CHAPITRE VII

II est souvent m^ccssaire d'abaisser l'utérus. Cetle manœuvre, encore appelée prolapsus artificiel, qui a soulevé tout récemment de si vives critiques, n'était pas inconnue des anciens chirurgiens. Osiander, Récamier et Lisfranc semblent avoir été les promoteurs de cette petite opération, si tant est qu'on puisse appeler opération une manœuvre aussi simple.

L'abaissement de l'utérus se résume en un pincement du col avec une fine pince et en une légère traction sur l'utérus, au moyen

Fig. 09. — Saisie du col dans le spéculum Fig. 70. — Méthode correcte. La pince

de Cusco. Mniivaisr méthode. (La pince pénètre latéralement entre les

pénètre directement dans le cylindre de valves du spéculum. Celui-ci peut

l'instrument.) être retiré sans diflicnllé.

de cet instrument. L'organe s'abaisse alors autant que le lui permet l'élasticité de ses ligaments. « L'état de relâchement ou de

passivité de la musculature pelvienne est nécessaire pour cela ».

Technique. — Avant de pratiquer l'abaissement, on aura soin de faire d'abondantes irrigations antiseptiques dans le vagin. Il sera bon d'essuyer convenablement le col, de débarrasser son orifice externe des mucosités qui l'encombrent et même de porter dans la cavité cervicale un petit morceau d'étoupe désinfecté et trempé dans une solution de sublimé.

Lorsque l'antisepsie vaginale est réalisée, on met bien en évidence l'orifice externe, à l'aide des deux valves séparées ou à la rigueur à l'aide d'un spéculum.

Il n'est pas indispensable de mettre le col, au préalable, à découvert. Ceux qui ont une certaine habitude des manœuvres vaginales se contentent de pratiquer le toucher, de sentir l'oritîcc externe et la lèvre antérieure du col du bout du doigt et de placer de l'autre main la pince à traction au bon endroit, en la glissant le long de l'index qui appuie sur la lèvre antérieure. Les débutants feront mieux de mettre à nu l'oritice externe, avec des valves, et de suivre (les yeux le pincement du col.

L'orifice externe est bien visible; la lèvre antérieure bien apparente, il s'agit de saisir la lèvre antérieure avec la pince à traction.

Choix de la pince. — Il en existe de plusieurs modèles qui se valent à peu près. Les meilleurs sont ceux dont les griffes restent

Fig. 71. — rince à abaissement à mors courbes.

suffisamment écartées pour n'écraser pas la lèvre du col saisie et dont la pénétration est néanmoins suftisante pour assurer la pris(^ (modèle de Collin, d'Aubry,de Mathieu, etc.). Avec un col très mou, il est bon de se servir d'une pince à trois mors ou à quatre mors, modèle de Museux. Celle de Mathieu est aussi d'un usage avantageux. Il faut éviter d'employer des pinces à mors trop minces ou

trop longs ; les premières déchirent et ne tiennent pas, les secondes sont difficiles à décrocher.

Les dents de l'instrument mordront la lèvre antérieure du col à un centimètre environ de l'orifice externe, de façon à porter en plein tissu musculaire. De celte façon, on ne s'exposera pas à déchirer les tissus, ce qui arriverait si la pince placée trop bas accrochait seulement la muqueuse. L'une des branches de la pince pénètre dans la

Fig. 72. — Pince ii abaissement, à mors droits.

cavilé cervicale et l'autre branche est sur la face vaginale de la lèvre antérieure. On ferme la pince, mais après s'êire bien assuré que la lèvre antérieure a été saisie sur sa ligne médiane. Certains gynécologistes préfèrent pincer la lèvre antérieure exclusivement sur sa face vaginale, de façon, disent-ils, à ne pas obstruer l'orifice externe. Cette modification ne semble avoir aucun avantage appréciable.

Fig. 73. — Pince à mors entre-croisés.

La lèvre antérieure est pincée. On ôte immédiatement la valve supérieure. La valve postérieure est laissée dans le vagin, mais à une condition, c'est qu'elle ne gêne pas la descente de l'utérus. Le rôle de l'instrument est simplement de déprimer le périné. Si la valve est longue, il faudra l'amener en avant, de façon à ne pas déprimer le cul-de-sac postérieur. Une valve courte sera utilement employée. Toute autre remplit le même but, pourvu que l'opérateur pense à retirer la valve de quelques centimètres.

Ceci fait, le médius est mis dans l'anneau de la branche inférieure et l'index dans l'anneau de l'autre branche. On tire alors d'arrière en avant et un peu de bas en haut.

