APPAREIL NERVEUX DE PROTECTTON DE l'oEIL (pAUPIÈRES

a. Les nerfs (V ouverture et de fermeture des yeux.

La protection du globe oculaire est assurée par les paupières. Les deux muscles antagonistes (élévateur de la paupière supérieure qui ouvre et orbiculaire des paupières qui ferme l*œii) forment un système unique : chaque mouvement de fermeture t>u d'ouverture des yeux étant produit par la contraction de l'un «t le relâchement actif de Vautre. A ce système musculaire correspond Yappareil nerveux de protection de Vœil, dont l'unité est faite par l'unité de la fonction et du centre cortical.

Cet appareil nerveux de protection est formé de deux nerfs à action antagoniste : un nerf d'ouverture, filet de la troisième paire crânienne (oculomoteur commun), qui va à l'élévateur de la paupière supérieure; un nerf de fermeture, filet de la septième paire crânienne (facial), qui va à l'orbiculaire des paupières. Ces deux filets nerveux doivent être détachés des paires anatomigues auxquelles ils sont accolés pour constituer ensemble un appareil nerveux distinct et individualisé.

Le centre cortical de cet appareil nerveux de protection paraît être dans le pli courbe ou loul au moins dans l'étage inférieur du lobe pariétal (lobule pariétal inférieur et pli courbe, fig. 29, p. 254). Delà, ces nerfs vont aux noyaux bulbaires qui constituent ce que les anatomistes appellent l'origine réelle de ces nerfs.

Mais, comme pour les mouvements des yeux, il y a des mouvements des paupières provoqués, non plus par des sensations visuelles, mais par des excitations sensitives générales : contact d'un corps étranger sur les cils par exemple ou des larmes sur le globe oculaire. Ce centre sensitivomoteur est périrolandique.

b. Les mouvements (réflexes^ automatiques et volon-

taires) des paupièi^es.

On peut grouper sous trois chefs les mouvements des paupières : 1° une lumière subite et vive ou un contact rapide provoquent la fermeture des paupières (mouvemeats réflexes sensoriels ou sensitifs) ; 2** nous fermons automatiquement, inconsciemment en quelque sorte et involontairement, les yeux dans le sommeil ; 3** enfin nous fermons volontairement les pau-

pières quand cela nous plaît. Dans les divers cas cliniques, il faut étudier séparément Tétat de ces trois groupes de mouyements.

a. Réflexes palpébraux,

!*• Réflexes sensoriels. — Les mouvements réflexes sensoriels sont ceux que les paupières exécutent sous Tinfluence de la lumière ou à rapproche d'un corps étranger (clignotement, clignement, réflexes d'éblouissement). L'arc réflexe est constitué par le nerf optique comme voie centripète et les nerfs prolecteurs dcTœil comme voies centrifuges. Les centres de réflexion sont dans les centres primaires optiques (voir plus haut, p. 306), dans les noyaux gris de la base du cerveau, spécialement dans les tubercules quadrijumeaux.

Une lésion des voies optiques siégeant sur ces centres ou entre ces centres et la périphérie abolira ces réflexes, qui seront au contraire conservés si la lésion des voies optiques siège plus haut entre les centres primaires et Técorce calcarine.

2* Réflexes sensilifs, — L'arc de ces réflexes est beaucoup plus court et plus périphérique que celui des réflexes sensoriels.

La voie centrifuge est toujours le nerf d'ouverture et de fermeture des paupières, la voie centripète est le nerf trijumeau (cinquième paire crânienne) et les centres de réflexion sont les noyaux (neurones inférieurs de réception et d'émission : le ganglion de Casser et les noyaux bulbaires du facial et de l'oculomoleur commun).

Aussi la disparition de ces réflexes est-elle en général un signe de lésion périphérique.

p. Mouvements automatiques : occlusion de s yeux dans le sommeil.

