PROCÉDÉS COMPLÉMENTAIRES D'EXPLORATION

Endoscopie vésicale. — Cystoscopie à lumière interne^

Les difficultés de diagnostic gynécologique, les complications nées du fait de certaines lésions génitales et réagissant sur l'appareil urinaire obligent parfois le médecin à porter son exploration sur la

Fig-. 127. — Cystoscope de Leiter.

vessie, l'uretère et les reins. 11 est donc indispensable d'exposer le détail de la technique de cette exploration.

La cystoscopie à lumière externe fera plus tard l'objet de quelques considérations spéciales. Il ne sera question ici que de la cystoscopie à la lumière interne.

Les cystoscopes sont assez nombreux. Celui de Nitze est le plus souvent employé. Il faut signaler l'instrument de Roisseau du Rocher qui a été perfectionné dans ces derniers temps et enfin le cystoscope de Gueterbock. Il participe de celui de Nitze, par sa partie optique, et il se rapproche de celui de Roisseau du Rocher par la disposition de la sonde avec laquelle on peut irriguer la vessie et qui est indépendante de la partie optique.

TECHNIQUE DE l'e>DOSCOPIE.

Notre ami All)aiTan' qui a écrit avec sa compétence bien connue un excellent article, encore inédit, et qu'il a bien voulu nous communiquer donne les détails suivants :

Conditions préalables. — Pour pratiquer avec fruit l'endoscopie, l'appareil urinaire doit remplir trois conditions essentielles : 1" l'urèthre doit être assez large pour laisser passer une sonde du calibre 24 de la filière Charrière; 2° la vessie doit être assez tolérante pour contenir au moins 60 ou 80 grammes de liquide; 5° le milieu vésical doit être transparent et rester transparent pendant l'examen.

Chez la femme, l'urèthre est ordinairement assez large pour permètlre l'introduction du cystoscope. Si la manœuvre ne se faisait pas aisément, il y aurait indication à dilater l'urèthre, car il importe que les manœuvres instrumentales puissent se faire aisément.

La vessie doit pouvoir contenir au moins 00 ou 80 grammes de liquide, afin que la lampe du cystoscope puisse être allumée dans l'intérieur de la vessie sans danger pour la muqueuse.

Il est préférable d'injecter 150 grammes environ de liquide dans tous les cas, afin de prendre l'habitude d'examiner des vessies toujours également distendues. Les résultats sont plus précis, parce que l'on apprend mieux à s'orienter dans ces conditions.

Toutes les fois que la vessie est irritable, il est bon de pratiquer une injection de cocaïne dans la vessie. Albarran donne le conseil d'instiller au niveau du col 40 à 60 gouttes d'une solution de chlorhydrate de coca'ine à 5 0/0. Si cette instillation échoue, on soumettra la malade à l'action de l'éthcr ou du chloroforme, de façon à obtenir une anesthésie complète.

1. ISotis remercions M. le professeur Guyon et M. Albarran de nous avoii' i)crniis u'utiliser le travail qu'ils doivent faire i)araitre bientôt.

ENDOSCOPIE VÉSICALE. 275

Enfin la cystoscopie à lumière interne exige que le milieu vésical soit transparent. On aura soin de pratiquer des lavages vésicaux pour débarrasser le réservoir urinaire du sang et du pus qu'il peut contenir. Quand il s'agit d'urines purulentes, on parvient assez aisément à obtenir la transparence du milieu vésical. Mais quand il y a hématurie l'examen devient difficile et on est obligé de se servir du système d'irrigation.

Nous allons étudier maintenant la manière de pratiquer un bon examen cystoscopique.

