ET DE L'ARCADE ORBITAIRE INFÉRIEURE

Vmi SPOIfTAlftE DE l'abcès, ECTROPIOU CICATBICIEL DE LA PAUPIËEB llIFÉElBtlEB , AUTOPLASTIE PAR LAMBEAUX A EFFET COTTIBABIÉ

Fm- le profeMcor UCHBT *

LÏÇên RECUB3LLIE PAR M. G. P. HUBERT, HfTEEMB DU SBRTICE.

r a un mois environ, est enlré dans les salles un jeune enfant de eans, Florentin S...; il présentait un eclropion partiel s'étenlu tiers externe de la paupière inférieure et survenu à la suite suppuration sous-périostique de Vos malaire du côté gauche, ction ayant été abandonnée à elle-même, le pus, pour s'ouvrir emin, a dû successivement amincir et décoller la peau, d'où est B une cicatrice vicieuse qui, aujourd'hui, attire et fixe la comre externe en bas et en dehors. Ces abcès, suile d'ostéo-périostite ; malaire, présentent quelque chose de si constant dans leur pe, leur marche et leur terminaison qu'ils méritent de forn petit chapitre spécial dans la pathologie oculaire. Leur hisloit être mise, je crois, beaucoup plus en relief qu'on ne Ta fait ici, car un traitement convenable appliqué en temps opportun, ndrait d'une façon presque certaine des difformités auxquelles ensuite fréquemment remédier, ^ais vous citer quelques faits à l'appui, premier cas qui s'est présenté à mon observation est celui d'un enfant habitant la campagne. Lorsqu'il me fut amené par ses ts, sur la face externe de Tos de la pommelte existait une petite ir fluctuante que l'on attribuait à une chute, mais sans que cette gie fût parfaitement certaine. L'abcès fut ouvert de suite, mais incision trop tardive ne put empêcher la gangrène de la peau lécoUée dans une grande étendue. Introduit dans la plaie, le arrivait jusqu'à la surface de l'os mis à nu et dont un fragment

«UM. D'OPHT. — Février 1872. I. — 5

nécrosé se détacha au bout de quelque temps. L'epfant examiné plusieurs mois après présentait un renversement en dehors du bord Ubn de la paupière inférieure, en même temps que la commissure extem( de ce côté était portée en bas et en dehors. A la place de l'ancienne incision se voyait une cicatrice déprimée et adhérente à l'os. Depuis plus de trois ans le petit malade est dans le même état, ses parenti se refusent à toute opération.

D'autres cas analogues ne tardèrent pas à confirmer entièremeni cette observation, qui m'a permis pour la première fois de suivre, dans ses différentes phases, la marche de cette difformité.

Une jeune fille de seize ans vint de la Bretagne pour me consulter Chez elle les choses s'étaient passées comme chez notre petit enfant La maladie remontait à l'âge de cinq ans. il s'était d'abord formé, sans cause appréciable, une petite tumeur sur la face externe de Yo\ de la pommette. Puis cette tumeur abandonnée à elle-même s'étai ouverte spontanément ; enfin la plaie longtemps demeurée fistuleusi avait donné issue à un fragment d'os. Le bord libre de la paupién inférieure était renversé en dehors sur une assez grande étendue e Tangle externe était fortement attiré en bas et en dehors. Au niveai de la cicatrice, la peau froncée avait perdu sa mobilité sur les partie; profondes.

La cornée présentait déjà des altérations assez avancées. Je pra tiquai alors une opération analogue à celle que vous allez me voii faire aujourd'hui. Je commençai d'abord par remonter la commissur< externe mobilisée à l'aide de deux incisions libératrices, puis je fii l'occlusion de la fente palpébrale par blépharoraphie. Enfin je com blai la perte de substance au moyen d'une autoplastie à lambeaux dont on trouvera plus loin la description. Les paupières restèrer fermées pendant une année entière, espace de temps que je juge indis pensable, au minimum^pour que les paupières aient acquis une soe plesse suffisante. Sur les vives instances de la malade, et bien malgi moi, je me décidai à ouvrir les paupières un peu avant le terme fixm elles pouvaient alors complètement recouvrir le globe de l'œil. 1 difformité était considérablement corrigée, bien que l'angle externe d paupières fût encore un peu plus bas que l'angle interne, néanmof j la malade était très-heureuse du résultat et surtout la cornée éta parfaitement protégée. Vous pouvez voir en ce moment même cett

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malade dans nos salles après trois années écoulées depuis l'opération ; elle vient de rentrer pour une brûlure produite par l'eau bouillante.

