DES

PREMIÈRE lARTIE

ACCLDENLSELOCAUX

Nous grouperons sous ce titre les accidents en général sans gravité, qui se produisent au point même d'application de l'iodoforme, et autour de ce point, sans retentir sur le reste de l'organisme. Ce sont des phénomènes, les uns dus à l'irritation mécanique de la peau, les autres résultant probablement de l’absorption et du transport de l'iodcforme dans les capillaires voisins de la plaie. Dans plusieurs cas on a vu ces éruptions locales se généraliser de proche en proche, et s'étendre à tout le tégument. Nous classons les exanthèmes étendus dans les accidents généraux, et en effet. dans ces cas, ‘il y a d'ordinaire de légers phénomènes gastriques, on retrouve l'iodoforme dans la salive et les urines. Néanmoins, pour plus de clarté,

Te nous ferons un chapitre spécial pour les accidents : généraux d’éruptions ayant succédé à une irritation loca'e.

I] existe un groupe de phénomènes locaux peu intéressants, ne se montrant qu'après un contact prolongé avec l'iodoforme. Les mains des infirmiers, des fabricants de gaze iodoformée, quelquefois même la peau des malades qui sont pansés depuis longtemps à cette poudre, offrent de légères lésions érythémateuses. Ce sont là de simples irritations locales causées par cette substance, et comparables à toutes les éruptions artificielles, si fréquentes aux mains des personnes qui manient des substances 1rritantes.

Dans les faits que nous avons surtout en vue, l'iodoforme donne des lésions locales beaucoup plus intenses, au point de simuler l’érysipèle et le phlegmon, et dépassant de beaucoup l'étendue du tégument qui a été en contact avec ce topique.

Le plus souvent on met de l’iodoforme avec précaution sur une petite plaie (exemple : observation II, Trousseau) et voilà que tout le côté correspondant de la figure s’enflamme, la plaie restant très belle.

La lésion peut être encore plus petite, puisque dans les observations X et XXV nous voyons des pointes de feu avoir été la porte d'entrée de l’iodoforme dans : la circulation locale. |

L'iodoforme, même comprimé plusieurs jours par un pansement sur la peau saine, peut-il produire une vioiente irritation locale? peut-il être absorbé? Nous

n'avons pas trouvé d'exemple de phénomènes généraux d'iodoformisme, ‘dus à l'absorption par la peau saine, et dans les cas qu "on pourrait citer à l'appui de l'absorption cutanée, il paraît y avoir eu pénétration de la poussière iodoformique par les voies respiratoires. |

= Righini se refuse à admettre l’absorption cutanée de l'iodoforme , car il l'avait employé en pommades, savons, bains, sans avoir jamais pu trouver de l'iode ‘dans les urines, la salive, le sang. [1 faut donc peutêtre admettre, pour expliquer la production des accidents, la nécessité d’une solution de continuité. Cette porte d'entrée, toute petite au début peut s'agrandir beaucoup quand la vésication locale vient mettre en contact avec le derme, de l'iodoforme qui avait été déposé sur une peau saine. 7,

Une curieuse observation du professeur Celzo-Pellizzari, de Pavie, est citée dans la thèse de Bradley. Sur un ulcère syphititique rebelle à tout traitement, ce professeur avait employé à diverses reprises et sans résultat l'iodoforme. Il y mit alors de la pâte de Vienne, qui, par un contact trop prolongé, produisit une escarre. L'iodoforme appliqué sur cette plaie occasionna alors les phénomènes suivants : constriction de la gorge, éternuements fréquents, douleur dans la déglutition, salivation, prurit cutané suivi d'urticaire, siégeant non seulement au tronc, au voisinage du cou, mais plus particulièrement à la face interne des cuisses. On cessa l'iodoforme, et ces phénomènes s'atténuèrent rapidement. Douze jours après on put

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reprendre le pansement iodoformé sans incident. Chez ce malade, sensible à l'action de ce médicament, l'absorption ne se produisait donc que par une plaie vive, et non par un ulcère ou une plaie cicatrisée. De là

à conclure que la peau saine n'absorbe pas, il n'y.

a pas loin.

