ETUDE CLINIQUE

Pour Mondor, les signes d’invagination intestinale aiguë de l’adulte sont « les mêmes que ceux constatés chez le nourrisson, mais au ralenti ».

Un seul signe a une particulière importance : La doweur. Elle peut rappeler par son intensité celle observée au début d’une appendicite ou d’un ulcus perforé; aussi, avant d'affirmer un de ces diagnostics, doit-on s’attacher aux caractères bien particuliers de cette douleur :

Dans la règle, le début en est extrêmement brutal, douleur paroxystique donnant « la sensation d’une masse qui grossit et qui se renverse bout à bout », la sensation d’une torsion, etc. D’abord localisée, puis se généralisant à tout l’abdomen, à irradiations variables suivant son siège. Irradiant vers les flancs, les lombes, l’ombilic, le testicule, retentissant parfois sur la vessie et le rectum, parfois si son siège est élevé, elle détermine une dyspnée vive.

On a signalé, toutefois, des cas dans lesquels la douleur n'’irradiait pas; elle restait nettement localisée dans la fosse iliaque droite.

Elle détermine alors certaines attitudes qui semblent apporter un soulagement : le malade couché en deux, comprime son ventre à l’aide de ses poings.

— Fait capital : l’évolution se fait par crises : la douleur diminue peu à peu d’intensité, puis une accalmie survient, précédée parfois par quelques bruits aériques. Dans certains cas, il persiste entre chaque erise douloureuse une sensation de pesanteur, de gêne profonde. Puis au bout d’un temps variable, une crise réapparaît, de même intensité, parfois de plus en plus accentuée.

Dans la majorité des cas, cette douleur « presque rythmique », s’accompagne de vomissements : vomis- | sements muqueux ou bilieux, survenant par accès, parfois sanglants dans certaines formes d’invagination. Il semble que les vomissements soient liés plus à une action réflexe de la partie supérieure du tube digestif qu’à l’obstruction intestinale proprement dite. à

A la suite de la première crise peut apparaître une diarrhée fétide; dans ces selles liquides on pourra noter la présence de quelques mucosités sanguinolentes. Ces selles sanglantes sont, chez l’adulte, un fait très inconstant et variable sur lequel on ne pourra Jamais se baser pour établir un diagnostic. Si, dans quelques cas, on a signalé dès le début l’apparition d’une selle diarrhéique sanglante, bien° souvent, par contre, on n’a pu noter des traces de sang qu’à un stade très avancé, parfois même ce symptôme peut être totalement absent et seul un examen mi-

eroscopique pourrait déceler la présence de globules rouges.

En règle générale, les selles sanglantes sont d’autant plus fréquentes que l’évolution est plus aiguë.

L'état général est très rapidement touché. Dès les: premières heures, il existe un état d’abattement extrême, d’asthénie profonde.

La température s’élève rarement au-dessus de 38°. Le pouls bat entre 80 et 90 pulsations à la minute, rarement plus.

À l'examen, pour certains auteurs et particulièrement pour Pouliquen, on percevrait la fumeur sept fois sur dix, comme l’attestent les observations pu- : bliées d’invagination intestinale aiguë lorsqu'on a eu soin de la rechercher.

Pour le Professeur P. Duval, elle serait plus décelable dans cette forme aiguë de l’invagination que dans la forme chronique, et plus facile à découvrir dans les formes coliques que dans la forme iléale, vu son volume plus considérable.

Une paroi contracturée et adipeuse peut bien souvent empêcher de percevoir une tumeur située très profondément. Parfois, elle n’est perçue que par intermittence, ainsi qu'il arrive dans la forme dite « à répétition ».

Aussi devra-t-on s’efforcer, vu son importance, de la déceler en s’aidant de tous les moyens. Ce n’est, en effet, qu’en déprimant profondément la paroi qu’on pourra seulement la percevoir, hien souvent

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même sous anesthésie générale. « Ce doit être un geste courant que cette palpation profonde de l’abdoment avant la laparotomie. Elle fournit bien souvent des renseignements précieux et précis. » (Delore.) |

Suivant le siège de cette tumeur on devra s’aider soit de la palpation bi-manuelle, soit du toucher rectal et du toucher vaginal.

Son siège est extrêmement variable : haut placée, dans la région épigastrique, ou ombilicale dans les invaginations iléales. Elle peut être perçue, par contre, dans la fosse iliaque ou seulement par le toucher rectal dans les invaginations de la portion intestinale inférieure.

