I. d'ophth. — Octobre 1872. i

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AFFECTIONS OCULAIRES d'oRIGINE SYPHILITIQUE. &97

dération d'autres manifestations diathésiques contemporaines, □iquement, en effet, celte iritis s'accuse par les symptômes suiqui forment le fond commun des iritis de tout genre, et qu'il a conséquemment de mentionner d'une façon sommaire : Douleurs orbitaires et péri-ai^bitaires^ d'intensité variable, reuablement légères en général, s'exaspérant parfois la nuit (ce soit dit incidemment, n'offre dans l'espèce rien de particulier, s encore de patbognomonique) ;

Troubles visuels, moins accentués qu'on ne pourrait le croire lillard sur la vue, vision imparfaite des petits objets, mais lecpossible des gros caractères ; parfois mouches volantes, etc.) ;

Injection zonulaire périkératique ;

Paresse^ immobilité relative ou immobilisation complète^ et ^ut déformation de la pupille ;

Modifications variées de la teinte du diaphragme irien. (Quoi 1 en ait dit, ces modiûcations de couleur n'ont rien de lixe et ne ent être appréciées que par comparaison d'un œil à l'autre. Il pas. d'après moi du moins, de teinte spéciale que prenne l'iris,

qu'il est affecté par le fait de la syphilis);

Et enfin, si la maladie dépasse la forme de congesion simple

iritis séreuse , exsudations plastiques troublant Thumeur use, donnant à rorifice pupillaire un aspect nébuleux, imprimant face antérieure de l'iris une sorte d'apparence tomenteuse, etc. )is encore, sous l'influence probable d'une hypersécrétion morde l'humeur aqueuse, la cornée se projette en avant et devient convexe, en même temps que sa face postérieure prend un aslégèrement nuageux, comme dépoli.

) même encore, comme dangers possibles de terminaison, cette expose aux mêmes lésions que toute autre espèce d'iritis, à ir :

SynéchieSy et très -spécialement synéchies postérieures; Déformations permanentes de la pupille ; réduction du diamètre llaire pouvant aller jusqu'à Yatrésie; Cataractes pupillaires (fausses cataractes) ; Troubles divers de la vision^ conséquences naturelles de ces lé- » persistantes, etc. ;

Toutes terminaisons défavorables ne se produisant guère que daL:ns les cas où la maladie a été négligée, abandonnée à son évolulkon propre, ou mal traitée.

Mais, ces analogies constatées, il n'est pas moins essentiel de reconnaître les différences. Tout n'est pas identique entre Tiritis, pro— duit de la vérole, et les iritis vulgaires, d'origine non spécifique. Si Ton analyse minutieusement la symptomatologie propre aux ph/eg:— masies iriennes de la syphilis, on arrive à distinguer certains caractères, certaines particularités qui leur impriment un cachet tant $(► m t peu spécial, et qui peuvent, en bon nombre de cas, les différencia x des phlegmasies d'autre nature. Ces caractères, certes, ne sont pa-s nombreux. Il en est trois seulement que voici :

I. — En premier lieu, l'allure, la teneur subaiguë de la maladie^* L'iritis syphiliticiue a d'abord un début assez froid, assez insidiet»^

même. Elle ne s'annonce pas avec fracas, à la façon d'une phlegmasie aiguë, d'une inflammation véritable. Loin delà; elle procède lentement, à petits pas, si je puis ainsi dire, sourdement, mesquinement. Elle est, en réalité, peu de chose à son berceau, et l'on croirait guère, à voir l'affection s'annoncer de la sorte, que plu^ tard elle pût aboutir à des lésions sérieuses.

Dans une phase plus avancée, c'est encore une affection subaigii^ plutôt que réellement aiguë. Elle n'a pas les symptômes violents d'ua^ inflammation franche ; elle est plus modérée, plus calme dans so^* allure que les iritis d'autre origine ; elle est moins inflammatoire un mot. Bien que comportant les caractères d'une phlegmasie, ell^ conserve, en effet, une certaine teneur froide, aphlegmasique. Ell^ est à l'iritis vulgaire (cette comparaison vous fera mieux compreridi'^ ma pensée) ce qu'un exanthème syphilitique est à une éruption fébrile, ce que la roséole est à la rougeole.

