PATUOLOGIE
a. Les paralysies.
Vhémiplégie est la paralysie d'une moitié (droite ou gauche) du corps (membres et face) ; la paraplégie est la paralysie des deux membres inférieurs 2. On appelle monoplégie la paralysie isolée d'un membre ou d'un segment de membre.
a. Hémiplégie.
Paralysie d'une moitié du corps, l'hémiplégie est le plus souvent produite par une lésion du cerveau (hémisphère opposé). Plus exactement, elle peut être produite par la lésion d'un point quelconque des voies motrices décrites plus haut, depuis l'écorce cérébrale jusqu'aux nerfs moteurs. Quand la lésion est au-dessus des pyramides (entrecroisement bulbaire, p. 259),
i. Dans les voies centripètes il faut comprendre les voies kinesthésiques que j'étudierai plus spécialement dans le chapitre suivant de l'orientation et de l'équilibre.
2. H y a une paraplégie supérieure (très rare) : paralysie des deux membres supérieurs.
LA PONCTION SENSITIVOMOTRICE (JKNKUALE
l'hémiplégie est croisée. Quand la lésion est au-dessous des pyramides, l'hémiplégie (médullaire) esl directe.
Quand 1rs muscles de la face parlicipenl à l'hémiplégie, la lésion csi dans l'hémisphère ou dans le pédoncule. Les muscles supérieurs de la l'ace (orbiculaire des paupières, front) et les muscles inférieurs (lèvres ont des centres différents; ils participent isolément et différemment à l'hémiplégie.
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Fig. 34. — Schéma de la paralysie alterne (centres nerveux).
Le facial (nerf moteur de la face) s'entrecroise avec celui du côté opposé plus tôt (protubérance) que les nerfs moteurs des membres. Quand donc la lésion siège sur un point A (ûg. 34 quand le facial est déjà entrecroisé et que les nerfs des membres ne le sont pas encore, la paralysie esl dite alterne, c'est-à-dire qu'elle porte suc le facial d'un côté (côté de la lésion) el sur les membres de l'autre (côté opposé à la lésion).
Les muscles de la déglutition, de l'articulation des mots, ayant un centre bilatéral d'innervaliou ne sont pas en général atteints dans l'hémiplégie cérébrale ordinaire. Ces troubles apparaissent dans l'hémiplégie double ou bilatérale, c'est-à-dire quand une seconde lésion en foyer s'ajoute à la première, dans l'hémisphère
opposé. Quand l'hémiplégie est limitée, elle se distribue sur les membres suivant les articulations.
Quand la langue participe à l'hémiplégie (génioglosse), elle est déviée vers le côté paralysé, parce que le muscle génioglosse qui fait sortir la langue la lire en avant vers le côté opposé. Quand le génioglosse gauche est paralysé (hémiplégie gauche), le génioglosse droit entraine la langue vers la gauche (côté paralysé).
p. Paraplégies.
La paraplégie (sauf quand elle est formée par une hémiplégie partielle double) est d'origine médullaire. Elle varie un pou de tableau suivant la hauteur de la lésion dans la moelle (tig. 1 et % p. 17).
Quand la lésion est à l'extrémité inférieure de la moelle (cône médullaire) au niveau de la deuxième vertèbre lombaire, il n'y a pas paraplégie proprement dite ; mais il y a paralysie des sphincters, de la vessie et du rectum : incontinence ou rétention d'urine et des matières fécales.
Un peu plus haut quand la moelle lombaire est atteinte (au niveau du corps des dixième, onzième et douzième vertèbres dorsales), il y a paraplégie complète.
La paralysie des bras s'ajoute au tableau si la lésion porte sur la moelle brachiale (de la quatrième vertèbre cervicale à la deuxième dorsale).
La lésion de la moelle cervicale (trois premières vertèbres cervicales) entraine, en plus, la paralysie des mouvements de la tête sur le tronc (flexion, rotation, extension) et la paralysie du diaphragme (nerfphrénique).
Plus haut la lésion du bulbe moteur entraîne la paralysie de la déglutition (dysphagïe) et de l'articulation des mots (dysarthrie, anarthrie) : c'est la paralysie labioglossolaryngée (Duchenne).
Quand la lésion n'occupe pas une tranche entière de moelle (comme je viens de le supposer), c'est la région blanche antérolatérale qu'elle doit plus spécialement occuper pour entraîner des paralysies.
