CURAGE EXPLORATEUR

prendre, à l'aide d'une pipette stérilisée, les sécrétions vaginales ou ntérines utiles à l'examen bactériologique (gonocoques, etc.).

Parfois ïopération elle-même n'a pu procurer au diagnostic des éléments suffisants et il reste des doutes soit sur la nature, soit même sur le siège primitif des lésions. Les pièces enlevées doivent être encore soumises, dans ces cas, au double contrôle de l'histologie et de la bactériologie. C'est ainsi qu'il faudra nécessairement procéder pour déterminer la nature de certaines salpingites (tuberculose, gonorrhée, etc.). Il sera de môme indispensable d'examiner le contenu d'une trompe qui contient du sang, dans le but de savoir si on a affaire soit à l'hématosalpinx, soit à une grossesse tubaire. Les mômes réflexions sont applicables quand on est en présence de certaines tumeurs péri-ulérines (librome, fibro-sarcome, épithélioma, kystes, etc.).

L'examen post-opératoire permet de préciser le diagnostic rétrospectif, de rectifier l'erreur déjà commise et d'en éviter d'autres.

Les investigations pré-opératoires entrent seules à proprement parler dans notre cadre.

]. — La nécessité de recueillir les débris de tissus qui sortent de l'utérus s'impose dans certains cas. Est-on en présence d'une fausse couche? S'agit-il d'une endométrite pseudo-membraneuse? Les caillots sont-ils organisés ou non? Ce sont des questions d'un grand intérêt pratique.

Il suffit d'appeler l'attention sur les soins aseptiques qui doivent être pris pour recueillir ces parcelles de tissu qui sont sorties spontanément de l'utérus.

II. — Dans d'autres cas, il faut aller systématiquement dans la cavité utérine avec un instrument pour enlever un échantillon de la muqueuse ou d'une production pathologique.

Quand il y a sténose d'un point du canal utérin ou déviation très marquée, il est nécessaire de procéder tout d'abord à la dilatation utérine qui pourra être faite lentement à l'aide de laminaires ou d'une façon extemporanée (dilatateur à deux ou trois tranches, bougies dellégar). Dans certains cas, assez rares du reste, l'anesthésie est nécessaire pour dilater et faire la prise de tissus.

D'une façon générale, on enlèvera la muqueuse malade avec une fine curette. Voici comment on opère :

-loi MÉTHODES CHIRURGICALES.

Technique. — Est-il nécessaire d'endormir les malades? Non. IjCinesthêsie est inutile, car l'exploration est, on bien totalement indolore, ou si peu douloureuse et si rapidement exécutée, que la chloroformisation est contre-indiquée d'une façon formelle. On peut tenter l'anesthésic locale avec une solution de cocaïne,

La malade est placée dans le décubitus dorsal. Après avoir pris les précautions antiseptiques usuelles, l'on saisit la lèvre antérieure

avec une pince à traction (comme il a été indiqué ailleurs). On pratique le cathétéri^me pour connaître la direction du trajet cervicoutérin et on pratique d'emblée la petite opération, si on peut nommer ainsi une si facile, si bénigne et si rapide exploration. Le curage sera forcément remis à plus tard, quand la curette à boucle ne peut Jranchir le canal cervical. On sera dans la nécessité de dilater l'utérus. iMais quelques beures suffisent, au besoin, pour obtenir avec une laminaire une dilatation assez large pour permettre le passage d'une fine curette.

Le col étant fixé et attiré en avant par une traction modérée, deux valves écartant les parois vaginales, l'opérateur glisse l'instrument à travers le canal cervical jusque dans la cavité utérine, au point où

CURAGE EXPLORATEUR. 2.jr)

il a soupçonné une dégénérescence. Un coup de curette est donné de haut en])as et d'arrière en avant, de façon à abrascr sur une certaine épaisseur la paroi interne de l'utérus. On relire doucement la curette de l'utérus, sans frotter sur les parois du col, de façon à ne pas laisser tomber, dans le trajet cervico-utérin, le fragment enlevé et adhérent à la partie interne de la boucle. 11 y a un petit tour de main à prendre pour ramener à la vulve la portion de muqueuse qui doit être l'objet d'un examen histologique.