Sans empiéter sur la pathogénie, il paraît probable que l'iodoforme absorbé est transporté dans la crculation cutanée de cette région, et produit en peu de temps ces éruptions diverses locales. Cette absorption se fait par la plaie d'ordinaire, et par la peau exceptionnelle-

ment, le pansement facilitant probablement l'absorption.

fa dose d'iodoforme nécessaire à produ're une irritation même intense chez les sujets prédisposés est minime. On a vu 2 ci 3 grammes de poudre appliqués sur une plaie produire dans Île voisinage de cette plaie des phénomènes rappelant l’érysipèle et le phlegmon.

Ces phénomènes apparaissent d'ordinaire dès les premières heures de l'application iodoformée, tandis que ce n'est qu'a la longue que les préparateurs de gaze ont de l'érythème. Dans la statistique de Taylor, sur neuf cas de lésions locales, nous les voyons six fois ne pas se faire attendre au delà de 3 heures. Il y a néanmoins des exceptions; dans l'observation XII, on voit les accidents débuter seulement au bout &e 8 jours, et dans celle de Wallich (Obs. XI) ils ne parurent qu'après un mois de pansements. .

La peau des enfants, bien que plus fine que celle des adultes, s'irrite rarement. Sur 24 cas d’éruption présentés par Taylor, il n'y avait que 3 enfants. Sur

RE un relevé de 200 plaies chirurgicales ‘pan:ées £& l'iodo-. forme chez des en‘ants, nous ne trouvons qu: 2 c.s d'éruption locale.

Toutes les portions du revêtement cutaréc--muqueux ne sont pas également sensibles à l’action de,cet agent. Les endroits très vasculaires, à peau fine, comme la face, les paupières, le scrotum , Ics do'gts et orteils, les faces dorsales, des mains et des pieds, s'irritent plus souvent et d’une façon plus intense. Notons t utefois que la conjonctive paraît extrêmement tolérante vis-à vis de l’iodoforme. Sur un relevé d'une centaine d'opéraitons de cataracte que nous avons \u faire à l'hôpital de Tours en 1888, avec pansement iodoformé de la plaie cornéenne, nous ne trouvons pas un cas d'irritation de la conjonctive, qui n'était qu'un peu rouge dans quelques cas; de même pour plusieurs autres cas de plaie ou d'ulcérations cornéennes pansées ainsi. Dans nos recherches bibliographiques pour cette thèse, nous n'avons rencontré qu'une observation de conjonctivite iodoformique. (Voir obser. VIII.)

Un élément, autre que le temps, la forme, la dose, la voie d'absorption, l'âge et le lieu d'application intervient probalement dans les éruptions locales. C'est le terrain, c'est l'idiosyncrasie, une disposition spéciale des sujets dont la nature intime nous échappe. C'est une remarque générale qui expose aussi bien pour l'iodt forme que pour toutes les autres éruptions de cause externe. Pourquoi en effet certains malades ont-ils plus que d'autres le privilège de ces éruptions? N'y a-t-il pas chez eux une prédisposition à l’eczéma et à d'autres der-

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matoses>? Dès 1850, Fischer était disposé à admettre

pour l'iodoforme cette influence diathésique. Fabre rappelle que le sujet de son observation (voir Obs. VI) avait eu sept mois auparavant une première puis une seconde poussée eczémateuse peu de temps après. Un malade de Championnière (Obs. XVII) aurait eu un eczéma rebelle à tout traitement pendant de longues années. L'application de l'iodoforme aurait, chez eux, réveillé la diathèse. On voit dans plusieurs observations que chaque nouvelle application d'iodoforme, chez un sujet ainsi prédisposé. a étél e point de départ d'accidents. (Obs. II, X, XLIL.)

On ne saurait accuser la mauvaise qualité de l'iodoforme dans les observations des auteurs. Tous les expérimentateurs ont pensé à ce facteur, et Trousseau, dans l'observation que nous citons un peu plus loin, dit expressément n'avoir pas eu d'accidents avec la même poudre sur d’autres malades, et à chaque éruption du même malade avoir employé une poudre de provenance différente. Ve

C'est la poudre qui produit la plupart des accidents. Pour Gutebrock, la poudre fine serait plus facilement absorbée que les cristaux. Pour la même raison, la gaze iodoformée renfermant, quand sa préparation est bonne, une grande quantité de poudre, serait très irritante pour la peau. Nous avons entendu plusieurs fois le docteur Thibiège signaler le danger local de cette gaze, qui en revanche donnérait moins d'accidents généraux que la poudre.

