JOURNAL

D'OPHTHALMOLOGIE

HECl EU, PRATIQUE

IIK MKDKCINE H M CniHlIII.IK (M.I LVIHKS

PÉRINKVRITK OPTIUUK DOUBLK

\W)PLE\IKS DE \A lîï-TINK LIÉES PJIOBABLEMENT A l NK FIÈVUE LARVÉE TiiKTi on par le sulfalc de quinine.

Pnr le H' !\oei GrE!\EAU DE MLSitil.

Lf miasme qui produit la lièvre intermillenlo pout causer, coinine on lésait, des troubles morbides extrêmement varies; la forme con- ^rt'^live est une des manifestations les plus communes de Tintoxication paliisire ; ces congestions aboutissent quelquefois à des phlegmasies <'iià(les héniorrhajrics. Voici, je crois, un exemple d'une localisation îi^sez rare du travail conpfoslif, dû à Timpaludisme.

M. T..., igé de vingt-deux ans, élève de THcole normale supéri'ure, a toujours joui d'une bonne santé, il est bien constitué, et quoique originaire «l'un pays marécageux, dans le voisinage d'Oriéans, il n'avait jamais subi d'attaque de fièvre inlermiltente ; il se rappelle que les derniers jours de ses vacances, au commencement d'octobre, 'I avait été se promener le soir dans une prairie marécageuse, et in'il y avait éprouvé une sensalion légère de froid bumide.

Le 25 octobre 18(50, il se présente à rinlirmerie, accusant des maux J<i lêle violents, qui persistaient depuis plusieurs jours, et étaient accompagnés dans la journée de nausées et de vomissements : lappé-

til. faisait défaut, la langue élait sabui ralo, le voniro constipé. Jo prescrivis un purgatif, et après Tusagc des amers, les douleurs n'ayant pas été modifiées par ce traitement et la langue ne s'élant pas nettoyée, j'espérai qu'un vomitif serait plus efficace. Le malade prit, en trois doses, un gramme et demi d'ipéca : à parlir de ce moment, les douleurs, qui étaient presque continues, devinrent intermittentes et périodiques ; elles revenaient tous les soirs vers cinq ou six heures; le malade s'aperçevait en même temps d'un trouble de la vision dont il ne me parla pas, croyant qu'il élait sous la dépendance de la céphalalgie.

En présence de ces phénomènes, je pensai que j'avais affaire à une intoxication palustre, compliquée, comme cela est si fréquent, d'embarras gastrique; que la prédominance de celte complication avait changé les allures naturelles de la maladie, et par son intensité persistante, avait rendu conlinue une céphalalgie a tendance intermittente; le vomitif, en éliminant, ou du moins en atténuant beaucoup cet élément gastrique, avait démasqué rinicîrmillence à laquelle devait actuellement s'adresser la médication. En conséquence je fis prendre au malade, pendant trois matins consécutifs, un demi-gramme de sulfate de quinine en une seule prise ; les douleurs ayant diminué sans disparaître, je portai la dose à 75 centigrammes ; la céphalée se montra alors en tierce, très-atténuée ; je continuai le sel quinique à la même dose, tous les deux jours, jusqu'à extinction complète de la douleur. Ce fut alors que le malade me parla du trouble de la vue, qui n'avait pas cessé, comme il l'espérait, avec la céphalalgie, et qui même s'était aggravé.

Inquiet de cette amblyopie qui empêchait le malade de se livrer à ses occupations, et soupçonnant quelque altération des membranr's oculaires, je pratiquai avec mon honorable confrère et ami, le docteur Galezowski, l'examen ophthalmoscopique de Tœil ; voici ce que nous constatâmes : Le malade avait les pupilles larges et peu contractiles; de l'œil droit il pouvait lire dilficilement le numéro 2 de l'échelle typographique, tandis que son œil gauche distinguait à peine le numéro 7. Le même œil distinguait aussi difficilement les nuances numéro i et numéro 5 de Téchelle chromatique.

L'ophthalmoscope fit reconnaît re dans les deux yeux l'existence d'une périnévrite optique avec atrophie choroïdienne disséminée.

PÉRINÉVRITK OPTIQUE DOUBLE. 7

Pourcomballre cotle complicalion, nous convînmof^ de faire appliquer quatre sangsues derrière chaque oreille, de Faire des frictions, trois fois par jour, sur le front et sur les tempes avec de l'onguent napolitain, et persuade que Timpaludisme était derrière cette mani- (esliUioa à forme congestive, je continuai l'emploi du sulfate de quiuine.