Position et préparation de la malade. — Lorsqu'on se propose de pratiquer la cystoscopie, on couche la malade en travers sur son lit, le siège étant un peu relevé avec un coussin, et les jambes en demiflexion appuyées sur des chaises ou soutenues par des aides. On possède pour ces examens des tables spéciales qui sont très commodes : le malade est assis sur l'extrémité de la table et ses jambes légèrement fléchies appuient sur des pédales; le dos est soutenu à une hauteur variable par un dossier mobile. Ces tables sont assez élevées pour que l'opérateur puisse facilement pratiquer l'examen tout en restant assis.

On commence par nettoyer le méat et l'urèthre, puis avec une sonde molle on lave doucement la vessie avec de l'eau boriquée tiède jusqu'à ce que le liquide revienne parfaitement clair; si la vessie est tolérante, on injecte alors 150 grammes de liquide et la sonde est retirée. Lorsque la vessie est trop sensible, on pratique une instillation de cocaïne au niveau du col (40 gouttes à 5 0/0) et, après avoir attendu cinq minutes, on injecte la quantité de liquide que le malade peut supporter sans souffrance.

Introduction du cijstoscope. — Avant d'introduire le cystoscope; il faut prendre soin d'examiner si l'instrument marche bien; 6n regarde par l'oculaire pour constater que les images sont claires ;^ on vérifie les tuyaux d'irrigation et on constate que la lampe s'allume

avec une intensité lumineuse suffisante. Les commençants brûlent un grand nombre de lampes; le mieux est, pour éviter cet accident, d'essayer chaque fois le nombre de volts nécessaire pour que la lumière soit assez intense pour permettre encore de distinguer ■vaguement le fil de la lampe. Ces essais une fois faits, le chirurgien se place entre les jambes de la malade et introduit Iccystoscope dans l'urèthre et jusque dans la vessie, comme il introduirait une sonde métallique. Pendant l'introduction du cystoscope, il faut avoir soin do ne pas quitter des yeux le bouton indicateur placé sur le manche de l'instrument. Ce bouton correspond à la concavité du cystoscope et indique la situation du bec de la béquille. L'introduction du cystoscope devra toujours être faite avec une grande douceur pour ne pas provoquer d'hémorrhagie. Plusieurs auteurs donnent le conseil de graisser le cystoscope avec de la glycérine qui se dissout dans l'eau contenue dans la vessie, et ce conseil est bon à suivre lorsque l'urèthre est large, souple et le catliétérisme facile; si, au contraire, l'urèthre est dur, il vaut mieux graisser avec de l'huile phéniquée; la vision n'est pas gênée pour cela.

Lorsqu'on a franchi le col de la vessie, on pousse le cystoscope assez profondément pour bien sentir que son bec est libre et qu'il ne touche pas aux parois du réservoir, ce n'est qu'à ce moment qu'il faut établir le courant pour allumer la lampe. Faute de cette précaution, la paroi vésicale pouri-ait venir s'appliquer contre la lampe ou contre la fenêtre de l'instrument et on ne verrait rien.

Difficultés et incidents pendant Vexamen cystoscopique. — Il arrive assez souvent que, pendant son introduction, le cystoscope s'est un peu sali avec du sang ou avec les séci'étions uréthrales; il faut, dans ce cas, éteindre la lampe et irriguer un moment pour nettoyer la glace de l'instrument. Lorsque la vision est devenue distincte, on procède à l'examen méthodique de la vessie et on a encore recours à l'irrigation si le liquide contenu dans la vessie vient à se troubler. Le même procédé réussit, lorsqu'un fragment de tumeur, un caillot ou simplement un peu de mucus, vient empêcher la vision. L'irrigation a, en outre, ce précieux avantage de mieux faire voir les villosités des tumeurs et les corps étrangers flottant dans le liquide qui sont déplacés par le courant; elle permet aussi de nous faire une idée plus ou moins approximative du pédicule des tumeurs.

ENDOSCOPIE VÉSICALE. -2"

Parfois la malade souflre pendant l'examen, et les envies d'uriner peuvent devenir assez pressantes pour qu'on doive retirer l'instrument.