Le suppositoire iodoformé entreteñait chez deux

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malades observés par Neisser de leczéma de l'anus. et du périnée.

Signalons en passant une malade du même médecin, chez qui apparaissait régulièrement une dermatose érythémateuse, sur la partie interne et supérieure de la cuisse à la suite d'une application d'iodoforme à la vulve. Les lésions locales de dermite appartiennent à deux types principaux. Les signaler, c'est les décrire. Ils revêtent une certaine intensité d'ordinaire. Les lésions sont les unes eczémateuses, les autres érythémateuses.

L'eczéma apparait dès les premières heures de l'application, et revêt une grande violence. Le malade souffre beaucoup de cuisson, de brûlure locale. La peau est rouge, œdémateuse, très douloureuse au toucher, sur une étendue parfois assez grande, Des vésicules vastes se forment, se rompent, un suintement abondant s'établit.

L'épiderme détaché, rappelle celui des vésicules de dyshydrose. Vu par transparence il est criblé de petits trous. Au dessous le derme est rouge vif. Puis se-forment des croûtes et des squames. La guérison se fait vite, une fois la cause supprimée, cependant on a vu parfois l'affection tendre à devenir chronique. Taylor, sur 24 cas, a constaté neuf fois l’eczéma.

La plaie reste d'ordinaire très belle, tandis qu'en voyant le pansement imbibé de sérosité, on croirait qu'elle a suppuré abondamment.

L'érythème présente la. même allure que l'eczéma, et bien des cas sont appelés eczémas par les uns et

érythèmes par les autres ; son apparition est brusqué, sa disparition de même, une fois la cause supprimée. Les modalités offrent de grandes variétés, il est polymorphe, indiscreptible. Il rappelle l'urticaire chez l'un, se présente chez l'autre sous forme de bulles, de visicules. Son intensité a bien souvent alarmé l’observateur. Car à la face surtout, on l'a vu plusieurs fois s'accompagner de rougeur, de gonflement et simuler l'érysipèle. Mais ce n'est qu'un érythème érysipélatoïde; jamais l'iodoforme n'a produit la maladie due au streptocoque, bien que Gorges, et surtout Mac Schede aient accusé ce médicament d'être un des facteurs de l'érysipèle. Ce dernier eut en trois mois dans son service, 39 cas d’érysipèle, don t15 décès ; sur ces cas 17, dont 6 décès, revenaient à l'iodoforme. C'était une forme grave aboutissant à la pyohémie métastatique. Mais, comme dit Berger, il est permis de supposer que «trop confiants dans un antiseptique efficace, certains chirurgien ont négligé d’autres conditions essentielles à Ia guérison des lésions opératoires ».

Küster dit avoir observé de véritables phlegmons iodoformiques occasionnés par la présence de paillettes d'iodoforme entre les lèvres d’une plaie. Ces accidents n'étaient-ils pas imputables à quelque faute contre l'antisepsie ?

Quelques chirurgiens, entre autres Lucas-Championnière, attribuent à la poudre d’iodoforme une cettaine action irritative qui pourrait retarder la cicatrisa-

3) tion des plaies : ce fait s'observe surtout dans les plaies de laparotomie.

Ces accidents se reconnaissent facilement, la presence de l'iodotorme dans le pansement en fait deviner la nature.

A la face il faudra éviter de se laisser tromper par l'aspect érysipélatoïde de l'érythéme, lequel disparaitra très vite après la cessation du pansement.

Les autres antiseptiques, employés sur la plaie concurremment avec l'iodoforme, peuvent être aussi la cause d’accidents locaux.

L'érythème phéniqué, d’après Chevassus, Blusson et Chauvel, est simple ou fébrile. Le premier se présente sous forme d’une rougeur en plaque, au voisinage de la plaie, disparaissant par la pression. Très souvent il y a des vésicules. Le second offre, en outre, de Ia fièvre, de l’anorexie, du délire, des urines noires ; phénomènes qu'on ne rencontre pas dans l’érythème 1odoformique.

