RÉSULTATS

Poirier déclarait, ainsi qu'on l'a vu, que le cathétcrisme urétéral était relativement facile après éclairage de la vessie et qu'il se servait avec avantage du cystoscope de M. Boisseau du Rocher.

Sans doute les nouveaux instruments de Casper et de Nitze permettent de faire le cathétérisme des uretères plus aisément. Mais Fopéralion est-elle toujours facile? Albarran va répondre à cette question.

Chez deux femmes et chez un homme, il a réussi à pratiquer le cathétérisme des uretères avec l'instrument de Casper, mais la manœuvre est toujours difficile, parfois même impossible. Casper luimême dit qu'on ne peut réussir dans tous les cas.

En somme, le cathétérisme cystoscopique des uretères est aujourd'hui possible chez l'homme et chez la femme, mais les instruments actuellement en usage demandent encore à être perfectionnés avant que ce moyen d'exploration puisse devenir d'une application courante, même pour ceux qui ont l'habitude de la cystoscopie.

Cette appréciation justifie les tentatives qui ont été faites par H. Kelly dans le but de pénétrer dans l'uretère sans faire usage des différents cystoscopes préconisés jusqu'à ce jour.

Voici le procédé de l'auteur américain :

La malade est placée dans la position genu-pectorale. L'opérateur introduit un spéculum dans l'urèthre et aussitôt la vessie se distend sous l'influence de la pression atmosphérique. L'examen de la face interne de la vessie ainsi distendue se fait à travers un tube rectiligne, à l'aide de la lumière réfléchie par un miroir frontal.

Dans cette méthode c'est donc la pression atmosphérique qui facilite l'exploration et le malade doit être placée dans la position genu-pectorale. Au lieu de mettre du liquide dans la vessie, l'opérateur s'efforcera d'enlever au fur et à mesure l'urine qui s'écoule par les orifices urétériques. Dans ce but, afin de découvrir ceux-ci plus aisément, Kelly sèche le champ opératoire, avec de petits tampons d'ouate portés dans la cavité vésicale à l'extrémité d'une pince. De plus avec une sonde munie à une de ses extrémités d'une poire en caoutchouc, ce chirurgien pratique l'aspiration de l'urine. En combinant ces deux manœuvres, Kelly obtient la siccité de la vessie et arrive à apercevoir les méats urétéraux. Parfois il découvre l'un des orifices au moment où l'urine sort du méat urétéral, vient à sourdre dans la vessie. Dans certains cas le mamelon urétériquc devient plus saillant par le fait de la réplétion de l'extrémité vésicale du conduit.

Shocmaker a porté quelques modifications au procédé de Kelly. Il fait remarquer que les diverses manœuvres préconisées par Kelly pour enlever l'urine qui s'écoule incessamment dans la vessie ont l'inconvénient de mettre un obstacle momentané à l'examen visuel et de produire des déplacements qui font perdre de vue le champ opératoire juste au moment où l'on allait découvrir un méat urétcrique.

Shoemaker propose le dispositif suivant pour réduire au minimum tous les mouvements susceptibles de gêner l'exploration.

Il se sert d'une sonde urétérale fixe dont l'ouverture n'est pas latérale mais se trouve à l'extrémité du bout qui pénètre dans la vessie.

L'autre extrémité de la sonde est mise en rapport avec un tube en caoutchouc relié à un llacon dans lequel on fait le vide avec une pompe à air.

L'appareil dont on se sert ressemble beaucoup à un appareil Potain. Tous les robinets sont supprimés ou simplement ouverts de façon à ce que l'on puisse pratiquer une aspiration continue pendant toute la durée de l'exploration qui se fait avec la sonde à travers le spéculum. Toute l'urine qui arrive dans le champ d'expérience est immédiatement entraînée par aspiration jusqu'à la bouteille et le champ opératoire demeure sec indéfiniment.

Ce n'est pas à dire que le vide absolu «oit nécessaire, mais il faut

EXPLORATION DES URETÈRES. • 511

seulement que la pompe fonclionne constamment et douccmenl ; la bouteille, dont la capacité est au moins de un quart, sert de chambre à air pour égaliser l'aspiration et de réservoir pour l'urine.

Aussitôt que Ton a pénétré dans l'uretère, le tube aspirateur doit être erdevé du cathéter et l'échantillon est recueilli comme d'habitude. On peut se servir de n'importe quel cathéter urétéral muni d'un seul orilicc à son extrémité, mais il vaut mieux qu'il ne

Fig. lô-l. — Cystoscope de Slioemaker.

présente aucun renflement, afin de ne pas gêner la vision, il suffit d'une légère courbure à l'extrémité extérieure.

