CHAPITRE VIII

ni. — CATIIÉTÉRISME UTÉRIN.

Choix de V instrument. — Innombrables sont les cathéters qui ont été prônés par les différents chirurgiens et par des fabricants depuis la découverte de Levret (1775), de Lair (18*28), de Simpson, de Kiwisch et de Iluguier. II en existe différents types. Les cathéters rigides présentant, soit une saillie, soit une encoche à 6 centimètres

Fig. 70. — llystéromètre à curseur.

environ de leur extrémité mousse étaient assez employés. L'hystéromètre à curseur, de Valleix, très connu, est d'un usage assez fréquent.

Une l)onne sonde utérine doit être malléable de façon à ce que sa

Fig. 77. — Hystéronièire explorateur (Sims) malléablej en cuivre mou.

courbure puisse être modifiée; elle doit, en outre, être terminée à son extrémité par une olive qui mette la paroi utérine à l'abri des perforations; elle doit être graduée sans qu'il soit nécessaire d'ajouter | aucune saillie ou dépression spéciale au 6" ou T*" centimètre; enfin elle ne doit pas être trop volumineuse. Il est bon d'en avoir plusieurs modèles.

CATHÉTÉRISME UTÉRIN. 1C3

Une sonde fine est utile dans les explorations chez certaines nullipares, dont le canal cervico-utérin n'admet pas quelques hystéromètres à diamètre véritablement trop considérable. La sonde de Sims, en cuivre doux, répond à la plupart do ces desiderata. Une

Kig. 78. — Ifystérométre de Simpson, do fort calibre, propre à la réduction do l'utérus

sonde de gros calibre peut seule être employée sans danger, quand il s'agit de redresser l'utérus dévié.

L'emploi des appareils redresseurs ou réducteurs de modèles variés est aujourd'hui presque abandonné, grâce à l'emploi de sondes malléables et aux progrès de la technique.

Préliminaires.

Avant de faire le cathétérisme de l'utérus, on doit s'efTorcer d'avoir les renseignements les plus complets sur le volume et la situation de l'utérus. Le palper abdominal, combiné au toucher vaginal, devra être pratiqué dans ce but. Dans la très grande majorité des cas, on obtiendra ainsi des notions suffisantes sur le rapport du col par rapport au corps, sur la position exacte du fond de l'utérus.

Chez quelques malades, il est presque impossible de connaître exactement la situation de la matrice. On soupçonne sa présence dans un point, mais on n'a aucune certitude. Dans ce cas, le cathétérisme est fait justement pour déterminer d'une façon précise la situation, la conformation et le volume de la matrice. Il est inutile de dire que, chez ces malades, le cathétérisme doit être pratiqué avec une prudence toute particulière, et qu'il faut y mettre une grande légèreté de main. On cherche non seulement la direction du conduit cervico-utérin, mais on veut relever en môme temps les obstacles et les irrégularités qui se présentent à la sonde lorsqu'elle chemine dans le trajet utérin.

Quoi qu'il en soit, la femme est placée dans la position qui a été indiquée comme étant la meilleure.

Aucun lion constricteur ne gêne le libre jeu de la respiration. Le ventre est débarrassé de toute compression. On a enlevé le corset.

Toutes les précautions antiseptiques ont été prises. La malade a eu son vagin désinfecté par des injections au sublimé et par un tamponnement à la gaze iodoformée.

Les mains de l'opérateur ont été rendues aseptiques.

Tous les instruments ont été bouillis une dernière fois, et déposés dans des plateaux remplis d'un liquide antiseptique.

Technique. — La lèvre antérieure est saisie avec la pince à traction. Si le conduit cervico-utérin est à peu près rectiligne, ce que l'on a pu déjà déterminer par la palpation et le toucher, il suffit de soutenir pour ainsi dire le col et de le diriger en avant, sans exercer une véritable traction sur la lèvre antérieure.

Mais s'il existe une déviation marquée, une antéflexion prononcée par exemple, il faut tirer sur la lèvre antérieure, d'après les règles qui ont été indiquées précédemment.

Les opérateurs possédant une certaine habitude du cathétérismc, ôtent les valves qui écartent les parois vaginales et appliquent le doigt sur la lèvre postérieure. On glisse alors le cathéter, soigneusement enduit de vaseline iodoformée ou au sublimé, sur la face palmaire de la troisième phalange de l'index et du médius, et on le fait pénétrer dans l'orifice externe.

