CHAPITRE XXV

CURE IIYDRIATIQUE THERMO-MINÉRALE EN GYNÉCOLOGIE.

La cure hydriatique est l'objet d'une suspicion illégitime. Les vertus thérapeutiques des eaux minérales sont mises en doiile par des hommes instruits, et cette incrédulité est peut-être plus marquée et a plus d'adeptes dans le monde médical que dans la masse du public qui, par instinct et aussi par mode, se répand volontiers, chaque année, dans un grand nombre de stations thermales.

Il serait cependant injuste de méconnaître la confiance qu'inspirent quelques eaux, consacrées par l'usage, dans le traitement de certaines afîections, dyspepsie, goutte, gravelle, par exemple. Mais que de médecins qui se demandent encore si les douches et les bains peuvent avoir une el'ficacité réelle dans l'évolution des métropathies!

Quelques confrères sacrifient au goût du jour et ne résistent pas aux sollicitations de leurs clientes qui réclament, pour des raisons diverses et souvent pour des causes extra-médicales, une saison dans une station thermale. Mais s'ils accèdent aux désirs des malades, c'est souvent sans conviction et dans l'unique but de se débarrasser de l'obsession de quelques femmes qui — si les projets qu'elles avaient formés étaient contrariés — ne manqueraient pas de rejeter sur autrui la cause de leurs maux passés, présents et futurs. Dans ces conditions, on cède sans discussion, avec scepticisme. L'habileté consiste à envoyer la malade non pas aux eaux que son état réclame, mais à la station dans laquelle elle désire passer quelques jours. Autant là qu'ailleurs! Ne s'agit-il pas simplement d'une cure

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d'air qui fera autant de bien en Savoie que dans l'Auvergne ou aux Pyrénées?

Cet état d'esprit de la généralité des médecins s'explique aisément. On quitte les bancs de l'école sans avoir reçu aucune notion d'hydrologie, sans connaître les effets des eaux minérales et avec une tendance à admettre que les affections de la matrice sont exclusivement justiciables d'un traitement local (injections, tampons) et, en cas d'échec, d'une intervention chirurgicale aussi radicale que possible.

L'expérience des eaux minérales ne s'acquiert qu'à la longue, et il peut se passer des mois, une année et même davantage, avant que le jeune praticien trouve l'occasion d'envoyer une cliente aux eaux minérales et surtout avant qu'il puisse se faire une opinion sur l'utilité ou l'inefficacité d'une eau thermale dans des cas déterminés.

D'un autre côté, que de difficultés inhérentes au choix d'une station, même pour un spécialiste bien placé pour constater l'effet à courte échéance d'un traitement hydro-minéral!

Comment peut-on reconnaître l'eau minérale qu'il faut appliquer? Comme Guber l'écrivait excellemment il y a déjà vingt ans, « la solution du problème suppose la connaissance des deux termes : Maladie et Remède ».

Combien devient aléatoire le résultat d'un problème dans lequel les deux termes sont mal connus, quelque peu indéterminés, et pas du tout marqués au coin de la précision scientifique!

1" Le Remède, c'est l'eau minérale, c'est-à-dire quelque chose de complexe, d'essentiellement variable dans sa composition, dans son action immédiate ou lointaine sur l'économie, un agent thérapeutique spécial qui a des effets physiques, dynamiques, chimiques, électriques, et qui provoque les réactions les plus diverses et parfois les plus opposées, suivant la dose dont on se sert, le mode d'administration soit interne soit externe, et souvent môme l'état hygrométrique de l'atmosphère.

Comment différencier les eaux? Serait-ce par l'analyse chimique? Certes, les procédés modernes d'analyses qualitative et quantitative ont rendu d'incontestables et d'inappréciables services à l'hydrologie. Ils ont permis d'établir la classification des eaux minérales suivant

l'action prédominante des corps qui entrent dans leur composition. C'est ainsi que les sulfurées, les bicarbonatées sodiques, les chlorurées, peuvent être rangées dans différentes classes par suite des propriétés particulières des sulfures, des bicarbonates et des chlorures. L'expérimentation a démontré que les différentes eaux avaient des actions reconstituantes, substitutives, révulsives et surtout altérantes. La combinaison de ces actions aboutit en somme à des effets spéciaux qui se partagent, comme Ta dit Durand-Fardel, entre les divers groupes, d'après l'analyse de composition des eaux minérales. Les eaux minérales que l'analyse qualitative rapproche et groupe dans une même classe par le fait de la communauté d'un principe chimique prédominant, ont ordinairement des propriétés thérapeutiques communes. Chaque classe a donc sa spécialisation d'action. Vraie d'une façon générale, cette formule n'a qu'une rigueur apparente et comporte des exceptions et des distinctions.

Comment en serait-il autrement? Voyez ce qui se passe pour une eau sulfureuse dont les mutations sont si rapides et qui donnent lieu, dès leur apparition à l'air, à une série de transformations instantanées, presque insaisissables. Est-il certain qu'aucune de ces combinaisons si fugaces n'ait échappé à la sagacité des chimistes? Est-on bien sûr que des productions peut-être méconnues n'aient pas une action importante sur l'organisme?