Le sublimé, dit Max Schede, donne rarement lieu à de l'érythème, et les accidents locaux qu'il détermine ont une grande tendance à rester localisés au voisinage de la plaie.

Quant aux lésions irritatives dues à un long contact avec l'indoforme, une fois sur la voie d’une éruption de cause externe, il suffira de demander au malade quel est le corps irritant qu’il emploie journellement pour qu'il fasse lui-même le diagnostic.

Ces accidents, sauf des cas rares sur de mauvais

terrains, où l'eczéma a pu devenir chronique, gué- G * ;

STE rissent avec une grande rapidité, une fois l'agent toxique enlevé. Ici s'applique à merveille l'adage;: « sublata causa, tollitur effectus ». On lavéra donc la plaie avec soin, on la pansera légèrement au salol ou à l'oxyde de zinc, à l'amidon; on traitera en un mot cet eczéma comme tout autre eczéma intense. A l'intérieur, on donnera soit de l’eau de Vichy, soit du bicarbonate de soude, l’antidote par excellence de l'iodoforme d'après Behring, et on purgera le malade.

OBSERVATION T (Personnelle), gs X..., 34 ans, cocher, est opéré d’un ongle incarné,-en mai 1892, et pansé à l’iodoforme. Il revient deux jours après se faire panser, se plaignant d’avoir souffert beaucoup. Le pansement est imbibé de liquide, comme si la plaie avait suppuré. Tout le pied est rouge, l’épiderme est soulevé en de nombreuses vésicuies, donnant issue à une sérosité visqueuse. Si on l’enlève, on voit les granulatioi s rouge vif du derme. Sur et entre les orteils, le derme est presque partout dénudé. On lave la plaie, on applique un pansement léger au salol ; il se forme des croûtes et des squames. La guérison a lieu en quelques jours. La plaie opératoire a toujours été en très bon état. Il n’y a pas eu de phéno-

mènes généraux.

Il s'agit ici de l'eczéma rubrum typique dû à l'iodoforme. ;

Voici une autre observation analogue.

OBSERVATION II (Personnelle).

Wetz.. Anna, 12 ans 1/2. Je ne retrouve.dans ses, antécédents

soit personnels, soit héréditaires, aucune trace d’eczéma, ni d'affection cutanée.

Le 20 mai 1893, elle est opérée pour une déformation. en marteau du second orteil du pied droit. On panse la plaie avec de la poudre et de la gaze iodoformée.

Dès le lend main, l’enfant accus: de la cuisson ; le pansement est mouillé. On constate un eczéma rubrum intense de tout le pied, accentué surtout au niveau des orteils, et empêchant la réunion de la plaie par première intention. L'ensemble du pied est rouge, sur ce pied s'élèvent de nombreuses vésicules pleines de sérosité. Plusieurs sont rompues et laissent voir le derme rouge, granuleux. Ces vésicules sont semblables à celles que l’on observe dans la dyshydrose, on les voit criblées de petits pertuis, de dépressions et d’aspérités, quand on les examine à la loupe par leur face profonde.

À la partie inférieure de la jambe. il y a des traces de grattage. ” ne

Les symptômes ont toujours été locaux. Il n’y a eu ni fièvre, ni malaise, ni éruption ailleurs.

On lave la plaie, on panse au salol, on purge et on donne de l’eau de Vichy. ‘

L'amélioration fut rapide, six jours après il n’y avait plus que quelques croûtes, et une légère desquamation du pied.

Le 19 juillet, on fait la même opération et le même pansement à l’orteil correspondant du pied gauche, offrant lui aussi la même détormation. Des phénomènes identiques d’eczéma aigu se produisent dès le lendemain, et cédent rapidement au traite-

ment. Tout se termine en peu de jours par un léger eczéma sec, consistant en quelques croûtes et quelques squames, puis la peau reprend son état normal.

Remarquons chez cette fillette l'idiosyncerasie particulière, qui produit la même lésion dans deux appii-

cations différentes d'iodoforme.

OBSERVATION III. Docteur Trousseau (Société de médecine de Paris, 12 novembre 1887).

IL s’agit d’un enfant de 11 ans, atteint à la paupière supérieure gauche d’une ulcération vraisemblablement hérédo-syphilitique, haute de 18 millimètres, large de 23, lors de mon premier examen.