Mais, dans les débuts de la pratique gynécologique, il est préférable d'introduire l'extrémité de la sonde utérine dans le trajet cervical avant d'enlever les valves. Du reste, dans certains cas dont il sera bientôt question, il faut voir l'orifice externe pour reconnaître l'obstacle qui s'oppose à la pénération de l'instrument.

Cet orifice est ordinairement franchi avec facilité. Mais parfois il existe un léger degré de rétrécissement à ce niveau. Ce rétrécissement n'est pas serre; il est dû à un peu d'épaississement de la mu- (jueuse à l'entrée du canal cervical. Il suffit d'appuyer un peu sur l'orifice avec l'extrémité arrondie de la sonde pour franchir cet obstacle.

CATIIÉTÉRISME UTÉRIN. 1C5

Une très faible traction sur la lè\re antérieure avec la pince à traction est utile.

Dans quelques cas, les difficultés sont plus grandes. L'orifice externe est à peine perceptible. Des kystes inclus dans les parois du col déforment l'une des lèvres et peuvent masquer l'ouverture externe du canal cervical ou rétrécir son trajet. Il est parfois nécessaire de ponctionner et de vider un de ces kystes pour voir l'orifice, que l'on reconnaît, ou plutôt que l'on devine par l'apparition d'une goutte d'un liquide séreux ou séro-muqueux.

Dans d'autres cas, l'introduction d'un calhéter, même fin, est rendue impossible par l'atrésie complète de l'orifice externe. Force est de renoncer au cathétérisme. 11 faut se résigner à faire au préalable la dilatation lente avec des sondes ou des tiges de laminaire filiformes, à moins que l'on ne se décide à pratiquer une petite incision à droite ou à gaucbe du col.

Si l'orifice externe est francbi, comme c'est la règle, la sonde pénètre dans le trajet cervical et arrive assez aisément jusqu'à l'orifice interne.

Chemin faisant, on apprécie le diamètre de ce canal, sa direction et les déformations qu'il présente. La sonde peut rencontrer ou une valvule formée par un des plis de l'arbre de vie, ou une tumeur qui déforme le canal. Il est quelquefois peu aisé d'atteindre l'extrémité profonde du conduit cervical. La sonde peut butter sur un repli de la muqueuse. Cet obstacle est d'ordinaire facile à éviter ou à tourner. 11 n'en est pas de même quand une tumeur née dans le col obstrue plus ou moins le trajet cervical.

Somme toute, on peut dire que, chez la très grande majorité des malades, l'hystéromètre pénètre jusqu'à l'orifice interne. A ce niveau, c'est-à-dire à 3 centimètres environ, on rencontre une certaine difticulté à passer.

Celte difficulté est due à différentes causes :

1° A un spasme de l'orifice interne. Ce spasme se manifeste, d'ordinaire, par de la douleur, dès que la sonde arrive au contact de l'orifice interne. Quand le cathéter franchit celui-ci, la douleur est parfois assez vive pour arracher un cri à la malade. C'est, du reste, l'exception. Quand l'hystéromètre est arrêté au col par un spasme, il ne faut pas hésiter à pratiquer le cathétérisme appuyé. L'extrémité de l'hystéromètre exerce une pression légère, lente, mais conti-

nue, sur l'obstacle constitué par une contraction musculaire. Sous cette influence, à condition que Ton attende un peu, le spasme est vaincu et le cathéter pénètre à travers rorifice interne dans le corps utérin.

2° A une déviation prononcée de l'utérus (antéflexion extrême, rétrodéviation).

Si la palpation et le toucher ont fait prévoir que l'utérus est en antéflexion, on aura soin d'imprimer à l'hystéromètre, avant son introduction, une courbure plus prononcée que celle qui existe ordinairement. Cette courbure, portant sur l'extrémité de l'instrument, facilite la pénétration dans la cavité utérine.

L'hystéromètre est arrivé jusqu'à l'orifice interne; la courbure de l'i nstrument regarde en haut et en avant ; l'opérateur exerce une traction sur la lèvre antérieure par l'intermédiaire de la pince à grillés. Quand on juge que cette traction est eflicace, quand le trajet cervico-utérin est suffisamment redressé, on pousse lentement le cathéter d'avant en arrière et un peu de bas en haut, en dirigeant le manche de rinslrument en. arrière, vers l'anus, en même temps que l'extrémité boutonnée franchit le col.

