RECHERCHE DES URETÈRES PAR LE TOUCHER VAGINAL

Avec l'index, on suit le canal de l'urèthre jusqu'à son embouchure dans la vessie; on arrive au cul de-sac antérieur du vagin en ayant soin d'observer la direction du col utérin.

C'est dans la portion de la paroi vaginale antérieur comprise entre l'orifice interne de l'urèthre et le cul-de-sac antérieur du vagin, qu'il faut rechercher les uretères.

Cette portion de l'organe ne dépasse guère en étendue 2 à 5 centimètres, et se distingue de la cloison uréthro-vaginale par une plus grande laxité.

De la face dorsale de l'index on palpe les parois vaginales antérieure et latérale dans la direction du ligament large. Pour l'uretère droit, on se servira de l'index droit, et pour l'uretère gauche, de l'index gauche. On peut se servir néanmoins de l'index droit pour l'uretère gauche; mais alors, c'est la face palmaire du doigt qui devra palper. On ne renoncera jamais à la palpation avant d'essayer

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successivement les deux index. Il faut d'abord procéder doucement par glissement et n'appuyer, en déprimant, que progressivement et peu à peu; une palpation délicate permet de sentir des uretères normaux ou un peu hypertrophiés. Les uretères sous forme de cordons se perçoivent le mieux; ils donnent la sensation d'une artère.

Quand on peut les comprimer contre nn orgnie dur (paroi du bassin ou tête foetale), ils roulent sous le doigt et se déplacent dans leur gaine conjonctive. La palpation est d'autant plus facile que la paroi vésico-vagiriale est plus flasque. Le palper combiné, manœuvres externes et internes, ne donne pas de résultats meilleurs que le toucher simple avec l'index, mais il est probable que la combinaison du toucher vésical et du toucher vaginal produirait d'excellents efléts.

Les uretères peuvent être confondus avec des artères, avec des cordons cicatriciels (fausses membranes) para-vaginaux et périutérins, avec des faisceaux musculaires du releveur de l'anus et du constricteur anal.

Ces erreurs seront facilement évitées si on tient exactement compte de la situation anatomiquo ou anormale des uretères.

La palpation des uretères donne parfois d'utiles renseignements et elle n'est pas diftîcile. Nous avons pu toucher à maintes reprises l'uretère. Chez une femme qui présentait un épaississement des uretères, nous avons pu étudier les changements de position de ce conduit, en produisant l'abaissement de l'utérus par la traction sur le col.

COMPRESSIOî* DES URETÈRES.

La compression s'exerce sur l'un des uretères et permet de recueillir isolément l'urine du rein opposé. La tension de l'urine dans le système uropoiétique étant petite, la compression peut être faible; l'écoulement de l'urine vers la vessie étant constant, la compression peut être de courte durée.

Le trajet de Furetère se prête à cette compression en plusieurs points. L'uretère quitte la cavité abdominale pour descendre dans l'excavation pelvienne, après avoir franchi le détroit supérieur.

Il est, dans la première partie de son trajet intra-pelvien, appliqué sur la paroi latérale du petit bassin qui offre une surface d'appui suffisante à la compression. La difficulté est d'isoler l'uretère. Le point où il est le plus aisément accessible, le lieu d'élection, est l'intersection de ce canal avec la ligne innominée, point qui correspond à la sympbyse sacro-iliaque à 4 centimètres et demi de la ligne médiane, derrière l'angle sigmoïde rectal {Lnschka}, à l'origine de l'iliaque externe. C'est en ce point que Robert Weir a choisi chez l'homme comme chez la femme, pour y faire porter la compression. Il s'est servi, en en faisant élargir et aplatir l'extrémité, du pessaire rectal en forme de tige que Davy emploie pour la compression hémostatique de l'artère iliaque. Sands, h cause des risques de ce procédé (contusion, perforation du rectum), propose de comprimer directement, au même point, mais avec la main introduite dans la cavité rectale. Entin, Hallé (Th. de Paris 1877) a renouvelé ces tentatives avec le doigt soit seul, soit muni d'un embout. Jusqu'ici ce procédé de compression n'aurait réussi qu'entre les mains de Weir et semble être plutôt une manœuvre d'amphithéâtre.