Les imperfections, les incertitudes et les défaillances de l'analyse chimique, fort compréhensibles en si délicate matière, ne réserventelles pas des surprises? On ne soupçonnait pas l'existence de l'arsenic dans les eaux minérales, il y a un demi-siècle. N'est-ce pas hier que MM. Troost et Bouchard étudiaient la composition des bulles de gaz qui s'échappent des eaux sulfureuses sodiques? Ici ces bulles sont formées d'azote, d'argon et d'hélium; ailleurs l'azote se trouve additionné d'hélium seulement.

Plus on y réfléchit et plus on a la conviction que le problème est hérissé de difficultés presque insurmontables. En supposant même que l'on détermine définitivement et à coup sûr les principes minéralisateurs qu'une eau minérale contient, la dose exacte de chacun de ces corps, on serait encore loin de la solution désirée. Il resterait à préciser le rôle et l'action de certaines substances décelées par une analyse rigoureuse et trouvées ici à des doses infi-

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nitésimales, là en quantités pondérables, ailleurs en proportions massives.

Que le thérapeute ne soit pas tixé sur l'action de certains principes minéralisateurs dont une eau est abondarnment pourvue, le fait est indéniable et hors de toute contestation. Ces corps neutralisent-ils les efTets bien connus d'autres principes qui entrent dans la composition de l'eau minérale? Renforcent-ils l'action de certaines substances ou les atténuent-ils dans une mesure qu'il reste à déterminer? S'agit-il simplement d'une action catalytique? Autant de questions auxquelles il n'est pas aisé de répondre d'une façon satisfaisante.

Cependant, on ne saurait douter des modifications imprimées à une eau minérale par l'adjonction de certains corps, de certaines matières. L'amidon, par exemple, ajouté aux eaux chlorurées sodiques fortes, n'a-t-il pas la propriété de rendre supportable etelficace l'action d'un bain qui ne pourrait être pris sans de graves inconvénients? N'a-t-on pas attribué à la barégine ou glairine, matière organisée que l'on trouve dans certaines eaux sulfureuses, l'action sédative si remarquable, si tranchée, si paradoxale d'une eau pyrénéenne?

Ce n'est pas tout. S'il est vrai qu'il faut prendre en sérieuse considération la composition chimique d'une eau thermale, si l'on doit envisager l'action de ses principes minéralisateurs sur l'économie, on ne saurait négliger en l'espèce l'excipient, c'est-à-dire l'eau ellemême débarrassée théoriquement de ses corps organiques et inorganiques.

La pression d'une eau minérale, dans un point déterminé, à un moment donné, n'est pas indifférente à spécifier, si on veut se rendre compte de la variabilité des effets d'une cure thermale.

Mais c'est surtout la température qui joue un rôle considérable, peut-être méconnu dans la thérapeutique thermale. Sans aller jusqu'à adopter à la lettre l'opinion de Lasègue, qui, dans le traitement hydrolhermal appliqué à l'extérieur, donne à la température le pas et la prééminence sur la minéralisation des eaux, on doit admettre que le degré thermique est un facteur d'une importance de premier ordre.

Les preuves abondent. Une cure hydro-minérale peut être excitante ou sédative, suivant la température à laquelle on administre les douches ou les bains. Des actions nettement opposées, curatives ou nuisibles, peuvent être obtenues suivant l'élévation thermique de l'eau minérale. Enfin, il y aurait des distinctions importantes à établir entre l'action d'une eau thermale prise à sa température naturelle, au griffon, et celle d'une eau captée, conduite au loin, réchauffée et ramenée artificiellement à la même température.

Dans l'étude si complexe du traitement hydriatique, on ne saurait trop insister sur le mode d'administration des eaux thermales, si l'on veut se rendre compte des effets divers, contradictoires en apparence, d'une môme source ou de deux eaux qui ont même composition, même degré, même pression. Les pratiques balnéaires dilTérentes expliquent les actions dissemblables de deux eaux qui sont aussi identiques que possible.

Bien plus, la même source, à température constante, produira, à volonté et suivant seulement le mode d'administration de l'eau, ici une sédation manifeste, là une excitation marquée, dans un cas un effet satisfaisant, dans l'autre un effet désastreux.

Mais, a-t-on dit, s'il est établi que l'état torpide ou irritable peut être modifié dans un sens ou dans l'autre par le mode d'application du traitement dans une station quelconque; si la même eau peut, au gré de l'hydrologiste, activer les échanges nutritifs ou les ralentir; si l'on obtient les mêmes résultats en variant habilement la température de l'agent thérapeutique, on aboutit à la conclusion suivante : toutes les affections utérines ou péri-utérines congestives, inflammatoires ou néoplastiques, peuvent être guéries indifféremment dans toutes les stations thermales, formule singulièrement simpliste et qui enlèverait les suffrages de maints praticiens peu enclins à l'étude de l'hydrologie, mais conclusion erronée dans la très grande majorité des cas. Cependant un atome de vérité est contenu dans cette opinion entachée d'exagération et par suite d'erreur. Le médecin traitant aux eaux minérales peut corriger, dans une certaine mesure, la faute du confrère qui a adressé à tort une malade à une station peu indiquée ou môme absolument contre-indiquée.