Existe-t-il, au contraire, une rclrodévialion, on commence par

Fig. 79. — Redresseur fixe de Trélat (modèle Gollin).

introduire l'hystéromètre jusqu'à l'orifice interne, de telle façon que

Fig. 80. — Redresseur ulérin de Trélat avec arliculation (peu usité).

la courbure de l'instrument regarde encore en haut et en avant, comme dans le cas précédent.

La pince à griffes exerce son maximum d'action à ce moment. Le

CATIIÉTÉRISME UTÉRIN. 1G7

trajet ccrvico-iitérin tend à se redresser. Il s'agit de franchir rorifice interne. Pour ce faire, en même temps qu'on exerce une légère pression dans le sens antéro-postérieur sur l'hystéromètre, on lui fait décrire un arc qui équivaut à la moitié d'un cercle. En vertu de ce mouvement, la courbure qui regardait en avant regarde en arrière et le manche de l'instrument se trouve plus élevé que son extrémité

Fig. 81. — Redresseur utérin de Sims (abandonné).

arrondie. Il suffit alors de pousser l'hystéromètre en bas et en arrière, en relevant davantage le manche. L'instrument franchit ainsi le sphincter interne et pénètre dans le corps.

llart et Barbour indiquent une autre façon de faire le cathétérisme.

Dans ce pi^océdé, on met l'index de la main droite sur la lèvre antérieure du col, c'est-à-dire en avant de l'orifice. On guide la sonde le long du doigt vaginal et on la fait pénétrer dans le canal cervical jusqu'à une profondeur de 5 centimètres. Dans ce premier temps, la concavité de l'instrument regarde en arrière.

Si l'utérus est en rétroversion, on ramène le manche en avant de la symphyse. L'extrémité de la sonde glisse dans la cavité utérine.

Si l'utérus est courbé en avant, on fait pénétrer la sonde jusqu'à 5 centimètres. L'hystéromètre regarde en arrière par sa concavité, comme précédemment. On fait alors décrire à l'instrument un grand arc égal à un demi-cercle complet. Dans ce mouvement, l'extrémité interne de l'hystéromètre reste immobile. On abaisse alors la poignée en arrière, vers le périnée, et l'hjstéi'omètre pénètre dans la cavité utérine.

En somme, les deux techniques sont analogues. La première est la plus usuelle.

Quel que soit le procédé dont on se sert, on sait que la sonde est dans la cavité du corps par la sensation que l'on éprouve quand l'hystéromètre franchit l'orifice interne. La liberté des mouvements

(le la sonde, dès qu'elle est dans la cavité du corps de la matrice, est le meilleur indice de la pénétration de l'instrument au delà de l'orifice interne.

RENSEIGNEJIEKTS FOURNIS l'AR LE CATHÉTÉRISME DE l'uTÉRUS.

Le cathétérisme utérin permet de reconnaître :

a) La longueur du trajet utérin ;

b) Sa direclion : normale ou antéversion; anormale, rétroversion, la téro version;

c) La direction respective des deux segments utérins, antéflexion. rétroflexion ;

f/) Sa raj>rtr<7e, atrésie. distension exagérée; - ,

e) Les lésions de la muqueuse et parfois du muscle;

f) Les néoplasmes saillants dans la cavité utérine et leur situation exacte;

g) La position môme de l'utérus, situé au milieu ou en dehors d'une masse pelvienne.

h) La mobilité ou la fixité de l'organe dans une attitude normale ou anormale.

a) Pour la mensuration ou liyslérométrie, on mettra le doigt sur la sonde à l'endroit où l'instrument affleure à l'orifice externe, pour avoir la longueur totale du trajet cervico-utérin.

Si l'on a suivi les dilférents temps de la pénétration de l'instrument, on peut avoir relevé d'abord la longueur du col, puis celle de la totalité du trajet cervico-utérin et, par suite, la longueur de la cavité du corps de la matrice.