Tuchmann eut le premier la pensée de comprimer l'extrémité intra-vésicale de l'uretère, qui en est évidemment la partie la plus accessible; néanmoins il est encore difficile de trouver le canal dans l'épaisseur du bas-fond vésical. On y parvient à l'aide des données anatomiques ou du toucher (l'examen visuel n'a pas été employé). Il suffit de rappeler ici quelques points anatomiques : la direction des uretères dans la portion intra-vésicale (1 centim. 1/2) est divergente par rapport à celle de l'uréthre. Rappelons que les orifices urétériques s'ouvrent à 1 centimètre un quart ou 1 centimètre et demi du point où passerait la prolongation de l'axe uréthrol. La ligne inlerurétérique d'ailleurs est à 4 centimètres environ au delà de l'orifice uréthral interne. Eart place l'orifice uréthral à 5 centimètres en avant de cette même ligne inter-urétérique. Les instruments, par une sorte de palpation médiate, font percevoir la sensation de saillies ou bourrelets contre lesquels bute à droite et à gauche leur extrémité.

Ces saillies marquent l'orifice des uretères autour duquel la muqueuse vésicale forme un bourrelet presque valvulaire.

EXPLORATION DES URETÈRES. 295

Sur les données précédentes ont été établis trois procédés de compression :

1" Tuchmann introduit dans la vessie une sorte de lithotriteur de Heurteloup dont les branches sont évidées en canal sur toute leur longueur afin de permettre à volonté la sortie de l'urine. Les extrémités co»f/ee.s peuvent s'écarter l'une de l'autre

L'instrument introduit droit, on lui fait faire un quart de tour, de manière à placer les extrémités transversales sur le basfond de la vessie, et aies diriger vers l'uretère à comprimer; on cherche à reconnaître l'orilice urétérique par cette sensation que l'instrument bute contre le bourrelet; puis on pince la saillie et on comprime ainsi l'orifice. Ce procédé est susceptible de plusieurs modifications de détail : ainsi Tuchmann, dans des explorations ultérieures, pousse le plus en arrière possible le bec du lithotriteur couché transversalement, en écarte les branches, et, relevant fortement la main, laboure en quelque sorte le bas fond vésical d'arrière en avant jusqu'à ce qu'il rencontre la saillie urétérique; un mince ressort fait alors resserrer les branches de l'instrument. L'orifice saisi, on fait écouler l'urine qui existe dans la vessie. Au bout de dix minutes, le contenu de la vessie est évacué; on ferme alors la sonde et on laisse s'y accumuler pendant dix autres minutes l'urine qui ne vient plus que de l'uretère libre; on la recueille à son tour et on extrait l'instrument.

Le procédé de Tuchmann a donné un certain nombre de succès, mais jusqu'à présent entre les mains de son auteur seul, qui l'a appliqué aux adultes hommes et particulièrement à lui-même.

2° Polk introduit dans la vessie un cathéter en forme sigmoïde qui répond à la branche mâle de l'instrument de Tuchmann ; il en couche transversalement l'extrémité coudée et cherclie l'orifice urétérique. Cela fait, il introduit dans le rectum une tige qu'il dirige de manière à ce qu'elle serve de plan de compression. L'uretère est alors pris entre le cathéter intra-vésical et la tige intra-rectale. La compression est effective : car, au-dessus, on peut sentir l'uretère se gonfler.

Ebermann a réuni les deux instruments de Polk en une seule pince. Le procédé de Polk-Ebermann n'est encore qu'une manœuvre d'amphithéâtre et n'a pas été essayé sur le vivant.

3° Silbermann ayant rencontré un cas dans lequel un néoplasme

du bas-fond avait, par compression, oblitéré un uretère en conclut (jue le plancher vésical offrait à lui seul un plan de résistance suffisant à la compression : il n'avait plus qu'à créer un tampon compresseur artificiel. Dans ce but, il inventa un instrument assez analogue au ballon excitateur intra-utérin de M. Tarnier.

C'est une sonde métallique à double courant. Elle est disposée de manière à contenir à son extrémité un ballon en caoutchouc, caché dans une encoche recouverte d'un opercule mobile. La sonde en place, on ouvre l'opercule, le ballon fait saillie et on y injecte du mercure (20 cent, cubes). Le ballon alors a le volume d'un œuf d'oie et tombe sur l'un ou l'autre uretère, naturellement sur celui qui correspond au côté vers lequel il s'est dévié en se dégageant de la sonde. La compression obtenue, le reste se fait comme dans le procédé de Tuchmann. Puis on retire le mercure par aspiration, on rentre le ballon dans la sonde et on ferme l'opercule par l'extraction. Silbermann, a été amené à reconnaître que son procédé donnait une compression incomplète et pour établir un plan de résistance suffisant, il dut recourir à un tamponnement du vagin ou du rectum.