En pareil cas, il sufdt souvent d'éteindre la lampe et de laisser couler un peu de liquide, sans en injecter d'autre; pour apaiser le ténesme et pouvoir continuer l'examen; mais, parfois, l'irritabilité de la vessie est telle, qu'on est obligé de renoncer à l'exploration.

On doit signaler, parmi les difiicultés de l'examen cystoscopique, un petit accident qui arrive fort souvent et dont il faut connaître les causes variées. Parfois lorsque tout marche à souhait, tout à coup la lumière vient à disparaître; parfois le champ de la vision devient d'un rouge sombre et bientôt on ne distingue plus qu'une lueur confuse. Lorsque la lumière disparait brusquement, il faut penser qu'un corps étranger est venu fermer l'ouverture du prisme et se servir de l'irrigation pour le faire disparaître; dans la plupart des cas on réussit par ce moyen ; mais d'autres fois, on se trouvera en présence de caillots trop nombreux ou d'un volumineux néoplasme qui cache la lampe en l'empêchant d'éclairer ou qui, malgré l'irrigation, s'applique sur la fenêtre du prisme. Lorsque l'irrigation ne donne aucun résultat, il est probable qu'il s'agit d'une interruplion dans le circuit électrique; souvent c'est la lampe qui a brûlé parce que le courant était trop fort.

Dans d'autres cas, le trouble est dû à ce qu'une petite quantité de sang coagulé par la chaleur sur la lampe empêche l'éclairage; il faut alors retirer le cystoscope et le nettoyer. Parfois encore, c'est le milieu vésical qui devient trouble parce qu'une assez grande quantité de sang se mêle au liquide injecté, mais il est rare que, dans ce cas, une bonne irrigation ne permette pas un examen suffisant.

Examen des différentes régions de la surface interne de la vessie normale. — Tout le monde peut voir, dès le premier jour, un certain nombre de détails avec le cystoscope, mais il est incontestable qu'il faut apprendre à se servir de cet instrument, comme on apprend à manier l'ophthalmoscope ou le laryngoscope. Il faut d'abord bien connaître la vessie normale et apprendre à explorer ses différentes parties : il est nécessaire ensuite de ne pas oublier que le cystoscope fait voir des images renversées et que la grandeur et la forme des mages varient suivant la situation de l'instrument. Ce n'est que

lorsqu'on connaît bien ces différents points que l'on peut étudier avec profit les vessies pathologiques.

Examen du col vésical. — Une fois que le bec de l'instrument est arrivé au milieu de la vessie, la lampe est allumée; on voit alors que le champ de la vision est clair, très lumineux, de couleur jaune orangé. Si on retire doucement l'instrument vers le col, le bec étant toujours en haut, on arrive à placer le prisme de l'instrument en contact avec la muqueuse du col ; on voit alors apparaître dans la partie inférieure du champ de la vision un « croissant rouge sombre à bord plus clair » : ce croissant indique que l'on se trouve au niveau du col et il est d'autant plus considérable qu'une grande partie du prisme se trouve cachée par la muqueuse. Le croissant sombre du col se voit aussi bien en haut qu'en bas, à droite qu'à gauche, mais il est toujours placé du côté opposé au bec de l'instrument. 11 est nécessaire de bien connaître les différents aspects du croissant normal pour éviter de grossières erreurs : tantôt on voit une concavité élégante et parfaitement unie dans son bord; tantôt, au contraire, le croissant est presque droit et plus ou moins irrégulier. 11 n'est pas rare de voir son bord libre hérissé de saillies irrégulières demi transparentes, d'apparence myxomateuse.