Quelquefois, l'hystéromètre pénètre à 10, 12 centimètres. Dans ces cas on peut admettre l'existence soit d'un fibro-myome utérin, soit du gigantisme utérin, soit d'un simple allongement atrophique de l'isthme. On a pu, il est vrai, pénétrer du premier coup dans la ti'orape avec une sonde. Mais il s'agit de cas absolument exceptionnels. On sait, en effet, que l'orifice utérin de la trompe permet seulement, à l'état normal, le passage d'une soie de sanglier. 11 faut donc éliminer l'hypothèse du calhétèrisme de la trompe.

CATHÉTÉRISME UTÉRIN. 100

Il est des cas où la sonde indique une longueur insuffisante, 5, 4 ccnlimètres, ou bien il s'agit d'un utérus infantile, ou bien on n'a mesuré que le trajet cervical, une flexion ou un obstacle ayant arrêté l'instrument au niveau de l'orifice interne. Celle erreur étant fréquente, il importe d'user de tous les moyens de diagnostic pour l'éviter. Il faut toujours s'étonner d'une mensuration qui donne un chiffre au-dessous de la normale et répéter l'examen en le variant. C'est pour avoir accepté trop facilement de pareilles données qu'on a pu être trompé sur la direction exacte de l'utérus, et pratiquer le raccourcissement des ligaments ronds sur un utérus très antéfléchi qu'on n'avait pas eu la précaution de cathétériser au préalable. Si, après des épreuves réitérées, on est obligé de s'en tenir à un résultat qui se confirme, c'est qu'il s'agit bien d'un cas tératologique (infantilisme utérin) ou d'un néoplasme saillant sur le fond même de la cavité de la matrice et en réduisant la longueur.

b) La rétroversion de l'utérus se reconnaît aisément sans le cathétérisme, quand elle estsimple.il n'en est pas de même quand elle est compliquée de tumeurs inflammatoires néoplasiques. Le cul-de-sac de Douglas est alors rempli par des masses peu distinctes au milieu desquelles il est malaisé de démêler la position occupée par l'utérus. Si la paroi abdominale est épaisse, contracturée, la malade indocile, la vessie distendue, si la tumeur pelvienne s'élève au-dessus des pubis, reconnaître le corps de l'utérus est parfois impossible par le palper et le toucher. Que de fois on a dû confondre un utérus rétroversé avec une annexe tuméfiée ou un fibroïde saillant sur la paroi postérieure du corps utérin! Seul le cathéter indique, parla direction ([u'il prend dans la cavité utérine, la situation réelle de l'organe.

De môme dans les latéroversions.

c) Les flexions sont révélées d'une façon précise quant à leur siège et leur degré grâce à l'usage des cathéters, ainsi que cela a été indiqué à propos de la technique.

N. B. — Lorsquon soupçonne une déviation utérine, rétroversion ou flexion, il est prudent de faire précéder Vemploi du cathéter rigide par V introduction d'une bougie flexible.

d) La fixité ou la mobilité de Vutériis sont bien déterminées par la sonde. N'insistons pas sur la mobilité normale ou anormale, celleci ne pouvant signifier autre chose qu'un relâchement des ligaments ou du plancher pubien.

Autrement importante est la fixité de l'utérus. Il est absolument nécessaire de la vérifier dans les cas de rétrodéviation surtout.

La fixité de l'utérus ne peut dépendre que d'adhérences contractées avec les tissus du voisinage.

En avant, les adhérences sont extrêmement rares, le jeu régulier d'ampliation et d'évacuation de la vessie les faisant vite disparaître.

Sur les côtés, elles répondent à une inflammation des annexes ou du parametrium, à moins qu'il ne s'agisse d'une infiltration néoplasique.

En ariière, l'adhérence de l'utérus qui occasionne la fixité est due à ce que les annexes sont elles-mêmes déplacées, enflammées, adhérentes, et, de ce fait, retiennent le fond de l'utérus immobile, fixe au fond du bassin, ou bien elles tiennent à un processus péritonitique qui a scellé directement la face postérieure de l'organe au Douglas.

L'entrée d'une sonde de gros calibre, dirigée avec précaution et lenteur en vue de ramener le fond de l'utérus rctrodévié en contact avec la paroi de l'hypogastre, provoquera une douleur vive; la réduction ne se fera pas ou ne se fera qu'avec une extrême difficulté.

