Paralysie agitante

Hémiparaiysie agri tante posthémiplégique.

1. Ce qui est nécessaire pour montrer la base clinique de Texposé aoatomopbysiolofrique ci-dessus.

a. Les désorientations.

a. Par kinanesthésie ou hypokinesthésie.

Il y a des troubles de ce groupe par altération de chaque parlie des voies d'orientation (fig. 37, p. 284).

i* Nerfs, — - Babinski signale des névritiques qui n*ont pas ou n'ont qu'imparfaitement la nolion de Tatlitude dans laquelle se trouvent les parties du corps qui sont le siège de Taffecrion. Diaprés Déjerine, dans les traumalismes graves des troncs nerveux ou de leurs plexus, dans la névrite infectieuse ou toxique des membres supérieurs, on constate souvent la perte de la perception stéréognoslique.

2** Cordons postérieurs de la moelle. — C'est le siège de la lésion du tabès ou ataxie locomotrice progressive.

Les plus atteints, parmi les tabéliques, orientent si mal les diverses parties de leur corps, les unes par rapport aux autres, qu'ils perdent leurs membres. A un degré moindre, ils ne peuvent pas se tenir debout les deux pieds collés sur toute leur longueur, marchent mal, descendent mal un escalier, tournent brusquement avec difficulté... en s'orientant laborieusement par le cerveau. L'occlusion des yeux aggrave le symptôme (signe de Rombcrg) et amène parfois reffondrement.

Frenkel a signalé (1893) la diminution de la sensation de latigue chez ces malades : un tabétique tenait ses bras horizontaleaient, sans éprouver de sensation de fatigue, pendant vingl-cioq minutes, alors qu'un homme sain éprouve de la fatigue après une demi-minute ou une minute et laisse retomber ses bras après six à sept minutes.

3** Partie supérieure de la moelle et bulbe. — Bouchaud et Dercum ont constaté Tastéréognose dans des lésions de ces régions.

4* Région capsulothalamique. — Dans Thémianesthésie par lésion de cette région (p. 268) on observe la désorientalion par kinanesthésie.

Verger a signalé le défaut de localisation des sensations (déjà indiqué par Veyssière dans ses expériences) et le défaut de sens musculaire dans les lésions expérimentales ou cliniques de la capsule.

5** Écorce cérébrale, — Expérimentalement y Fritsch et Hitzig,

plus lard GoUz et Munk, constatent qu'après certaines lésions de la zone péripolandique « le chien ne remue pas les membres que Ton a mis dans une position très fatigante ». Pour Lisso (élève de Munk) les centres corticaux du sens musculaire seraient plutôt dans les couches moyennes (entre les superficielles et les profondes) de Técorce dans cette région. Pour Bechterew, ces centres seraient dans la région « qui surmonte le début de la scissure de Sylvius ». Les physiologistes en général admettent (Luciani et Seppilli, Basliau) que la zone corticale du sens musculaire se superpose, comme la zone sensîtive générale, à la zone motrice, en la débordant en arrière dans le lobe pariétal.

La clinique est arrivée aux mômes conclusions. Verger fait de « Takinesthésie la caractéristique clinique des hémianesthésies d'origine corticale ». Le siège de ces centres est discuté. Peutêtre peut-on dire, avec Luciani et Seppilli, que le centre cortical du sens musculaire est probablement dans le lobe pariétal (voir fig. 29, p. 254) ou mieux dans la zone périrolandiquc sensitivomotrice avec des limites antérieure et postérieure plus éloignées de la scissure de Rolande.

6° Centres psychiques supérieurs. — On peut parfois préciser davantage et savoir si le trouble kinesthésique est d'origine polygonale ou suspolygonale.

J'ai dit (p. 278) que dans Texploration de cette fonction on peut faire décrire ou faire imiter par le sujet la position ou le mouvement étudiés. Quand le sujet décrit la position, son centre intervient; quand il Timite, l'acte peut être purement polygonal. Donc, un sujet, qui pourra imiter une position donnée et ne pourra pas la décrire, aura une lésion suspolygonale. Si la lésion est intra ou souspolygonale, l'imitation sera aussi diflicilc que la description.

On peut appliquer aussi ici ce que j'ai dit plus haut (p. 272) sur l'agnosie primaire et Tasymbolie.

p. Désorientation par hyperkinesthésie.

\^ Hyperalgésies kinétiques. Crampes. — La contraction musculaire, habituellement sentie mais indolore, devient douloureuse quand le sens musculaire est hyperesthésié à uni certain degré. Le type de ce symptôme est la crampe, qui est une contracture douloureuse.

