II. - Contre-indications d'ordre local

Les rayons seront employés :

— en cas d'infection prononcée du cavum ou d’infections aiguës de voisinage, dentaires, par exemple ;

— dans certains cas d’amygdalite localisée péritubaiïre ;

— lorsqu'il y aura une malformation : soit malformations artérielles, soit apophyse styloïde trop longue ;

— lorsque des récidives post-opératoires ont lieu; on ne peut opérer indéfiniment. |

L'amygdalectomie peut être grave chez les chanteurs et les professionnels de la voix parlée, —chez les enfants opérés d’une division palatine congénitale. Souvent, après l’ablation des amygdales, les enfants parlent toujours beaucoup plus mal.

Enfin, au niveau des amygdales, on trouve parfois du bacille de Koch, en surface ou en profondeur. Or, il semble qu’une intervention pourrait être le point de départ d’une dissémination tuberculeuse, LERr-

PR re

MoyEz, le 20 juillet 1894, publiait 3 observations de tuberculose latente des végétations. Après adénoïdectomie, il y avait eu mort, et LERMOYEZ avait pensé à une généralisation. En 1931, DurAnD publiait 2 cas de complications bacillaires post-opératoires. André :

BLocx et LEMoInE (1935) communiquaient à la Société

de Laryngologie des Hôpitaux de Paris, un cas de granulie pharyngée, consécutif à l’amygdalectomie.

Cependant, dès 1908, NoBÉCOURT et TixIER affirmaient que la tuberculose larvée des amygdales palatines et pharyngiennes hypertrophiées était exceptionnelle.

Mac Creapy et CROWE (1924), sur 138 amygdalectomies, où ils ont trouvé 50 tonsilles tuberculeuses, n’ont eu aucune suite opératoire.

ScHLirILer, en 1934, publie 98 cas de sujets présentant une âdénite cervicale suspecte de tuberculose ou tuberculeuse. Après opération, il n’y a jamais eu de généralisation pulmonaire. À l'examen histologique, 48 amygdales étaient atteintes de tuberculose larvée

primitive.

UT, - L’opéralion est enfin dangereuse :

— chez le nouveau-né, en raison des risques postopératoires de pâleur et d’hyperthermie ;

— chez l’adulte, qui a le plus souvent une hypertrophie dure, scléreuse des amygdales, amenant la béance des vaisseaux et l’hémorragie est à craindre.

PT | es Avantages de la Radiothérapie

La radiothérapie bénéficiant des contre-indications opératoires, présente, de plus, des avantages certains sur la chirurgie. |

Il n’y a pas.d’opération, donc pas d’acte traumatique, pas de shock, jamais d’hémorragies, pas de complications septiques, pas d’anesthésie.

L'opération la mieux conduite n’enlève pas tous les follicules lymphatiques qui se trouvent dans les mu- queuses. follicules qui sont le point de départ des récidives. Souvent, après une opération correcte, il y a une invasion des loges amygdaliennes par du tissu lymphoïde. .Les follicules sont rouges, les cryptes infectées. Soro pense que la persistance du tissu lymphoïde après curettage, dans le pharynx ou naso-pharynx étant inévitable, chez 10 % de ces opérés, l’infection aiguë ou chronique du tissu lymphoïde se produit. Chez les sujets irradiés, rien de tel, et la radiothérapie est le traitement de choix de ces infections post-opératoires.

La radiothérapie possède, de plus, un rôle antiinflammatoire. En 1924, HEIDENHAIM et FREED montraient, par l’expérimentation et la clinique, l’action “efficace des rayons X sur maintes infections locali- : sées. +

Enfin, l’opéré, même correctement débarrassé de ses végétations et amygdales, garde sur sa cicatrice une mauvaise muqueuse et l’on obtient souvent un tissu cicatriciel amenant, soit une diminution de la

Hi

mobilité du voile et des piliers, soit une obturation impossible de l’isthme pharyngien pendant la déglutition, soit encore un rétrécissement de cet isthme pouvant aller jusqu’à l’obturation complète, d’où impossibilité de la respiration nasale. |

La radiothérapie est, de plus, d’une inocuité absolue : les rayons appliqués de l'extérieur ne sont qu’en très faible partie absorbés par les tissus interposés. La parotide, les lymphatiques, les nerfs, les vaisseaux ne souffrent pas de cette irradiation. |

La radiothérapie conserve le tissu lymphoïde. Elle rétablit le fonctionnement normal des végétations et amygdales, qui travaillent mal, parce qu'hyperplasiées à la suite d’infections répétées. Les cellules lymphoïdes abondent. Il y a pléthore, stase. Les fonctions amygdaliennes sont arrêtées. Or, les rayons X nettoient le tissu lymphoïde de ses cellules surnuméraires de ses déchets.