Si l'utérus se réduisait mal ou imparfaitement, pour ne pas être dupe d'une fausse réduction, on s'assurerait, par le toucher rectal, qu'il y a soulèvement de la paroi rectale entraînée par l'utérus adhérent tandis que le cathéter exécute la manœuvre de la réduction. C'est le point délicat à fixer.

f) Le cathétérisme est l'unique moyen de diagnostic de certaines malformations de l'utérus, la hifidité, V utérus double ou bicorne. avec toutes leurs variétés.

Deux sondes utérines introduites en même temps dans deux cavités dilTérentes et dans une direction opposée, l'une à droite, l'autre à gauche, indiquent bien l'existence d'un utérus bicorne ou bifide. Ce diagnostic, vu le caractère exceptionnel de ces cas, a rarement lieu d'être fait.

g) En imprimant des mouvements de latéralité à la sonde, on peut avoir des notions sur la largeur ou l'étroitesse de la cavité du corps. Ces renseignements ne sont parfois qu'approximatifs, mais ils peuvent devenir assez précis quand on fait soigneusement ces manœuvres.

h) L'iiystéromèlre manié avec délicatesse donne aux doigts la sen-

CATHÉTÉRTSME UTÉRIN. l'^l

salion de mollesse ou de dureté de la paroi interne. Dans certains cas, on sent nettement que l'instrument entre en contact avec une

Fi<;. 82, 83. — Diagnostic des fibromes (raprès Huguicr.

surface recouverte de fongosités. Dans d'autres, la résistance fibreuse d'un tissu sclérosé est suffisammmt perçue. On peut ainsi penser soit à une métrite, soit à une altération maligne de la muqueuse utérine, soit à la myomatose.

i) En pratiquant le palper abdominal, le toucher vaginal ou le toucher rectal pendant que Thysléromètre est dans la matrice, on peut apprécier l'épaisseur de la paroi utérine. 11 sera / possible de reconnaître, en un point | déterminé, un épaississement plus \ marqué qu'ailleurs (zones scléreuses).

Dans quelques cas, on note une portion utérine amincie et, à côté, un autre segment très augmenté de volume (déchirures, cicatrices dn tissu utérin).

Fi g-. 84.

/) Si l'on a soin d'abaisser l'utérus avec la pince à grifl'es, on peut, en combinant l'hystérométrie au palper abdominal ou au toucher rectal, délimiter des tumeurs qui siègent soit sur la paroi utérine, soit en dehors de la matrice.

En combinant le cathétérisme au palper abdominal, au toucher rectal, à la traction sur le col, on peut affirmer l'existence, le siège et même la forme d'une tumeur utérine et, en particulier, d'un fibro-

myome. La sonde révèle très bien la présence d'une tumeur faisant saillie dans la cavité utérine. En faisant l'hystérométrie des points symétriques de l'utérus, on trouve parfois une différence de 2 ou plusieurs centimètres. Cette constatation est une forte présomption en faveur d'une tumeur ulérine.

k) Lorsque l'utérus est englobé dans une tumeur pelvienne ou repoussé par elle, il est bon de pouvoir dire à coup sûr ce qui appartient à l'utérus et ce qui est en dehors de lui. Le cathétérisme, en facilitant la palpation ulérine, permet de réaliser ce desideratum.

/) Quelques auteurs n'ont pas craint de préconiser le cathétérisme utérin pour reconnaître si la matrice contenait un œuf. Ils ont prétendu que l'hystérométrie pouvait être faite sans danger et même sans inconvénient pendant la grossesse. Que le cathétérisme utérin ne soit pas suivi d'avortement dans certains cas de grossesse, c'est exact, mais il est impossible d'autoriser une telle manœuvre. La grossesse, comme il sera dit plus loin, est une contre-indication absolue de l'hystérométrie.

Toutefois, dans le cas de grossesse extra-utérine, au début, lorsqu'une perte de sang prolongée autorise le cathétérisme, ou lorsque la malade est menacée d'un danger, malgré le soupçon de grossesse, on peut cathétériser l'utérus, comme Duboué l'a fait et a propose de le faire il y a une vingtaine d'années. Les dimensions réduites de l'organe contrastant avec l'existence d'une tumeur gravidique volumineuse, montreront que la grossesse est ectopique.

Schrœder écrivait, avec raison : « L'indication la plus importante du catiiétérisme utérin est constituée par la recherche de la longueur de la cavité utérine. Ce renseignement ne peut être donné par aucun autre moyen ». C'est Vlnjstéroiitclrie proprement dite.