Le troisième fait est celui d'un jeune enfant opéré ici même au mois de juillet dernier, et dont les paupières n'ont pas encore été ouvertes. L'histoire de ce malade ressemble de point en point à celle des précédents. Sans cause appréciable, à la face externe de l'os de la pommette s'était produit une petite Collection purulente que l'on avait abandonnée i elle-même. L'ouverture ne s'était Taile que lentement, et la cicatrice consécutive avait attiré l'angle externe en bas et en dehors.

La quatrième observation est celle d'un garçon limonadier, âgé d'une vingtaine d'années. Au moment où il se présenta à la consultatioD, en décembre 1871, il avait une petite tumeur fluctuante, située au niveau de la face externe de l'os de la pommette.

Tout en administrant un traitement approprié à ce malade qui avait eu la syphilis, je me hâtai d'ouvrir ce petit abcès dont l'apparition remontait déjà à plusieurs jours. J'annonçai que je ferais cette (Ouverture perpendiculairement à la paupière et non parallèlement, façon que, lors de la cicatrisation, les téguments ne fussent pas attirés en bas. Ce malade a été opéré ici, sous vos yeux, à l'am- P^ilhéâtre même ; il sortit de l'abcès une certaine quantité de pus ^ien lié, et le stjlet introduit par mon incision arriva sur l'os déjà ^énudé. Depuis six semaines qu'il est opéré, la plaie s'est fermée et ^ïtpeut voir aujourd'hui ce malade, que j'ai fait exprès revenir à la ^nsoltation; il n'offre, grâce à l'ouverture faite prématurément et Perpendiculairement aux fibres de l'orbiculaire, aucune tendance au ^inversement de la paupière inférieure.

Ainsi donc les abcès de cette région doivent être ouverts de très- ^C3nne heure à cause de la rapidité avec laquelle se décolle le périoste; '^^is il faut encore prendre une précaution très -importante, o'est-à- ^^re que l'incision, au lieu d'être horizontale, doit être faite verticalement) de telle sorte que la rétraction cicatricielle pinçant les lèvres la plaie se trouve utilisée pour soutenir la paupière. Cheî ce dernier malade, non-seulement la paupière s'est bien Maintenue, mais il n'y a pas eu d'issue de fragment osseux. Nous donc obtenu un double et excellent résultat, et c'est ce qui ^lîivera toigours quand l'incision sera faite à temps.

Le dernier malade dont il me reste à vous parler est celui que j ai l'intention d'opérer aujourd'hui. Je n'insisterai pas sur les détails de son observation : ce serait vous répéter ce que j'ai déjà dit sur les autres malades, car cette affection se comporte toujours de la même manière.

Sa mère prétend, sans en être bien sûre, qu'à la suite d'un coup, un abcès s'est développé absolument au même point que chez nos autres malades. Cet abcès s'est ouvert tout seul, et par cette ouverture, il est sorti une portion d'os : maintenant le stylet arrive sur une partie osseuse nécrosée.

L'angle externe de la paupière est entraîné en bas et en dehors, en même temps que le bord libre, renversé dans son tiers externe, laisse à découvert une partie du globe de l'œil (fig. 1). Loin de di-

FiG. 1. — Avant Popération.

Cette figure représente l'eclropion de la paupière inférieure et les fongosités qui s'élevaient de la surfacr= de l'os de la pommelle.