Les mouvements automatiques des paupières qui intéressent le clinicien sont ceux qui amènent l'occlusion des yeux pendant le sommeil. Dans ce cas, il y a diminution du tonus du releveur de la paupière supérieure et mouvement de contraction de l'orbiculaire : dans la paralysie périphérique complète du facial (nerf de l'orbiculaire), le malade ne peut pas fermer l'œil malade et dort avec cet œil ouvert (lagophthalmie).

Dans ces cas les mouvements volontaires des paupières sont abolis comme les mouvements automatiques. Il peut au contraire y avoir curieuse dissociation des mouvements automatiques et des mouvements volontaires par la maladie.

J'ai observé un homme qui avait les réflexes de clignement, qui dormait les yeux fermés, et qui ne pouvait absolument pas fermer les yeux volontairement (ni ensemble ni séparément). Magnus, Tiling, Tournier ont vu des cas de ce genre avec autopsie. Ces faits semblent indiquer que le centre de ces mouvements automatiques est quelque part au-dessus des centres réflexes et au-dessous des centres corticaux volontaires, peutêtre dans récorce cérébrale. Dans ce dernier cas, ces faits rentreraient dans les exemples de lésion suspolygonale, comme les asymbolies, les aphasies idéomotrices, etc. (voir plus haut, p. 205 et 272).

y. Mouvements volontaires, bilatéraux et unilatéraux.

Il faut toujours analyser séparément et successivement la motricité palpébrale simultanément dans les deux yeux et isolément dans chaque œil. Pour cela il faut s'assurer préalablement que le sujet savait, à Tétat normal, fermer à volonté chacun des deux yeux.

83. — APPAHEIL NERVEUX DE l'ACCOMMODATION, DE LA PUPILLE ET DE LA CONVERGENCE.

L'accommodation est la fonction qui a pour but d'adapter Toeil à la vision à des distances différentes. Dans ce paragraphe, j'étudie non seulement l'appareil nerveux de l'accommodation proprement dite, mais aussi celui de la pupille et celui de la convergence. La pupille est un écran dont les variations de diamètre ne sont pas seulement des aides de l'accommodation mais aussi des facteurs de la protection de l'œil contre la lumière trop vive. De même, les mouvements de convergence des deux globes oculaires auraient pu être rattachés aussi à l'appareil de direction du regard; mais ils inlerviennent aussi puissamment dans l'accommodation pour un objet rapproché.

a. Appareil nerveux de la pupille.

a. Analomophysiologie.

Cet appareil nerveux est formé d'un nerf de fermeture (resserrement par contraction du sphincter pupillaire) et d'un nerf d'ouverture (dilatation par contraction du muscle dilatateur de Gabrielidcs et Vialleton).

L'oculomoteur commua est le nerf de la constrietion et le grand sympathique, le nerf de la dilatation de la pupille.

Les centres de ces nerfs sont : 1** périphériques^ ganglion ciliaire ou ophtalmique que ces nerfs rencontrent sur le trajet de Topht^fflique; 2^ moyens, bulboméduHaires : noyau bulbaire dorigine de Toculomoteur commun, centre médullaire ciliospinal de Budge (188B) entre la quatrième racine cervicale et la deuxième dorsale, dont les prolongements passent, avec le grand syfl^pathique, par le rameau communiquant de la première dorsale (Hne Déiiérine Klumpke); à la base du crâne (François Franck) cesfihresabandonnent le grand sympathique, se joignent au trijumeau dans le ganglion de Casser et vont par Topbtalmique et les filets ciliairestutS^be oculaire et au plexus ciliaires; 3* basilaires, à la base du cerre^a vers les tubercules quadrijumeaux; A" corticaux, décrits chez tes animaux par Ferrier, Bechterew, Piltz, etc., difficiles à localiser esfiore d'une manière précise chez Thomme.

^. Pathologie, Troubles dans la forme de la pupille.

lo Myosiset mydriase. — La mydriase (dilatation persistante d'une pupille ou des deux) est produite par la paralysie de l'oculomoleur commun ou Texcitation du sympathique. Le myosis {ressoremeni persistant d une pupille ou des deux) est produit par la paralysie du grand sympathique ou Texcitation de Toculomoleur commun.