Mais quelles que soient l'habileté, la science et la pratique du médecin thermal, il ne saurait rectitîer l'erreur primordiale de celui

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a méconnu une contre-indication absolue d'une eau à actions puissantes, brutales et par suite dangereuses.

La vérité est que chaque eau a une vertu spécifique, difficile à saisir et à démontrer parce que ces actions sont multiples, fugaces, variables et parfois mystérieuses, c'est-à-dire encore inexpliquées.

Faut-il faire intervenir V électricité? Incontestablement. Depuis les travaux de Scoutetten, l'influence de l'électricité a été établie sur des bases scientifiques. L'existence des courants électriques, leur direction variable suivant le mode d'application du traitement externe, leur intensité plus ou moins marquée suivant les circonstances que l'on commence à connaître, sont des sujets pleins d'intérêt et d'actualité.

Malaisée serait la découverte d'une formule qui permettrait de préciser, au milieu de ce dédale, les causes des actions d'une eau déterminée, ces actions elles-mêmes et les applications thérapeutiques.

Peu avisé serait celui qui essaierait de rapporter exclusivement les effets d'une eau minérale soit à ses principes minéralisateurs, soit à sa température, soit à son mode d'administration. On commettrait ■une grave imprudence et on s'exposerait à de singuliers mécomptes si, au nom d'une analogie tirée d'une analyse cliimique, par exemple, on tentait d'assimiler l'action de deux eaux thermales.

Quand on envisage les vertus thérapeutiques d'une eau minérale, quand on veut connaître une eau thermale, il faut la considérer comme un tout complexe et indivis dont on ne saurait rien distraire un moment, sous peine de lui faire perdre sa personnalité, son individualité, sa raison d'être et sa valeur thérapeutique propre.

Si difficiles que soient ces explications, si ardu que soit le problème du traitement hydriatique, il ne saurait susciter dans un esprit cultivé un scepticisme intransigeant.

Le doute, pour être véritablement scientifique, ne peut aller à rencontre de certains faits bien établis.

Qu'on ait le droit de réclamer les preuves des effets d'une eau minérale sur l'organisme, sur un organe malade, la chose est compréhensible et n'a rien que de très naturel.

La démonstration de l'action de certaines eaux thermales n'est plus à faire. Nul ne songera à nier les effets diurétiques et purgatifs de

différentes sources qu'il est inutile de nommer. Mais s'agit-il d'interpréter l'action d'une douche de quelques secondes administrée avec une eau à peine minéralisée, amétallique; s'agit-il d'établir les effets d'un bain préparé avec une eau chlorurée sodique, des esprits ouveris assurent ne pas comprendre, d'autres plus incrédules dénient toute action à ces eaux, soit sur l'organisme, soit sur l'état local.

Quand on vient à parler des actions reconstituantes, résolutives, sédatives, substitutives, altérantes, il semble que l'on tienne un langage d'un autre âge et les générations nouvelles ne saisissent pas bien la portée de ces termes qui, à leur sens, ne correspondent à rien de tangible, de pondérable, de réel.

Qu'entend-on, par exemple, par action altérante? Il faut donner une définition : « Le caractère capital des eaux est la médication altérante, c'est-à-dire une médication douée de ces propriétés essentielles en vertu desquelles un médicament oxi une médication change la manière d'être de Vorganisme, en s* adressant aux phénomènes hitimes de la nutrition. »

Cette action altérante, ces modifications qui se passent dans l'intimité des tissus peuvent-elles être mises en lumière, décelées et constatées d'une façon indiscutable? Certainement.

Sous l'intluence d'un bain d'eau chlorurée sodique forte, alors que l'absorption des éléments minéralisateurs ne se fait môme pas par la peau, on voit se produire des modifications appréciables par nos moyens d'investigations et qui démontrent qu'il y a des changements dans l'économie et des perturbations dans les phénomènes intimes de la nutrition.

La preuve en est tirée d'abord de Yexamen du sang. Le nombre de globules rouges et la proportion d'oxyhémoglobine se trouvent notablement augmentés.

L'analyse des urines rend compte des échanges biologiques qui se font dans l'économie, des combustions et des mutations qui se passent dans la profondeur des tissus. M. A. Robin, dans un travail qui a eu un grand retentissement, a montré que le bain au quart de Salies-de-Béarn augmente légèrement les échanges azotés de l'organisme, active l'oxydation des déchets azotés de la désassimilation, diminue l'échange des matériaux organiques non azotés, diminue

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l'acide urique, accroît légèrement la désassimilation des organes riches en phosphore, diminue la quantité d'urine et augmente l'élimination des chlorures.

Passant en revue l'action du bain demi-sel et celle du bain pur sel, le médecin de la Pitié fait ressortir ce fait que chacun de ces bains possède une sorte de spécificité d'action qui est étroitement liée à sa concentration.

Peut-on, maintenant, mettre en doute la réalité des changements dans la manière d'être de l'organisme, des modifications apportées aux phénomènes intimes de la nutrition sous l'influence d'un traitement thermal en apparence aussi simple, aussi banal que celui qui consiste à prendre un bain fortement minéralisé?