Deux ou trois coups de curette suffisent en règle générale. Tantôt l'exploration portera sur la face postérieure, tantôt sur la face antérieure ou au niveau d'un des angles de l'utérus. Du reste, le cathé-

Fig. 118. — Curette exploratrice très fine (Doléris).

térisme et le palper fourniront, parfois, des renseignements suffisants pour apprécier le siège probable de la dégénérescence soupçonnée.

Cette intervention est suivie d'un léger écoulement sanguin. La douleur est nulle ou à peine marquée. Si elle a existé, au moment même de l'abrasion, elle disparait rapidement.

Une injection antiseptique est tout de suite pratiquée, et la séance

se termine par l'application d'un tampon de gaze iodoformée dans la cavité vaginale.

Les suites sont si simples, et si constamment simples, que la malade peut, sans danger, retourner chez elle. Par prudence extrême, on la maintiendra au lit pendant une journée.

Cette exploration doit-elle être pratiquée toutes les fois que l'utérus est enllammé, qu'il existe manifestement un néoplasme ou des débris intra-utérins? Nous savons que telle est la conduite de certains gynécologues, mais il semble qu'il y ait là une certaine exagération.

Par contre, le curage explorateur est indispensable chaque l'ois que

r^G MÉTHODES CHIRURGICALES.

l'un a le plus léger doute sur la nature des lésions. L'endométrite des feaimes qui ne sont pas éloignées de la ménopause on qui l'ont déjà atteinte est suspecte. Tout écoulement de sang survenant chez une femme qui a cessé d'avoir ses règles doit inspirer des préoccupations. 11 est nécessaire d'aller à la recherche d'un morceau de muqueuse utérine dans la cavité du corps de la matrice, si le col parait sain. Chez une femme que l'un de nous a observée, il s'était produit, après la ménopause, une première hémorrhagie simulant le retour des règles et n'ayant duré que trois jours. Un mois après, l'écoulement était revenu et avait présenté les mêmes caractères. Enfin une troisième hémorrhagie utérine éveilla l'attention de cette dame qui jouissait en appparence d'une excellente santé. L'écoulement n'avait pas d'odeur spéciale et n'était accompagné d'aucune douleur. Le curage explorateur fut immédiatement pratiqué, il s'agissait d'un épithélioma révélé par l'examen microscopique. L'hystérectomie a donné un excellent résulat : l'opérée se porte admirablement bien, sans trace de récidive et l'intervention date de plusieurs années.

Sans doute l'examen bactériologique n'est pas toujours susceptible d'éclairer le diagnostic. Il se peut que l'échantillon prélevé dans la cavité utérine présente les caractères de la méirite, tandis que, sur un aulre point du trajet cervico-utérin, se développe une tumeur épithélioraaleuse. La curette a passé à côté de la lésion principale. Aussi est-il utile d'être prévenu de ce fait, afin que l'on cherche le néoplasme avec soin et qu'au besoin l'on enlève la totalité de la muqueuse utérine.

Dans d'autres cas, les caractères microscopiques des lésions ne sonl pas assez nets pour qu'il soit possible de se prononcer immédiatement. On hésite entre l'épilhélioma et l'endométrite.

L'absence de paroi nettement distincte autour des lobules, l'absence de cils vibratiles, la superposition de plusieurs couches de cellules et enfin la désorientation cellulaire, sur laquelle Fabre- Domergue a appelé l'attention, sont des éléments suffisants pour permettre d'affirmer l'existence du cancer.

On a dit que le manque d'adhésion des cellules à la pseudo-paroi ou, pour parler autrement, le détachement des cellules épithéliales plaidait en faveur de l'épilhélioma. Tel n'est pas notre avis. 11 s'agit simplement d'un accident survenu dans la préparation.

