Voir la figure 29, page

LA VISION 3îia

âifflcile à analyser) et aussi dans certains étals chroniques avec «cmiservation de la connaissance. Dans ces derniers cas on peut l'analyser et constater qu'il peut être le résultat d'une contracture ou d'une paralysie; en tous cas, c'est toujours un symptôme -des nerfs oculogyres et céphalogyres.

Ainsi la déviation conjuguée à droite est produite par la contracture du dextrogyre ou par la paralysie du levogyre; dans la contracture les deux yeux sont immuablement fixés dans Tangle droit de lorbile ; dans la paralysie (incomplète) la déviation à droite est produite par le tonus du dextrogyre sain que ne compense plus le levogyre paralysé; mais la déviation est moins invincible que dans la contracture : le malade peut souvent amener volontairement ses deux yeux sur la ligne médiane, au moins pour un moment; abandonnés à eux-mêmes, ils reviennent ensuite dans Tangle droit de Forbite.

Ce symptôme a été étudié d'abord en i868 par Prévost dans une thèse historique, faite sous Tinspiration de Vulpian. En 1879, nous avons établi, Land'ouzy et moi, indé4[>endaaiment Tun del'autre, celte règle clinique : dans les lésions des hémisphères, s'il y a déviation conjuguée par paralysie, le malade regarde rhémispbère lésé; s'il y a déviation par convulsion, il regarde ses membres convulsés. Les faits de déviation conjuguée avec autopsie ont beaucoup servi à établir le trajet anatomique des nerfs oculogyres.

Comme il y a un point (voir plus haut, p. 309) où les nerfs oculogyres traversent la ligne médiane et s'entrecroisent, à partir de ce point la règle clinique du sens de la déviation conjuguée devient l'inverse de la précédente.

Cet entrecroisement des oculogyres se fait plus haut que les pyramides (lieu d'entrecroisement des faisceaux moteurs pour les membres). Alors il y a une région où les oculogyres sont déjà entrecroisés et où les nerfs moteurs ne le sont pas encore, région dont la lésion fait une paralysie alterne (voir plus haut, p. 266). Seulement la paralysie des membres est alterne, non avec le facial, mais avec Toculogyre.

La figure 44 résume les divers types de paralysie alterne avec participation' des hémioculomoteurs.

Dans tous les cas dont je viens de parler la déviation porte dans le même sens sur les yeux et sur la tète. Dans d'autres cas (rares) il y a déviation en sens opposé de la tète et des yeux, -c'est-à-dire par exemple de la tête à gauche «t des yeux à droite

OU réciproquement. Ces faits prouvent que les oculogyres et les cèphalog\res, tout en étant très voisins, ne sont pas identiques : la lésion de ces malades irrite les uns et paralyse les autres,

hémisphère

Hênùsphère

Syndrome hemisphertçue

Syruirome prvtujbéranôiel supérieur StpidromepratubénvUùi in&riear C -^

JfénuocuIomoùKirleoo^yf'^

Fadal ffixjudke, ••***

Jffùni ocul orrioieur dejctro^t/re^

Facied, droit

Fig. 44. — Schéma des paralysies alternes avec participation de rhémioculomoteup {Centres nerveux).

Je note enfln la fréquence d'association en clinique de la déviation conjuguée et de Thémianopsie. C'est en partant de ces faits que Bard a énoncé sa théorie sensorielle de la déviation oculaire. Je crois pour ma part qu'en effet dans beaucoup de cas (mais non dans tous) Thémianopsie intervient pour produire cette attitude oculaire : le malade ne pouvant pas regarder du côté où il ne voit pas prend l'habitude de regarder du côté où il voit.

2o Paralysie conjuguée des deux yeux sans déviation. — Ces cas ressemblent aux cas de déviation conjuguée paralytique des

yeux, mais en diffèrent en ce qu'ici le tonus des muscles paralysés n'est pas détruit et alors le tonus intact non contrebalancé des antagonistes ne produit pas la déviation : le malade a les yeux au milieu, regarde droit devant lui, il peut les tourner vers un côté (sain), mais ne peut pas les tourner vers Tautre.

Cette paralysie se produit quand la lésion porte en c {Hg. 43, p. 310) sur le centre supranucléaire B de Parinaud. Ces faits prouvent qu'à ce niveau les voie^ du tonus et les voies de la motricité volontaire sont distinctes, ont des neurones mésocéphaliques distincts.

3*^ Nystagmus horizontaL — C'est le tremblement conjugué des yeux ou tremblement des oculogyres. Ce tremblement est intentionnel dans les mouvements (mouvements nystagmiformes de certains auteurs) ou au repos (nystagmus proprement dit). La lésion pathogène frappe le plus souvent : les tubercules quadrijumeaux, les couches optiques et le cervelet (il faut y joindre aussi les centres labyrinthiques).

4^ Autres paralysies inférieures des hémioculomoteurs. — Quand la lésion porte au-dessous de B (flg. 43, p. 310), en C par exemple quand le nerf hémioculomoteur s'est divisé en deux branches, on a des paralysies qui ne sont plus conjuguées, mais isolées d'un seul mouvement oculaire. Ce sont les paralysies nucléaires^ des oculomoteurs.

b. Nerfs directeurs du regard en haut et en, bas, N. suspiciens et despiciens.

Il nous est impossible d'élever qu d'abaisser un seul œil; il y a un nerf d'élévation des deux yeux (suspiciens) et un nerf d'abaissement des deux yeux {despiciens). L'unité de ces nerfs est corticale.

C'est Parinaud qui a, le premier en 1883, nettement attiré l'attention sur la paralysie des mouvements associés eh haut et eii bas. On a décrit aussi des troubles convulsifs des mêmes nerfs (tics d'élévation et d'abaissement; nystagmus vertical).

1. Ce nom vient de ce que les neurones C sont les noyaux d'origine réelle des nerfs crâniens ; c'est pour cela que Parinaud a donné le nom de supronucléaires aux centres B situés au-dessus.

M^ 'LA VrSH)N

c. Appareil sensitivomoleur de direction du regard.

Tout ce que je viens de dire s'applique à Tappareil seusoriomoteur de direction du regard, c'est-à-dire aux mouvements des yeux par provocation sensorielle : sollicité par la lumière, par la vue d'un objet, le sujet tourne les yeux et la tête pour le

Dcxiro^ifF€.

Ecoroe frontopariétcUe' pàrirolanetique (centre sensitivomate^rj

£corce parietoaccipvtali (centre sansoriomoteurj

Fig. 45. — Le double centre cortical des nerfs hémioculomoteurs (d'après Moral).

regarder. Mais ces mêmes mouvements peuvent être provoqués par des excitations sensitives générales (toucher) : sollicité par un contact, le sujet tourne la tête et les yeux vers l'objet qui Ta louché. Les voies motrices d'oculo et de céphalogyrie sont les mêmes dans les deux cas; mais les voies centripètes et les centres sont dilTérents. Nous connaissons les voies centripètes qui sont les voies sensorielles optiques dans un cas, les voies sensitives générales de l'autre.

Quant aux centres (fig. 4o) si le centre moteur visuel est rapproché du centre visuel sensoriel (lobe pariétal inférieur et région calcarine, fig. 29 et 30, p. 254 et 255), le centre sensitivomoleur est rapproché du centre sensitif général (région périrolandique). Il y a en effet tout un groupe de faits, expérimentaux et cliniques, de déviation conjuguée de la tête et des yeux, dans lesquels la lésion siégeait sur le pied de la deuxième circonvolution frontale (fig. 29, p. 255), là où certains auteurs mettaient le centre de l'écriture.