Expérimentalement, la mydriase est produite par Tatropine (belladone) et le myosis par Topium, Tésérine et la pilocarpine (jaborandi).

2° Inégalité pupillaire. — Réalisé dans la mydriase et le myosis unilatéraux, ce symptôme peut se présenter sans mydriase ni myosis permanents (paralysie générale, etc.).

3° Déformation pupillaire. — D'origine nerveuse (la seule que j'étudie ici) et non par adhérences (synéchies de l'iritis), ce symptôme se présente avec toutes les formes d'iris. « La déformation pupillaire peut être très apparente et visible à l'œil nu ou peu marquée et seulement bien visible alors à l'éclairage oblique. »

b. Réflexes pupillaires. Physiologie et pathologie.

a. Réflexes périphériques [ciliaires).

Le ganglion ciliaire ou ophtalmique, « sur la face externe du nerf optique, au fond de la cavité orbitaire, dans le voisinage du trou optique », est le centre (Mariaa) des premiers rëftnes pupillaires périphériques. C'est exclusivement un centre de réflexes non visuels (van Gehuchten).

C'est au trouble de ces réflexes périphériques que Marina rapporte toutes les réactions pupillaires défectueuses que présentent les tabéUques et certains paralytiques généraux.

p. Réflexes non visuels (médullaires).

Également non visuels sont les réflexes pupillaires dont le centre est dans la moelle (centre ciliospinal de Budge). Le (ype de ces réflexes est Taclion exercée sur la pupille par une vive douleur provoquée sur un point quelconque du corps (Schifl*).

Les troubles de ces réflexes appartiennent à la pathologie médullaire et servent au diagostic de siège en hauteur d une lésion dans la moelle.

Y. Réflexes visuels ou lumineux (basilaires).

Le réflexe lumineux, iridoconstricleur ou photorégulateur, signalé par Herbert Mayo et étudié par Longet, « a pour voies centripètes la rétine et le nerf optique, pour lieu de réflexion les tubercules quadrijumeaux antérieurs, pour voies de retour sur le muscle constricteur de riris des fibres qui, nées dans un des noyaux partiels de Toculomoteur commun, suivent ce nerf, traversent le ganglion ophtalmique et aboutissent par les nerfs ciliaires au plexus ciliaire et, par lui, à Tins » (Morat). C'est par cette voie qu'une vire et brusque lumière diminue le diamètre de la pupille, qui se dilate au contraire dans la demiobscurité.

Ce siège du réflexe lumineux justifie la loi clinique de Wernicke : i" si la voie nei*veuse des fibres pupillaires du nerf optique est interrompue derrière les tubercules quadrijumeaux, c'est-à-dire entre ces tubercules et l'écorce, l'arc réflexe allant de la rétine à ces ganglions demeure intact et les pupilles réagissent comme-d'ordinaire à l'excitation lumineuse ; 2° si la voie nerveuse est intéressée en avant des tubercules quadrijumeaux, entre ces tubercules et la rétine, le réflexe lumineux pupillairc

fera défaut. La recherche des réflexes lumineux est donc ua bon moyen, chez un aveugle, de savoir si la lésion siège en deçà ou au delà des tubercules quadrijumeaux (centres primaires optiques).

s. Réflexes de l'accommodation ou supérieurs {corticaux).

Quand on accommode près, la pupille se rétrécit et quand on accommode loin, elle s'élargit. Le centre de ce réflexe est dans récorce. Ces modifications pupillaires se produisent aussi si, par la pensée et dans l'obscurité, nous regardons un' objet éloigné ou rapproché (Haab, 1886;Pillz, 1899). De ce même centre cortical partent les dilatations pupillaires par émotion et impressions psychiques et les dilatations involontaires observées par Bechterew (1895). C'est aussi le centre des réflexes idéomoteurs de la pupille étudiés en France par Roubinovltch et à Vienne dans le laboratoire d'Exner : variations des diamètres des pupilles par l'effort cérébral des sujets. Ces phénomènes persistent chez les sujets devenus aveugles par lésion du fond de rœil, rétinile pigmenlaire (Piltz).