Il est rare que le cathétérisme soit fait exclusivement pour connaître la direction de Vutérus. Chez la plupart des femmes, la palpation abdominale combinée au toucher vaginal ou au toucher rectal révèle la situation respective du col et la direction générale de l'axe cervico-utérin. Mais la rigidité des muscles abdominaux, l'épaisseur du pannicule adipeux, l'étroitesse du vagin mettent quelquefois obstacle à l'exploration. Le toucher rectal ne suffit pas à donner des renseignements précis. On est forcé d'avoir recours au cathétérisme

CATHÉTÉRISME UTÉRIN. 175

pour reconnaître la position de rutérus. Cette éventualité, si rare soit-elle, doit être envisagée

II a été dit plus haut qu'il fallait donner à la sonde une courbure un peu spéciale en cas d'antéflexion ou de rétrodéviation. Martin se refuse à suivre cette pratique. Il cherche la courbure de la matrice et il ne peut se résoudre, dit-il, à donner à la sonde une courbure correspondant à la conformation probable de l'utérus. Cette manière de faire impliquerait qu'il est fixé d'avance sur ce qu'il veut précisément rechercher à l'aide de l'instrument.

Ce raisonnement a un côté défectueux. Martin oublie peut-être que la courbure de l'instrument est favorable, dans la grande majorité des cas, à sa pénétration dans la cavité du corps et qu'elle n'empêche pas d'une façon absolue d'apprécier la direction du canal cervico-utérin. Grâce aux deux manœuvres qui ont été indiquées, l'hystéromètre pénétrera, après quelques tâtonnements, dans la cavité corporéale. La courbure facilite l'introduction du cathéter. La sonde droite n'entre que difficilement dans les utérus très antéfléchis ou très réti'odéviés. Telle est la raison qui doit faire maintenir la courbure que l'on donne à l'hystéromètre dans quelques cas.

Comme llegar et Kaltenbach l'ont écrit, l'emploi de la sonde, grâce à la méthode de palpation combinée, est plus limité maintenant qu'anciennement. C'est un progrès. Martin n'emploie pas non plus le cathétérisme utérin d'une façon banale. Il a raison, mais il faut reconnaître que l'hystérométrie est un moyen merveilleux pom^ établir avec précision certains diagnostics difficiles.

Le catliétérisme utérin peut être utilisé dans un but thérapeutique.

On se sert de la sonde pour dilater le col. Il faut avouer que c'est un procédé de dilatation bien imparfait. L'hystéromètre permet de reconnaître la perméabilité du canal, de le forcer quelque peu, dans un cas d'airésie. Mais on n'obtiendra pas, par le cathétérisme, une véritable dilatation.

La sonde utérine sert à redresser l'utérus rétrofléclii. Mais il importe ici d'employer un cathéter rigide, fort, à olive terminale assez volumineuse. Quand l'extrémité arrondie de l'hystéromètre est arrivée au fond de l'utérus, on fait décrire à la sonde un arc de cercle, de façon à tourner en avant la concavité de l'instrument. On saisit

l'hystéromètre entre l'index et le pouce de la main gauche, au ras de la vulve. L'instrument repose sur le bord radial de l'index étendu le long du périnée. Avec les doigts de la main droite, l'opérateur prend le manche de l'hystéromètre et imprime à l'utérus un mouvement qui porte le fond de l'organe en haut et en avant. Dans ce but, le manche de l'hystéromètre est dirigé en bas et en arrière. La sonde utérine bascule sur l'index qui devient le centre du mouvement.

Il est bon d'ajouter que pour faire la reposition de l'utérus, on se sert d'instruments un peu spéciaux mais ressemblant à l'hystéromètre.

Le cathétérisme utérin, qui a de nombreuses analogies avec le cathétérisme de l'urèthre chez l'homme, présente des avantages et des inconvénients.

L'hystérométrie ne doit pas être faite sans un motif sérieux. Si l'on est fixé sur la position et le volume de la tumeur, si l'on n'a pas lieu de craindre une tumeur dans la matrice, le cathétérisme est inutile. Or il faut rejeter toute intervention inutile, parce qu'une faute entraîne parfois des conséquences graves.

Dans la matrice, comme dans la vessie et l'urèthre, la gravité des explorations réside dans l'introduction de germes dans ces canaux ou réservoirs tapissés d'épithélium.