A. Paupière inférieure renversée en dehors et maintenue en cet état par la cicatrice vicieuse. — B. Gon^M missure externe entraînée en bas et en dehors à près d'un demi -centimètre au-dessous de la commissure in terne, — C. Gul-de-^ac conjonctival renversé, exposé au contact de l'air et hérissé de fongosités rouges saignantes. — D. Fongosités s'élevant de la surface de l'os de la pommette. — Là existe une dépression profonde au fond de laquelle on rencontre l'os découvert; tout autour de cette ouverture les téguments somtj amincis et frangés par l'ulcération.

minuer parles progrès de l'âge, cette déviation ne fera au contraire que s'accroître. La cornée éprouvera certainement des altérations profondes, nous devons donc intervenir. Déjà, pendant les vacances, un chirurgien a fait la blépharoraphie ; mais la suture a échoué, et les parents m'ont ramené l'enfant, me priant instamment de l'opérer.

Voilà donc cinq cas presque identiques qui vous permettront de bien suivre l'enchaînement des symptômes.

La cause est toujours la même : c'est une inflammation suppurative de la couche profonde du périoste qui tapisse la face externe de

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l'os malairei cet os se trouvant exposé à des chocs el à des froissements répétés à cause de la saillie qu'il forme à l'extérieur.

C'est une maladie du jeune âge, car à cette époque les couches ostéogéniques du périoste sont le siège d'un mouvement nutritif très-intense, et la plus simple irritation suffit pour y provoquer un travail inflammatoire.

Cette inflammation se développe ordinairement sous l'influence de la scrofule, surtout chez l'enfant; quelquefois sous l'influence de la syphilis, comme chez notre jeune limonadier.

Le pus accumulé sous le périoste le décolle et forme un abcès, qui finit par s'ouvrir à l'extérieur. Il reste toujours une fistule, le plus souvent même une large perte de substance qui permet d'arriver jusqu'au squelette. Le périoste a-t-il été décollé dans une large élencltte? l'os privé d'une trop grande quantité de ses éléments de nutrition se nécrose et il en résulte une cicatrice profonde qui détermine

déviation de la paupière.

Si cette afl'ection était mieux connue et par suite mieux soignée,

lieu d'être abandonnée à elle-même, il sufiirait de faire dès le ^^but une petite incision verticale qui aurait pour efiet à peu près ^^rtain de s'opposer au décollement du périoste, et par suite aux S'^ves inconvénients qui en résultent.

Le plus ordinairement les malades se présentent trop tard, et il ^^^git alors de réparer ladifl'ormité que des soins attentifs auraient

prévenir.

Comme moyen de traitement, j'ai formulé, il y a déjà trois ans, ^n procédé opératoire, toujours le même, car il a pour but de remédier à des lésions identiques.

11 se compose de trois temps :

1*' temps. Libération- des paupières et blépharoraphie.

2' temps. Ablation des cicatrices et rugination de l'os.

3* temps. Autoplastie réparatrice.

1*' Temps. — Libération des paupières et de la commissure externe^ blépharoraphie. — Une incision en V, ouvert du côté du globe, est pratiquée à trois millimètres des bords palpébraux et dans une étendue suffisante, surtout à la paupière inférieure, pour que les adhérences cicatricielles soient toutes coupées. Cela fait, il faut disséquer les téguments jusqu'à la conjonctive qu*on respecte ; on arrive ainsi

à détacher complètement la commissure externe et les paupières, et on les remonte à leur niveau normal (voir les figures 1 et 2).

Cela fait, on pratique Tavivement et la suture des paupières en suivant les règles usitées.

FiG. 2. — Après le premier temps de l'opération.

AA'. Doubl« incUion libératrice rfont le but ettde déUcber et de libérer de toute sdliérence à l'oe, nonaeulément la paupière inférieure, mais aussi la commiisure externe, et par suite, la paupière supérieure.

— BB'. Les deux paupières dont le bord libre a été arité sont suturées (blépheroraphie). — CC\ Est l'espace laissé à découvert par le détachement de la commissure et des paupières. — G". Représente la surface de Tos rugioé et aplané. — DD'. Le lambeau supérieur simplemeot tracé mais non eneore diiséqné.