En résumé, la méthode de compression urétériquc intra-pelvienne de Weir est incertaine et n'est pas sans risques. La compression intra-vésicale appartient à Tuchmann et consiste à prendre l'orifice de l'uretère entre les deux cuillers d'un lithotriteur, entre un ballon pesant intra-vésical et un tampon vaginal ou rectal, enfin entre les deux branches d'une pince recto ou vagino-vésicale. D'une application délicate, elle est souvent insuffisante en ce qu'elle ne peut assurer la rétention complète de l'urine de l'uretère comprimé et l'extraction isolée de l'urine du rein opposé, extraction qui est la raison d'être de la méthode.

Ces tentatives ont été à peu près complètement abandonnées depuis que le cathétérisme des uretères à fait des progrès.

EXPLORATION DES URETÈRES.

CATHÉTÉRISME DES URETÈRES.

Les Indications. — L'inflammation du paramétrium, les ovarosalpingites, les tumeurs utérines (fibrome et surtout cancer), les néoplasmes vaginaux, etc., peuvent amener la compression, la déviation, la coudure de l'uretère, des adhérences de ce canal et l'épaississement de ses parois.

Dans certains cas et en particulier au cours des hystéreclomies laborieuses pour cancer ou gros fibrome, dans certaines hystéropexies vaginales et dans les cœliotomies vaginales antérieures, il serait utile de savoir exactement où se trouvent les uretères. Un les éviterait à coup sûr, si on pouvait les explorer, les palper facilement du côté du vagin en introduisant une sonde dans leur intérieur, avant de prendre le bistouri pour pratiquer l'extirpation de l'utérus.

Certains gynécologistes ont môme préconisé le calhétérisme systématique des uretères, comme premier temps de l'hystérectomie, toutes les fois que l'inliltration épithéliomateuse a dépassé la zone utérine proprement dite et qu'il est, par suite, nécessaire de poursuivre le néoplasme sur les côtés de la matrice, dans les tissus qui ont des rapports étroits avec les conduits urétériques. On parvient ainsi à dégager l'uretère de la gangue qui l'entoure.

Après l'hystérectomie il se produit quelquefois des fistules urinaires de petite dimension et, comme on l'a dit dans une discussion à la Société de Chirurgie, il n'est pas toujours aisé de savoir si la fistule est vésicale proprement dite ou si la solution de continuité a porté sur la dernière portion de l'uretère. Il est évident que le calhétérisme urétéral combiné à la cystoscopie, peut rendre service dans les cas de ce genre.

La réparation de quelques fistules urétérales est rendue plus facile quand on parvient à introduire par l'urètre et la vessie une sonde dans le conduit urétérique.

Ces considérations suffisent pour justifier les développements dans lesquels nous sommes entrés, d'autant plus que les notions qui ont été déjà données et celles qui vont suivre ne se trouvent pas dans les ouvrages classiques. Il y a plus, le cathétérisme des uretères a subi

des perfectionnements qui le rendent plus facile et qui permettent d'espérer que. dans un avenir prochain, il sera accessible à la majorité des gynécologues.

Howard Kelly' a, en effet, étendu récemment le champ des appli cations du cathétérisme urétéral. Voici les conclusions qui terminent le mémoire de ce chirurgien :

I. Dans tous les cas de pyurie, on peut localiser le siège des lésions depuis l'orifice urétral jusqu'au rein.

II. On reconnaît la présence d'un calcul rénal à l'aide d'un cathéter ou d'une bougie: a) soit en ramenant des débris de calcul ; 6) soit en constatant des éraillures et des déformations sur l'extrémité du cathéter ou de la bougie.

III. 11 est possible de diagnostiquer un rétrécissement de l'uretère et d'en préciser le siège.

IV. Le diagnostic différentiel de l'hydronéphrose avec les tumeurs malignes de consistance molle peut être tenté avec succès.

V. Les rétrécissements de l'uretère peuvent être traités par la dilatation à l'aide de cathéters ou de bougies gradués.

VI. Dans le cas de collections purulentes dans l'uretère ou dans les reins, l'évacuation et le lavage avec des solutions médicamenteuses peuvent amener la guérison, sans qu'il soit nécessaire d'avoir recours à une intervention chirurgicale.

VII. On a désormais un moyen très précis pour apprécier la valeur fonctionnelle de chaque rein, d'après la quantité d'urine qui s'écoule et d'après ses éléments : renseignement très important pour le choix de l'opération et pour le pronostic.

TECI^IQUE DU C.VTHÉTÉlîISME DES URETÈRES.

Procédé de Simon. — Les indications anatomiqucs qui viennent d'êtres réunies et résumées n'étaient pas encore toutes connues, que Simon tentait le cathétérisme des uretères.

îS'ayant pas de points de repère extérieurs, il imagina, après dilatation artificielle de l'urèthre, d'atteindre directement avec le doigt

i. PillsOing médical Rcvicw, janv. 1896.