Le cathétérisme doit donc être fait antiseptiquement ou mieux aseptiquement. Si l'on supprime l'influence des micro-organismes portés par les instruments sur les muqueuses, on diminue dans de grandes proportions la gravité du cathétérisme.

La première condition de sécurité est donc l'asepsie avant, pendant et après l'hystérométrie.

La deuxième condition est l'habileté de l'opérateur.

Le cathétérisme de l'urèthre, pratiqué par des mains maladroites, n'entraîne-t-il pas une série d'accidents (fausses routes, perforations de gravité variable)? Au contraire, la sonde maniée habilement, loin de produire une perforation quelconque, donne des renseignements précieux sur l'état du col et du réservoir urinaire.

Il en est de même du cathétérisme utérin. Faite par une main exercée et d'une façon strictement aseptique, l'hystérométrie n'expose la malade qu'à la pénétration des microbes du col dans le corps de la matrice.

CATHÉTÉRISME UTÉRIN. 175

Dans beaucoup de cas, les indications que donne la sonde sont de premier ordre.

Pour entreprendre le cathélérisme de l'utérus, il faut donc connaitre toutes les règles d'antisepsie et d'asepsie qui doivent présider à cette manœuvre. En outre, celui qui ne sait pas bien déterminer la position de l'utérus par le toucher et le palper ne doit pas essayer de faire l'hystérométrie avant d'avoir fait quelque peu son éducation gynécologique.

L'hystérométrie a des contre-indications que l'on doit bien connaître.

Chaque fois que l'on pense à introduire une sonde dans l'utérus, on devra immédiatement soulever l'hypothèse d'une grossesse. 11 faudra tenir compte des moindres signes de présomption et ne point intervenir s'il y a seulement soupçon.

On aura toujours soin de demander à quelle date la malade a vu ses dernières règles. S'il y a un retard et a fortiori une suppression (le l'écoulement cataménial, on s'abstiendra de faire le cathétérisme. Il est bon de se rappeler que les femmes peuvent être enceintes et avoir néanmoins leurs règles. Mais dans ces cas, celles-ci ne sont pas aussi abondantes qu'anciennement ou du moins elles présentent souvent quelques changements qui peuvent mettre en garde l'opérateur, de plus il exisie d'autres signes qui sont de nature à éclairer le diagnostic.

Enfin il faut ajouter que s'il y a soupçon de grossesse, s'il y a possibilité de dissimulation ou de supercherie, on devra dire à la malade de revenir au moment de l'écoulement menstruel et on constatera de visu l'existence des règles. Cette précaution mettra le médecin à l'abri de certaines mésaventures fort pénibles et qui peuvent même être compromettantes.

On évitera, autant que faire se peut, le cathétérisme pendant la période menstruelle. On peut enfreindre cette règle, dans des cas qui réclament une intervention rapide.

Lorsqu'il y a une poussée inflammatoire aiguë soit dans l'utérus soit autour de l'utérus (métrite, salpingite, paramétrite, périmétrite), le cathétérisme ulérin est contre-indiqué.

L'état subaigu invite encore à l'abstention. Les états inflammatoires chroniques n'empêchent pas de faire l'hystérométrie. Mais on redou-

blera de précautions, en la pratiquant chez une femme qui a d'anciennes lésions autour de la matrice.

Les femmes atteintes de blennorrhagie récente du col ne doivent pas être soumises au cathétérisme utérin. On risquerait d'infecter ainsi la cavité du corps utérin encore indemne.

Quant aux accidents du cathétérisme, il suffit de les signaler une dernière fois. C'est tout d'abord l'avortement, qu'on évitera en recherchant systématiquement l'existence d'une grossesse chez toutes les femmes que l'on doit cathétériser.

L'infection, la plus grave des complications, est à redouter. L'asepsie et l'antisepsie de la malade, de l'opérateur et des instruments peuvent mettre sûrement à l'abri de l'infection.

Enfin l'utérus peut être plus ou moins lésé par l'extrémité de la sonde. En opérant avec précaution on peut être sûr de ne produire aucun traumatisme sérieux. Il faut pousser avec force une sonde utérine pour traverser la paroi utérine. Cependant les plus grandes précautions sont de rigueur dans les manœuvres parfois délicates du cathétérisme, quand l'utérus a des parois molles et friables.