— EE'. Sera le lambeau inférieur.

2* Temps. — C'est alors seulement qu'on peut s'occuper de nettoyer le fond de la plaie : on enlèvera toutes les brides cicatricielles adhérentes à larcade orbitaire et à Tos malaire, et enfin on ruginera et gougera avec soin les surfaces osseuses toujours plus ou moins altérées à la surface, mais jamais très-profondément. Ce deuxième temps accompli, on peut seulement alors juger de l'étendue de la solution de continuité à combler, de sa forme et de sa configuration. Cei)endant il convient d'ajouter que, sauf l'étendue, la configuration est toujours approximativement la même (voir la fig. 2).

3* Temps. — Autoplastie réparatrice. — Il faut soutenir les paupières et la commissure externe, qui, après leur libération, sont pour ainsi dire en Pair y qu'on me passe cette expression. Un premier lambeau triangulaire DD' est tracé (voy. fig. 2), ayant son pédicule D à la tempe et son sommet en baSiD', en arrière de l'os malaire; on le dissèque de sa pointe à sa base et, quand il est détaché, on le tord légèrement sur lui-même en le faisant pivoter de bas éti haut

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et en arrière sous la paupière inférieure avec laquelle on le soude (?oy. fig. 8 DD').

Voilà donc la commissure et la paupière inférieure fixées et maintenues. Que va-t-il arriTer» quand le lambeau, obéissant aux lois inéluctables de la physiologie pathologique, va se rétracter de son sommet vers sa base? Il attirera avec lui, vers le front et en dehors, la commissure externe et les paupières, et par conséquent tendra à les porter en sens inverse de leur déviation première.

Or, c'est précisément là le résultat que je veux obtenir. Seulement, Teipérience m'ayant démontré que cette attraction se produit quelquefois avec beaucoup trop d'intensité et qu'il en résulte alors un

FiG. 3. — Aprèi l'opération.

^AV. Let trois 6lt qtd r^niiienl let deux panpièrei sont ramenés et maintenus sur le front. — " • U lambeea supérieur DD' de la deuxième figure a été disséqué de son sommet à sa base et ramené 2°** b paopière inférieure qu'il est destiné à soutenir. — EE'. Le lambeau inférieur EB' de la deuxième ^(alsment disséqué, a été remonté el suturé. U occupe la surface restée libre par le déplacement du mpériaur.

SQtrô genre de déviation, un relèvement trop considérable de la <^mfflissure qui constitue à son tour une autre difformité, j'ai dû chercher un moyen de pondérer cette rétraction, c'est-à-dire de la modérer sinon de la neutraliser, et voici celui auquel je me suis arrêté.

Je taille un autre lambeau EE' (voy. les figures 2 et 3), dont la configuration est inverse de celle du précédent ; le sommet est en haut el la base en bas. Ce lambeau disséqué, je le relève et plaçant son bord supérieur le long du bord inférieur du précédent, je le suture. De cette façon, la rétraction de ce deuxième lambeau d'égale dimension, se faisant en sens inverse de celle du premier, doit nécessairement la neutraliser, Le résultat de cette action con-

trariée est en réalité très-satisfaisant, ainsi que vous pouvez le voii sur la malade, opérée depuis trois années, et plus on s'éloigne di moment de l'opération, plus il se confirme. De plus, cette rétractioi pondératrice a encore pour effet d'allonger les lambeaux, de lei maintenir aplatis et tendus, et par conséquent de s'opposer à une dei plus affreuses difformités, autrefois reprochées avec tant de raisor aux autoplasties, je veux parler de la gibbosité des lambeaux, ce qui avait même momentanément fait abandonner les opérations dite^ réparatrices.

Ajoutons enfin, que par ce procédé, ainsi que le démontre la figure 3, prise après l'opération^ la perte de substance se trouve parfaitement comblée.

Professeur Richet.