E. Dissociation des réflexes pupillaires. Signe d'Argyll Robertson.

Le signe d'Argyll Robertson est le plus étudié des symptômes de dissociation des réflexes pupillaires; il consiste dans l'abolition du réflexe lumineux avec conservation du réflexe à l'accommodation. Ce signe, qui indique le plus souvent un tabès, parfois une paralysie générale, d'après Babinski la syphilis, prouve l'indépendance des voies nerveuses pour les réflexes lumineux des centres primaires optiques et pour les réflexes d'accommodation de récorce.

ç. Réaction paradoxale de la pupille.

« Ce phénomène rare consiste en ce que la pupille, tout en réagissant normalement à l'accommodation, se dilate, sous l'influence de la lumière, au lieu de se contracter. » Le réflexe à l'accommodation est conservé et le réflexe lumineux est, non supprimé, mais renversé, c'est-à-dire que le réflexe lumineux normal est supprimé et remplacé par un réflexe lumineux inverse (Frenkel).

On peut rapprocher les cas dans lesquels le réflexe lumineux se produit, mais ne tient pas : pupille en accordéon.

Piltz décrit aussi un réflexe accommodateur paradoxal : rétrécissement des pupilles pour la vision des objets éloignés.

c. Appareil 7ierveux de f accommodation.

Les mouvements d'accommodation se passent dans le crislalliu et ont pour agent le muscle ciliaire.

Quand ce muscle se relâche, « le cristallin est déprimé etaplati au maximum, d'une façon purement mécanique par la tension des fibres de la zonule de Zinn » (Hedon) ; Toeil est alors accommodé pour rinfiDi ou plutôt pour le punclum remotum. En se contractant, ce muscle ciliaire relâche la zonule ; alors le cristallin augmente mécaniquement la convexité de ses courbures et rœil est accommodé pour des objets plus rapprochés (Helmholtz).

L'activité de ce muscle ciliaire est commandée en sens inverse par le nerf oculomoteur commun qui le fait contracter et bombe le cristallin et par le nerf grand sympathique qui « produit le relâchement du muscle ciliaire, sans doute en développant une action inhibitoire dans les cellules ganglionnaires du plexus ciliaire, comme l'ont avancé Morat et Doyon ».

d. Appareil nerveux de la convergence.

a. Analomopfiysiologie,

Les faits physiologiques et pathologiques obligent à admettre que le muscle droit interne (qui amène l'œil dans l'angle interne de l'orbite) reçoit une double innervation : un filet de l'oculogyre du même côté (déjà étudié p. 309) et un filet propre venant de riiémisphère opposé.

Ce dernier nerf (nerf de la convergence des deux globes oculaires) part, sur l'hémisphère opposé, des centres rétrorolandiques et des centres périrolandiques décrits (p. 314). Car on peut regarder une mouche qu'on sent sur le bout du nez (centre sensitivomoleur périrolandique) et on peut regarder un objet qu'on voit près de son nez (centre sensoriomoteur rétrorolandique).

De là, ce nerf descend dans le centre ovale, la région capsulaire, le pédoncule et aboutit à un centre supranucléaire propre qui n'est pas celui de l'oculogyre. De là, le nerf va aux deux muscles droits internes.

' p. Patkolo(jie.

La clinique démontre nettement l'indépendance de l'appareil nerveux de la convergence : faits de Priestley Schmidt (para-

0RA88KT. — Inirodaclion. 21

lysie de la convergence et du despiciens), Parinaud (paralysie de la convergence et du suspiciens, paralysie de la convergence, du suspiciens et du despiciens), Dor (paralysie isolée de la convergence, paralysie de la divergence), Raymond etCestan (paralysie de la convergence, des oculogyres et du suspiciens)...