APPAREIL NERVEUX DE PROTECTION DE i/OEIL (PAUPIÈRES
a. Les nerfs d'ouverture et de fermeture des yeux.
La protection du globe oculaire est assurée par les paupières. Les deux muscles antagonistes (élévateur de la paupière supérieure qui ouvre et orbiculaire des paupières qui ferme l'œil) forment un système unique : chaque mouvement de fermeture ou d'ouverture des yeux étant produit par la contraction de l'un et le relâchement actif de l'autre. Ace système musculaire correspond Y appareil nerveux de protection de l'œil, dont l'unité est faite par l'unité de la fonction et du centre cortical.
Cet appareil nerveux de protection est formé de deux nerfs à action antagoniste : un nerf d'ouverture, filet de la troisième paire crânienne (oculomoteur commun), qui va à l'élévateur de la paupière supérieure; un nerf de fermeture, filet de la septième paire crânienne (facial), qui va à Torhiculaire des paupières. Ces deux filets nerveux doivent être détachés des paires anatomiques auxquelles ils sont accolés pour constituer ensemble un appareil nerveux distinct et individualisé.
Le centre cortical de cet appareil nerveux île protection parait être dans le pli courbe ou tout au moins dans l'étage inférieur du lobe pariétal (lobule pariétal inférieur et pli courbe, fig. 29, p. 234). Delà, ces nerfs vont aux noyaux bulbaires qui constituent ce que les anatomistes appellent l'origine réelle de ces nerfs.
Mais, comme pour les mouvements des yeux, il y a des mouvements des paupières provoqués, non plus par des sensations visuelles, mais par des excitations sensitives générales : contact d'un corps étranger sur les cils par exemple ou des larmes sur le globe oculaire. Ce centre sensitivomoteur est périrolandique.
b. Les mouvements [réflexes, automatiques et volon-
taires) des paupières.
On peut grouper sous trois chefs les mouvements des paupières : 1° une lumière subite et vive ou un contact rapide provoquent la fermeture des paupières (mouvements réflexes sensoriels ou sensitifs); 2° nous fermons automatiquement, inconsciemment en quelque sorte et involontairement, les yeux dans le sommeil ; 3U enfin nous fermons volontairement les pau-
pières quand cela nous plaît. Dans les divers cas cliniques, il faut étudier séparément l'état de ces trois groupes de mouvements.
oc. Réflexes palpébraux.
1° Réflexes sensoriels. — Les mouvements réflexes sensoriels sont ceux que les paupières exécutent sous l'influence de la lumière ou à l'approche d'un corps étranger (clignotement, clignement, réflexes d'éblouissement). L'arc réflexe est constitué par le nerf optique comme voie centripète et les nerfs protecteurs de l'œil comme voies centrifuges. Les centres de réflexion sont dans les centres primaires optiques (voir plus haut, p. 306), dans les noyaux gris de la base du cerveau, spécialement dans les tubercules quadrijumeaux.
Une lésion des voies optiques siégeant sur ces centres ou entre ces centres et la périphérie abolira ces réflexes, qui seront au contraire conservés si la lésion des voies optiques siège plus haut entre les centres primaires et l'écorce calcarine.
2° Réflexes sensilifs. — L'arc de ces réflexes est beaucoup plus court et plus périphérique que celui des réflexes sensoriels.
La voie centrifuge est toujours le nerf d'ouverture et de fermeture des paupières, la voie centripète est le nerf trijumeau (cinquième paire crânienne) et les centres de réflexion sont les noyaux (neurones inférieurs de réception et d'émission : le ganglion de Gasser et les noyaux bulbaires du facial et de l'oculomoteur commun).
Aussi la disparition de ces réflexes est-elle en général un signe de lésion périphérique.