Huit jours après, le IS novembre, nous examinons do nouveau le malade avec î'ophllialmoscope, et nous constalons une amélioration sensible dans l'œil gauche ; mais dans l'œil droit un nouveau phénoraène s'est produit : ce sont des apoplexies multiples dans la rétine, au pourtour de la .pupille et dans la macula. Une tache apoplectique se montre aussi dans la waciila de l'œil gauche, la vision était plus altérée qu'elle ne l'avait jamais été, le malade voyait les objets brisés; lesiellrcs et les lignes droites lui semblaient ondulées. Malgré cette aggravation, l'indication ne me parut pas modifiée, je vis là une phase plus avancée d'un processus qui avait débuté sous riiifluence miaslîatique; je crus qu'il était d'une extrême importance d'obtenir la répression complète et de prévenir le retour de cet élément intermittent qui ramènerait dans l'œil, presque certainement, une nouvelle fluxion congestive. Nous convînmes donc d'insister sur l'emploi du sulfate de quinine et de continuer les onctions mercurielles ; celte nifdicalion eût les plus heureux effets; Tétat de la visionne tarda pas s'améliorer.

Le 12 décembre, nous constatâmes, avec l'oplithalmoscope, la ^'^parition des hémorrhagies rétiniennes ; il ne restait que de très- %ères suffusions sanguines dans la région de la macula; Tinfiltra- ^'Q'i séreuse péri-papillaire avait complètement disparu. Après avoir ^^e soumis, pendant un mois encore, à la médication quinique, dont les ^oses furent graduellement éloignées à des intervalles de plus en plus '^''S's, ce jeune homme fut examiné de nouveau; toutes les traces ^^'téralion de la papille et de la rétine avaient disparu. Seules, les ^'''^pliies choroïdiennes persistaient ; mais nous nous sommes desi elles avaient été contemporaines des autres lésions ocu- ^***Os, ou si elles n'étaient pas de date plus ancienne.

t-a vision de l'œil droit est complètement normale, l'œil gauche ^j^lîngue le& caractères les plus fins de rèchelle, mais comme void'une légère ombre, et les lignes paraissent encore un peu ondu-

lécs, ce qui n'empêche pas le malade de se livrer à ses travaux habituels.

Cette observation est intéressante pour la localisation de la fluxion congestive dans les organes de la vision. Je n'en connais pas d'autre exemple : ce fait d'ailleurs se rattache, comme je le disais, à une des formes les plus communes des lésions impaludiques, la forme congés tive. Dans la fièvre intermittente simple, le foie, la rate sont congestionnés; dans les formes pernicieuses, le cerveau, le poumon, la moelle épinière, les organes digestifs peuvent être le siège de cette fluxion congestive; il n'est pas rare qu elle aboutisse à des hémorrhagies, qui se traduisent par des phénomènes héniipb'giques, par des hématémèses, par des pétéchies ; elle se transforme (juelquefois m phlegmasies dont la marche est rémittente. Ici ces deux terminaisons de la congestion se sont trouvées réunies, ce n'est pas un fait exceptionnel; il n'est pas très-rare de voir la pneumonie accompagner ou suivre l'hémorrhagie pulmonaire. Le phénomène initial des deux modes morbides est le même; il n'est pas étonnant qu'il puisse aboutir dans l'une et l'autre direction.

Quant aux causes qui déterminent la localisation morbide sur tel ou tel point de l'organisme, on ne peut émettre que des hypothèses. 11 est cependant permis d'admettre qu'une stimulation anomale d'un organe puisse y déterminer la localisation de l'action morbide.

Il n'est pas rare de voir chez un goutteux une chute, une violence extérieure amener l'explosion d'un accès de goutte, imminent sans doute, et qui commence par les articulations contusionnées. Une émotion morale vive peut favoriser la fluxion rhumatismale sur l'encéphale; pourquoi n'en serait-il pas de même de celte disposition congestive qui succède si souvent à l'intoxication palustre? Peut-être alors pourrions-nous trouver une cause occasionnelle à la fluxion oculaire, dans les études prolongées auxquelles ce jeune homme se livrait, luttant, pendant les premiers jours de sa maladie, contre la céphalalgie et imposant à ses yeux un travail d'autant plus douloureux et plus pénible. C'est, je le répète, une hypothèse, mais hypothèse qui n'est pas dénuée de vraisemblance, et qui s'appuie sur de nombreuses analogies. L'effet du traitement institué me paraît justifier l'opinion que je m'étais formée sur la nature du mal. Quelle autre cause pourrait-on assigner à celte perinévrite habituellement symptomalique,