Assez mobile dans le sens transversal, elle peut, lorsqu'elle siège dans le creux épigastrique, se mobiliser avec les mouvements respiratoires.

Le plus souvent, elle subit une certaine progression, la faisant passer de la fosse iliaque droite à la fosse iliaque gauche, cette dernière situation étant, semble-t-il, le point extrême de son cheminement. Ces déplacements s’observent seulement dans la forme colique. L’invagination sur le grêle peut donner lieu, en effet, à des déplacements extrêmement variables, situés trop profondément pour être perçus. Cette tumeur a le plus souvent la forme d’un boudin allongé, plus ou moins régulièrement cylindrique, ne dépassant généralement pas le volume d’un œuf.

Cette palpation réveille une légère douleur au niveau du boudin d'invagination, douleur due le plus souvent au péristaltisme parfois très violent.

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Enfin, ce qui donne toute sa valeur à cette tumeur abdominale, c’est sa résistance, parfois extrêmement nette. Elle tend, toutefois, à se modifier d’un examen à l’autre; dans les heures qui suivront, son intensité sera beaucoup moindre. É

Cette alternative de dureté et de mollesse, sur laquelle-insiste Rafinesque, traduit la tonicité du boudin d’invagination soumis à des contractions péristaltiques. Ainsi pourrait s'expliquer la désinvagination spontanée, se produisant pendant une période d’accalmie absolue.

Nous signalerons, en outre, certains signes plus rarement observés, utiles toutefois car ils peuvent orienter le diagnostic vers la possibilité d’une invagination :

— C’est le signe de Dance, caractérisé par un affaissement de la fosse iliaque droite, par suite du déplacement du cœcum.

— C’est, d’autre part, une distension de l’abdomen parfois très évidente, soit distension médiane, soit distension en cadre, type de Laugier. Cette distension, si minime soit-elle, gêne considérablement la perception des ondes péristaltiques se terminant au niveau du boudin d’invagination.

— Enfin, exceptionnellement, un peu de matité dans les flancs, traduisant une légère ascite, observée seulement à la phase terminale de l’affection.

Tels sont les principaux symptômes qui doivent

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déjà éclairer le praticien averti et lui faire suspecter une invagination intestinale.

Aussi chez l’adulte comme chez le nourrisson le toucher ‘rectal devra-t-il être pratiqué d’emblée. Rarement, on pourra percevoir à bout de doigt une tuméfaction molle, saillante, dépressive, limitée par un sillon et présentant à son sommet un petit orifice. Dans la majorité des cas, la muqueuse rectale a conservé toute sa souplesse et la tête de l’invagination ne peut être perçue par le doigt, qui ressort le plus souvent souillé de sang. Parfois, il ramène quelques débris sphacélés et fétides. Ce n’est que tout à fait x exceptionnellement qu’on verra le boudin apparaître à l’extérieur sous la forme d’une masse rougeâtre, cylindrique, laissant par un petit orifice, siégeant à son extrémité, s’écouler des matières sanguinolentes.

Comme on le voit, ces différents signes cliniques, sauf la douleur, sont inconstants, variables chez un même individu à quelques minutes d'intervalle. Ils obligent le clinicien à des examens répétés, faits à intervalles rapprochés, avant d’affirmer le diagnostic d’invagination intestinale. Malgré cela, la laparotomie exploratrice viendra dans bien des cas confirmer un diagnostic jusque-là hésitant.

DIFFERENTS ASPECTS CLINIQUES DE L'INVAGINATION INTESTINALE AIGUE DE L’ADULTE

Suivant l’intensité des symptômes, on peut distinguer plusieurs formes cliniques :

A) Invagination du type de l’invagination des nourrissons, caractérisée par une douleur violente, apparition dès les premières heures du mœlena ; enfin, au toucher rectal, perception du boudin.

B) {nvagination du type péritonéal : douleur intense, siégeant le plus souvent dans la fosse iliaque droite, accompagnée de vomissements. La contracture pariétale, parfois bien localisée, peut faire porter le diagnostic d’appendicite.

C) Invagination du type occlusion : douleur violente, arrêt absolu des matières et des gaz; à l’examen, ondes péristaltiques perçues à jour frisant avec ballonnement qui pendant les premières heures reste localisé; puis rapidement apparaît la phase de collapsus : hypothermie, pouls filant, refroidissement des extrémités.

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— Formes d’invagination beaucoup plus rares, caractérisées par une hémorragie précoce au cours desquelles le boudin d’invagination est facilement pergeptible au toucher rectal.