L'organisme réagit au cours d'une cure un peu active et rien n'est plus fréquent que de constater l'exagération des sécrétions, l'augmentation de l'appétit. On voit apparaître aux eaux sulfureuses, en particulier, la fièvre thermale, indice indéniable de l'action de ces eaux.

Enfin, V expérience clinique, accumulée depuis cinquante ans environ, n'est-elle pas là pour proclamer les guérisons obtenues par le traitement thermal? Les métropathies, les affections périutérines et les fibromes ne bénéficient-ils pas incontestablement de la thérapeutique hydro-minérale? 11 suffit d'appeler en témoignage les médecins qui exercent dans la clientèle aisée et qui ont l'habitude d'envoyer chaque année un certain nombre de femmes aux différentes stations thermales indiquées dans le traitement de ces affections. La contradiction ne viendra pas de ces praticiens éminents. Bien plus, si l'on fait appel aux souvenirs des chirurgiens et des gynécologistes, opérateurs de profession, il ne s'en trouvera pas beaucoup pour affirmer qu'ils n'ont pas constaté des améliorations remarquables, des guérisons inespérées.

En somme l'eau minérale mérite une part toute spéciale dans la thérapeutique, telle est la vérité qu'il faut dégager et mettre en relief à la fin de cet exposé.

La solution du problème qui se pose toutes les fois que l'on veut appliquer le traitement hydriatique suppose, a-t il été déjà dit, la connaissance exacte de deux termes : Maladie et Remède.

Le Remède a été l'objet des considérations qui précèdent.

Il faut étudier l'autre terme du problème, à savoir la Maladie.

2° La Maladie, c'est dans l'espèce la métropathie, et on donnera à ce terme, fort compréhensif, l'interprétation la plus large.

Les vicissitudes des doctrines qui se succèdent, depuis un siècle, sur la genèse et la pathogénie des affections utérines sont fort instructives à plus d'un point de vue.

Elles sont de nature à inspirer de salutaires réflexions à ceux qui aiment à recueillir les enseignements de l'histoire et à suivre l'évolution de l'esprit humain à la recherche de la vérité.

Relisez les débats retentissants qui ont jeté un éclat incomparable sur la tribune de l'Académie de médecine, parcourez les ouvrages qui marquent les étapes importantes de la gynécologie depuis cent ans environ et vous constaleiez que les affections de la matrice ont tour à tour été rapportées exclusivement à l'état constitutionnel qui jouait un rôle capital au siècle dernier, à l'engorgement si vivement défendu contre de violentes attaques, à la déviation considérée comme la clef de voûte de la palhogénie utérine, à l'inflammation, puis de nouveau à la diathèse, entin à l'infection qui, dans ces dernières années, régna en maîtresse impérieuse sur toute la pathologie de l'utérus et des annexes. Le cycle est-il entièrement terminé? N'y a-t-il pas tendance à revenir quelque peu au point de départ et à admettre l'influence des états constitutionnels, diathésiques, l'action des stases en dehors de la notion microbienne? C'est ce qu'il est utile d'examiner.

Bennet, représentant autorisé de l'école anatomique, écrivait :

« Dans la grande majorité des cas de rnaladic utérine confirmée, c'est-à-dire locale et constante, la maladie primitive et principale, le centre morbide se trouve dans l'inflammation de la membrane muqueuse et du tissu propre du corp^ ou col de l'utérus avec leurs diverses conséquences. »

Et, de fait, cet auteur insistait avec juste raison sur les lésions locales qui, la question pafhogénique mise de côté, ne peuvent manquer d'avoir une importance considérable dans l'évolution des affections utérines et péri-utérines.

Vers 1860, Tillot, dans un travail souvent cité, ne disait-il pas ;

« Dans la majorité des circonstances les lésions ne sont que des

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symptômes secondaii-es survenus sous la dépendance d'un état général. En résumé, dans les affections chroniques de l'utérus, la lésion est à l'utérus et la maladie est dans l'organisme. » On voit apparaître nettement la prééminence de l'état général et la subordination de la lésion, symptôme secondaire, à l'état constitutionnel, dialhésique, autour duquel gravitent les altérations anatomo-pathologiques, les symptômes généraux et locaux.

Cette notion, reprise et développée avec talent par Martineau, aboutit à la description d'une métrite arthritique, scrofuleuse, herpétique, etc. La lésion locale n'est rien, l'état général est tout.

Cet envahissement de la diathèse et des états constitutionnels dans le domaine gynécologique produisit une réaction des plus vives et qui coïncida avec l'aurore de l'ère antiseptique.

Diathèse, état constitutionnel, tempérament! Expressions surannées et qui ne disent plus rien à l'esprit des médecins absorbés dans la contemplation des lésions macroscopiques, microscopiques, bien tangibles celles-là, dans la détermination des espèces microbiennes et dans les expériences de laboratoire ! La notion de l'état général, de la diathèse, reléguée au dernier plan, tendait à se perdre dans un lointain brumeux et incertain. En réalité, on en faisait abstraction dans la thérapeutique depuis que les admirables découvertes de Pasteur avaient orienté la médecine et la chirurgie et par suite la gynécologie dans des voies nouvelles et fécondes.