EXPLORATION DES URETÈRES. 299

le ligament inter-urétérique et la saillie des orifices. La région une fois reconnue, il introduisait un cathéter métallique long de 25 centimètres, peu flexible, légèrement récourbé à l'extrémité et muni d'une poignée mobile qui permettait d'apprécier la longueur de la partie pénétrante de l'instrument; il faisait glisser l'extrémité de la sonde par de petits mouvements, le long du ligament inter-urétérique, en dehors et en haut, la poignée, étant dirigée en haut et vers le côté opposé de l'uretère cherché. L'uretère manqué, la sonde allait bientôt buter contre la paroi latérale de la vessie. La sonde, pénétrant, au contraire, s'enfonçait en haut et en dehors très loin et pouvait être sentie par le doigt, à travers la muqueuse en dessous de laquelle elle chemine. Simon a eu quinze succès sur dix-sept tentatives. Warnoots, qui a répété le procédé sur le cadavre, n'a pu réussir que rarement et à grand'peine.

Le procédé de Simon, à cause de ses difficultés et de la nécessité de la dilatation préalable de l'urèthre (qui n'aurait, tout au plus, d'autre inconvénient qu'une incontinence passagère), n'est pas entré dans la pratique générale.

Procédé de Neivmann. — Cet auteur, après quelques essais d'éclairage direct dont il sera fait mention plus loin, a délaissé son spéculum pour en venir, après Pawlik, au cathétérisme par tâtonnements. Il se sert d'une sonde double, analogue à celle Pawlik, décrite plus loin, munie à sa poignée d'un embout tubulé en T, par lequel s'écoulent séparément l'urine de la vessie et celle de l'uretère cathétérisé.

Il place la malade dans la posilion de la taille, lave la vessie, puis la distend avec 250 grammes environ d'une solution boriquée chaude. Il place dans le vagin (de chaque côté du museau de tanche) l'index et le médius gauches près des orifices urétériques. Alors il introduit la double sonde et en dirige la pointe dans la direction du médius gauche et procède par tâtonnements. L'uretère gauche est le plus facile à atteindre; à son défaut on fait des tentatives sur le droit.

Après l'exposé de ces diverses tentatives, nous arrivons au procédé de Pawlik, qui, à cause de sa savante réglementation et des succès qu'il a donnés, sera décrit avec plus de détails.

Procédé de Pawlik. — Nous en exposerons successiveinenl :

a) L'instrumentation ; h) Les dispositions préalables : position de la femme, introduction du spéculum, nettoyage préliminaire et remplissage de la vessie;

c) Le catliétérisme urétérique lui-même.

Kig. 1

petite

a) Cathéter. — Pawlik s'est d'abord servi d'une sonde métallique terminée par une extrémité boutonnée. Elle a, dans sa totalité, une longueur de 24 à 23 centimètres. La tête a 1 millimètre 1/2 de diamètre, elle est supportée par un col recourbé ; le reste de la tige est conique du sommet au pavillon. A 1 centimètre 1/2 du pavillon est placée une poignée oclaédrique, avec une marque sur la face correspondant à la courbure terminale.

Ultérieurement, Pawlik s'est servi d'une double sonde. La sonde métallique creuse renferme une mince sonde en gomme élastique dont le bec déborde celui de la première et qui est fixée à l'extrémité extérieure par un écrou qui termine la poignée de l'instrument. Cette fixation à volonté de la sonde intérieure est nécessaire pour éviter que les résistances éprouvées ne la fassent rétrograder dans le tube conducteur. L'orifice du tube conducteur, relativement au diamètre de la sonde inté rieure, est calculé de manière à ne laisser écouler que lentement l'urine de la vessie. Plus tard, trouvant le bec de la sonde élastique impropre à la recherche de l'orifice urétérique, Pawlik le fit garnir d'une tète en métal semblable à celle de son premier cathéter :

l'iK. 131.

EXPLORATION DES URETÈRES 501

celle-ci, une fois introduite dans l'uretère, on desserre l'écrou de la poignée et l'on pousse la sonde en gomme élastique soutenue par le tube métallique conducteur sans lequel elle se ploierait dans la vessie. La sonde étant en place, si l'on veut retirer le tube conducteur, on passe auparavant dans la sonde un mandrin qu'on retire ensuite à son tour.

Enfin, en raison des altérations que subissent les sondes élastiques ayant so^journé dans la vessie et de la difficulté de les rendre aseptiques, Pawlik a renoncé à leur emploi en général et se sert surtout de cathéters métalliques. Il en a tout un jeu, de dimensions graduées. Les plus usuels sont les numéros 5 et 4.