2* Augmentation de la sensation de fatigue. — Ce symptôme s'observe ail début du tabès (lésion irritative des cordons postérieurs). Darfs la paralysie afçitante (maladie de Parkinson) on observe rejtàgération de la fatigue au repos (fatigue du tonus) : le sujet, assis, éprouve rapidement le besoin de changer ou d'être changé de place, de modifier sa position ; ce besoin devient impérieux : on doit soulever le malade, lui étirer les bras, lui étendre une jambe, la replier...

3® Akinesia (et dyskinesia) algera. — Môbius a donné ce nom (1891) à un état caractérisé par des douleurs kinétiques (musculaires, articulaires) qui naissent et s'exaspèrent par les mouvements au point de rendre tout mouvement impossible; ce qui entraîne une phobie du mouvement et de tout ce qui pourrait nécessiter un mouvement.

Y. Désorientation par parakinestkésie,

lo Paresthésies de r orientation seule, — Les erreurs dans la localisation des sensations {allachaesthésie de Grainger Stewarl) s'observent dans le tabès et aussi dans certaines lésions cérébrales : une piqûre faite au mollet sera sentie à la cuisse; l'erreur peut varier de quelques centimètres à la longueur de tout un segment de membre ou même plus.

Vallochirie (Obersteiner, 1881) est l'impossibilité pour un sujet de savoir si un objet qui le touche est à droite ou à gauche ou l'attribution à gauche d'un objet qui touche à droite ou réciproquement. Obersteiner et Hammond ont montré ce symptôme dans la lésion des cordons postérieurs de la moelle; Bosc, dans l'hystérie et les maladies cérébrales...

Dans les polyesthesies (Fischer, Brown-Séquard, Enlenburg). le sujet oriente en plusieurs endroits une piqûre uniaue.

Les douleurs échotives (Gubler), synesthésies douloureuses ou synalgies, sont des désorientations douloureuses polyesthésiques : une excitation douloureuse en un point s'accompagne d'une autre sensation douloureuse en un autre point.

Enfin dans ces parakinesthésies pures (sans trouble de l'équilibre) on peut encore placer : les sujets qui croient marcher en l'air, ceux qui après avoir été en bateau ou en chemin de fer ont l'illusion de la continuation du mouvement, les amputés qui ont dans leur membre absent des illusions (bien étudiées par Pitres et Abbatucci), même ceux chez lesquels « les bruits, bien que nettement perçus, semblent avoir perdu toute extériorisation

et sont entendus par le sujet en lui-même plutôt qu'en dehors de lui ».

2"" Paresthésie de V orientation et de V équilibre. Vertige^, — Tout d'abord le vertige est une sensation, un phénomène subjectif de conscience. Il ne faut pas le confondre avec le déséquilibre qui peut en être, mais n'en est pas nécessairement, la conséquence. En second lieu, le vertige est une sensation fausse. Une sensation vraie de déplacement effectif ne constitue pas le vertige; celui-ci ne naît qu'à rapparilion d'une sensation fausse, quand, en valsant par exemple, on voit les objets tourner plus vite ou autrement que dans la réalité, continuer à tourner quand on s'arrête. Cette sensation fausse, constitutive du vertige, est une sensation de désorientation : c'est un trouble d'orientation, une erreur d'orientation. En somme, il y a dans tout vertige une sensation de désorientation, sensation fausse de déplacement relatif du corps ou des objets environnants. Voilà le premier élément constitutif.

Le second élément constitutif est la sensation de déséquilibre^ qui s'ajoute à la sensation de désorientation; il faut que le sujet sente la faillite de ses centres d'équilibration et par suite le déséquilibre imminent. Dans le vertige, a conscience que la régulation automatique de l'équilibration est forcée. Le vertige est donc symptôme de Tinsuffisance fonctionnelle (claudication intermittente) des centres automatiques de l'équilibration.

D'où cette définition : le vertige est un phénomène psychique subjectif, constitué par la transmission au centre d'une double sensation basilaire (mésocéphalique et cérébelleuse), sensation fausse venant de l'appareil d'orientation et sensation de l'insuffisance des centres automatiques à assurer l'équilibre.

Aux éléments accessoires et inconstants du vertige appartiennent : 1* l'angoisse, la terreur, souvent la tilubation, parfois la chute ; 2" les bourdonnements d'oreilles, les troubles de la vue, les nausées, les vomissements, voire même la syncope et la perte de connaissance.

Il y a des vertiges soulagés et des vertiges aggravés par l'occlusion des yeux, par le repos ou par le mouvement. Ceci est une application de la loi clinique suivante : la mise au repos du sens générateur d'un vertige atténuera ou supprimera ce

i. Voir la Revae philosophique, 1901, mars et avril.

vertige; au contraire ce même vertige sera exagéré par la mise en action de ce sens ou par la mise au repos (i*un autre sens, dont l'activité fournit aux centres de Téquilibratiou un moyen de contrôle et de redressement.