II. — Second point : l'iritis syphilitique est bien plus indolente qa^ les autres variétés d'iritis.

Cela n'est qu'un corollaire de la proposition qui précède. La douleur se mesurant, en général, à l'intensité du processas phiegmasi' que, il est tout naturel que l'iritis spécifique, variété relativement

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roide, soit moins douloureuse que d'autres variétés de caractère plus lîgu, plus franchement inflammatoire.

Il n'est même pas rare que Tiritis syphilitique soit presque absolulenl indolente. Sur nombre de malades, j'ai vu des phlegmasies •iennes d'origine spécifique ne déterminer que d'insignifiantes douîurs orbitaires, et rester exemptes de toute irradiation névralgique, e tout larmoiement, de tout signe de réaction locale, et notamment e photophobie.

De là, messieurs, cet enseignement pratique : lorsque vous réncon- 'erez une iritis qui s'est produite et qui évolue sans grands phénolènes d'acuité, qui a débuté lentement et sourdement, qui n'excite ue peu de douleurs, peu ou pas de larmoiement, peu ou pas de pho- )phobie, qui n'a qu'un cercle périkératique peu développé; lorsque 3US rencontrerez une iritis qui procède en apparence de la façon la lus bénigne, qui n inquiète pas les malades^ qui les laisse presque différents, méfiez-vous; méfiez-vous, car il y a toute chance pour tô la vérole soit en cause, pour que vous ayez affaire à une iritis écifique. Recherchez la vérole, et presque toujours vous la troucomme origine de la phlegmasie oculaire.

III. — Troisième signe plus caractéristique encore que les précé- : production à la surface de l'iris^ au niveau du cercle pupilde petites tumeurs papuleuses, hémisphériques de forme, ar- ^cJies de contour, granuleuses d'aspect, du volume d'une demi- ^ d'épingle tout au plus, et de couleur variable (généralement d'un rougeâtre, quelquefois d'un rouge fauve, d'un jaune orangé, "ïi gris bleuâtre, etc.). Le plus habituellement on ne constate

"•ane seule de ces petites tumeurs à la surface de l'iris ; parfois ^^ndant on en a observé plusieurs. Ce sont là les papules iriermes^

Autrefois on appelait condylomes, que certains auteurs ont ^riles sous les noms de tubercules, de végétations vasculaires, de ^Seules, de pustules, d'abcès, de gommes, de syphiliomas de ^is (1), etc.. M. Ricord, qui a beaucoup étudié ces papules, les '^sidérait comme constituant à la surface de l'iris une éruption ^«tlogue, identique même aux syphilides cutanées (2). Il est de fait

(1) De Vtritis syphilitique, par Eugène Carpentier. Bruxelles, 1871.

(2) M. Ricord avait même essayé d'établir un rapprochement de forme entre les dî-

qu'elles représentent exactement comme aspect (et vraisemblablement aussi comme constitution histologique) les papules de la peau. Il est de fait aussi qu'elles coïncident fréquemment avec des syphilides de ce genre. Comme exemple entre mille, voyez celle femme. D'une part, elle porte à la peau une éruption spécifique à petites papules ; d'autre part, elle est affectée d'une iritis, et sur son iris vous distinguez très-nettement une petite papule conoïde, rougeàtre, granuleuse, absolument semblable, d'aspect au moins, avec les papules cutanées.

Ces papules iriennes, véritables néoplasies spécifiques, peuvenl, dit-on, suppurer, « se transformer en pustules et s'ouvrir dans la chambre antérieure, en constituant un hypopyon ». Cela compléterait l'analogie dont nous venons de parler, et l'on aurait ainsi, à la surface de l'iris, de véritables syphilides pustuleuses correspondant aux syphilides pustuleuses de la peau. Ici toutefois l'analogie en question me paraît être quelque peu forcée. La transformation purulente des papules iriennes, en effet, doit être excessivement rare, cardes auteurs très-experts disent ne l'avoir jamais observée, d'autres même la nient complètement (1). Pour ma part, je ne Tai pas encore rencontrée.

