MEILLEURE MÉTHODE D'EXTRAIRE LA CATARACTE

Par le D' RIANCHÉ (de Malte)

Étant convaincu que la méthode d'extraction mise en usage Oepuis 1867 par le docteur Liebreicli est la plus facile dans Texéoiition et la plus certaine dans le résultat, je l'ai employée dans plusieurs cas et je puis ajouter que j'en ai obtenu de grands avantages. Je tiens à la décrire pour mettre en relief ces avantages, et clans l'espérance surtout que beaucoup de praticiens (particulièrement ceux qui n'ont pas encore une expérience suffisante de quelque autre méthode) pourront en profiter à la première circonstance.

Personne n'ignore la supériorité de la méthode linéaire modifiée par Graefe sur l'ancienne méthode à lambeau, qui, pourtant, loin d'être tombée dans l'oubli, se pratique encore sur une vaste échelle. Cette supériorité se découvre principalement quand on considère le nombre relativement peu considérable de suppurations totales tde la cornée. Or la moindre tendance à la suppuration après la xnéthode de Graefe, même dans les cas où la cornée est mince et molle, chez des vieillards très-faibles (cas très-défavorables pour l'extraction à lambeau) n'est pas due, comme on le prétendait, à la position de l'incision faite dans la sclérotique, laquelle se prête plus que la cornée à la cicatrisation, mais bien au contraire à la plaie inévitable* pratiquée dans la cornée. En effet, la plaie faite d'après la méthode de Graefe ne tombe pas dans la sclérotique si ce n'est par sa partie superficielle, et sa partie profonde tout entière ne se trouve pas ailleurs que dans la cornée. Tous les avantages de la méthode linéaire modifiée résident dans la forme de Tincision et de l'instrument avec lequel on la pratique. La forme linéaire de Tincision, tant qu'on peut la faire sur une surface spliérique, est la condition sine quà non de la coaptalion des bords de la plaie ; même si la cornée est

Irés-flasque, mécaniquement les bords se louchent et la coaplalion e&t parfaite au moment où Thumeur aqueuse commence à s'accumuler. De plus, avec cette forme de plaie qui pour s'ouvrir exige des manœuvres et des pressions appropriées (ce qui niest point le cas dans la méthode à lambeau où la plaie s'ouvre au moindre mouvement de l'œil), les précautions de la part du chirurgien et du malade ne sont pas aussi nécessaires que quand on pratique cette ancienne méthode. En outre, plus une plaie est régulière, plus sa réunion se fait promptement. Or toute le monde saisit la différence qui exisle entre les deux opérations. D'une part on possède la facilité de faire une incision linéaire avec un couteau qui se prête par sa forme à une ponction régulière ; on peut choisir le lieu de la contre-ponclion et on peut quelquefois retirer l'instrument sans que l'humeur aqueuse s'échappe; par le changement facile de son plat, on a de plus l'avantage de faire Tincision plus ou meins grande et plus ou moins rapprochée du centre de la cornée ; d'un autre côté, on n'éprouve pas Iqs mêmes difficultés qu'avec le couleau de Beer, avec lequel même le chirurgien le plus adroit n'est jamais sûr de faire un lambeau comme il le désire.

Tels sont les véritables mérites de l'opéralion de Graefe; mais la position périphérique de la plaie rend la méthode difficile, pénible et dangereuse. En effet ;

l*" Il est impossible d'oler la calaracle sans faire une large iridectomie ou sans couper une porlion périphérique de l'iris, parce que celui-ci fait hernie dans la plaie ; et d'ailleurs, sans i'iridectomie, le mouvement de bascule de la lentille par lequel, dam t opération à larnbeaUy la partie la plus voisine de la plaie glisse sur la surface postérieure de l'iris pour passer dans l'incision, ne pourrait pas avoir lieu ;

2° L'iridectomie large qui arrive forcément jusqu'aux bords de rincision oblige l'opérateur à faire cetle incision en haut, s'il veut pouvoir corriger avec la paupière supérieure les éblouissemenls ultérieurs ;

3° L'opération en haut est beaucoup plus difficile à pratiquer et rend nécessaire pendant presque tous les temps de l'opération l'usage du dilatateur et de la pince à fixation, ce (jui est douloureux, sinon dangereux pour l'œil ;

DE LA MEILLEURE MÉTHODE d'ëXTRAIRE LA CATARACTE. 500

» La position même de cet écarteur est fréquemment la cause du apsus du corps vitré que facilite d'ailleurs la position périphée de l'incision ;