Tel est le dispositif qui est préférable; mais la même méthode peut être appliquée d'une façon dift'érentc.

Shoemaker a fait construire un spéculum, dans l'intérieur duquel glisse un tube aspirateur très fin, fermement attaché sur les côtés, à ce tube intérieur on fixe le tube en caoutchouc qui est relié à i l'appareil à aspiration. Grâce à cet instrument l'opérateur a une main libre et il peut s'en servir pour manier un explorateur ou tout autre instrument; l'obturateur est placé sur le côté de manière à laisser de la place pour le tube aspirateur.

Le manche de ce spéculum est moditié. Il est fenêtré et dirigé en haut. Il forme un angle de 50 degrés.

Lorsqu'on fait le calhétérisme de l'uretère et surtout lorsqu'on introduit un instrument flexible jusqu'au rein pour reconnaître un obstacle ou di'aincr des collections, il est très important d'éviter les tra'.iiiialisines.

Il suffit d'employer de la cocaïne dans tous les cas ordinaires, et si la dilatation ne dépasse pas 10 millimètres il ne survicndi"a rien de particulier, si ce n'est de la fréquence dans la miction ou une légère douleur. Il est bien entendu qu'on suppose que toutes les précautions ont été prises pour assurer l'asepsie.

On remplacera les huiles lubrifiantes par la glycérine boriquèe, et la malade restera couchée pendant quelques heures après l'intervention.

Lorsqu'on emploie un cathéter de petit calibre avec un orifice à l'extrémité, il arrive quelquefois qu'un peu d'uiMne s'échappe sur les côtés du cathéter; on ne doit pas oublier ce fait lorsqu'on fait un parallèle entre la sécrétion des deux reins. Il vaut mieux faire une injection boriquèe dans la vessie avant et après la séance. On aura soin de rendre aseptiques le méat uréthral et les parties voisines dès le début de l'intervention.

Howard Kelly a fait construire des cathéters urétéraux courts, de longs cathéters rénaux et des sondes en caoutchouc durci. Le diamètre de ses cathéters varie de 2 à 5 millimètres et chaque cathéter intermédiaire à ces numéros extrêmes a une dilTéreace d'un quart de millimètre. Ces cathéters ont de 50 à 50 centimètres de long et peuvent être stérilisés. Un stylet métallique renforce le cathéter urétéral pendant son introduction et l'empêche de se replier dans la vessie.

Lorsque le cathéter pénètre dans le méat urétéral après les manœuvres qui ont été indiquées, l'aide maintient l'autre extrémité par-dessus l'épaule de l'opérateur. On pousse le cathéter en le faisant glisser peu à peu sur le stylet dont l'extrémité est maintenue fermement par l'aide.

Pour cafhélériser l'autre uretère, on j'ctire le spéculum et on le réintroduit en longeant le premier cathéter. Ou découvre alors le deuxième orifice urétéral et l'on y pratique la môme opération.

L'urine qui s'écoule de chacune des sondes est recueillie séparément. On peut ainsi analyser complètement le liquide qui provient des deux reins.

Grâce à ses sondes Kelly ti'aile la pyurie : 1" par évacuation du pus contenu ; 2" par lavage de la cavité dilatée avec une simple solution salée ou avec des liquides médicamenteux ; 5" par la dilatation d'un rétrécissement ou l'ablation d'un calcul.

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Kelly laisse quelquefois le calhéter urétéral à demeure ou bien il évacue le pus tous les o ou 4 jours. Pour le lavage du rein, les meilleures solutions sont le bichlorure de mercure à 1 pour 10 000 el l'acide borique à la moitié de la dose de saturation.

Technique. La malade est placée dans la position genu-pectorale et on cathétérise l'uretère. Un simple tube en caoutchouc relié à la

rig. \Ttô. — Lavage rénal [Pltlsbimj médical Itcview).

sonde urétérale et muni d'un entonnoir à l'autre extrémité suffit pour le lavage du rein. On est étonné de voir avec quelle rapidité le liquide s'écoule à travers la sonde lorsqu'on élève l'entonnoir, et ressort quand on l'abaisse au-dessous du niveau des reins.

H est bien entendu qu'on commence par évacuer le liquide pathologique avant d'injecter des solutions médicamenteuses. Pour éviter

")l i MÉTHODES (;OMPL^:MENTAIRES.

les coliques consécutives, Kelly n'injecte que les 2/5 ou les 5/i de la quantité de liquide évacué. Si le pus qui est sorti par le cathéter est peu abondant, on peut se contenter de faire une injection à l'aide d'une seringue dont la capacité ne dépassera pas 50 à 60 centimètres cubes.

SÉMÉIOLOGIE GÉNÉRALE