Faut-il considérer ces papules iriennes comme un signe pathognomonique de syphilis? Certes, en tant que lésions, ce sont, suivant toute apparence, des productions essentiellement et exclusivement syphilitiques ; certes aussi, en tant que signes cliniques, on les observe dans la syphilis d'une façon infiniment plus fréquente que dans toute autre maladie. Mais, à tout prendre, nous ne pouvons les juger que cliniquement, et force nous est bien d'avouer qu'en tenant compte seulement des attributs extérieurs, on rencontre parfois des élevures

verses variétés d'irilis et les syphilides cutanées. « L'iriUs purement congestive, disait-il, correspond à Térythème simple, à la roséole ; l'iritls papuleuse est l'analogue des syphilidei papuleuses ; Tiritis vésico-pustuleuse enfin s'observe avec les éruptions humides, luppitratives. »

(1) C'est là ce que dit M. Wecker {Maladies des yeux^ 1. 1, p. 387) : « La transfonnition purulente de ces végétations de l'iris qu'on trouve rapportée dans let auteurs el qû se compliquerait de la production d'un hypopyon considérable, doit être excessivemeat rare, car des observateurs très-expérimentés la nient complètement. Au&si ne faut-il fêi rapporter l'aspect jaunâtre que prennent parfois ces boutons, à une certaine époque A la maladie, à une collection de pus dans leur épaisseur ; souvent on a pu se convaincr par des incisions qu'ils étaient composés de masses solides. »

aoalogues de forme et d'aspect dans certaines affections iriennes non spécifiques, dans les ophlhalraies scrofuleuses, par exemple. Donc, ces papules ne constituent pas un témoignage absolu qui atteste infailliblement la syphilis, mais elles ne doivent pas moins la faire suspecter; elles ne sont pas moins des indices précieux qui, dans la plupart des cas, suffisent à éclairer le médecin sur Torigiae spécilique *de la maladie.

En résumé donc, trois caractères, presque toujours associés, impriment communément à Tirilis syphilitique un cachet spécial et contribuent à la différencier des iritis vulgaires. Ces trois caractères sont, je vous le répète :

V La, teneur subaiguë de la maladie ;

2*» Son indolence relative ;

3" Et surtout le développement à la surface de l'iris d'une sorte d'éruption papule use {syphilide irimne papuleusé).

De ces trois signes nous pouvons encore rapprocher un quatrième qui, en certains cas, vient s'adjoindre aux précédents pour compléter le diagnostic différentiel. Celui-ci est moins habituel, moins commun, à beaucoup près, que les trois autres ; mais, quand il existe, il témoigne presque à coup sûr de la spécificité de la maladie. 11 consiste simplement en ceci: la coïncidence avec l'iritis d'autres phlegmasies oculaires, telles que choroîdite, rétinite, névrite optique, kératite interstitielle, kératite ponctuée, sclérite (1). De toutes les iritis, en effet, c'est sans contredit l'iritis d'origine syphilitique qui tend le plus à éveiller vers d'autres membranes de l'œil des complications contemporaines ou successives.

Quel est le traitement applicable à cette maladie ?

Ce traitement se résume en ces deux mots : atropine et mercure ; — mercure comme modificateur spécifique, comme médication de fond, si je puis ainsi parler; — atropine, comme moyen de dilater la pupille, d'éviter les déformations, de prévenir les synéchies, etc., et peut-être aussi comme agent antiphlogistique, ayant pour effet mécanique de diminuer le volume des vaisseaux iriens.

(i) Voyez Galezowski, Traité deimaladietûM y tikx^ p. 345.

Pour le mercure, Tindicalion formelle est de le donner ici à forL doses, largâ manu, si l'on veut agir rapidement et efficacement s;. « la maladie. 15 à 20 centigrammes de protoiodure, en moyenrt^ voilà la dose qu'il convient d'administrer par jour, même ai;j femmes. Parfois même il est indispensable d'élever celte dose quo(/'dienne jusqu'à 25 et 30 centigrammes ; j'ai vu M. Ricord la porter sans accidents (sur l'homme, il est vrai), jusqu'à 40 et 50. — Le Ira/-' lement par les frictions peut au besoin suppléer à l'administration interne du mercure, surtout si ce remède est mal toléré par l'estomac.

Quant aux agents mydriatiques, je crois de beaucoup préférable aux frictions périorbitaires à l'extrait de belladone l'emploi du collyre à l'atropine. Ce collyre est celui dont on se sert dans toutes les iritis, à savoir :

Eau distillée 10 gr.

Sulfate neutre d'atropine . 2 centigr.

Pour un collyre, dont on instillera deux gouttes dans l'oeil^ trois a cinq ou six fois dans les vingt-quatre heures, suivant le degré de rétrécissement de la pupille et suivant im\ TefTet produit.