Pour obtenir l'asepsie de Tinstrument, on y injecte de l'eau, puis à plusieurs reprises, on l'emplit d'élher; enfin on le passe à la flamme d'une lampe.

b) Dispositions préalables. — {"Position de la femme. — La malade peut être mise en position genu-pectorale ou dans la position de la taille.

La première est la plus commode pour l'explorateur de peu d'expérience. La paroi vaginale antérieure est plus à découvert ; elle est niieux tendue par le poids de l'utérus et des viscères abdominaux. Il importe que cette tension soit réglée, ce qu'on obtient en inclinant plus ou moins le tronc. En général, la tête reposant sur des coussins, le tronc doit être à peu près horizontal, la région lombaire incurvée en avant. Quand l'utérus est peu mobile, on peut obtenir la tension voulue en pressant un peu sur le col. D'autre part, dans cette ])osition, les parois vésicales sont aussi entraînées et la vessie peut se distendre spontanément au degré nécessaire; souvent même elle se distend trop, quand les parois abdominales sont lâches, flasques et que la vessie est habituée à une forte distension. Alors les repères intra et extra-vésicaux disparaissent.

La position de la taille est la plus commode pour la malade, elle l'effraye et l'agite moins et elle peut être gardée tout le temps nécessaire au cathétérisme. C'est celle qu'on doit généralement préférer, quoiqu'elle découvre moins bien la face antérieure du vagin. Cependant on parvient à ce dernier résultat en faisant reposer le haut du corps horizontalement, fortement plier les cuisses sur le ventre et relever le siège.

2° Mise à découvert de la paroi vaginale antérieure. — La femme étant en situation, on introduit le spéculum de Simon, en tirant le périnée en arrière, afin de bien découvrir la face antérieure du vagin et aussi afin de bien la tendre au degré convenable. Celte tension transversale doit aplatir la cloison vésico-vaginale, afin de développer les deux trigones intra et extra-vésicaux. Ceci est important; aussi faut-il choisir soigneusement le spéculum : trop petit, la cloison devient flasque et convexe; si la valve est trop large, la cloison est trop tendue ; les saillies, les sillons et les bourrelets s'effacent.

5" Précautions aseptiques. — On procède au nettoyage aseptique du vagin, de l'orifice uréthral et des parties voisines. On n'introduit le cathéter que nettoyé et passé au feu.

4" Distension artificielle de la vessie. — Il pénètre dans la vessie un peu d'air en même temps que le cathéter. Quoi qu'il en soit, le degré de distension de la vessie se détermine fort bien par l'habitude. Il faut que la vessie soit pleine, de manière à confiner les deux orifices urétériques dans un espace restreint et déterminé par les saillies sensibles du trigone, et à laisser libre jeu aux mouvements de rotation exploratrice du cathéter dans la cavité. Pour parvenir à ce résultat, on ajoute ou on évacue une quantité suffisante de liquide. Le plus court et le plus sûr est encore de l'évacuer complètement, puis d'y injecter 200 centimètres cubes d'eau, qui est la quantité reconnue suffisante.

c) Introduction du cathéter. — Dès que le cathéter a dépassé l'orifice uréthral interne, on relève le pavillon de manière à amener la tête en contact avec la cloison recto-vaginale au niveau des trigones. Cette tête, que l'on pousse légèrement, vient faire une saillie sur la paroi vaginale antérieure. A mesure qu'on fait avancer la sonde, cette saillie se déplace; on peut ainsi diriger la sonde suivant l'un des côtés latéraux du trigone externe, c'est-à-dire de dedans en dehors et d'arrière en avant, vers l'orifice d'un uretère. C'est dans cette direction que l'on rencontrera la partie externe la plus saillante du bourrelet interurétérique ; si l'on tenait trop la ligne médiane, on pourrait dépasser sans le sentir la partie moyenne, la plus aplatie de ce bourrelet. Arrivée et retenue là, la sonde est animée de petits mouvements de glissement, de rotation, d'élévation et d'abaissement jusqu'à ce qu'elle ait pénétré, mais toujours sans sortir

EXPLORATION DES URETÈRES. 303

de l'axe de l'un des angles du trigone vaginal qu'on garde constamment sous les yeux. La sonde une fois engagée, on la poussera de 1 à 2 centimètres, jusqu'à la partie vésicale postérieure.

A quoi reconnaitra-t-on qu'on a pénétré dans l'uretère?