Quoi qu'il en soit, le curage explorateur, dans le cas même où il ne donne pas des résultats positifs, met le gynécologue en garde contre la possibilité d'une dégénérescence et lui dicte sa conduite.

III. — L'excision au niveau des points suspects peut être généralement pratiquée sans qu'il soit nécessaire d'endormir le malade. Au besoin l'injection d'une solution de chlorhydrate de cocaïne permet d'oblenir l'anesthésie locale suffisante.

Ces examens doivent être pratiqués par un histologiste compétent. Des renseignements erronés, qui sont imputables à l'incompétence professionnelle, peuvent avoir les plus fâcheuses conséquences. Dernièrement, une femme relativement jeune nous était adressée par un de nos confrères avec le diagnostic d'épithélioma du col. La lèvre postérieure était, en effet, vraiment suspecte, l'utérus augmenté de volume et il existait une hémorrhagie qui avait été traitée depuis assez longtemps. Le cas était douteux, mais cliniquement nous étions plus disposés à admettre l'existence de la métrite. Il était indispensable d'enlever une petite portion du col.

On nous tit savoir qu'un morceau avait été déjà enlevé et soumis à l'examen microscopique dans un laboratoire des hôpitaux et chez un maître estimé. Le diagnostic ferme était épithélioma. Quelques jours après, alors que, confiant dans ce diagnostic microscopique, nous pensions à pratiquer une hystérectomie, la malade fit une fausse couche. Le col se modifia rapidement et le diagnostic du cancer cervical ne pouvait même plus être discuté. Il s'agissait d'une altération inflammatoire du col.

Il y a donc nécessité à ne confier des examens de ce genre qu'à des spécialistes compétents.

L'excision est souvent d'une incontestable utilité et il est inutile d'insister sur ce point.

L'un de nous a pu suivre ainsi l'évolution lente d'une leucoplasie vaginale et sa transformation en épithélioma.

Conservation des pièces. — Les pièces prélevées, comme il vient d'être indiqué, sont le plus tôt possible plongées dans un liquide fixateur.

Parmi les nombreux mélanges actuellement usités, deux d'entre eux se recommandent d'une façon spéciale à l'attention du gynécologiste.

1° Alcool à 100 degrés. — L'alcool à 100 degrés est suffisant dans la plupart des cas, pour permettre de poser le diagnostic; d'ailleurs c'est le plus rapide et le plus commode de tous les réactifs fixateurs.

Les pièces, après un séjour de 6 à 8 heures dans environ 20 fois leur volume d'alcool à 100*, sont plongées ensuite dans du xylol jusqu'à ce qu'elles deviennent transparentes (en moyenne 1 heure). De là elles passent pendant une demi-heure dans du xylol dans lequel on a fait fondre de la paraffine (1/20). Enfin ou les inclut en les maintenant pendant 1 heure ou 2 dans un bain de paraffine (étuve à 48-55 degrés).

Finalement les pièces sont débitées en coupes minces au moyen des microtomes de Maxwel ou de Minot.

On colore ensuite au carmin, à l'hématoxyline, à l'hématéine, etc.

2" Liquide de Lindsaij. — Recommandable par la sûreté de ses effets et l'excellence de ses résultats; son emploi cependant est assez délicat.

Formule du liquide de Lindsay :

Uicliroiiiale de polasse à '2,5 ... 70 vuliiiiics.

Acide osinique à 2 % 10 —

Ctilorure de platine à 1 % 15 —

Acide formique 5 —

Les pièces (ne dépassant pas 5-4 millimètres d'épaisseur) restent dans le liquide de Lindsay de 4 à 6 heures; ensuite elles sont lavées pendant 2 à o heures à l'eau courante. Enfin elles passent 1 heure ou 2 dans la série des différents alcools (55, 70, 90, 100 degrés).

Au sortir de l'alcool à 100 degrés, elles sont traitées comme il a été dit précédemment (fixation par l'alcool, n" 1).