Je ne m'arrêterai pas, messieurs, à vous parler d'autres moyens dont l'emploi peut être réclamé par certaines indications particulières: des sangsues, souvent utiles dans les cas de plilegmasies violentes, des ventouses scarifiées, des purgatifs comme agents' de dérivation, des frictions mercurielles pratiquées autour de l'orbite, des onctions calmantes, des vésicatoires, etc., etc. Ce ne sont là que des moyens accessoires, trés-accessoires, dont Teffet curatif est même hypothétique pour quelques-uns. Dans la grande majorité des cas, Tatropine et le mercure suffisent amplement, et font bonne justice, rapide justice aussi, pourrais-je dire, des phlegmasies iriennes spécifiques, sans qu'il soit* nécessaire d'appeler à la rescousse d'autres médications moins actives.

Tout n'est pas dit cependant quand Tiritis est guérie, car, sans parler des reliquats qu'elle peut laisser à sa suite quand le traitement spécifique n est intervenu que tardivement, il est d'observation qu'elle n'est souvent que le prélude d'autres accidents oculaires. C'est là ce qu'il faut bien savoir, afin de se tenir sur ses gardes, afin d aller au devant de ces complications ultérieures. J'ai vu souvent

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ririlis d'un œil être suivie, après guérison, soit d'une récidive au même siège, soit d'une iritis de Toeil opposé. — Exemple celte jeune malade: elle est entrée ici, il y a quelques semaines, pour une iritis droite, laquelle s'est rapidement guérie ; la voici affectée depuis trois jours d'une iritis gauche, au moins égale comme intensité. — Parfois encore, consécutivement à l'iritis, il se manifeste des complications variées vers les membranes du fond de l'œil, vers la réline spécialementy vers la papille, vers la choroïde, etc. Dans ces derniers temps, j'ai vu un malade prendre une iritis double, en guérir, puis deux mois plus tard présenter des accidents graves derétino-choroïdite.

De là, messieurs, cette règle de pratique très-essentielle à ne pas perdre de vue : se méfier de liritis syphilitique ^ et la traiter non pas seulement pour elle-même^ mais en prévision des autres lésions oculaires qu'elle peut entraîner à sa suite.

{A suivre.) Tf A. Fourni er.

DIPLOPIE PATHOGNOMONIQUE

DE LA

PARALYSIE DE LA SIXIÈME PAIRE Par le CUIGIVET.

M. E , âgé de cinquante-deux ans, sô présente le 14 août de

cette année avec les signes d'une paralysie musculaire à l'œil gauche : trouble visuel avec sensation de déplacement et de déformation des objets; verlige, marche incertaine, diplopie homonyme s'accentuanl dans le côté gauche du champ visuel ; strabisme convergent gauche, impossibilité pour Toeil gauche de compléter son excursion vers ce côté ; figure tournée vers la gauche, etc. A ces signes de premier examen, on reconnaît une paralysie affectant un des muscles abducteurs de l'œil gauche. Lequel de ces muscles est affaibli ?

En outre des signes que nous venons d'indiquer et entre autres de la diplopie homonyme à écartement latéral plus ou moins prononcé, selon le degré de la déviation du bulbe, nous trouvons que : 1° quand les deux yeux s'élèvent en fixant un objet, une bougie, par exemple,

504 OBSERVATIONS CLINIQUBS.

maintenue sur la ligne médiane, la diplopie toujours homonym» i prend une superposition telle que l'image de Toeil affecté, œil gauch m ici, est plus basse que celle de Tœil sain, œil droit dans le cas pr@ sent ; 2^" que quand les deux yeux descendent pour regarder en ba^ la diplopie toujours homonyme prend une superposition contraire c'est-à-dire telle que l'image de Tœil gauche est plus haute que cef de Tœil droit.

Un malade, encore en traitement dans mes salles pour une par — lysie absolue de la sixième paire, du côté gauche, offrait au déb^ une diplopie homonyme avec écartement latéral et superpositL ^ telle que l'image de l'œil gauche était plus basse, quand le rega^f s'élevait, et plus haute «lue celle de Tœil droit, quand le reg^r( s'abaissait.

Un de mes amis, qui a succombé, il y a trois mois, à des aoc/dents cérébraux, offrait aussi une paralysie de la sixième paire gauche qui guérit d'abord par le traitement, puis récidiva, guérit encore et reparut une troisième fois avec des signes tout à fait graves d'affection du cerveau. Au début, comme à chaque retour de cette paralysie de la sixième, la diplopie était homonyme et les images prenaient, dans le regard en haut et en bas, la disposition que j'ai indiquée dans les deux précédentes observations.