Cependant, la conception de la diathèse, la conception de l'état constilutionnel et du tempérament, pour avoir subi des éclipses et finalement des modifications inhérentes aux progrès de la microbiologie, n'ont pas été bannies de la science.

Sans doute le cadre des diathèses a été restreint. La découverte du bacille de Koch a démontré que la tuberculose était une maladie infectieuse. On a établi les liens qui rattachent la tuberculose à la scrofule. L'accord s'est à peu près fait sur ce qu'il faut entendre par arthritisme et lymphatisme. La signification de l'herpétisme n'est pas définitivement fixée. Bref, si les microbes jouent un rôle considérable en pathologie et en particulier dans les métrites, tout le monde s'entend pour reconriaitre l'importance du terrain sur lequel les micro-organismes doivent s'aventurer, s'implanter et disparaître ou f:2 multiplier à l'infini.

Depuis les travaux de Schrœder et de ses élèves, les métrites sont entrées délibérément dans le cadre des maladies d'origine microbienne. Toule inflammation de l'utérus provient de la pénétration des germes pathogènes. L'idée de métrite est corrélative d'infection. A cette heure, on peut diviser les endométrites suivant leur origine microbienne en plusieurs grandes classes : 1° les endométrites d'origine gonococcienne, extrêmement fréquentes ; 2" les endométrites consécutives à l'accouchement et à la fausse couche, qui sont soiiputrides ou saprophytiqiies, c'est-à-dire sous la dépendance des germes de la putréfaction, soit plus souvent septiques, c'est-à-dire essentiellement streptococciennes (Dœderlein).

Les métrites blennorrhagiques et puerpérales constituent à elles seules l'immense majorité des infections utérines. Ce fait est hors de toute contestation. Cependant il y a lieu de tenir compte : 3" des endométrites tuberculeuses bien étudiées depuis un certain nombre d'années, peut-être moins rares qu'on ne le croit généralement; 4° des endométrites syphilitiques, moins bien connues; 5" des endométrites diphtériques, plus rares ; 6" des endométrites produites par le coU bacille ; 7° des endométrites à blastomycètes, signalées par Winckel, et 8° des endométrites à protozoaires, que des travaux italiens ont mises en lumière.

Cette liste déjà longue n'est peut-être'pas définitivement close.

Quoi qu'il en soit, l'idée d'infection domine toute l'étiologie et la pathogénie des endométrites, à ce point qu'on serait entaché d'hérésie si, par la pensée, on concevait une inflammation utérine sans participation microbienne.

Qui oserait, en effet, s'inscrire en faux contre l'origine bactérienne des métrites?

Mais on peut se demander si la doctrine de l'infection à laquelle il faut se rallier sans réserve n'a pas dépassé les limites qui lui étaient naturellement assignées. Le dogme dans lequel on s'est enfermé systématiquement pour l'étude des affections utérines n'est-il pas trop étroit, et, inconsciemment, sans preuves bactériologiques et expérimentales suffisantes, n'a-t-on pas englobé à tort dans les endométrites infectieuses des altérations de l'utérus qui se rapprochent peut-être par certains signes des inflammations bactériennes de l'utè-

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rus, mais qui doivent en être distraites aux points de vue étiologique, palhogénique et même symptomatique?

La réponse n'est pas douteuse.

Il importe de fixer dans le cadre nosologique une place assez large

aux FAUSSES MÉTRIÏES.

Entrevues par Scanzoni, signalées par Schrœder, Treub, décrites par Doléris, ces lésions utérines non infectieuses ont été l'objet d'études intéressantes de la part de Brennecke, de Winckel, de Czcmpin et sont admises sans arrière-pensée par Olshausen, Swiecicki et par de nombreux gynécologistes.

L'élément microbien ne prend aucune part aux altérations de la matrice que l'on a en vue. Il s'agit de congestions passives, de stases veineuses, d'engorgement utérin ■ — expression mauvaise, mais qu'on emploie faute d'une meilleure. Les troubles circulatoires jouent dans les lésions le rôle primitif et essentiel. Ici c'est l'élat général qui peut être incriminé (faiblesse acquise, débilité congénitale de l'organisme), là des troubles vaso-moteurs d'origine réflexe, ailleurs ce sont des troubles imputables à la ménopause; dans d'autres cas, c'est la subinvolution sans interventioa microbienne qui coexiste avec des troubles circulatoires locaux. En maintes circonstances ces fausses métrites sont sous la dépendance de la dilafation variqueuse des plexus veineux. Enfin, comme Brennecke, Swiecicki et Olshausen 1 ont remarqué, certaines altérations de la muqueuse utérine indépendantes de l'infection doivent être rapportées aux lésions ovariques.

En somme, troubles vaso-moteurs, stases vasculaires d'origine diverse, mais lésions indépendantes de l'infection : voilà ce qui caractérise le groupe mal délimité, incomplètement étudié mais assez étendu des fausses métrites.

11 était utile de détacher du chapitre des endométrites proprement dites ou infectieuses des états analogues en apparence, mais dissemblables étiologiquement et pathogéniquement. On en verra plus loin les raisons.