Les coupes, dans le cas présent, sont colorées à la safranine.

i. C'est dans l'alcool à 100 degrés que les pièces doivent être envoyées au spécialiste, dans le cas où l'on désire un examen histologique.

'2. Dans le cas de pièces fixées au liquide de Lindsay. les pièces doivent être envoyées au spécialiste dans l'alcool à 55 degrés, après lavage dans l'eau.

LAPAROTOMIE EXPLORATRICE.

LAPAROTOMIE EXPLORATRICE.

On a voulu ranger la laparotomie à côté des autres moyens d'exploration usités en gynécologie. Il a été dit au commencement de ce volume qu'il était impossible d'admettre la nécessité de l'incision

Vig. 120. — Salle de laparotomie de la maison de santé du D' Locliard.

abdominale pour porter un diagnostic et pour poser les indications thérapeutiques. Malgré les progrès delà technique et la sécurité opératoire, la laparotomie ne peut être considérée comme une intervention de gravité insignifiante. Du reste on peut, dans la très grande majorité des cas, arriver à un diagnostic en mettant eu œuvre les procédés usuels d'exploration qui ont été déjà indiqués. Dans quel-

ques cas, on a reconnu l'existence de certaines lésions, on a diagnostiqué la présence d'une tumeur, mais le siège de ces altérations ou du néoplasme n'est pas très net. L'indication est d'enlever une trompe enflammée ou un kyste ovarique. La laparotomie est donc indiquée. Mais l'incision hypogastrique permet de préciser le diagnostic, de le rectifier dans une certaine mesure, et d'appliquer en même temps, au cas présent, l'interventioti la plus appropriée.

Dans d'autres circonstance*, la laparotomie dite exploratrice est encore justifiée.

Une rétrodéviation douloureuse et adhérente a été révélée par le palper combiné au toucher. Il existe incontestablement une inflammation péri-utérine. L'indication est de détacher les adhérences, de mettre l'utérus en bonne situation, de le fixer quelquefois à la paroi abdominale, et tantôt d'enlever les aimexes d'un côté, tantôt de pratiquer l'ablation des deux ovaires et des deux trompes, tantôt enfin de conserver les annexes des deux côtés. Quel parti doit-on prendre vis-à-vis des annexes ? Il est des cas où seule l'exploration directe dictera la conduite des chirurgiens, après libération et redressement de la matrice et dégagement des aimexes. Ici on reconnaîtra que la trompe et l'ovaire, simplement adhérents, peuvent être conservés ; là il sera nécessaire de pratiquer une salpingotomie unilatérale; ailleurs on pourra exécuter une opération conservatrice sur l'ovaire ou la trompe (résection ovarienne, etc.) ; dans un autre cas, il faudra sacrifier les annexes des deux côtés.

La laparotomie exploratrice rendra donc des services incontestables parce qu'elle est pratiquée dans un but thérapeutique et en même temps pour préciser le diagnostic.

Il est des circonstances où la simple incision du péritoine sur la ligne médiane de l'abdomen est utile aux malades.

S'il s'agit, par exemple, d'évacuer du liquide péritonéal consécutif à une inflanunation bacillaire, l'ouverture de la séreuse produit des effets parfois remarquables sur l'évolution de la péritonite. La simple incision du péritoine suivie de l'évacuation du liquide qui est contenu dans la cavité péritonéale, a donné des résultats inespérés. L'opération pratiquée de cette façon et en toute connaissance de cause ne peut être appelée « incision exploratrice » que par un abus de langage. Il s'agit d'une iiil('rve;ilion réglée.