La sonde ne trouve plus de résistance en avant, elle peut avancer aisément; au contraire, les mouvements de latéralité, d'abaissement du pavillon, sont empêchés de plus en plus à mesure que la sonde pénètre davantage. Au bout de quelque temps, l'urine coule de l'uretère par saccades, tandis que l'évacuation de la vessie est plutôt continue. Si l'on a injecté dans la vessie un liquide coloré (lait) on reconnaîtra tout de suite que le liquide de la sonde est ditTérent. Enfin on abaisse un peu la poignée de la sonde, et par là on relève la cloison vésico-vaginale où la pointe est engagée; si alors on vient à retirer la sonde on sent brusquement retomber la cloison précédemment soulevée. Quand la sonde a pénétré dans l'uretère, elle peut monter plus haut; pour ce faire il faut diriger la sonde en dehors directement d'abord, puis en haut en abaissant fortement le pavillon en le dirigeant vers la cuisse opposée. Le mouvement est gêné par l'adhérence de l'urèthre au pubis. Le cathétérisme est donc plus facile quand l'urèthre est large, ou mieux, quand on peut mettrie à profit une tîslule vésico-vaginale.

Dans le dernier temps du cathétérisme, si on bute contre la paroi latérale du bassin, ou contre le psoas, on retire un peu la sonde puis on la repousse en abaissant davantage le pavillon.

11 est possible de parvenir ainsi jusqu'au bassinet. L'uretère est alors tendu, rectiligne. Le cathétérisme ne doit être fait qu'avec douceur et lentement.

Les seules suites fâcheuses qu'on ait à constater sont : de la fièvre, des douleurs abdominales dont la durée n'a pas dépassé 24 heures, un peu de péritonite partielle (dans un cas où il s'en était déjà présenté précédemment); enfin, dans l'urine on a pu retrouver du sang, des débris épithéliaux consécutifs à un traumastisme de l'uretère. Ces accidents légers d'ailleurs ne sont survenus qu'après le cathétérisme des portions supérieures de l'uretère. Une fois, il y a eu rupture et rétention de la tête métallique de la sonde élastique.

Les difficultés que l'on rencontre dans cette exploration proviennent soit de l'opérateur lui-même, soit des dispositions. Nous n'insisterons pas sur la patience, l'attention, la persévérance, la tran-

(juillité d'esprit et d'aclion que le chirurgien s'imposera, ni sur l'observance étroite qu'il gardera des règles de l'examen, touchant le remplissage vésical, la tension de la cloison vésico-vaginale, le choix du spéculum, la sublitution quelquefois nécessaire de la position genu-pectorale à celle de la taille.

On ne parviendra à réaliser ces conditions de succès qu'après un apprentissage spécial.

Pawlik recommande les exercices snr le cadavre. Il fait lier le sujet dans la position de la taille; le spéculum introduit, la face antérieure du vagin est plus facile à étudier que sur le vivant. La vessie contient en général une quantité suffisante d'urine. S'il en était autrement et que les parois fussent affaissées, on peut la distendre par une injection. On se servira d'un cathéter plein, un peu plus raide, mais de même conformation que la sonde ordinaire. On le poussera avec modération, les fausses routes étant faciles à produire sur le cadavre. La pénétration de la sonde dans l'uretère se reconnaîtra aux signes précédemment indiqués, mais encore mieux à l'examen direct, la vessie ayant été ouverte et l'abdomen épongé. Dans ces nouvelles conditions, on réitère le cathétérisme à plusieurs reprises et l'on étudie les raisons qui ont pu ou pourraient y mettre obstacle.

L'opérateur étant suffisamment préparé, et ayant réuni toutes les conditions de succès opératoire, peut se trouver cependant encore arrêté par des dispositions anatomiques anormales des organes de la malade. Les orifices urétérins existeront, mais seront rétrécis, imperméables ou déviés, déplacés, plus ordinairement avancés que reculés soit d'un côté, soit des deux. D'autres fois, la déviation, le déplacement ou l'immobilisation de l'utérus produisent des changements dans la situation des méats urétériques. Tous ces cas d'anomalies, quand ils sont accidentels et acquis, ne présentent pas de difficultés insurmontables. C'est en étudiant l'état anatomique de la région et en déduisant la disposition consécutive des uretères que Pawilk est parvenu à poser les règles du cathétérisme.

Quand il s'agit d'anomalies congénitales, il est impossible de les prévoir, et le cathétérisme devient irréalisable. Mais dans le domaine de la monstruosité il n'y a plus de règles applicables ; un uretère unique, ouvert à gauche, correspondrai un icin droit, un repli de la muqueuse remplacera un orifice et fera tomber dans un cul-

EXPLORATION DES URETÈRES. 305

de-sac. Un uretère sera perméable jusqu'à la deuxième lombaire. Un rein unique aura deux uretères.

Deux des conclusions de Warnools, dans son énuméralion des vices de conformation de l'appareil rénal, donnent l'idée de l'incertitude où restera l'explorateur.

