds et isolés... doivent être considérés comme privés de germes et naturellement aseptiques, sauf l'état de maladie s'entend, ce qui nous oblige à réserver la possibilité du microhisme latent, sur lequel Verneuil a justement attiré l'attention.

Mais, sauf cette réserve, on peut dire que, dans la grande majorité des cas, une plaie opératoire faite avec un instrument absolument stérile, qui ouvre ces cavités, ces parenchymes, est naturellement aseptique, pourvu que l'instrument n'ait pas été accidentellement infecté dans son trajet depuis la superiîcic jusque dans la profondeur des tissus.

L'isolement aseptique suffira môme à maintenir cette pureté. Voilà donc deux points bien établis.

11 suffit d'ajouter, pour compléter ce premier aperçu, que, par contre, lorsque le traumatisme chirurgical s'adresse à des milieux

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même naturellement aseptiques qui sont devenus le siège d'une infection actuelle, les procédés de l'antisepsie, en vue de la destruction des germes et de la stérilisation définitive des foyers impurs, leur sont applicables dans toute leur rigueur, comme pour les milieux naturellement septiques, avec cette différence môme qu'ici l'infection est, non plus simplement suspectée, mais démontrée.

C'est le cas de la péritonite infectieuse, de la salpingite, d'un abcès, en un mot, de tout foyer envahi par la suppuration ou la putridité.

Abandonnons maintenant les préoccupations des chirurgiens en ce qui concerne la stérilisation du champ opératoire.

Il nous reste à envisager des dangers d'un autre ordre.

Ce sont : 1° les contacts impurs extérieurs contemporains de l'aclc chirurgical ;

'2° Les contacts im^nvi, postérieurs à l'opération.

1° Les premiers, on l'a vu, sont surtout considérés comme dépendant des mains de l'opérateur, des instruments, des pièces de pansements, des liens, etc., aussi de l'air atmosphérique.

Ce dernier agent d'infection, Vatmosplière, était autrefois incriminé à l'égal des autres, sinon davantage; c'est pour le combattre que le sprmj phéniquë a été imaginé. Aujourd'hui on considère ce danger comme beaucoup moins menaçant.

Cette différence de conduite ne répond point à une opposition théorique entre les doctrines d'hier et celles d'aujourd'hui, mais elle est le résultat de la transformation des mœurs chirurgicales. Il est toujours certain que l'air véhicule des germes; il n'est pas douteux qu'autrefois l'air des salles d'hôpitaux était saturé de spores de microorganismes dangereux; mais il est non moins certain qu'aujourd'hui la ventilation, l'assainissement des locaux, la suppression des déchets organiques résultant de la suppuration, etc., permettent de considérer l'air des salles d'opérations comme des milieux moins insalubres que ne l'était l'atmosphère des amphithéâtres, où les vieux maîtres de la cliirurgie pratiquaient des opérations avec tant de prestesse et d'habileté et si peu de succès.

Il faut considérer, en outre, qu'après tout traumatisme opératoire, l'irrigation ou les lavages de la surface cruentée, l'écoulement sanguin ou séreux qui suinte incessamment de cette surface, enfin la

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phagocytose exercée presque immédiatement par les cellules de la plaie récente contre des microbes peu nombreux, contribuent à mettre le foyer traumatique à l'abri de tout principe infectieux. De là l'inutilité du spray pendant l'opération.

2° Les contacts impurs /josténeurs à l'opération réalisent les dangers de rinfection ultérieure ou secondaire.

Elle peut se faire par suite du retour ofl'ensif de microbes insuffisamment atténués ou incomplètement détruits par l'antiseptie préventive, alors qu'ils préexistaient dans le foyer infecté devenu le théâtre de l'acte chirurgical.

Elle peut se faire enfin au cours des pansements, alors que le chirurgien expose la plaie, isolée jusque-là, à de nouveaux contacts avec l'extérieur.

Elle peut se faire, môme malgré la protection suffisante en apparence de cette plaie, si des suintements liquides arrivent jusqu'au dehors. Les parties externes du pansement s'infectant les premières, l'infection suit la traînée liquide en sens inverse et remonte de l'extérieur vers la plaie.

Les plaies mal afirontées, celles qui sont le siège de décollements étendus où s'amassent des exsudais, surtout quand la compression et les couches isolantes du pansement sont insuffisantes, sont surtout sujettes à ce danger, qu'on évitait autrefois empiriquement par les bandages compressifs et l'appareil ouaté.

Un autre point digne d'attention, c'est la facilité avec laquelle s'infectent secondairement les régions pileuses, par la difficulté môme de réaliser leur antisepsie préventive, ce qui se vérifie trop souvent par les poussées de lymphangite d'abord superficielle, puis profonde, qui apparaissent tardivement aux abords inimédials de l'incision et amènent la désunion de la plaie avec sa suppuration.

Parfois ces accidents sont attribués à l'effet direct de certains antiseptiques, l'acide phénique surtout et riodoforme, tandis qu'en réalité ceux-ci n'ont agi qu'en irritant les glandes pileuses ou sudoriparcs, et en favorisant la multiplication des microbes qu'elles recelaient et qui fussent restés parfaitement somnolents sans l'intervention de la substance antiseptique.

Le rejet successif de beaucoup de ces substances antiscpti(iues à action violente, l'adoption de germicides moins irritants, finalement les pansements simplement aseptiques, c'est-à-dire stérilisés surtout