I. Voir la figure 2'.». page

difficile à analyser) et aussi dans certains états chroniques avec conservation de la connaissance. Dans ces derniers cas on peut l'analyser et constater qu'il peut être le résultat d'une contracture ou d'une paralysie; en tous cas, c'est toujours un symptôme des nerfs oculogyres et eéphalogyres.

Ainsi la déviation conjuguée à droite est produite par la contracture du dextrogyre ou par la paralysie du levogyre; dans la contracture les deux yeux sont immuablement fixés dans l'angle droit de l'orbite ; dans la paralysie (incomplète) la déviation à droite est produite par le tonus du dextrogyre sain que ne compense plus le levogyre paralysé; mais la déviation est moins invincible que dans la contracture : le malade peut souvent amener volontairement ses deux yeux sur la ligne médiane, au moins pour un moment; abandonnés à eux-mêmes, ils reviennent ensuite dans l'angle droit de l'orbite.

Ce symptôme a été étudié d'abord en 1868 par Prévost dans une tbèse historique, faite sous l'inspiration de Vulpian. En 1879, nous avons établi, Landouzy et moi, indépendamment l'un de l'autre, cette règle clinique : dans les lésions des hémisphères, s'il y a déviation conjuguée par paralysie, le malade regarde l'hémisphère lésé; s'il y a déviation par convulsion, il regarde ses membres convulsés. Les faits de déviation conjuguée avec autopsie ont beaucoup servi à établir le trajet anatomique des nerfs oculogyres.

Comme il y a un point (voir plus haut, p. 309) où les nerfs oculogyres traversent la ligne médiane et s'entrecroisent, à partir de ce point la règle clinique du sens de la déviation conjuguée devient l'inverse de la précédente.

Cet entrecroisement des oculogyres se fait plus haut que les pyramides (lieu d'entrecroisement des faisceaux moteurs pour les membres). Alors il y a une région où les oculogyres sont déjà entrecroisés et où les nerfs moteurs ne le sont pas encore, région dont la lésion fait une paralysie alterne (voir plus liant, p. 266). Seulement la paralysie des membres est alterne, non avec le facial, mais avec l'oculogyre.

La figure Ai résume les divers types de paralysie alterne avec participation des hémioculomoteurs.

Dans tous les cas dont je viens de parler la déviation porte dans le même sens sur les yeux et sur la tête. Dans d'autres cas (rares) il y a déviation en sens opposé de la tête et des yeux, c'est-à-dire par exemple de la tête à gauche et des yeux à droite

ou réciproquement, (les faits prouvent que les oculogyres et les cèphalogyres, tout en étant très voisins, ne sont pas identiques: la lésion de ces malades irrite les uns et paralyse les autres.

Hémisphère gauche.

Yffemisphére j droit

ffémioculomoleur

dcjctrogu re-

FaciaL droit

Syndrome hémisphérique

Syndrome protubérantiel supérieur ô Syndrome protubéranùet inférieur C-f—- Jfémiocidomoteur/évogyf^ / ; Facial gauche "' :

ttyt*

Fig. 44. — Schéma des paralysies alternes avec participation de l'hémioculomoteur {Centres nerveux).

Je note entin la fréquence d'association en clinique de la déviation conjuguée et de l'hémianopsie. C'est en partant de ces faits que Bard a énoncé sa théorie sensorielle de la déviation oculaire. Je crois pour ma part qu'en effet dans beaucoup de cas (mais non dans tous) l'hémianopsie intervient pour produire cette altitude oculaire : le malade ne pouvant pas regarder du côté où il ne voit pas prend l'habitude de regarder du côté où il voit.

2° Paralysie conjuguée des deux yeux sans déviation. — (les cas ressemblent aux cas de déviation conjuguée paralytique des

yeux, mais en diffèrent en ce qu'ici le tonus des muscles paralysés n'est pas détruit et alors le tonus intact non contrebalancé des antagonistes ne produit pas la déviation : le malade a les yeux au milieu, regarde droit devant lui, il peut les tourner vers un côté (sain), mais ne peut pas les tourner vers l'autre.

Cette paralysie se produit quand la lésion porte en c (fig. 43, p. 310) sur le centre supranucléaire B de Parinaud. Ces faits prouvent qu'à ce niveau les voies du tonus et les voies de la motricité volontaire sont distinctes, ont des neurones mésocéplialiques distincts.

3° Nystagmus horizontal. — C'est le tremblement conjugué des yeux ou tremblement des oculogyres. Ce tremblement est intentionnel dans les mouvements (mouvements nystagmiformes de certains auteurs) ou au repos (nystagmus proprement dit). La lésion pathogène frappe le plus souvent : les tubercules quadrijumeaux, les couches optiques et le cervelet (il faut y joindre aussi les centres labyrinthiques).

4° Autres paralysies inférieures des hémioculomoteurs. — Quand la lésion porte au-dessous de B (fig. 43, p. 310), en C par exemple quand le nerf hémioculomoteur s'est divisé en deux branches, on a des paralysies qui ne sont plus conjuguées, mais isolées d'un seul mouvement oculaire. Ce sont les paralysies nucléaires1 des oculomoteurs.

b. Nerfs directeurs du regard en haut et en bas. N. suspiciens et despiciens.

Il nous est impossible d'élever ou d'abaisser un seul œil; il y a un nerf d'élévation des deux yeux (suspiciens) et un nerf d'abaissement des deux yeux (despiciens). L'unité de ces nerfs est corticale.

C'est Parinaud qui a, le premier en 1883, nettement attiré l'attention sur la paralysie des mouvements associés en haut et en bas. On a décrit aussi des troubles convulsifs des mêmes nerfs (tics d'élévation et d'abaissement; nystagmus vertical'.

I. Ce nom vient de ce que les neurones C sont les noyaux d'origine réelle des nerfs crâniens; c'est pour cela que Parinaud a donné le nom de supranucléaires aux centres B situés au-dessus.

c. Appareil sensitivomoleur de direction du regard.

Toul ce que je viens <le dire s'applique à l'appareil sensoriomoteur de direction du regard, c'est-à-dire aux mouvements des yeux par provocation sensorielle : sollicité par la lumière, par la vue d'un objet, le sujet tourne les yeux et la tète pour le

/Dcjctroq ut Aevoqyre"^^ V' ^/

^Ecorce fronto par Létale, <\^ pèrirolandtque

(centre s ensuive moteur}

JZcorce parietooccipitale ^ (centre sensorlornoteur)

Fig. 45. — Le double centre cortical des nerfs hémioculomoteurs (d'après Morat).

regarder. Mais ces mêmes mouvements peuvent être provoqués par des excitations sensitives générales (toucher) : sollicité par un contact, le sujet tourne la tête et les yeux vers l'objet qui l'a louché. Les voies motrices d'oculo et de céphalûgyrie sont les mêmes dans les deux cas; mais les voies centripètes et les centres sont différents. Nous connaissons les voies centripètes qui sont les voies sensorielles optiques dans un cas, les voies sensitives générales de Vautre.

Quant aux centres (fig. 45) si le centre moteur visuel est rapproché du centre visuel sensoriel (lobe pariétal intérieur et région calcarine, ûg. 29 et 30, p. v2.Vi et 255), le centre sensïtivomoteur est rapproché du centre sensitif général (région périrolandique). Il \ a en effet tout un groupe de faits, expérimentaux el cliniques, de déviation conjuguée de la tête et des yeux, dans lesquels la lésion siégeait sur le pied de la deuxième circonvolution frontale (fig. 2®, p. 255 , là où certains auteurs mettaient le centre de l'écriture.