S. Mouvements automatiques : occlusion disyeux dans le sommeil.
Les mouvements automatiques des paupières qui intéressent le clinicien sont ceux qui amènent l'occlusion des yeux pendant le sommeil. Dans ce cas, il y a diminution du tonus du releveur de la paupière supérieure et mouvement de contraction de l'orbiculaire : dans la paralysie périphérique complète du facial (nerf de l'orbiculaire), le malade ne peut pas fermer l'œil malade et dort avec cet œil ouvert (lagophthalraie).
Dans ces cas les mouvements volontaires des paupières son! abolis comme les mouvements automatiques. 11 peut au contraire y avoir curieuse dissociation des mouvements automatiques et des mouvements volontaires par la maladie.
J'ai observé un homme qui avait les réflexes de clignement, qui dormait les yeux fermés, et qui ne pouvait absolument pas fermer les yeux volontairement (ni ensemble ni séparément). Magnus, Tiling, Tournier ont vu des cas de ce genre avec autopsie. Ces faits semblent indiquer que le centre de ces mouvements automatiques est quelque part au-dessus des centres rétlexes et au-dessous des centres corticaux volontaires, peutêtre dans Técorce cérébrale. Dans ce dernier cas, ces faits rentreraient dans les exemples de lésion suspolygonale, comme les asymbolies, les aphasies idéomotrices, etc. (voir plus haut, p. "203 et 272).
y. Mouvements volontaires, bilatéraux et unilatéraux.
Il faut toujours analyser séparément et successivement la motricité palpébrale simultanément dans les deux yeux et isolément dans chaque œil. Pour cela il faut s'assurer préalablement que le sujet savait, à l'état normal, fermer à volonté chacun des deux yeux.
83. — APPAREIL NERVEUX DE L'ACCOMMODATION, DE LA PUPILLE ET DE LA CONVERGENCE.
L'accommodation est la fonction qui a pour but d'adapter l'œil à la vision à des distances différentes. Dans ce paragraphe, j'étudie non seulement l'appareil nerveux de l'accommodation proprement dite, mais aussi celui de la pupille et celui de la convergence. La pupille est un écran dont les variations de diamètre ne sont pas seulement des aides de l'accommodation mais aussi des facteurs de la protection de l'œil contre la lumière trop vive. De même, les mouvements de convergence des deux globes oculaires auraient pu être rattachés aussi à l'appareil de direction du regard; mais ils interviennent aussi puissamment dans l'accommodation pour un objet rapproché.
a. Appareil nerveux de la pupille.
a. Anatomophysiologie.
Cet appareil nerveux est formé d'un nerf de fermeture (resserrement par contraction du sphincter pupillaire) et d'un nerf d'ouverture (dilatation par contraction du muscle dilatateur de Gabrielides et Vialleton).
L'oculomoteur commun est le nerf de la constrielion et le grand sympathique, le nerf de la dilatation de la pupille.
Les centres de ces nerfs sont : 1° périphériques, ganglion ciliaire ou ophtalmique que ces nerfs rencontrent sur le trajet de l'ophtalmique; 2° moyens, bulbomédullaires : noyau bulbaire d'origine de l'oculomoteur commun, centre médullaire eiliospinaJ de Budge (1885) entre la quatrième racine cervicale et la deuxième dorsale, dont les prolongements passent, avec le grand sympathique, par le rameau communiquant de la première dorsale (Mme Dejérine Klumpke); à la base du crâne (François Franck) ces fibres abandonnent le grand sympathique, se joignent au trijumeau dans le ganglion de Gasser et vont par l'ophtalmique et les fdets ciliaires au glohe oculaire et au plexus ciliaires; 3° basilaires, à la hase du cerveau vers les tubercules quadrijumeaux; 4° corticaux, décrits chez les animaux par Ferrier, Bechterew, Piltz, etc., difficiles à localiser encore d'une manière précise chez l'homme.
[}. Pathologie. Troubles dans la forme de la pupille.
1° Myosisel mydriase. — La mydriase [dilatation persistante d'une pupille ou des deux) est produite parla paralysie de l'oculomoteur commun ou l'excitation du sympathique. Le myosis (resserrement persistant d'une pupille ou des deux) est produit par la paralysie du grand sympathique ou l'excitation de l'oculomoteur commun.