LAPAROTOMIE EXPLORATRICE. 261

La laparotomie est exploratrice quand l'opérateur n"a pu déterminer la nature des lésions nettement constatées et qu'il ouvre le ventre dans l'intention soit de tenter l'extirpation des organes malades, s'il s'agit par exemple d'une inflammation, soit de se liàter de fermer l'abdomen, sans pratiquer aucune manœuvre intempestive, s'il voit et touche des lésions carcinomateuses qui ont envahi l'intestin, etc. Il est inutile de dire qu'une telle exploration est recommandable et fait partie intégrante de la gynécologie opératoire. C'est qu'en effet dans l'alternative de sauver une femme, si ses lésions sont purement inflammatoires, ou de faire une opération inutile, s'il s'agit d'un néoplasme malin avec des adhérences, on n'hésite pas à pratiquer l'incision abdominale, La simple ouverture du péritoine expose bien l'opérée à quelques risques, mais ils sont peu considérables et portent, dans l'espèce, sur des malades irrémédiablement perdues.

On a appelé aussi laparotomie exploratrice l'intervention qui consiste à ouvrir le péritoine et à rompre des adhérences, sans enlever aucun organe. La destruction des adhérences recommandée par Polk est une opération qui ne mérite pas le nom de laparotomie exploratrice.

On peut, en effet, diagnostiquer, dans certains cas, des adhérences à l'intestin, à la vessie et pratiquer la cœliotomie dans l'unique but de rompre des brides qu'on suppose exister.

C'est ce qui se présente parfois après une première laparotomie qui a laissé subsister des douleurs. Dans ces cas, quand on vient à faire une seconde fois la coéliotomie, on trouve souvent des adhérences qui unissent le moignon d'une trompe, par exemple, à une anse intestinale. Une opération ainsi réglée ne mérite pas l'épithète d'exploratrice, car il faudrait l'appliquer à toutes les laparotomies.

Enfin il est des cas où les lésions péri-utérines sont telles qu'il est impossible de les extirper, de dégager complètement l'utérus, l'ovaire ou la trompe. Nous faisons allusion aux cas où un processus fibreux a donné naissance à des masses épaisses et résistantes, qui font corps souvent avec la matrice et simulent un fibrome utérin. Tantôt on se contente de rompre quelques adhérences, tantôt on arrive à enlever quelques masses pathologiques, mais en laissant dans le ventre des lésions encore énormes. 11 s'agit d'opérations incomplètes, irrégu-

Hères, mais qui peuvent encore donner des résultats thérapeutiques inespérés.

Quand la cœliolomic a été pratiquée à tort et par suite d'une erreur de diagnostic, lorsqu'il n'existe par exemple aucune lésion, c'est se payer de mots que de dissimuler une faute sous le vocable optimiste et consolateur de laparotomie exploratrice. On a fait une laparotomie inutile.

En somme, la cœliotomie exploratrice est justifiée toutes les fois que l'on pose le diagnostic d'une lésion abdominale et que cette lésion, de nature ou de siège discutables, est susceptible d'être traitée avantageusement par l'incision péritonéale.

Ce que nous ne pouvons admettre, c'est la transformation systématique d'un moyen de traitement en une méthode d'exploration, alors que tous les procédés usités pour arriver au diagnostic n'ont pas été loyalement épuisés, lorsqu'on n'a pas reconnu d'avance l'existence d'une tumeur ou d'une lésion justifiable de la laparotomie.

La tendance à ouvrir l'abdomen pour constater simplement s'il existe ou s'il n'existe pas une tumeur, des altérations inflammatoires, un déplacement utérin ou un prolapsus des annexes, est trop grande pour que nous ayons pu passer sous silence notre opinion sur la laparotomie exploratrice.

Si cette intervention a pour objectif la suppression de tout diagnostic « avant la lettre » et la substitution de l'incision abdominale aux procédés jugés surannés de l'exploration gynécologique, nous nous déclarons formellement les adversaires de la laparotomie exploratrice.

Sous le bénéfice de ces formelles réserves et dans les limites que nous avons assignées à cette intervention, nous reconnaissons volontiers que la cœliotomie par la voie abdominale, laite dans un but d'exploration et à titre exceplionnel, a rendu des services à une catégorie assez nombreuse de malades.

CŒLIOTOJIIE VAGINALE.

CŒLIOTOMIE. VAGINALE EXPLORATRICE.