Quand la lésion médullaire est unilatérale, la paralysie se produit du même côté.
I». Les anesthésies.
■x. Anesthésies cérébrales.
D'après ce que nous avons dit plus haut (p. 258) on prévoit que les anesthésies cérébrales sont croisées cl segmcnlaires.
Il \ a deux régions de l'hémisphère qui entraînent plus facilement l'hémianesthésie opposée, c'est l'écorce (région périrolan-
dique) et la partie postérieure de la capsule interne. Celte dernière région est vraiment la zone de l'hémianesthésie croisée (aneslhésie capsulothalamique), parce que toutes les libres sensitives du côté opposé du corps peuvent y être détruites par une lésion relativement peu étendue, tandis <|iie dans la région périrolandique les divers centres sont espacés et sont plutôt frappés individuellement (monoanesthésies segmentaires).
Dans ces anesthésies cérébrales, la sensibilité de la face (trijumeau) est intéressée.
[J. A tiesthésies bulbomédullaires.
Quand la lésion siège au-dessous de la protubérance (noyau sensitit' du trijumeau) la sensibilité de la face ne participe plus à l'anesthésie.
Quand la lésion porte sur une moitié de la moelle (moitié gauche ou moitié droite), comme à ce niveau les voies sensitives sont déjà entrecroisées par rapport à la périphérie (voir plus haut, p. 249) tandis que l'entrecroisement moteur n'a lieu que plus haut aux pyramides (voir plus haut, p. 259), on a le syndrome de Brovvn-Séquard ou hémiparaplégie spinale croisée, c'est-à-dire que 'le sujet est paralysé des mouvements d'un côté (côte de la lésion) et privé de sensibilité de l'autre (côté opposé à la lésion). On observe encore ce syndrome quand la lésion, sans être limitée à un côté, est plus marquée dans une moitié de la moelle que dans l'autre : la paralysie est alors plus marquée d'un côté et l'anesthésie de l'autre.
Quand la lésion est limitée en largeur, l'anesthésie peut être dissociée : si elle porte plutôt sur les cordons postérieurs, on peut voir l'anesthésie ou l'hypeslhésie tactile avec conservation (ou même exagération) de la sensibilité à la douleur et à la température. Si la lésion est limitée à la substance grise cenlropostérieure cornes postérieures et pourtour du canal central) il \ a la dissociation complémentaire, dite syringonn clique : llierm aneslhésie et analgésie avec conservation de la sensibilité tactile.
D'une manière, générale les anesthésies bulbe-médullaires peuvent être à distribution segmentaire (segments de membres séparés les uns des autres par des lignes perpendiculaires à Taxe du membre) ou à distribution radiculaire (zones de membres parallèles à l'axe du membre, tig. 35).
Les conducteurs sensitifs pénètrent dans la moelle (racines postérieures) en distribution périphérique radiculaire; puis, dès les premiers neurones de relais intramédullaires, ils s'associent en distribution segmentaire et gardent cette distribution jusqu'à l'écorce cérébrale. Suivant que la lésion porte sur ces régions d'entrée ou un peu plus haut, l'anesthésie sera radiculaire ou segmentaire. Dans la syringomyélie (lésion lacunaire de la substance grise centropostérieure) il y a très souvent des anesthésies segmentantes. Fig. 33. — \ gauche, distribu-
On doit aussi envisager la distri- tion radiculaire; à droite, dis-.
bution de l'anesthésie suivant que la tribudon segmentaire de la
1 sensibilité,
lésion siège plus ou moins haut dans
la moelle. Pour exposer le principe de cette distribution il faut placer l'homme à quatre pattes en tournant les bras de manière à ce que le pouce soit en avant; puis on partage le corps entier en une série de tranches parallèles par des lignes perpendiculaires à la colonne vertébrale. Chaque tranche de sensibilité correspond à une tranche de moelle.
Au cône médullaire correspond la tranche postérieure : sensibilité du sacrum, du coccyx, du périnée; a la moelle sacrée (première vertèbre lombaire), sensibilité des faces postérieure et externe des membres inférieurs (tranche postérieure) des membres inférieurs; à la moelle lombaire, sensibilité des faces interne et antérieure (tranche antérieure) des membres inférieurs; aux diverses tranches de la moelle dorsale, sensibilité des bandes successives du tronc. Dans ces derniers cas, quand l'anesthésie est radiculaire, elle suit les nerfs intercostaux; quand elle est segmentaire, elle dessine uhc zone perpendiculaire à la colonne vertébrale.