L'infection domine donc toute la pathologie des inflammations utérines et péri-utérines.

Venus du dehors dans la grande majorité des cas, les micro orga-

nismes pathogènes pénètrent dans le vagin où ils trouvent, d'après des recherches récentes, un terrain défavorable à leur développement. Outre la phagocytose qui s'oppose à l'action des germes pathogènes, d'autres forces concourent dans le vagin même à enrayer la marche envahissante des staphylocoques et des streptocoques. Les bacilles vaginaux qui sont les hôtes habituels et normaux du vagin s'opposent à l'invasion des microbes pathogènes. Grâce aux produits élaborés par les êtres qui pullulent dans le canal vaginal à l'état physiologique, grâce à l'acidité des sécrétions, grâce peut-être aussi à l'absence d'oxygène libre, Tinvasioa des streptocoques et des staphylocoques est parfois arrêtée. Si elle triomphe et continue sa marche envahissante et ascendante, elle trouve encore des obstacles dans l'action bactéricide du mucus cervical.

Que si les germes pathogènes triomphent de toutes ces conditions nocives, de tous leurs ennemis, l'infection pénètre de préférence par la voie muqueuse dans le corps utérin, dans les trompes où elle peut rester localisée, puis dans le péritoine. La propagation microbienne peut aussi se faire par la voie lymphatique, gagner le paramétrium et y produire des lésions qui aboutissent à la suppuration ou à la sclérose. Enfin les vaisseaux sanguins transportent aussi les microorganismes, surtout quand l'infection a une marche suraiguë et extensive.

Vulvo-vaginite, métrite, paramétrite, périmétrite, salpingite, péritonite, ce sont les étapes successives, parfois extrêmement rapprochées, de l'envahissement des germes contre lesquels l'organisme oppose sans cesse la phagocytose.

Que les microbes et les produits microbiens donnent naissance à des lésions caractérisées au sein des tissus, c'est une notion bien établie. L'inflammation se manifeste par des modifications et des altérations portant sur les cellules, les vaisseaux, les nerfs et le tissu conjonctif. Troubles vaso-moteurs, altérations vasculaires et nerveuses, lésions des tissus conjonctif et musculaire, voilà le résultat de la pénétration des micro-organismes pathogènes et de leurs produits de sécrétion.

Comment ces modifications dans la structure des tissus, ces altérations évoluent-elles?

Après une période où l'agent infectieux a une action prédominante, survient un stade pendant lequel les micro-organismes sem-

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blent céder le pas aux altérations des tissus. Les lésions anatomiques ■évoluent vers la résorption, la suppuration ou la sclérose.

Dans ce stade qui s'étend depuis le début de l'invasion jusqu'à la résorption et la restitutio ad integrum, ou depuis la pénétration des germes pathogènes jusqu'à la suppuration ou le passage à l'état <;hronique, les lésions inflammatoires sont sous la dépendance de l'état général. La diathèsc imprime son cachet et met sa signature sur la lésion, dont l'évolution est subordonnée non seulement aux propriétés phagocytaires, mais aussi aux anomalies persistantes et préexistantes qui existent dans l'accomplissement des fonctions essentielles à l'organisme.

Une infection, survenant dans un organisme correct physiologiquement. produira des lésions qui tendront vers la restitutio ad integrum, tandis que la même infection surprenant un individu diathésique ou sous puissance d'un état constitutionnel, donnera naissance à des lésions qui persisteront et qui auront une physionomie un peu spéciale, alors que les agents pathogènes auront disparu ou que leur rùle sera singulièrement atténué sinon annihilé.

La pérennité de ces lésions utérines ou péri-utérines, entretenues ■ou non par un état général ou une diathèsc, engendre à son tour une anémie, une nervosité, des états pathologiques divers qu'il importe de combattre.

A un moment donné, il existe indépendamment des agents infectieux, qui sont parfois transitoires, des lésions locales, des troubles ■devascularisation et d'innervation et souvent un état constitutionnel, une diathèsc ou une anémie contre lesquels il faut lutter avec énergie par des moyens les plus variés, par une médication dirigée ■contre l'état général et contre l'état local.

Au cours de l'évolution des métrites et des inflammations périutérines, il y a une période pendant laquelle l'élément infectieux n'est plus rien. Ce qui prédomine alors, c'est tantôt l'état local ■entretenu par des troubles vasculaires et nerveux, tantôt l'état général qui exerce une influence pernicieuse et nuisible sur la lésion, soit par l'arrêt, l'exagération ou la viciation des échanges nutritifs, soit par l'intermédiaire des systèmes sanguin ou nerveux.

De sorte qu'il s'agit de traiter non seulement la lésion, de modifier localement la circulation et l'innervation, mais aussi de porter l'effort et peut-être l'efl'ort principal sur l'état général, soit qu'il

m MÉTHODES THÉRAPEUTIQUES SPÉCIALES.

s'agisse d'allérations utérines ou péri-utérines d'origine infectieuse, soit qu'on soit simplement en présence de ces fausses métrites, de couse congestive.