Ainsi le vertige oculaire, dans-lequel l'impression génératrice de désorientation vient par la vue, sera soulagé par Tocclusion des yeux et renaîtra par leur ouverture. Au contraire, un vertige stomacal ou, d'une manière plus générale, un vertige à point de départ périphérique non oculaire, sera plutôt soulagé par rouverture des yeux (impressions compensatrices d'orientation) et aggravé par l'occlusion des yeux (suppression de la correction oculaire).

En clinique, cette loi peut servir à déterminer le point de départ d'un vertige donné.

On peut conserver Tancienne et classique division des vertiges en vertiges centraux (qui ne dépendent que d'une altéraUon centrale) et vertiges périphéiHques (dans lesquels il y a à la fois une altération centrale * et une altération périphérique).

Dans les \eri\ges périphéinques, l'impression génératrice peut être : i** kinesihésique : vertiges rolatoires (escarpolette, montagnes russes, valse, mal de mer), vertige locomoteur (prolongation et maintien de certaines attitudes fatigantes, les bras étendus par exemple comme les derviches) ; :2" labi/rintliique : vertige auriculaire ou de Menière, très fréquent, et vertige galvanique par application des deux électrodes d'un courant galvanique sur les apophyses mastoïdes; 3° visuel, sensoriel ou optique et kinesthésique ou oculomoteur; exemples : paralysie unilatérale d'un oculomoteur, nyslagmus, aslhénopie musculaire, abaissement de la cataracte ^Trousseau et Mignien), simple mouvement des yeux en haut (Abadie), impression brusque d'une lumière vive (Purkinje), faux-jour produit par des vitraux bleus (Guéneau de Mussy), tapisserie à losanges (Darwin); 4<» olfactif : certains parfums, expositions de parfumeries, odeurs des foules ; 5^ tactile : action brusque du froid ou du chaud, chatouillement, contact de certaines étoffes, passage du peigne dans les cheveux; impressions tactiles de la muqueuse nasale (recherches au stylet, ablation de polypes), des dents ou de la bouche, etc.; 6** viscéral (vagosympathique) : larynx,

i. L*aUératioQ des centres anatomiques de l'équilibration est nécessaire dans tous les cas.

estomac, foie, inteslin; 7* cortical * : neurasthéniques, surmenés, paralytiques généraux, psychiques; Pierre Bonnier parle de sujets qui peuvent se donner le vertige par le seul effet de leur imagination et en quelque sorte à volonté ; tumeurs cérébrales et spécialement du lobe frontal

Les vertiges centraux s'observent dans les lésions : 1* du cervelet et des pédoncules cérébelleux (le vertige fait partie intégrante du syndrome cérébelleux); 2® du bulbe et de la protubérance; 3** des centres labyrinthigues,

b. Les déséquilibres.

Sous le nom ^'astasie-abasicy Charcot et Blocq ont décrit (1888) le trouble de la fonction d'équilibre dans la marche (abasie) et dans la station debout (astasie). Ces deux éléments peuvent être dissociés. De plus, il faut, dans chaque cas, distinguer la qualité du trouble générateur de Tastasie ou de Tabasie. De là, le plan adopté dans ce paragraphe (tableau VII, p. 290).

a. Léséquilibre par akinésie ou hypokinésie.

1** Abasies par akinésie. — L abasie paralytique a été exceptionnellement observée dans les lésions organiques : Cenas (méningite alcoolique avec osléome de la faux comprimant le lobule paracentral droit), Mongour (tumeur du cervelet) Le plus souvent, c'est un symptôme d'hystérie ou tout au moins de névrose. Expérimentalement, Luciani, après lésion du cervelet chez le singe, a signalé un état très analogue qu'il a appelé : asthénie, atonie et astasie.

Les paralysies nocturnes ou par occlusion des yeux (Duchenne) s'observent chez les malades dont l'orientation kinesthésique est profondément troublée. Les sujets, dans ces cas, ne peuvent mouvoir leurs membres que quand ils les regardent et les voient. Quand ils sont surpris par l'obscurité, que leur attention est détournée, qu'on leur fait fermer les yeux, le mouvement ne continue pas désordonné (comme chez l'ataxique), il s'arrête : c'est l'abasie par occlusion des yeux chez des sujets désorientés par kinanesthésie.

1. Périphérique malgré les apparences, puisque Pécorce cérébrale ne fait pas partie des centres automatiques de l'équilibration, vrais centres du vertige.