Un trigone 7i implique pas nécessairement deux reins; — une anomalie unilatérale de ce trigone 7i implique pas nécessairement une lésion du rein correspondant.

Heureusement, ces altérations complexes et embarrassantes ne se rencontrent qu'avec d'autres anomalies chez des l'œtus monstrueux et sont en dehors de la pratique ordinaire.

Ce n'est qu'à la fin de l'opération que l'on se trouve en face de ces dispositions anatomiques embarrassantes. Mais dès le début déjà, la malade a pu présenter de l'incontinence d'urine après l'introduction du spéculum (auquel cas Pawlik sonde sans cet instrument), ou bien une hyperosthésic vésicale, parfois symptomatique de la cystite et une indocilité qui paralysera toute tentative suivie. Dans ce dernier cas, Pawlik injecte alors une solution de morphine dans la vessie, ou donne du chloroforme, et la malade est placée dans la position des femmes que Ton traite pour une fistule vésico-vaginale. Le vagin est rétracté avec le spéculum de Bozeman.

D'ailleurs Pawlik est arrivé à une habileté manuelle telle, que dans ces cas d'intolérance, il peut effectuer le cathclérisme, grâce à sa légèreté de main, à sa rapidité d'exécution et à l'absence de tâtonnements.

Tel est le procédé de cathétérisme méthodique de Pawlik. 11 se fait sans opération préalable, sans éclairage spécial de la vessie.

Dans quelques cas, il a pu être exécuté sans palper, sans spéculum même. Il réunit donc les qualités de certitude et de sécurité, de rapidité et de tolérance qui en font un procédé simple entre les mains de ceux qui ont une grande habitude de cette opération.

Tels sont les renseignements contenus dans le travail de Schullz.

EXAMEiN DlUECT DES ORIFICES URÉTÉRIQUES.

Dans riiislorique qui précède on a pu voir comment on avait été amené progressivement à faire le catliétérisine de Turetère en ayant recours à l'endoscope vésical.

Breuner, dit Albarran', eut l'idée de modifier le cystoscope de Nitze et d'ajouter sur la portion convexe de cet instrument uu conduit destiné à laisser passer une sonde fine dont l'extrémité visible dans la vessie pouvait s'engager dans l'orifice de l'uretère. M. Boisseau du Rocher a adopté pour son mégaloscope une disposition semblable.

Dans ces derniers temps, Nitze et Casper ont fait construire deux nouveaux modèles de cystoscope spécialement destinés à pratiquer le cathétérisme urétéral.

Cystoscope uréléral de Nitze. — Voici la description qu'en donne Albarran dans la leçon qu'il a obligeamment mise à notre disposition :

L'instrument se compose d'un cystoscope ordinaire de petit calibre entouré d'un manchon métallique pourvu d'un conduit destiné à laisser passer la sonde urétérale. Le manchon métallique glisse sur le cystoscope de haut en bas et peut, en outre, tourner sur luimême, à droite et à gauche. Pour introduire le cystoscope dans la vessie, on pousse vers le bec de l'instrument le manchon de manière (jue le conduit par lequel sort la sonde urétérale vienne s'appliquer sur la portion coudée du cystoscope que porte la lampe. Lorsque l'extrémité du cystoscope est dans la vessie, on tire à soi le manchon qui, en glissant sur le cystoscope, prend une position qui permet ainsi le dégagement de la lampe et du prisme; on pousse alors la sonde urétérale de manière à faire effleurer son orifice de sortie et on va à la recherche de l'uretère. Lorsqu'on a placé le cystoscope, de manière à bien voir l'uretère, on manœuvre le manchon pour placer l'orifice

1. Nous remercions M. le Guyon et M. Albarran d'avoir bien voulu nous permettre de prendre communication et de nous servir pour ce travail d'une leçon inédile laite à l'hôpital Necker par M. Albari'an.

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métallique de sortie de la sonde en face de l'orifice urétéral; il suffit alors de pousser la sonde et de tâtonner un peu pour la faire pénétrer dans l'uretère.

D'après Nitze, la manœuvre est facile à exécuter. Tel n'est pas l'avis d'Albarran. Pour réussir, il faut placer le bec du manchon le plus près possible de l'uretère et pousser la sonde en manœuvrant le manchon afin que le bec de la sonde coïncide bien avec l'orifice urétéral.

Il ne faut pas oublier comment se présentent les images cystoscopiques. Lorsque le bec de la sonde parait situé en avant de l'ori ficc urétéral, il est situé en réalité en arrière de celui-ci. Il faut donc tirer la sonde à soi au lieu de la repousser, comme on serait tenté de le faire.