Examen du trigonc. — Lorsque l'on s'est bien rendu compte de la situation du col de la vessie, on peut explorer la cavité du réservoir. D'abord, dans une première position, on tourne l'insti'ument le bec en bas et on le pousse horizontalement d'avant en arrière, directement jusqu'au fond de la vessie, en ayant soin d'incliner un peu l'instrument à droite et à gauche par de légers mouvements de rotation. Cette manœuvre permet d'examiner tout le trigone qui paraît lisse, uni, souvent d'une couleur moins rosée que le reste de la muqueuse vésicale. Au delà du trigone on voit, chez certains sujets, un léger relief transversal lumineux qui représente le muscle inter-urétéral et, au delà, une partie plus sombre qui constitue le bas-fond. Lorsque ce bas-fond est très développé, il faut, pour bien l'explorer, abaisser le bec de l'instrument en relevant le manche.

Dcconverte ci examen des orifices nrctéraux. — C'est dans cette première position du cystoscope, lorsque le bec est tourné en bas,

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que l'on doit voir les uretères. Voici la manœuvre qu'il faut conseiller pour trouver ces orifices. On place le cystoscope de manière à ce que le bec de l'instrument regarde la cuisse de la malade du côté que l'on veut explorer; on attire l'instrument jusqu'à ce que l'opérateur commence à apercevoir le mince croissant du col; on verra alors, en raccourci, letrigone et, souvent, à l'extrémité du cône lumineux, dont la base est au niveau du col, vous verrez l'orilice de l'uretère. Si on le voit, il suffit d'enfoncer l'instrument en abaissant un peu le manche pour arriver à placer le prisme en face de l'orifice et le bien examiner. Si, dans cette position, on ne voit pas l'orifice urétéral, il faut enfoncer l'instrument à 2 centimètres et demi du col et on làtonne un peu. Le prisme est dirigé alors tantôt un peu à droite et à gauche, tantôt on l'approche ou on l'éloigné de la paroi vésicale; tantôt enfin on enfonce un peu plus ou un peu moins le cystoscope, et on arrive ainsi généralement à découvrir l'orifice oblique de l'uretère.

Dans certaines vessies irrégulières, celte manœuvre ne suffit pas et parfois on se trouve bien, dans ces cas difficiles, soit d'injecter un peu plus de liquide dans la vessie, soit encore d'en retirer un peu. Dans d'autres cas, si on ne trouve pas un uretère, on va cherchei l'autre et on revient à la recherche du premier dans le point symétrique de la vessie. Cet examen nécessite d'ailleurs de la méthode et de la patience : souvent il arrive qu'un jet d'urine sortant d'un orifice urétéral, jusque-là invisible, vient en indiquer le siège; parfois encore, on peut provoquer la sortie de l'urine de l'uretère, en priant un aide de presser sur ce conduit à travers la paroi abdominale.

Les orifices urétéraux présentent des formes variables suivant les malades. Le plus souvent, lorsque le prisme est en face, on voit une petite fente de couleur rosée, parfois môme une simple petite dépression. Très fréquemment l'uretère apparaît sur une saillie en bourrelet, plus ou moins développée suivant les sujets; on voit bien ce bourrelet surtout lorsque le prisme est placé un peu de côté. Lorsque le jet intermittent de l'urine s'écoule de l'uretère, on voit le bourrelet devenir plus marqué et l'orifice se montre au sommet d'un petit cône; brusquement, on voit jaillir un jet de liquide clair dont le remous est facilement visible.

Lorsqu'on a bien exploré le trigone, les orifices urétéraux et le bas-fond, il faut retourner l'instrument le bec en l'air et, pour bien

explorer toute la vessie, plaeer le bec successivement dans quatre ])nsi lions. Chaque position est destinée à laisser voir un segment particulier de la vessie ; mais, pour bien faire, quelle que soit la position, il faut conduire l'instrument en arrière et en bas, le plus loin possible, et le ramener ensuite vers le col. D'abord, on enfonce l'instrument en relevant l'oculaire, de manière que la béquille touche en arrière, par sa convexité, la paroi postérieure de la vessie; on ramène ensuite l'appareil vers le col en abaissant en même temps l'oculaire.