2^ Asiasies par akinésie. Hypotonies, Effondrements. — Certains sujets (paralysies localisées) ne sont en équilibre que quand ils marchent et ne sont pas en équilibre au repos : équilibre du vélocipède.

Les principaux troubles de Téquilibre au repos portent sur le tonus et se confondent avec les hypotonies. Pour apprécier Thypolonie on mesure la résistance des membres aux mouvements communiqués, le sujet ne faisant aucune résistance volontaire. Dans l'hypolonie, la limilede ces déplacements recule, dans des proportions souvent considérables : grand écart, subluxations, positions acrobatiques.

On a observé cette hypotonie dans certains cas d'hémiplégie, de chorée... mais c'est surtout dans le tabès (lésion des cordons postérieurs de la moelle) qu'on peut Tétudier et qu'on l'a étudiée.

Au même paragraphe se rattachent les effondrements (labes, sclérose en plaques, maladies du cervelet) : déséquilibres brusques par akinésie, soit au repos, soit dans les mouvements.

fi. Débéquiliôrcs par hyper kinésie.

1® Entraînements. Mouvements de rotation. — Expérimentalement, ces raouvemcnls ont été notés, depuis Flourens et Magendie, dans les lésions du cervelet ou des pédoncules cérébelleux, des canaux semicirculaires : mouvements de roulement en boule, en rayon de roue ou comme Taiguillc d'une boussole, de manège, de culbnle en arrière ou en avant, d'oscillations jusqu'à la chute déviation des yeux, tremblements des globes

oculaires (nyslagraus).

Clhiiqvement, on a noté : 1° dans T'Iiyslérie, deTàstasie abasie par hyperkinésie; 2* dans la paralysie agitante, de la propulsion (Parkinson), feslination à la poursuite du centre de gravité (Trousseau), rétropulsion oulatéropulsion (du corps ou oculaire); 3*» dans l'épilcpsie procursive, des courses folles, dont on peut rapprocher les fugues de l'automatisme ambulatoire.

Les lésions de ce symptôme sont dans le cervelet (épitepsic procursive), dans les pédoncules cérébelleux, dans les cordons postérieurs ou la substance centrale (périépendyraaire) de la moelle, dans le labyrinthe *.

Certains désorientés kinanesthésiques, quand on leur ferme

1. Pierre Bonnier note, dans certains vertiges labyrinthiques, ■ la propulsion parkinsonienne, du tournoiement, des impulsions en tous sens ».

298 L'ORIENTATION BT L'ÉQUILIBRE

brusquement les yeux, continuent automatiquement et inconsciemment le mouvement qu'ils étaient en train de faire volontairement au moment de rocclusion. C'est une hjperkinésie automatique, un entraînement inconscient au repos, à la suite d'un acte.

2° Hypertonies. — Dans la paralysie agitante il y a raideur par hypertonie * qui entraîne l'attitude spéciale de la tête fixée en avant (Parkinson), Tattitude soudée de tout le corps (Charcot), le masque figé (Hirt), des déformations persistantes par rigidité musculaire.

Dans les crises de catalepsie, il y a raideur hypertonique des muscles (flexibilitas cerea) qui immobilise les membres ou les segments de membres dans Tattitude qu'on leur donne. Ces altitudes catalepliformes ou cataleptoïdes s'observent aussi dans certaines lésions cérébrales et dans certaines infections ou intoxications. Spina les a observées expérimentalement dans l'intoxication par l'opium chez le rat.

Tliomsen a décrit (1876) une maladie dont il était atteint etqui a gardé son nom, dans laquelle le début des mouvements volontaires est fortement gêné ou complètement entravé par un spasme hypertonique. Dans la claudication intermittente, étudiée par Boulcy (1831) chez le cheval et par Charcot (1838) chez l'homme, c'est au contraire au bout d'un certain temps que le mouvement est entravé par raideur hypertonique; il reprend après un temps de repos.

Enfin la contracture, déjà étudiée (p. 271), peut encore être comidérée comme une hypertonie.

Y. Déséquilibres par parakinésie.

1° Les ataxies. — L'ataxie est un déséquilibre parakinétique par contractions irrégulières et désordonnées dans les mouvements.

La lésion génératrice de l'ataxie peut, comme la lésion génératrice de la kinanesthésie, siéger à tous les étages de l'appareil d'orientation et d'équilibre (fig. 37, p. 284).

La lésion expérimentale des nerfs périphériques et des racine posténeures (van Deen, Longet, Claude Bernard, Brown-Séquard) chez la grenouille rend les mouvements irréguliers et incoordonnés, jusqu'à une véritable ataxie. De même chez le singe