Après avoir pratiqué la suture des paupières, pour éviter la rétraction cicatricielle, je pansai la partie ulcérée avec de l’iodoforme finement pulvérisé." Ie lendemain matin, je revis l’enfant

-—qui me parut être dans un état alarmant ; il n’avait pas dormi de la nuit, n'ayant cessé de souffrir depuis l’application du pansement qui était souillé de sérosité visqueuse. Toute la partie gauche de la face était rouge, tuméfiée depuis l'implantation des cheveux jusqu'au bord du maxillaire inférieur, depuis le nez jusqu’à l'oreille. La peau était violacée, tendue, semée de place en place de phlyctènes, dont quelques-unes avaient crevé, laissant échapper de la sérosité gluante ; la limite du mal était tracée par un bord saillant, un ganglion sous-maxillaire était engorgé. La plaie n'avait pas mauvais aspect, la suture des paupières tenait bien.

J’eus l'impression qu'il s'agissait d’un début d’érysipèle, et je demeurai étonné de la rapidité et de l’intensité du processus.

La mère du malade ne paraissait guère inquiète et se hâta de me dire que semblable accident était déjà arrivé à l'enfant à la suite d’un pansement ordonné par un confrère, avec la même poudre jaune, et que tout avait cessé avec l'emploi du remède.

Je fis un soigneux lavage des parties malades avec de l'eau boriquée, et je me contentai d'appliquer sur la plaie du lint boraté, et du coton hydrophile bien désinfectés à l’étuve sèche.

Le iendemain matin, l'enfant n'avait plus souffert, et tous les

nd ES phénomènes avaient disparu comme par enchantement; à peine reStait-il quelques traces de l'orage de la veille.

Trois semaines après, l’ulcère étant réduit de moitié, et la cicatrisation me paraissant s'arrêter, je voulus de nouveau avoir recours à l’iodoforme, que je croyais, à Cause du peu d’étendue de la surface malade, ne plus devoir produire d'accidents. Je saupoudrai la plaie et j'engageai la mère à me ramener l'enfant le soir même. Il était midi quand je terminai le pans:=ment, et à quatre heures le malade était chez moi, déjà fort souffrant, et présentant un gonflement érysipélateux notable des Eords et du voisinage de l’ulcère. Inutile de dire que je ne renouvelai pas l'expérience et que mon malade guérit sans iodoforme.

Ce qui m'a surtout surpris, c’est l'apparition rapide des accidents (trois à quatre heures après le pansement, lors de la deuxième application d'iodoforme), peu en rapport avec l’idée d’une intoxication générale que je ne veux point nier pourtant. Dans les faits rapportés jusqu'ici, les accidents n'avaient débuté que dix à vingt jours après le premier pansement, et, par conséquent, faisaient écarter l'hypothèse d'une simple irritation locale qui doit avoir sa part dans tout ceci.

OBSERVATION IV, due à Fifield.

(Boston med. and surg. journal, march 16, 1892).

Une femme avait des ulcérations ecthymateuses profondes, ayant résisté aux mercuriaux et à l’iodure.

Un jour ces croûtes furent enlevées aux. mains et à la tempe gauche, et les surfaces pansées à l’iodoforme. Rien d’anormal les jours suivants; trois autres ulcères du cuir chevelu furent nettoyés et soumis au même traitement. Après quelques heures, toute la région temporale devint le siège d’un gonflement œdémateux; puis exsudation abondante de sérosité; toutes les apparences d’un eczéma aigu. 5

Pas de symptômes généraux. L’éruption disparut en une semain :,

OBSERVATION V, due à Goodell. (Boston journal, 9 avril 1885).

Femme de 40 ans, qui avait eu, sept ans auparavant, un ulcère syphilitique ayant laissé à sa suite des cicatrices. En août 1881, apparut une large ulcération sur le menton, près de la ligne médiane.

Au mois de mars suivant, plusieurs traitements avaient été insritués, et une pommade à l’iodoforme ordonnée. Neuf jours après, la face devint rouge, gonflée. On observa des vésicules qui laissèrent couler une grande quantité de sérosité jaunâtre. L'’éruption fut accompagnée d'une sensation de sécheresse et de brûlure de la peau. Délire léger, céphalalgie et irrégularité du pouls. :

OBSERVATION VI, due à P..Fabre, de Commentry. (Gazette médicale de Paris, 18 octobre 1884).