Du commencement à la fin de ce mouvement, le manche de l'instrument décrit un arc de cercle. Pendant ce temps, dans l'intérieur de la vessie, le bec de l'instrument parcourt d'arrière en avant toute la concavité de la sphère vésicale.

Lorsque la manœuvre qui vient d'être décrite a été exécutée dans les quatre positions, et qu'on a déjà vu, dans la première position (le bec en bas), la base de la vessie, la presque totalité de l'organe est explorée.

Tels sont les détails précis de la cystoscopie, d'après 7\lbarran, qui a étudié cette question avec un soin tout particulier et une compétence indéniable.

Passons maintenant aux indications de la cystoscopie.

IKDICATIOKS DE LA CYSTOSCOPIE. SES ArrLlCATlOKS EN GYNÉCOLOGIE.

Il ne peut être question de passer en revue toutes les indications de la cystoscopie : corps étrangers de la vessie plus fréquents chez la femme que chez l'homme, calculs, tumeurs de la vessie proprement dite, certains cas de cystite chronique, tuberculose vésicale, ulcérations, varices de la vessie. Il suffit de dire que le cystoscope permet parfois de voir le sang ou le pus qui sort de l'urelère.

Mais les afl'eclions de l'utérus et des annexes peuvent avoir des retentissements du côté de la vessie et il est intéressant d'énumérer les services que peut rendre le cystoscope dans le diagnostic des alTections génitales.

Tout d'abord on peut constater, dans certains cas, que le pus qui

EiNDOSCOPIE VÉSICALE. "2^1

s'écoule de la vessie par l'urèthre ne provient pas des uretères. On découvre une ulcération : il s'agit d'une fistule vésicale qui donne passage à du pus ou à des liquides divers. La suppuration soit d'une trompe ou d'un ovaire, soit d'une paramétrite, d'un kyste ovarique ou d'une hématocèle, peut produire une ulcération qui finalement fait communiquer la poche purulente avec la cavité vésicale. Les tumeurs malignes de l'utérus et celles développées aux dépens des annexes finissent parfois par ulcérer la paroi de la vessie.

L'endoscopie donne, dans les cas de ce genre, des renseignements intéressants et permet un diagnostic précis.

Kolischer a insisté l'an dernier, au Congrès de gynécologie de Vienne, sur la valeur de ïœclènie huileux qu'on constate au cystoscope et qui est en rapport direct avec l'exsudation inflammatoire des organes génitaux. Le pyosalpinx et la paramétrite produisent du côté de la vessie de l'œdème, un soulèvement de la muqueuse, une sorte d'état vésiculeux désigné sous le nom assez caractéristique d'œdème buUeux; celui-ci est d'autant plus manifeste que l'exsudat est plus rapproché de la vessie.

Enfin l'examen endoscopique de la vessie permet le diagnostic précoce de l'envahissement de la vessie par le cancer utérin.

Au niveau du bas-fond vésical, on voit une injection rétiforme qui est l'indice du début de la propagation épithéliomateuse, d'après Kolischer. Mais Winter pense que l'envahissement de la vessie par le néoplasme se manifeste tout d'abord par des plis épais et parallèles que délimitent des vallées assez profondes. La simple constatation des plis indique que déjà la paroi vésicovaginale est envahie.

L'œdème huileux apparaît peu de temps après. A une période plus avancée, la muqueuse est soulevée par de petites nodosités remarquables par leur aspect tout particulier, par le brillant de leur surlace et par les arborisations vasculaires qui les accompagnent.

Plus tard ces nodosités s'ulcèrent et l'on peut voir à leur surface desdébrissphacélésplus oumoins adhérents etde couleur blanchâtre.

Quand on relève ces dernières lésions, l'infiltration néoplasique dans les parois vésicales est déjà très avancée.

11 est inutile d'insister sur l'intérêt que présentent des constatations semblables, tant au point de vue du diagnostic que des indications opératoires.