Cette traction doit être lente, modérée, régulière et sans secousse. 11 ne s'agit pas de s'arc-bouter pour amener le col à la vulve par des etïorts violents, intempestifs et inconsidérés.

Fig. 74. — Pince à trois branches.

Dans l'immense majorité des cas, il n'est nullement nécessaire, il est inutile et môme mauvais de faire apparaître le col à la vulve.

Souvent un abaissement léger suffit à redresser l'axe du conduit ccrvico-ulérin, et c'est là le but désij'é.

Dans d'autres circonstances, il y a intérêt à abaisser l'utérus au maximum. On exercera donc une traclion qui se fera sans soubre-

Fig. 75. — Petite pince à quatre griffes, de Museux, pouvant servir à abaisser le col.

sauts brusques, mais lentement, doucement avec une force ne dépassant pas, d'après Ilart et Barbour, 2 kilogrammes à 2 kil. 5. En réalité, c'est la main de l'opérateur qui apprécie sainement la résistance et qui sent l'indication de ne point aller au delà de telle ou telle limite. C'est, dira-t-on, une formule élastique. Mais il n'est pas possible de se servir utilement d'un dynamomètre pour apprécier la force qu'il faut déployer en pareille circonstance. Le chirurgien.

dans ce cas comme dans beaucoup d'autres, doit savoir reconnaître la force qu'il peut et qu'il doit employer pour obtenir un résultat déterminé.

Pendant que la traction s'exerce, une des mains de l'opérateur déprime la paroi abdominale et appuie sur le fond de l'utérus.

L'abaissement est au maximum. Un aide ou l'opérateur lui-même maintient l'utérus en place, en ne làcbant pas d'une seconde la traction. Pendant ce temps, on accomplit l'exploration ou on exécute l'opération. Dès que l'intervention a pris fin, on cesse progressivement la traction. L'utérus reprend sa position, et la main qui tient la pince n'a qu'à obéir au mouvement ascensionnel produit par la matrice.

La traction est terminée. Il faut enlever la pince. On écarte les deux branches, mais cela ne suffit pas pour dégager entièrement les griffes. 11 y a un petit coup sec à donner, afin de faire sortir des tissus la griffe qui a pénétré dans la cavité cervicale. On arrive facilement à trouver le petit tour de main qui facilite cette manœuvre. Dès que la pince est retirée, on fait une irrigation vaginale au sublimé et on met une gaze iodoformée.

C'est ainsi que s'exécute l'abaissement de l'utérus, dans la grande majorité des cas.

Cependant il est parfois préférable de faire porter la traction sur la lèvre postérieure du col. Il est inutile de répéter la manœuvre qu'il faut alors exécuter. C'est la même que celle qui porte sur la lèvre antérieure.

Dans quelques circonstances rares, on peut être obligé de mettre une pince à traction sur la lèvre antéi'ieure et une autre sur la lèvre postérieure. La prise sur le col est plus solide et l'abaissement peut mieux se faire.

Exceptionnellement on aura besoin de placer deux pinces sur la lèvre antérieure et une ou même deux autres sur la lèvre postérieure du col. Dans ces circonstances, on applique une pince à chaque extrémité de la lèvre antérieure en prenant la précaution d'introduire toujours une des grilfes dans la cavité cervicale. Si on ne met qu'une

pince sur la lèvre postérieure, rinstrument sera placé sur la partie médiane de cette lèvre.

H est quelquefois utile de placer trois ou quatre pinces à griffes sur le col. On peut étaler ainsi les lèvres du col et entr'ouvrir la cavité cervicale.

Inconvénients et difficultés. — Le pincement du col n'est pas douloureux dans la majorité des cas.

Cependant la malade éprouve parfois, au moment où Ton fixe la pince, une douleur comparable à une piqûre. Cette sensation n'est pas vive et disparaît presque immédiatement. Il faut avoir soin de ne pas enfoncer la griffe près de l'insertion vaginale, à cause de la sensibilité qui est plus marquée à ce niveau.

On aura soin, suivant l'épaisseur de la lèvre du col à saisir, de choisir une pince dont les deux branches terminales se trouvent assez écartées l'une de l'autre, de façon à ce que l'on puisse éviter l'attrition, au moment où l'instrument est appliqué.

Il y a aussi avantage à avertir les malades pusillanimes, car il est certain qu'elles sont plus frappées par l'impression inattendue que par la souffrance.

Que de fois, pour bien démontrer aux élèves la simplicité du procédé et la facile tolérance des malades, n'avons-nous pas, après la saisie du col, confié l'instrument à la patiente elle-même, couchée sur la table d'examen! En l'absence d'un aide, la malade peut, de la sorte, aider le médecin dans son exploration. La patiente allonge la main droite et saisit au-dessus du pubis les anneaux de l'instrument, sur lequel elle exerce la traction que l'on réclame.