Expérimentalement, la mydriase est produite par l'atropine (belladone) et le myosis par l'opium, l'ésérine et la pilocarpine (jaborandi).
2° Inégalité pupillaire. — Réalisé dans la mydriase et le myosis unilatéraux, ce symptôme peut se présenter sans mydriase ni myosis permanents (paralysie générale, etc.).
3° Déformation pupillaire. — D'origine nerveuse (la seule que j'étudie ici) et non par adhérences s\ indues de l'iritis), ce symptôme se présente avqc toutes les formes d'iiis. « La déformation pupillaire peut être très apparente et visible à l'œil QU ou peu marquée et seulement bien visible alors à l'éclairage oblique. »
b. Réflexes pupillaires. Physiologie et pathologie.
a. Réflexes périphériques {ciliaires).
Le ganglion ciliaire ou ophtalmique, « sur la face externe du nerf optique, au fond de la cavité orbitaire, dans le voisinage du trou optique », est le centre (Marina) des premiers réflexes pupillaires périphériques. C'est exclusivement un centre de réflexes non visuels (van Gehuchten).
C'est au trouble de ces réflexes périphériques que Marina rapporte toutes les réactions pupillaires défectueuses que présentent les tabétiques et certains paralytiques généraux.
S. Réflexes non visuels [médullaires).
Également non visuels sont les réflexes pupillaires dont le centre est dans la moelle (centre ciliospinal de Budge). Le type de ces réflexes est l'action exercée sur la pupille par une vive douleur provoquée sur un point quelconque du corps (Schifï).
Les troubles de ces réflexes appartiennent à la pathologie médullaire et servent au diagostic de siège en hauteur d'une lésion dans la moelle.
y. Réflexes visuels ou lumineux (basilaires).
Le réflexe lumineux, iridoconstricteur ou photorégulateur, signalé par Herbert Mayo et étudié par Longet, ■< a pour voies centripètes la rétine et le nerf optique, pour lieu de réflexion les tubercules quadrijumeaux antérieurs, pour voies de retour sur le muscle constricteur de l'iris des fibres qui, nées dans un des noyaux partiels de l'oculomoteur commun, suivent ce nerf, traversent le ganglion ophtalmique et aboutissent par les nerfs ciliaires au plexus ciliaire et, par lui, à l'iris » (Morat). C'est par cette voie qu'une vive et brusque lumière diminue le diamètre de la pupille, qui se dilate au contraire dans la demiobscurité.
Ce siège du réflexe lumineux justifie la loi clinique de Wernicke : 1° si la voie nerveuse des libres pupillaires du nerf optique est interrompue derrière les tubercules quadrijumeaux, c'est-à-dire entre ces tubercules et l'écorce, l'arc réflexe allant de la rétine à ces ganglions demeure intact et les pupilles réagissent comme d'ordinaire à l'excitalion lumineuse; 2° si la voie nerveuse est intéressée en avant des tubercules quadrijumeaux, entre ces tubercules et la rétine, le réllexe lumineux pupillaire
fera défaut. La recherche des réflexes lumineux est donc un hon moyen, chez un aveugle, de savoir si la lésion siège en deçà ou au delà des tubercules quadrijumcaux (centres primaires optiques).
S. Réflexes de l'accommodation oit supérieurs (corticaux).
Quand on accommode près, la pupille se rétrécit et quand on accommode loin, elle s'élargit. Le centre de ce réflexe est dans Fécorce. Ces modifications pupillaires se produisent aussi si, par la pensée et dans l'obscurité, nous regardons un objet éloigné ou rapproché (Haab, 1886; Piltz, 1899). De ce même centre cortical partent les dilatations pupillaires par émotion et impressions ps\ chiques et les dilatations involontaires observées par Bechterew (1895). C'est aussi le centre des réflexes idéomoteurs de la pupille étudiés en France par Roubinovitch et à Vienne dans le laboratoire d'Exner : variations des diamètres des pupilles par l'effort cérébral des sujets. Ces phénomènes persistent chez les sujets devenus aveugles par lésion du fond de l'œil, rétinite pigmentaire (Piltz).
s. Dissociation des réflexes pupillaires. Signe d'Ai'gyll Robcrtson.