Pour la moelle brachiale, trois bandes parallèles de sensibilité
aux membres supérieurs : la postérieure, innervée par la l*c dorsale ci la 8* cervicale; la moyenne, par la 7e et une partie de la ii cervicale; l'antérieure par une partie de la »>" el la 5" cervicale. A la moelle cervicale correspond la sensibilité du cou en avant îles zones que je viens d'indiquer et de la partie postérieure de la tête; au bulbe (trijumeau), la sensibilité de la face.
c. Les réflexes, les contractures et tes convulsion*. a. Les réflexes.
On étudie en clinique les réflexes superficiels et les réflexes profonds. On détermine les premiers (réflexes cutanés) en excitant la peau avec l'ongle du doigt ou l'extrémité d'un crayon : réflexe de la peau du ventre par exemple; quant aux seconds réflexes tendineux) on les obtient, soit en percutant un tendon, soit en l'étendant un peu brusquement. Ainsi en percutant le tendon qui est au-dessous de la rotule on fait sauter la jambe; en fléchissant fortement et vivement le pied, on tend le tendon d'Achille et, dans les cas favorables, on détermine dans le pied des mouvements sur la jambe.
En neuroclinique, on se sert surtout de l'état des réflexes tendineux pour déterminer le siège de la lésion en hauteur. Pour cela on applique le principe suivant qu'ici il suflit d'énoncer. Les centres des divers réflexes sont échelonnés dans la moelle à diverses hauteurs; quand une lésion détruit un de ces centres, le réflexe correspondant est aboli, quand la lésion est située au-dessus d'un de ces centres, le réflexe correspondant est exagéré. Les centres supérieurs doivent être considérés comme exerçant une sorte d'inhibition sur les réflexes au-dessous; quand on supprime les voies de conduction entre ces centres supérieurs et les centres réflexes, l'inhibition disparait et le réflexe est exagère.
Une même lésion peut ainsi abolir le réflexe rolulien et exagérer le réflexe achilleen (réflexe du tendon d'Achille), quand elle siège au ni\eau du centre du premier et par suite au-dessus du centre du second.
C'esi en vertu ilun réflexe (activité automatique, tonus que
les sphincters (muscles circulaires) tiennent termes l'anus el le col de la \essie. Quand le centre de ces réllexes est détruit à la partie intérieure de la moelle, les sphincters se relâchent, il J a incontinence de l'urine el des matières fécales.
p. Les contractures.
La contracture qui est une contraction durable et permanente d'un muscle peut être considérée comme l'exagération morbide du tonus.
La lésion de la portion spinale du faisceau pyramidal (au-dessous des centres mésocéphali-
ques, fig. 36) entraîne habituellement l'exagération des réflexes tendineux, c'est-à-dire du tonus et des contractures durables et persistantes. Pour expliquer cela je rappelle que le centre principal du tonus (voir plus haut, p. 26-4) est dans le mésocéphale en B (fig. 36).
De là partent des fibres inbibitrices du tonus BD et des fibres excitatrices du tonus BCD (par le cervelet) qui se réunissent dans le neurone moteur inférieur médullaire D. Quand la lésion siège en a, dans la portion spinale du faisceau pyramidal, l'action inhibitricc du
Bcorce cérébrale
èsocfif
holi^
Cervelet
Fig. 36. — Schéma de la contracture.
tonus est supprimée, l'action excitatrice persiste et alors le tonus est considérablement exagéré, d'où l'exagération des réflexes tendineux et les contractures permanentes.
-(. Les convulsions.
Quand la lésion irrite les centres moteurs, au lieu de les détruire, elle entraine des convulsions (hyperkinésiés) au lieu de paralysies (hypo et akinésies). Ces convulsions apparaissent différentes suivant que la lésion siège dans l'écorce, dans la région capsulostriée ou dans le mésocéphale (protubérance et buibe .
1° Les lésions irrilatives de Vëcorce déterminent ce que l'on appelle Véjnlepsie jaeksonienne ou mieux L'épflfepsie de Bravais- Jackson, du nom des deux auteurs qui l'ont décrite les premiers1.