L'écoulement de sang qui peut se faire par les piqûres du col est nul ou insignifiant. Lorsque le col est très vasculaire, on peut voir suinter quelques gouttes de sang, mais cette minuscule hémorragie s'arrête spontanément ou par la simple application d'un tampon ou d'une gaze antiseptique.

L'abaissement de l'utérus se fait facilement, chez les femmes qui ont eu beaucoup d'enfants. Le plancher pelvien est peu résistant, les ligaments qui maintiennent l'utérus sont relâchés : la matrice descend aisément et l'on peut, çi cela est nécessaire, attirer le col jusqu'à la vulve.

Différents obstacles peuvent nuire à l'efficacité de la traction exercée sur le col.

Les adhérences qui fixent plus ou moins l'utérus dans la cavité pelvienne empêchent l'organe de s'abaisser sensiblement sous l'inlluence de la traction qui porte sur son segment inférieur.

L'inflammation oophoro-salpingitique est une des principales causes d'immobilisation de la matrice.

11 faut signaler aussi la paramétrite postérieure, les phlegmasies des ligaments utéro -sacrés, leur épaississement et leur rétraction, dans la liste des obstacles à l'abaissement de l'utérus.

Diiïércntes tumeurs ayant leur point de départ dans le tissu utérin ou autour de la matrice, agissent de la même façon.

L'abaissement est sans danger, pourvu que la traction soit faite sans une violence excessive, suivant les règles qui doivent présider à toutes les explorations faites par un chirurgien ou un gynécologue connaissant son métier. On n'a pas à redouter, comme on l'a dit, de relâcher les ligaments et de produire un prolapsus de l'utérus. Ces craintes ne sont aucunement justifiées.

Contre-indications. — Quelques circonstances contrc-indiquent l'emploi de la traction sur le col et de l'abaissement de l'utérus. Toutes les inflammations aiguës ou subaiguës qui siègent autour de la malrice, invitent le chirurgien à retarder le moment où il doit abaisser l'utérus. L'expérience a démontré qu'il faut être très sobre de manœuvres sur cet organe, quand il existe des inflammations péri-utérines non éteintes.

Malgré les critiques inconsidérées dont il a été l'objet, l'abaissement de l'utérus rend des services de si grande importance qu'il serait difficile de s'en passer, soit pour parfaire certains diagnostics difficiles, soit pour exécuter un assez grand nombre d'opérations sur le col et sur le corps. Du reste, il est bon d'ajouter que l'abaissement de l'utérus a fait ses preuves à l'étranger et en France.

Avantages. — Yoici les principaux avantages de l'abaissement de l'utérus :

1° Facilité d'exploration du col que l'on a sous les yeux, (|ue l'on peut aisément toucher. On analyse ainsi les particularités du col, on reconnaît le degré d'éversion et d'ectropion, les kystes, les déchirures, etc. ;

2" Possibilité d'explorer avec précision les tumeurs péri ou juxlautérines, et de faire le point de départ de ce qui fait corps avec l'utérus et de ce qui en est indépendant ;

3° Abaissement des trompes et des ovaires, qui sont dès lors plus aisés à examiner;

4" Correction des déviations utérines, et redressement de l'axe du conduit utérin;

5" Possibilité de reconnaître par le toucher rectal le fond de l'utérus et la face postérieure du corps, ce qui est impossible sans la traction ;

6" La possibilité de combiner la traction avec le cathétérisme et les différents modes du palper ou du toucher permet de juger de l'adhérence de l'utérus aux parois pelviennes ou de la mobilité de la matrice;

7" Le redressement du canal est une condition excellente pour l'introduction des instruments. Il facilite le passage du cathéter, de l'écouvillon, des sondes, etc. Il facilite le placement des agents ou des appareils dilatateurs;

8° Le pincement du col et la traction qu'exerce l'opérateur permettent de forcer un peu le trajet cervical. Le col n'a plus de tendance à fuir sous la pression de rinstruinent ;

9" Enfin toute opération sur le col ou sur les culs-de-sac du vagin devient d'une facilité merveilleuse dès que le col est abaissé. Les interventions dans la cavité utérine sont singulièrement simplifiées par cette manœuvre. Le toucher intra-utérin est rendu possible, si l'on a eu soin de dilater au préalable la matrice. L'index peut atteindre le fond et les angles de l'utérus lorsque , le col est suffisamment abaissé.

La traction sur le col et l'abaissement utérin sont nécessaires pour pratiquer le curage utérin, l'opération d'Emmet, l'opération de Schrœder, l'énucléation des fibromes par la voie vaginale, etc.