Quand la sonde a pénétré dans l'uretère, on l'enfonce de quelques centimètres dans ce conduit et on retire le cystoscope, en ayant soin de laisser la sonde en place.

Parmi les difficultés du cathétérisme urétéral avec le cystoscope de Nitze, il faut signaler le calibre considérable du bec de l'instrument, qui ne peut être introduit que dans un uretère large. La manœuvre est beaucoup plus difficile pour l'uretère droit.

Cystoscope urétéral de Casper. — La tige de cet instrument est construite comme celle du cystoscope de Nitze avec cette différence que la forme en béquille est remplacée par une petite courbure de l'extrémité vésicaledu cystoscope. Sur la face antérieure de la longue tige de l'instrument existe une petite gouttière qui s'ouvre en bas, vers la pointe, un peu au-dessous du prisme vésical, de telle sorte que, lorsqu'on introduit une sonde dans la gouttière, et que son extrémité sort par l'orifice inférieur, on voit à la fois rimagc de la vessie et celle de l'extrémité de la sonde. La partie supérieure de l'instrument est munie d'un oculaire qui, au lieu de se trouver sur le prolongement de la tige, est placé plus en arrière, disposition qui permet de regarder dans la vessie et de pousser en même temps la sonde urétérale. La sonde qu'on introduit dans l'uretère est très longue et d'un très petit calibre.

Nous interrompons ici la description d'Albarran pour donner quelques détails fournis par Willy Meyer sur le cathétérisme à l'aide du cystoscope de Casper. Il indique la technique suivante :

1" Lavage de la vessie et anestliésie locale avec la cocaïne.

'2" Remplir la vessie avec cinq six ou sept onces d'un liquide clair. Il est néceseaire d'introduire un peu plus d'eau qu'il n'en faut parce qu'il s'en écoule toujours un peu le long du cathéter urétéral. En mettant la malade dans la position de Trendelenburg (25 degrés environ), on diminue l'écoulement qui se fait le long de la sonde. Dans le même but on peut encore placer à l'entrée du canal un tube en caoutchouc de petit calibre que l'on maintiendra appliqué sur le cathéter jusqu'à ce qu'on ait trouvé l'orifice de l'uretère.

5" Glisser le cathéter urétéral jusqu'à l'orifice interne du canal et introduire l'instrument.

4" Après inspection de l'intérieur de la vessie et découverte des orifices des uretères, on dirige le cysloscope vers l'un des deux. On soulève légèrement le manche de l'instrument et on le ramène du côté diamétralement oi)posé, tout en le dirigeant vers l'onfice. En approchant le prisme le plus possible, on agrandit sensiblement le petit orifice et on peut alors voir très nettement comment le cathéter s'y engage.

5° Dès que le cathétérisme est effectué, on retire le mandrin et l'urine ne tarde pas à s'échapper goutte à goutte.

Voici comment Albarran se sert du cystoscope de Casper : il introduit l'instrument muni de sa sonde urétérale jusqu'à ce que celle-ci se trouve en face du méat urétéral. Pour réussir, il faut que la sonde soit placée le plus près possilile de l'uretère. Alors il la pousse en retii'ant ou en enfonçant le cystoscope, en relevant ou en abaissant le manche de l'instrument, jusqu'à ce que le bec de la sonde coïncide bien avec l'orifice urétéral.

Albarran recommande expressément d'appliquer sur l'extrémité supérieure du canal du l'instrument un petit manchon en caoutchouc dans l'intérieur duquel passe la sonde urétérale. La fermeture de ce canal est ainsi complétée et on ne risque pas d'être souillé par les liquides vésicaux pendant l'exploration.

La différence essentielle entre le cystoscope de Nitze et celui de Casper c'est que le premier ne sert qu'à voir l'uretère et c'est en manœuvrant le manchoïi qu'on essaye d'iniroduire la sonde dans l'uretère. Avec le cystoscope de Casper c'est l'instrument tout entier qu'il faut manœuvrer pour faire évoluer l'extrémité de la sonde.

Après les indications données par Albarran, on peut se demander

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quel est le meilleur de ces deux inslruments. On a vu que le cystoscope de Nitze était plus volumineux. Ferd. C. Yalentine, dans un travail qui ne date que de quelques mois conclut avec éclectisme : « Il n'y a pas lieu de comparer les cystoscopes urétéraux de Nitze et de Casper. Ce sont deux instruments différents dont Fun peut devenir très utile lorsque l'autre n'est pas utilisable. » L'instrument de Casper permet de faire l'endoscopie quand Furètlirc est étroit. Son emploi semble être plus commode dans la majorité des cas.