* Le prolapsus du corps vitré et l'hémorrhagie dans la chambre :rieurc sont les principaux obstacles à un bon nettoyage des ris de la substance corticale du cristallin qui peuvent devenir la se d'iritis. En effet, la substance corticale qu'il a été parfois imïible d'expulser, se gonfle, irrite l'iris, gêne ses mouvements, voque et entretient l'élat inflammatoire de cet organe. Dur obvier à ces inconvénients, le docteur Liebreich a modifié le :édé en rapprochant l'incision, presque linéaire et faite avec le leau de Graefe, de plus en plus vers le centre de la cornée, de telle n que sa méthode conserve les avantages et écarle la plupart des nvénients de la méthode du professeur de Berlin. En voici la ription (1) :

3 malade est couché, chloroformisé ou non, la pupille préalablet dilatée par l'atropine. L'opérateur se place derrière le malade ' opérer l'œil droit et à son côté gauche et en face de lui s'il e l'œil gauche. Les mains d'un aide ne sont point nécessaires.

instruments on possède : un couteau de Graefe (le plus mince îble), une curette de Daviel et un cystitome qui peuvent même montés sur le même manche. Supposons qu'on opère l'œil droit bas et sans iridectomie). L'opérateur fixe la paupière supérieure

l'index de. la main gauche en pressant légèrement avec le cième doigt le canthus interne de Tœil. Le couteau tenu de la n droite, dirigé horizontalement avec son dos en arrière, de façon le plat fasse avec le méridien horizontal du globe un angle de legrés, est poussé dans la sclérotique à 1 millimètre en dehors du i externe de la cornée. Sans changer de direction, le couteau erse la chambre antérieure pour faire la contre-ponction et va ir à 1 millimètre à peu près du bord interne de la cornée. Le beau est poussé encore plus avant, et lorsqu'on le relire, on achève iision qui est légèrement courbe, sa partie centrale étant à i d/2 i millimètres du bord inférieur de la cornée et presque entièreit située dans celte membrane.

0 SUThomas' HospiUl. Reports, 1871.

Aussitôt que rincision est faite, on laisse tomber la paupière supérieure. Le deuxième temps de l'opération, lorsque on ne fait riridectomie, ce qui n*est pas toujours possible, consiste à déchirer la capsule, comme cela se pratique d'habitude. Dans le troisième temps, on presse doucement avec la curette de Daviel sur le bord inférieur de la cornée, et, avec l'index de la main gauche qui est appuyé sur la paupière supérieure, on fait une légère contre-pression sur le globe de l'œil. Ainsi la lentille exécute un petit mouvement de bascule, son bord inférieur se porte en avant, presse (comme dans l'opération à lambeau) contre la surface postérieure de l'iris, la pousse en avant, glisse derrière elle, se porte au sphincter pupillaire, le franchit et passe à travers la plaie qui se trouve béante par la pression qu'on exerce avec la curette de Daviel. Cette manœuvre est facilitée par un mouvement de glissement de l'index de la main gauche qui agit de haut en bas sur la paupière supérieure. Des mouvements analogues avec les paupières doivent être faits pour pousser en dehors les débris de substance corticale, après qu'on les a ramassés dans le champ pupillaire par des frottements légers sur les paupières fermées. Si la pupille ne se montre pas réguhère après l'opéralion, mais est tiraillée en bas, on peut lui donner sa posilion et forme normales par un léger frottement de la paupière inférieure tirée en dehors, et si cela ne sulBl pas, par l'introduction de la curette en caoutchouc. Immédiatement après l'opération, on instille de l'atropine dans l'œil et on le ferme avec le bandeau compressif.

Quels sont les avantages bien démontrés de celte méthode?

1^ L'incision étant plus rapprochée du centre de la cornée, on est à l'abri des inconvénients et dangers sus-mention nés qui sont inséparables de Topéralion de Graefe ;

2° On peut se dispenser de faire l'iridectomie, ce qui est uû immense avantage, ou, si on la pratique, on ne la fait que Irès-pelite;

3" Puisque l'opération a Heu sans iridectomie, il est permis de faire l'incision en bas, ce qui rend le procédé beaucoup plus facile et beaucoup moins dangereux, car le tiraillement du globe en bas, sa fixation avec la pince et Tusàge de l'élévateur dans le dernier temps de l'opération de Graefe, sont trop souvent la cause du prolapsus du corps vitré, qui empêche le nettoyage de l'œil ou l'expulsion de la substance corticale ;