Enfin, en compulsant mes cahiers de notes qui fourmillent d'observations de paralysies oculaires, j'en retrouve beaucoup où j'ai consigné le symptôme spécial à la paralysie de la sixième paire.

D'après ces exemples, je conclus que la paralysie de la sixième paire est essentiellement caractérisée, non-seulement par la diplopi homonyme, signe qui lui est commun avec la paralysie de la quatrièn et avec celle du petit oblique, en même temps qu'avec le spasme muscle droit interne ; mais qu'elle est surtout et pathognomo quement caractérisée par la superposition des images telle que, r les positions de haut, celle de l'œil affecté est toujours plus basf que dans les positions de bas, elle est toujours plus haute. C'est signe irrécusable des paralysies de la sixième paire.

Cette différence dans la hauteur des images tient à une caus ticulière dont l'effet est facile à comprendre et qui est la sui' quand le droit externe est paralysé, le droit supérieur et Tinf cessant d'être bridés par le premier, ont plus de force pou

DIPLOPIE PATHOr.NOMONlQUE. 505

Vœily d'où suit que son image est plus basse, (juand le bulbe regarde en haut, et plus de force aussi pour l'abaisser, d'où suit que son image est plus haute, quand le bulbe regarde en bas. L'autre œil, sain dans tous ses muscles et notamment dans son droit externe, est retenu par lui dans ses elïorts d'excursion en haul et en bas, et il ne peut ni autant s'élever, ni autant s'abaisser.

Cet effet renlre dans les principes qui régissent l'aclion des antagonistes lors des paralysies oculaires, action qui a été fort étudiée par Wells, mais qui n*a pas élé reconnue dans toutes ses conséquences, notamment dans ce qui regarde la paralysie de la sixième paire.

Ce symptôme nouveau importe encore à un autre point de vue, au diagnostic différentiel entre cetle paralysie et celle des deux autres abducteurs, les obliques.

En effet, chacune des trois paralysies externes peut maintenant avoir son signe pathognomonique.

Ainsi le droit externe a ses images homonymes et superposées de lelle façon qu'elles sont absolument contraires dans les positions de haut et dans celles de bas.

Le grand oblique a son image toujours plus basse, dans les positions diplopiques du haut et du bas.

Le petit oblique a son image toujours plus haute.

Enfin la cause à laquelle nous devons ce symptôme et qui est Faction plus grande des droits supérieur et inférieur, nous fait présumer que dans les cas contraires, c'est-à-dire dans les spasmes et les contractures de l'adducteur ou de l'abducteur, les droits supérieur et inférieur doivent être bridés dans leur action et que la diplopie doit alors être telle que l'image de l'œil malade doit être plus haute dans les positions de haut et plus basse dans les positions inférieures, parce que cet œil ne peut ni autant s'élever, ni autant s'abaisser que l'autre. C'est en effet ce qui arrive et ce que j'ai constaté dans un cas de contracture du droit interne consécutif à une paralysie du droit externe.

Je pense que Ton constatera toujours le genre de diplopie que j'indique pour la paralysie de l'abducteur, quand on fera les épreuves au début de l'affection et que la paralysie sera véritablement prononcée. Mais j'ai déjà rencontré et je note à dessein quelques condi-

lions dans lesquelles ce signe n'apparaît pas ou ne s'observe plus.

V Ainsi quand il n'y a qu'un afl'aiblissement léger de la sixième paire, les images se rapprochent dans les positions de haut et arrivent même à fusionner, ce qui ne permet pas au malade d'apprécier la différence relative de hauteur de l'une et de l'autre. Mais alors on reconnaît que dans les positions de bas l'image se tient plus haute, ce qui est la moitié du signe indiqué.

2» Même avec un afl^aiblissement assez prononcé il arrive, chez certains sujets à paupières courtes et bridant bien l'œil, que les images trés-rapprochées en haut n'indiquent aucune diff*érence de hauteur de ce côté.

3° Quand la paralysie est en voie de guérison, l'écart en hauleur disparait, surtout en haut.

4° Quand l'alternance s établit, le signe perd sa simplicité et son évidence première et il faut une analyse très-serrée, très-délicale pour le reconnaître.