[Cœliotomie vaginale postérieure et cœlioto mie vaginale antérieure.)

Lors des premières discussions qui ont eu lieu à la Société de chirurgie de Paris sur les applications de l'hystéreclomie vaginale au traitement des suppurations pelviennes, on avait objecté que les premiers temps de l'opération compromettaient l'intégrité des organes génitaux et que si une erreur de diagnostic avait été commise, l'utérus étant déjà attaqué, il était trop tard pour modifier l'intervention et pour conserver la matrice.

Byford (de Chicago) et Routier (de Paris) firent remarquer qu'il était possible et même indiqué de pratiquer l'incision du cul-de-sac postérieur, l'exploration de la cavité pelvienne avant de commencer l'hystérectomie proprement dite. Ces auteurs insistèrent sur ce fait qu'il était relativement aisé de se rendre compte de l'état des annexes par la boutonnière vaginale ainsi créée. Tel était aussi l'avis de M. Segond.

Sans doute cette exploration par la voie vaginale n'est pas comparable à celle qui se fait grâce à l'incision hypogastrique. L'étroitesse, la longueur du vagin, l'épaisseur du périnée peuvent opposer des obstacles à la pénétration du doigt dans la cavité péritonéale et, par suite, rendre plus difficile la constatation de l'intégrité des annexes ou des lésions dont elles sont le siège. Mais il est certain que l'exploration à travers l'incision du cul-de-sac postérieur peut être fructueuse dans quelques cas et permet de prendre certaines déterminations chirurgicales.

On peut même accrocher avec les doigts les annexes prolabées dans le Douglas et constater de visu l'état de l'ovaire ou de la trompe.

Quand les tumeurs suspectes sont petites et bas situées, il peut être plus indiqué de passer par le vagin que par Vabdomen pour

CŒLIOTOMIE VAGINALE.

Fig. 122. — Cœliotomie vaginale antérieure. Opération de Mackenrodt. Incision médiane antérieure et décollement des lambeaux vaginaux.

1° Pince placée au-dessous du tubercule de la colonne antérieure du vagin; 2° face profonde du lambeau vaginal décollé; 3° écarteur-érigne montrant la face interne du lambeau; i" pointillé indiquant le tracé de la futui'e section des lambeaux vaginaux 5° paroi vésicale; G" fil placé dans le tissu cellulaire situé entre la vessie, le vagin et le col soulevant la partie inférieure de la vessie. Au-dessous de ce lambeau soulevé par le 111, on commence à apercevoir la face antérieure du col; 7» pince-liystéromèlre lirant le col hors de la vulve.

tenter leur extirpation. Si la voie vaginale est reconnue la meilleure pour la cure chirirgicale, cette voie sera utilisée pour parfaire et rectifier le diagnostic, ainsi que pour modifier, le cas échéant, l'acte opératoire.

Byford, à l'exemple de Récamier, a préconisé l'incision vaginale postérieure sur la ligne médiane, et d'avant en arrière.

L'incision antéro-postérieure, partant de la partie postérieure du col et se dirigeant vers le rectum, a l'avantage d'exposer moins à l'ouverture des vaisseaux sanguins. Mais elle menace le rectum; elle oblige certains opérateurs, partisans de celte intervention, à mettre un doigt dans le rectum; elle ne donne pas autant de place que l'incision transversale, qui permet d'explorer davantage sur toutes les parties latérales.

L'incision transversale du cul-de-sac postérieur nous semble donc plus commode et plus efficace; elle n'atteint pas fatalement, comme on l'a dit, les ligaments utéro-sacrés. On peut très aisément sectionner la paroi vaginale, ouvrir le cul-de-sac recto-utérin sans couper ces puissants ligaments.

Voici comment il faut agir :

On saisit la lèvre postérieure du col avec une forte pince à traction. On tire le col en haut et en avant, de façon à abaisser l'utérus et à bien découvrir le cul-de-sac postérieur. La collection est bien délimitée par la palpation et refoulée par en bas, grâce aux mains d'un aide qui appuie sur la partie inférieure de l'abdomen.