CHOROÏDTTE SYMPATHIQUE. 9

d'une méningite de la base, ou d'une tumeur de l'encéphale ? Malgré Finlensilé de la céphalalgie, je n'ai jamais pensé à la possibilité d'une méningite, encore bien moins à celle d'une tumeur. Sous l'inlluence du sulfate de quinine, la périnévrile diminue ; mais en mémo temps (les hémorrhagies rétiniennes oient au malade tout le bénéfice de œlle amélioration, et quoiqu'il ne souffre plus, il voit plus mal. Ouelle part a pu avoir, dans la production de ces hémorrhagies, l'aclion vaso-motrice du sel quinique sur des vaisseaux malades et congestionnés? c'est ce que je ne déciderai pas. — Il est certain que l'exlravasation sanguine a coïncidé avec une diminution apparenle du travail inflammatoire. J\ii dit quelles raisons avaient motivé ma persistance dans l'emploi de cette modification, et je crois qu'ici la curation a confirmé, si elle na pas démontré, la nature de la maladi«\

Noël (Iueneau de ^Mussy.

CHOROÏDITE SYMPATHIQUE

ATH0PH1QUE ET E\SUDAT1VE Leçon professée à riiôpilal de la Chanté, le 20 novembre 1871

Par M. le proreaseur CiO^SELIN

ET «ir.iEiLLiE PAR MM. pAUL BEKGEH ET LECERF, élèves du .service.

Messieurs, »

Le malade couché au numéro 10 de la salle Sainte-Vierge vous présente à étudier un trouble particulier de la vision, dont l'invasion brusque a tout d'abord attire votre attention.

Cet homme, corroyeur de son état, et chez lequel nous ne pouvons invoquer ni l'excès d'applicalion, ni Tinlluence des boissons alcooliques, a été pris, en travaillant, d'un affaiblissement subit de la vue, au point qu'il a été obligé de suspendre ses travaux. Il vous a dit qu'il lui avait semblé qu'un voile fut tout à coup interposé entre son œil et les objets environnants ; on dut le reconduire à son domicile, où il resta jusqu'au jour de son admission à l'hôpital. Le repos qu il a gardé a amené un peu d'amélioration dans son état, mais il reste

eucorc une faiblesse considérable de la vision; aussi nous avons constaté, en l'examinant ce malin à son lit, qu il ne distingue que les objets d'un certain volume. Il lit bien encore, par exemple, les gros caractères qui forment Ten-tête d'un journal, mais ne peut distinguer les lettres de dimensions ordinaires ; — il reconnaît difficilement, nous a-t-il dit, les gens à leur visage et ne peut qu'à grand peine se diriger dans la rue.

A quelle cause sont dus ces troubles? — Pour mieux examiner le malade, je Fai fait lever et placer devant une fenêtre bien éclairée. J'ai constaté alors que l'œil gauche était remplacé par un œil de verre. — En examinant l'œil droit, je n'ai rien remarqué d'anormal sur la conjonctive, la cornée, ni dans la chambre antérieure. La pupille n'était ni dilatée, ni resserrée, ni immobile; l'iris ne paraissait point présenter d'adiiérences. — L'échiirage direct et réclairage laléral, aumoyen'd'une bougie, ne nous ont rien révélé du côté du cristallin et de sa capsule, et nous avons pu nettement distinguer les trois images dont, à l'état normal, la flamme d'une bougie, ainsi que l'ont démontré Purkinje et Sanson, détermine la formation sur l'œil. Kiifm réclairage ordinaire ne nous a permis de constater aucune altération du corps vitré.

Avant d'ajouter a ces signes ceux que nous a fournis Texanien ophlhalmoscopique, recherchons, en quelques mots, quelles peuvent être les causes de ces troubles de la vision, quelles sont les lésions que va nous révéler l'exploration du fond de l'œil.

La première idée qui nous vient est celle d'une hémorrhagie survenue, soit dans l'épaisseur de la rétine, soit entre la choroïde et celte membrane qui serait alors décollée, altérations qu'il n'est pas rare do rencontrer chez les malades qui présentent une perte instantanée de la vision. — Ou bien sera-ce seulement une congestion du fond de l'œil, assez intense pour cacher la papille au-devant de laquelle elle a déterminé une suffusion séreuse? — Si nous pouvons pénétrer jusqu'à la papille, peut-être y trouverons-nous des altérations chroniques, névrite, atrophie, excavations, dont l'accroissement subit a produit la cécité presque instantanée. — Enfin il se pourrait que l'examen ophthalmoscopique ne nous fît rien découvrir. Il nous resterait alors à nous demander s'il n'y aurait pas quelqu'altération inlracrànienne des nerfs optiques, ou des tubercules quadrijumeaux, un

CHOROÏDITE SYMPATHIQUE. H

foyer d'hcmorrhagio, par exomplo, ayanl comprimi' on détruil riinc de ces parties.