Les eaux minérales — ainsi que le fait a été démontré précédemment — agissent sur l'état constitutionnel, produisent des effets divers sur les phénomènes intimes de la nutrition, modifient la diathèse, remontent l'état général, exercent une influence indéniable sur la circulation et l'innervation.

Ces eaux, prises sous forme d'injection, n'ont-elles pas des actions spéciales sur le vagin, sur la matrice, sur les lésions utérines, sur les organes contenus dans le bassin et en particulier sur l'innervation et la vascularisation?

On admet sans hésitation, avec Emmel, que l'eau chaude administrée sous forme d'injection vaginale fait contracter les vaisseaux du vagin et agit soit directement soit indirectement sur la circulation pelvienne, et règle l'état nerveux.

On ne peut refuser à une eau thermale les mêmes propriétés que l'on accorde à l'eau simplement chaude.

Les irrigations faites avec l'eau thermale ont pour effet non seulement de décongestionner mais de nettoyer les surfaces vaginales, de resserrer les tissus, de réveiller leur vitalité, de modifier les sécrétions et, de l'avis de Gubler, de faire périr les organismes inférieurs si abondants et si variés qui pullulent dans le vagin.

Or, les dernières recherches bactériologiques ont montré l'importance considérable qu'il fallait attribuer à l'état des sécrétions vaginales dans la lutte pour la défense du canal génital envahi par les germes pathogènes. 11 y a là une étude intéressante à faire pour mettre en évidence le rôle respectif de chaque eau minérale sur la flore vaginale.

Les eaux minérales, qui ne sont pas des remèdes héroïques, en ce sens qu'elles ne procèdent pas par des coups de force, par des actions d'éclat, des guérisons instantanées, procèdent, comme l'écrivait un Maître, par insinuation. Elles se prêtent merveilleusement au traitement des maladies des femmes par l'emploi judicieux et varié que l'on peut en faire soit à l'intérieur soit à l'extérieur. Il serait puéril d'en faire « une panacée universelle » et même d'espérer guérir toutes les inflammations utérines et péri-utérines. Ce serait compromettre, au grand détriment de l'hydrologie et des

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malades, un traitement excellent et capable de rendre d'inappréciables services, dans un grand nombre de cas.

N'esl-il pas facile de comprendre que les lésions cervicales, par exemple, peuvent être absolument scléreuses et que l'on ne saurait rien espérer du relèvement de l'état général, de la guérison de la diathèse, des modifications de la circulation et de l'innervation locales? La lésion est définitive et irrémédiable. Les moyens de douceur, y compris le traitement hydriatique, n'ont rien à voir en pareille occurence. 11 ne reste plus qu'à faire appel à la ressource suprême, à rinstrument trancbant.

Mais quand les lésions sont-elles incurables? A quel moment faut-il faire appel au chirurgien?

Question de diagnostic, de tact, de mesure, d'expérience, à laquelle il serait malaisé de répondre d'une fa^on générale, problème qu'il faut poser et résoudre dans chaque cas particulier.

Que certains gynécologistes, par goût, par tempérament, par habitude professionnelle, — hélas! par intérêt quelquefois — aient une propension trop marquée à recourir d'emblée au bistouri et à enlever l'utérus et ses annexes, c'est une vérité indiscutable.

Beaucoup de médecins, d'un autre côté, ont une tendance en sens inverse. L'intervention sanglante va à rencontre de leur éducation scientifique et répugne à leur insLinct conservateur. Il leur en coûte d'abandonner la lutte, de déclarer que la médication est impuissante et qu'il est nécessaire de passer la main à l'opérateur. Il est juste de remarquer que les progrès, dans le diagnostic gynécologique, ont été accomplis par les chirurgiens qui, en général, savent mieux préciser la localisation et la gravité des lésions et, par suite, formuler les indications et les contre-indications opératoires.

Entre la furie irraisonnée — ou trop raisonnée — de quelques chirurgiens, qui n'ont pas plus en vue l'intérêt des malades que le respect de leur art et, d'un autre côté, la répulsion éprouvée pour l'intervention armée par quelques praticiens peu instruits, incompétents dans le diagnostic et le pronostic, enclins à garder pour leur propre compte des malades auxquelles ils sont incapables de donner des soins, il y a un moyen terme qui consiste à éviter les deux écueils de la hâte intempestive, pleine de dangers, et de la temporisation exagérée, parfois désastreuse.

Gagner du temps, ne pas prendre trop promptement des déter-

minations radicales, toutes les fois que la vie des patientes n'est pas en danger et que les lésions ne sont pas suppurces ou extensives et infectieuses, c'est une règle de conduite qui donne souvent de grandes satisfactions.

Les eaux minérales intelligemment appliquées, ni trop tôt ni trop tard, ont parachevé la guérison des lésions utérines et péri-utérines, des névralgies pelviennes réputées incurables et préservé d'une mutilation des femmes vouées à la castration totale.

Mais s'emparer de ce fait pour faire luire aux yeux des malades l'espoir de guérir toutes les affections utérines et annexielles par l'usage exclusif des eaux minérales, c'est abuser de la crédulité du public, c'est se prêter à des combinaisons fâcheuses, qui ne peuvent que jeter le discrédit sur la profession et en particulier sur l'exercice de la médecine aux eaux thermales.