On fait l'hystérométrie pour reconnaître la direction du canal cervico-utérin, et, par suite, la situation de la face postérieure de la matrice.

Immédiatement derrère le col, très haut, sur la paroi vaginale, on fait une incision transversale, soit au bistouri, soit avec des ciseaux. (Comme Dupuytren l'avait remarqué, depuis longtemps l'hémorragie est moindre quand on se sert de ciseaux que dans les cas où l'on emploie le bistouri qui sectionne plus nettement les vaisseaux.) L'incision ne doit avoir que 3 à 4 centimètres environ. Les chances d'hémorragie du reste peu grave et facile à arrêter sont ainsi diminuées. 11 est aisé d'agrandir la boutonnière vaginale avec les doigts ou des écarteurs qui dilacèrent les tissus, rompent les tuniques des vaisseaux et ne donnent pas lieu à des écoulements de sang, du reste plutôt gênants qu'inquiétants.

CŒLIOTOMIE VAGINALE. 267

Parfois, on entre d'emblée dans la collection qui fait saillie dans

Fig-. 125.

1° L'index sépare la vessie de l'utérus; 2» fil placé dans le tissu cellulaire vagino-vésicoutérin et soulevant la vessie ; 5" portion du col située au-dessous de l'incision médiane et recouverte par la muqueuse vaginale; 4° portion du col située au-dessus de l'extrémité inférieure de l'incision médiane. On voit le tissu utérin par suite du l'sfoulement de la vessie.

le vagin et le liquide s'écoule. On doit ouvrir largement et le vagin et la poche purulente.

Dans d'autres cas, l'opération est plus pénible. Il faut parfois cheminer dans des tissus épaissis, indurés, et sur une certaine hauteur. On aura soin de suivre la paroi postérieure de l'utérus, de façon à ne pas s'égarer du côté du rectum. On ouvrira ainsi une ou plu sieurs collections que l'on arrive à percevoir avec l'index introduit à travers les lèvres de l'incision, derrière le col. On crève aisément différentes loges tout en respectant la coque qui sépare ra])cès de la cavité péritonéale. On parvient parfois à évacuer, par une incision faite exactement derrière le col, une collection salpingienne latéralement située et sans rapport avec le cul-de sac postérieur.

Quand la poche est largement ouverte, il faut faire le drainage.

On lave habituellement la cavité purulente ou liématique. Cette pratique peut être suivie, mais à condition qu'on prenne les plus grandes précautions pour éviter de faire des injections à haute pression dans l'intérieur de la poche. Soit que les lavages soient faits avec dtr l'acide phénique, avec du sublimé ou de l'acide borique, il faut qu'ils soient pratiqués avec douceur et prudence.

Un double drain sera placé dans le foyer et l'extrémité inférieure ne dépassera pas la vulve. Il sera bon de mettre un drain en croix. La branche transversale, introduite dans la poche, empêchera le drain de quitter la cavité de l'abcès. De plus, il sera bon de glisser autour du tube en caoutchouc une gaze iodoformée.

Au cours de l'opération, s'il y a une hémorragie un peu importante, une pince sera placée sur le vaisseau sectionné. Mais le saignement peut se produire profondément au-dessus de la tranche vaginale, dans l'intérieur de la poche. On suivra la recommandation de Laroyenne et on mettra une forte éponge à cheval sur l'incision vaginale, si cette éventualité se réalisait.

Il est incontestable que la cœliotomie vaginale postérieure ne permet pas de voir beaucoup les annexes, dans la majorité des cas. L'utérus est retenu par les ligaments utéro-sacrés. Ceux-ci s'opposent à la bascule du fond de l'utérus dans le vagin.

Au contraire, par la cœliotomie vaginale antérieure, l'exploration des annexes est plus facile.