Le signe d'Argyll Robertson est le plus étudié des symptômes de dissociation des réflexes pupillaires; il consiste dans l'abolition du réflexe lumineux avec conservation du réflexe à l'accommodation. Ce signe, qui indique le plus souvent un tabès, parfois une paralysie générale, d'après Babinski la syphilis, prouve l'indépendance des voies nerveuses pour les réflexes lumineux des centres primaires optiques et pour les réflexes d'accommodation de l'écorce.
;. Réaction paradoxale de la pupille.
« Ce phénomène rare consiste en ce que la pupille, tout en réagissant normalement à l'accommodation, se dilate, sous l'influence de la lumière, au lieu de se contracter. » Le réflexe à l'accommodation est conservé et le réflexe lumineux est, non supprimé, mais renversé, c'est-à-dire que le réflexe lumineux normal est supprimé et remplacé par un réflexe lumineux inverse (Frenkel).
On peut rapprocher les cas dans lesquels le réflexe lumineux se produit, niais ne tient pas : pupille en accordéon.
Piltz décrit aussi un réllexe accommodatetir paradoxal : rélréeissement des pupilles pour la vision des objets éloignés.
c. Appareil nerveux de l'accommodation.
Les mouvements d'accommodation se passent dans le cristallin et ont pour agent le muscle ciliaire.
Quand ce muscle se relâche, « le cristallin est déprimé et aplati au maximum, d'une façon purement mécanique par la tension des fibres de la zonule de Zinn » (Heclon); l'œil est alors accommodé pour Tin fini ou plutôt pour le puncturh remotum. En se contractant, ce muscle ciliaire relâche la zonule ; alors le cristallin augmente mécaniquement la convexité de ses courbures et l'œil est accommodé pour des objets plus rapprochés (Helmholtz).
L'activité de ce muscle ciliaire est commandée en sens inverse par le nerf oculomoteur commun qui le fait contracter et bombe le cristallin et par le nerf grand sympathique qui « produit le relâchement du muscle ciliaire, sans doute en développant une action inhibitoire dans les cellules ganglionnaires du plexus ciliaire, comme Font avancé Morat et Doyon ».
d. Appareil nerveux de la convergence.
a. Anatomophysiologie,
Les faits physiologiques et pathologiques obligent à admettre que le muscle droit interne (qui amène l'œil dans l'angle interne de l'orbite) reçoit une double innervation : un filet de l'oculogvre du même côté (déjà étudié p. 309) et un filet propre venant de l'hémisphère opposé.
Ce dernier nerf (nerf de la convergence des deux globes oculaires) part, sur l'hémisphère opposé, des centres rétrorolandiques et des centres périrolandiques décrits (p. 314). Car on peut regarder une mouche qu'on sent sur le bout du nez (centre sensitivomoteur périrolandique) et on peut regarder un objet qu'on voit près de son nez (centre sensoriomoteur rétrorolandique).
De là, ce nerf descend dans le centre ovale, la région capsulaire, le pédoncule et aboutit à un centre supranucléaire propre qui n'est pas celui de l'oculogyre. De là, le nerf va aux deux muscles droits internes.
ji. Pathologie.
La clinique démontre nettement l'indépendance de l'appareil nerveux de la convergence : faits de Priestley Schmldt (para-
grasset. — Introduction. *■•
lysie de la convergence et du despiciens), Parinaud (paralysie de lu convergence et du suspicions, paralysie de la convergence, du suspiciens et du despiciens), Dor (paralysie isolée de la convergence, paralysie de la divergence), Raymond et Cestan (paralysie de la convergence, des oeulogyres et du suspiciens)...