Quelques confrères ont méconnu les principes les plus élémentaires de la déontologie. Qui n'a pas entendu parler de ces malades envoyées à certaines eaux thermales et qui ont été accaparées et finalement opérées par des médecins dont la mission était de leur faire subir, non pas une cure chirurgicale, mais une cure hydriatiquc? L'introduction de la chirurgie, comme adjuvant ou complément du traitement hydro-minéral, a déjà causé un préjudice considérable à certaines eaux qui ont une réelle efficacité. Si les médecins des stations thermales, méconnaissant leur rôle, — contrairement à l'intérêt des malades — persévèrent ou tendent à entrer plus avant dans la voie des interventions chirurgicales, ils ne tarderont à frapper d'un discrédit irrémédiable les stations auxquelles ils sont attachés.

Outre l'attitude peu correcte de quelques-uns qui a nui quelque peu, dans des temps non lointains, à la considération due à la corporation, il faut signaler, parmi les causes qui ont empêché le traitement hydro-minéral d'occuper une place plus importante dans la cure des affections utérines, l'état d'infériorité dans lequel l'hydrologie a langui pendant quelques années, l'empirisme sous le régime duquel on a trop souvent vécu, et l'ignorance des progrès réalisés en gynécologie, dans les procédés d'exploration et dans la précision du diagnostic.

Certains médecins, exerçant dans les villes d'eaux consacrées par l'usage à la cure des affections utérines et péri-utérines, élevés à la

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\ieille école gynécologique pour laquelle la contemplation du col à travers un spéculum était le commencement et la fin de la science, certains médecins, disons-nous, n'ont pas suivi le mouvement si remarquable qui a transformé la gynécologie française dans ces dix on quinze dernières années. On ne se contente plus, à cette heure, de diagnostics vagues et approximatifs comme il y a vingt ans, ce qui était sans grande importance alors; on réclame maintenant la localisation, l'étendue et la nature des lésions. Les questions d'étiologic et de pathogénie sont soulevées et discutées non pas dans un intérêt purement spéculatif, mais dans un but pratique. La gynécologie, pour être scientifique, doit prendre ses assises sur l'étiologie et la pathogénie.

Est-ce calomnier beaucoup de confrères, qui s'adonnent à la gynécologie thermale, que de leur dire qu'ils n'avaient pas une idée nette des changements importants qui s'étaient produits dans leur art? On en était arrivé à ne plus bien se comprendre entre praticiens qui envoyaient leurs malades aux eaux et médecins chargés de la cure thermale. Les termes scientifiques étant modifiés, certains diagnostics possibles depuis la renaissance gynécologique ne correspondaient à rien de précis dans l'esprit de quelques confrères. La conséquence était facile à deviner. La confusion la plus grande ne cessait de régner. Dans ces conditions, il était difficile de faire progresser l'hydrologie dans ses applications aux maladies des femmes.

L'empirisme régnait en despote, au grand détriment de la science thermale.

Certes, on ne peut méconnaître les efforts qui ont été tentés par des hommes d'élite pour faire sortir l'hydrologie de l'ornière de la routine, et il est inutile de citer ici des noms. Mais on peut affirmer, sans médisance, que l'hydrologie n'a pas encore bénéficié, dans ses applications à la gynécologie, par exemple, des progrès réalisés dans les autres branches de la médecine et de la chirurgie, grâce aux recherches du laboratoire. 11 reste un vaste champ d'études inexploré qu'il est bon de signaler à l'attention des jeunes hydrologistes, rompus à l'expérimentation et à la bactériologie. C'est en soumettant la gynécologie thermale aux obligations de la science expérimentale, c'est en transportant sur le terrain scientifique certaines données livrées au hasard et à l'empirisme, que l'on arrivera de mieux en mieux à préciser les indications et les contre-indications

des eaux thermales dont l'action curathe est encore mal déterminée.

Dans le traitement hydriatique convient-il de réserver une place à l'action antiseptique, antizymotique. comme le disait Gubler? Il faut déterminer la part qui revient à l'action physiologique, sujet déjà assez bien étudié. En rendant à l'économie un ou plusieurs de ses moyens de défense, en favorisant peut-être l'élimination des produits infectieux, le traitement thermal ne contribue-t-il pas à la guérison?

Il y aura lieu d'examiner, à la lumière des doctrines nouvelles et de l'expérimentation, les changements apportés dans l'organisme par l'administration d'une eau minérale, dans une maladie bien déterminée, dans un cas donné. On se rendra mieux compte de la valeur des vieilles expressions (actions substitutives, révulsives, altérantes, reconstitutives) qui cachent, on n'en saurait douter, notre ignorance encore trop grande. La médecine thermale vivifiée et transformée prendra sa place légitime dans la science; le traitement hydriatique, appliqué aux maladies des femmes, sera considéré comme un des remèdes les moins dangereux, les plus efticaces et les plus capables d'amener la guérison par une combinaison d'actions dont la résultante assure, somme toute, le triomphe de l'antique natura medicatrix .