Voici comment Diihrssen procède : 11 incise transversalement le vagin sur la face antérieure de l'utérus, à quelque distance de l'orifice externe, comme on le fait dans le premier temps de l'hystércctomie. Il sépare la vessie de l'utérus, ouvre le cul-de-sac péritonéal

CŒLIOTOMIE VAGINALE. 269

et, à l'aide de tractions exercées soit avec des pinces, soit avec des.

Fig. 12i.

i' et 2° I'"ils abaisseurs placés verticalement au milieu de la face antérieure de l'utérus, le fond apparaît entre les lèvres de la plaie vaginale; T)» portion la plus intérieure du col qui s'enfonce dans le vagin; 4" portion du col située au-dessus de l'incision médiane et vue en raccourci ; 5° et 5' lambeaux vaginaux sectionnés suivant le tracé en pointillé (lig. 122, 4); G" lil soulevant la vessie; 7° péritoine décollé très haut. L'excavation vésico-utérine (Mackenrodt) est située entre le péritoine et la face antérieure de la vessie qui est soulevée par le fil.

lils de soie passifs à travers la paroi antérieure de la matrice, il

parvient à faire basculer le fond de l'utérus et à l'amener dans le vagin à travers l'ouverture vaginale.

Nous avons pratiqué la cœliolomic vaginale antérieure en mettant

l'iiT. 125. — Exploralion de la face aniéricure du fond de l'utérus et des annexes.

1" Fil al)aisseur tirant l'utérus forleinent à droite, de façon à montrer la partie latérale fîauclie; 2° écartcur placé sur la petite lèvre f;auclie; ô" bord interne du lambeau vaginal gauche; 4° partie inférieure du col; 5° 01 abaissant la trompe gauche; (i° pince soulevant l'ovaire; 8" extrémité supérieure de l'incision vaginale; !)" insertion de la trompe gauche sur l'utérus.

à profit l'incision médiane antérieure de Mackenrodt et nous avons procédé de la façon suivante. {Voir figures ci-contre.)

On trace l'incision médiane de Mackenrodt qui commence audessous du luhercule anléricur de la coloiuie du vagin cl qui descend

CŒLIOTOMIE VAGINALE. 271

sur la ligne médiane jusqu'à 1 centimètre et demi environ de l'orifice externe du col. L'incision ne comprend que la paroi vaginale. On sépare, à droite et à gauche, le vagin de la vessie et on crée ainsi

Kig. 126. — Fixation de l'ulérus au vagin.

1° Premier point de suture superficielle; 2» face antérieure de l'utérus: 3° lil fixateur vagino-utérin; 4° fil superficiel; 5° autre fil profond du fixateur.

deux volets vaginaux. Ceci fait, on attaque la plaie à sa partie inférieure. On passe sous la vessie, et on la sépare de la face antérieure de l'utérus. On exécute avec précaution ce temps de l'opération. On ouvre le plus tôt possible le cul-de-sac péritonéal vésico-utérin et on abaisse l'utérus, soit en accrochant sa face antérieure avec des

pinces, soit en passant des fils abaisseurs à travers la paroi utérine et sur la ligne médiane

On termine l'opération par la vagino-fixation.

Quand il n'y a pas d'adhérences sérieuses, quand les annexes ne sont pas volumineuses, on fait sortir à travers l'incision vaginale de Mackenrodt l'utérus et les annexes. Par cette voie on peut explorer les ovaires et les trompes, avec plus ou moins de facilité et nous avons pu pratiquer des opérations conservatrices sur les annexes ou les enlever avec une réelle aisance. Mais — on doit le répéter — il faut que les lésions péri-utérines soient peu considérables. S'il en est autrement, l'opération n'est véritablement pas d'une exécution aisée.

Mais, a-t-on dit, pourquoi ne pas attaquer les annexes par la cœliotomie vaginale postérieure?

Dùhrssen répond que, par la voie vaginale antérieure, on tire sur les annexes pour les enlever, tandis que. dans la cœliotomie vaginale postérieure, on tire sur l'utérus et on ne risque pas de rompre ou de déchirer les ovaires et les trompes.