Rôle du tissu lymphoide

1° Actuellement, il paraît probable que c’est au niveau des végétations et amygdales, qu’au cours de l'enfance, les sujets font, les uns silencieusement, les autres avec réactions, les immunisations contre les infections qui les menacent. L’anneau de WALDEYER participe à la formation des lymphocytes et possède une fonction d’immunisation,

Les amygdales, contre les microbes, n’agissent pas par phagocytose, par action physique ou chimique.

CM

Elles localisent les infections dans leurs cryptes. Les microbes sÿ arrêtent, sy développent, y sécrètent léurs toxines. Ces dernières, résorbées dans lé parenchyme amygdalien, provoquent des réactions donnant ” naissance à des substancés imimunisantes dont lorigine serait dans les organes hémo et lÿmphopoiétiques.

Pour Vico Scxmirr, l’amygdale saine produit des antitoxines par destruction lymphocytaire dans les centres germinatifs. Corroborant cette opinion, il faut noter : | |

— l'absence de centres germinatifs dans la vie fœtale ; |

— le développement maximum des amygdales à l’âge où l’on est le plus sensible aux infections ;

— J’involution dés amygdales au moment où l’immunité est établie: :

2° L’amygdale joue peut-être un rôle chez les tuberculeux.

FRUCHAUD a constaté que :

— les tuberculeux pulmonaires présentaient une atrophie marquée des amygdales ;

— la marche de la tuberculose était heureusement influencée par la présence de bonnes amygdales ;

== les enfants ayant subi l’amygdalectomie ont été atteints de tuberculose pulmonaire ou méningée, sans qu'il y ait eu des antécédents personnels ou collatéraux de tuberculose,

Par contre, les enfants atteints d’hypertrophie amygdalienne et l’ayant conservéé, ne sont pas devenus tuberculeux.

Îl semble, d’autré part, qu’il existé des relations entre l’état du système amygdalien et les différentes formes dé tuberculose. L'aspect, le degré d’hypertrophie où d’atrophie des amygdales permettrait d’établir l’évolution, le pronostic de l’affection tuberculeuse. En 1935, FRoLA et CIURLO avaient constaté la présence d’amygdales hypertrophiées dans la tuberculose pulmonaire à pronostic généralement favorable et d’amygdales diminuées de volume ou atrophiées dans les formes parenchymateuses graves.

Un problème important se pose donc : l’atrophie amygdalienne serait-elle le test de cette évolution ou bien ne serait-ce pas la régression de cet organe qui entraînerait une évolution défavorable, En pareil cas, un tuberculeux évolutif amygdalectomisé serait mis en état de moindre résistance.

De nombreux auteurs ont négligé ce rôle de l’amygdale et nous ne citerons que cette statistique des auteurs américains NEWHART, COHEN et VAN WINKLE qui, sur 324 tuberculeux couchés (dont 100 enfants) opérés, n’ont vu qu’un cas, où l’évolution de la maladie a été défavorablement influencée.

Donc, à l’heure actuelle, on ne peut affirmer que le curetage du tissu lymphoïde du cavum soit inu- . tile. Mais il faut aussi prouver que l’ablation des végétations et des amygdales ne comporte certains risques

MR re

pour l’avenir de l'enfant. Et la ligne de conduite qui nous paraît la meilleure est celle-ci :

— Avant 10 ans, traitement radiothérapique chez l'enfant porteur de formations lymphoïdes infectées, hyperplasiées.

— Après 10 ans, chirurgie, si végétations et amygdales sont très hypertrophiées, gênant la déglutition et la respiration.

— L’adulte sera traité par les rayons X, les contre-

indications étant fréquentes chez lui.