Nouv. Arèh., 25 mai 1889, page

môme simples, ne peuvent se faire, dans de bonnes conditions, sans l'assistance d'une ou de deux personnes. Un instrument ou un appareil, si perfectionné qu'il puisse être, ne peut remplacer des mains habiles. C'est pour avoir voulu se passer d'aides que certains gynécologues n'ont pu terminer des opérations faciles, qu'après avoir exécuté péniblement des manœuvres inutiles et même nuisibles au succès définitif.

Enfin, il faut ajouter que certains examens ne peuvent être pratiqués sans le secours d'un assistant : rapidité et sécurité avec les aides bien dressés; lenteur, incidents et accidents de tout ordre sans aides suffisants.

I-a position dorsale favorise l'action des assistants; aucune autj'c posture ne leur permet d'intervenir d'une façon aussi efficace.

Cette posture dorsale est si souvent employée, qu'il n'est peut-être pas inutile d'indiquer quelques détails qui trouveront leur application dans la pratique journalière.

C'est avec raison que l'on eu distigue trois variétés :

1° Décubitus dorsal allongé (c'est l'altitude indispensable pour l'examen tocologique, il n'en sera pas question ici) ;

2" Décubitus dorsal simple:

5" Décubitus dorsal forcé ou sacro-dorsal.

Dans le deuxième (fig. 29), les cuisses sont étendues sur le tronc, et les jambes fléchies à angle droit sur les cuisses (position des lits et des tables à examen). Dans la troisième, les cuisses et les jambes sont dans la flexion forcée, de telle sorte que la vulve regarde en avant et en haut. L'axe du vagin est oblique de haut en bas et d'avant en arrière. Les valves appliquées sur le périnée ouvrent largement le conduit, et laissent pénétrer les faisceaux de lumière aussi largement et aussi directement que dans la station genu-pectoralc. Cette attitude nécessite des aides, ou l'emploi d'appareils assez peu commodes auxquels on ne doit recourir qu'exceptionnellement (chaîne de Doléris, Goodel, etc.).

1° Position dorsale ordinaire. — La malade qui se présente à l'examen doit enlever son corset, qui en comprimant la taille ôte toute liberté, toute souplesse aux parois abdominales, empêche les examens combinés dont la palpation abdominale est le pivot. Elle dégrafera sa robe et ses jupes. On la couchera sur la table, de façon à ce que sa tète et ses épaules soient légèrement soulevées, ses

cuisses fléchies sur Je ventre, ses genoux modérément plies et bien écartés l'un de l'autre. Les membres inférieurs sont en légère abduction et les pieds reposent sur des / \ supports distants l'un de l'autre de / / 40 centimètres environ et éloignés I de 40 centimètres du lit. C'est à des- / sein que nous insistons sur ces dé- / tails du déshabillage auquel une / femme répugne toujours et auquel les mœurs gynécologiques anciennes.

Fig. 29. -Position dorsale ordinaire, qui sc Satisfaisaient de l'examen au

spéculum, n'ont pas habitué les malades, mais il faut que le médecin, soucieux de son devoir, l'impose

Fip-. 50. — Porte-jambes.

sous peine de s'exposer à risquer un diagnostic vague ou incomplet.

La malade doit être bien à son aise. On évitera soigneusement joutes les causes qui peuvent nécessiter un effort intempestif de sa part. Il faut donc obtenir le relâchement musculaire parfait et supprimer l'intervention de la contraction des muscles abdominaux.

Pour cela, on recommande à la patiente de respirer largement et lentement, la bouche ouverte; aucun obstacle ne doit gêner l'action du diai)hragme. Souvent, il faut savoir atlendre que la première émotion soit passée. Lorsque le calme a reparu, les mouvements respiratoires amples et réguliers permettent l'exploration manuelle de l'abdomen et du bassin. Avec les femmes obèses ou nerveuses, l'amas de graisse ou le spasme, quelquefois les deux réunis, gênent beaucoup l'opérateur. 11 faut un peu de patience et de lenteur, et savoir attendre le moment propice, qui ne tarde guère. C'est pour avoir omis ces précautions que certains médecins n'ont pas pu pratiquer le palper et le toucher combinés, et laissent écliapper des lésions fort appréciables. On aura soin que les fesses débordent un peu le bord de la table. Cette position, favorable à l'action des valves, a aussi l'avantage de permettre irrigations

de faire des irrigations sans mouiller le linge de la patiente.

Grâce à cette posture, les parties génitales externes sont bien à découvert. Des serviettes enveloppées autour des jambes servent au besoin à tromper la pudeur des malades.

2" Position do7^sale forcée, sacro-dorsale. — Si l'exploration est difficile, soit par suite de la contraction spasinodique des muscles de l'abdomen, soit du fait de l'épaisseur de la couche

graisseuse, deux aides fléchiront fortement les cuisses de la malade sur la paroi abdominale ; cette flexion exagérée met le segment supérieur du membre inférieur en contact presque immédiat avec le ventre, tandis que chaque jambe est appliquée sur la face postérieure de la cuisse correspondante. On obtient ainsi le décubitus

l"ig. 51. — l'osilion sacro-dorsale ou dorsale forcée.

dorso-sacré, position peu commode pour la femme, mais favorable à une exploration plus méthodique et plus fructueuse que la précédente, dans certains cas.

En résumé, la position dorsale simple est commode pour le toucher, le palper et l'emploi des spéculums biv;ilves. La position dorso-sacrée est préférable pour l'emploi des valves, et différentes manœuvres opératoires.

o. Position verticale, station dehoiit.

L'examen de la femme dans la station verticale est trop souvent négligé. Ce devrait cire une règle constante pour le praticien que de commencer toujours son examen par une investigation facilement acceptée par la malade qui n'a besoin ni de se dévêtir, ni en quelque sorte de changer de posture. Lorsque le loucher sera pratiqué dans cette position, la malade aura moins de répugnance à accepter ensuite l'examen dans le décubitus dorsal. D'autre part, il serait peu pratique, ime fois la femme examinée dans l'altitude couchée, de la faire se relever pour la retoucher debout. Ce n'est pas seulement dans le but de faire une concession à la pudeur que nous recommandons de pratiquer le toucher, lorsque la femme est dans la station verticale, mais cet examen est parfois indispensable pour constater la situation habituelle de l'utérus pendant la marche et les efforts. Tous les troubles de la statique, déviations, abaissements, simples relâchements, seront mieux appréciés quand la femme est debout. L'examen dans cette attitude fournira également des termes de comparaison précieux pour l'interprétation rationnelle des signes qui seront observés ultérieurement dans les autres positions gynécologiques.

On dira donc à la malade d'écarter les jambes et de s'accroupir, les cuisses étant légèrement ployées ; de pousser comme si elle allait à la selle, pendant que les doigts explorent le vagin et l'utéi us.

Il sera possible de véritier ainsi les effets de l'effort sur le plancher pelvien et de découvrir les signes d'un prolapsus peu accentué et qui ne pourrait être constaté dans toute autre posture.

La succession des positions prises par la patiente lorsque l'examen veut être complet serait :

1" La station debout (statique lial)ituelle) ; 2" La station couchée (altitude du palper); 5" La position dorsale simple;

4" La position sacro-dorsale sur un meuble, fauteuil ou table, approprié (spéculum, pansements).

Mais il est exceptionnel que l'on soit oblige d'examiner successivement une malade dans ces diverses positions.

PROCÉDÉS D'EXPLORATION