B..., officier, âgé de 27 ans, a eu, il y a trois ans, un chancre induré ; des gommes s'étant développées à la tête, on les a traitées par la pommade au précipité blanc et la poudre d’iodoforme, sans accident.

En février dernier, il prit par jour 3 grammes d’iodure et 15 à 20 grammes de sirop de Gibert. Une éruption d’eczéma se déclara et envahit tout le cuir chevelu et les régions avoisinantes de la face. Cet eczéma guérit par la suspension du traitement aidée de tisanes rafraîchissantes et de topiques émollients. À la fin de juin, il fit une saison à Barèges et eut de nouveau de lPeczéma. : |

Le 6 sep‘embre on applique sur une plaque de rupia, siégeant

à la lèvre supérieure, une pommade contenant 2 grammes d’iodoforme pour 30 grammes d’axonge benzoinée.

A la suite de la première application, un écoulement streux et très abondant se produit. Tout le côté gauche de la face rougit ; la tuméfaction et le suintement apparaissent. On accuse l’iodoforme. Le suintement continue le lendemain ; diminution cependant de la cuisson et de l’inflammation. B..., se souvenant que l’odoforme en nature, antérieurement employé, n’avait pas produit de pareils effets, renouvelle l'application de la pommade ; d’où redoublement de l’inflammation. On constate une poussée eczémateuse sur tout le côté gauche de la face; les lèvres, surtout la supérieure, sont boursouflées, la paupière de l'œil gauche œdématiée, le suiutement plus abondant, sérosité très claire. On suspend l'usage de la pommade : cataplasnres d’amidon, huile de ricin pour le lendemain, car la langue était saburrale,

9 septembre. — Le côté gauche de la face est moins tuméfié ; il n'y a presque plus de suintement; l’épiderme s'exfolie par places. Ou reprend le glycérolé de ratañhia pour panser la plaque de rupia ; il y a un peu de gingivite : on cesse le sirop de Gibert, 8 grammes de chlorate de potasse par jour. On continue l’iodure à la dose de 2 grammes.

Le 11 au soir, comme on avait compris que j'ordonnerais de nouveau la pommade à l’iodoforme, on fit une application avant que j’eusse vu le malade. Je ne le revis que le 12. Une nouvelie éruption vésiculeuse se produisit. Cataplasmes de fécule. Le traitement est repris ; le malade va très bien le 2 octobre.

OBSERVATION VII, due à Taylor.

Un homme âgé de 21 ans, à Ja fin. de 1883, présente deux petits chancres sur le prépuce : application d'iodoforme, trois heures après, le pénis et le scrotum sont rouges et gonflés et le siège d’un prurit intense avec sensation de brûlure. Le repos au lit et les lotions fraîches font disparaître les symptômes in-

flammatoires au bout de trois jours. Devant l’état stationnaire des chancres, on les touche avec une solution d’éther iodoformé. Quelques heures après se montre un œdème érythémateux presque aussi grave que la première fois. Pas de réaction g'énérale. |

OBSERVATION VIII, due à M. le docteur Schwartz.

Q... Pierre, âgé de 79 ans, opéré de la cataracte à l'œil droit le 22 février 1889; on enduif les paupières de vaseline iodoformée. Le 23 février, le malade se plaint d’une douleur qu’il localise à l’œil opéré. Le 25 février, ouverture du pansement : tuméfa:tion de la région palpébrale sourcilière qui est recouverte d’une éruption pustuleuse confluente, due à l'irritation produite par la vaseline iodoformée. Conjonctive rouge, fortement injectée. On cesse le pansement iodoformé, et, en peu de jours, la tuméfaction disparaît.

OBSERVATION IX, due à Le Dentu.

Il s’agit d’un malade amputé de la jambe et dont la cicatrice s'était ouverte de nouveau. Il fut pansé à l’iodoforme et, une vingtaine de jours après le début du traitement, on vit apparaître un eczéma occupant toute la partie postérieure de la cuisse et de la fesse.

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