Mais ici l'héniorrhagie cérébrale est peu probable : elle eût, en même temps que. l'altération de la vue, produit des troubles de la motiliié, de la sensibilité, de Tintelligence qui fond défaut chez notre malade dont Tàge, du reste, rend peu probable Tliypothése d'une semblable cause.

Quant aux lésions du fond de Tœil, l'examen ophthalmoscopique seul peut nous les faire exactement connaître ; mais il est un point de 'eliologie que nous voulons aborder, avant de passer à leur étude : h veux parler de l'influence que l'état* de l'œil gauche peut avoir «ercé sur les troubles que nous présente le droit. L'œil gauche, en ^fet, a été blessé à la bataille de Baseilles par un coup de baïonnette, f s'est vidé en partie, s'est enflammé, et un chirurgien a dù pratiquer l'amputation de son segment antérieur. La guérison s'est termi- 'ïée sans autre accident, et il est resté un moignon sur lequel on a appliqué quinze jours après, c'est-à-dire beaucoup trop tôt, un œil de verre ; celui-ci présente déjà une altération de son poli qui le fait re- ^^ri naître même à l'examen le plus superficiel. J'ai demandé au ma- '^do si son moignon était douloureux; il m'a répondu par l'affirma- ^'v^> en ajoutant qu'il souffrait surtout au moment où l'œil droit à tour est tombé malade. Ces considérations peuvent nous autoriser ^ •"îànger la maladie de l'œil droit dans la catégorie des affections syon pathiques.

-^lais à côté des lésions sympathiques, dépendant de l'irritation conge^ Live de l'œil blessé, viennent s'en placer d'autres qui résultent de

Congestion même de l'œil resté sain, par suite de l'application sou- ^^^Vie et du travail exagéré qu'il est obligé de fournir à lui seul. Une ^^Vt se, en effet, incapable par elle-même de produire un état patholoe*^\ie dans un organe sain, s'ajoutant à l'irritation sympathique pro- ^'^^ant du moignon enflammé, peut déterminer des lésions sérieuses, nous ne pouvons douter que celte succession de phénomènes ail P^^ aller jusqu'à produire des congestions et des hémorrhagies. 11 est. vrai que les recherches de MM. Charcot et Bouchard nous appîis qu'il y a bien rarement rupture vasculaire sans une lésion

Préalable, généralement anévrysmale,des vaisseaux. Par analogie, nous

serions porté à admettre cette altération prédisposante. Mais quoique

les hémorrhagies soient fréquentes dans la rétine, Texamen analomique n a pu, à ma connaissance du moins, y découvrir jusqu'à présent la justification de ce que je considère comme une simple vue de l'esprit.

Telles sont les questions Ihéoriques que nous suggère l'observation de cet homme. Quoiqu'il en soit, il résulte de cet ensemble syuiptomatique et des considérations auxquelles il vient de donner lieu, une première indication bien positive, celle d'enlever l'œil artificiel, jusqu'à ce que l'inflammation du moignon ait été complètement calmée par les moyens appropriés que nous allons melire on usage, et principalement par le repos et les lotions érnoUienles.

J'aiTive aux résultats qiie nous a donnés l'examen ophthalmoscopique, sur lequel seul peut se fonderie diagnostic exact de la lésion dont nous avons passé en revue les conséquences fonctionnelles. — Il fallait donc tout d'abord décider, si la perte de la vision correspondait à des altérations appréciables du fond de Vœ\\, ou si elle devait être attribuée à quelque altération intra-crànienne.

La pupille ayant été dilatée par l'atropine, on put constater qu'en un point l'iris était eniraîné en arrière, phénomène dù à une synéchie postérieure. Bientôt l'ophlhalmoscope nous révéla des lésions plus graves et multiples. D'abord, vous avez été frappés de la coloration rouge intense du fond de l'œil, coloration qui n'était pas celle de Tecchymose : c'était une exagération considérable de la teinte normale. — Puis, en faisant exécuter à l'œil des mouvements, vous avez pu voir, vers le centre, des taches d'un rouge foncé, dues à tic véritables ecchymoses, taches formées par du sang exlravasé. En continuant à faire varier la position de Tœil et l'inclinaison de la lentille, vous avez découvert çà et là des taches pigmentaires, répandues surtout sur les parties antérieures du champ rétinien et, au centre de ce dernier, une strie transversale très-blanche (voy. fig. 1).

A quoi sont dues ces lésions? Nous n'avons pas de données qui nous permettent de trouver une explication tout à fait précise. Les auteurs, à la vérité, ont décrit une choroïdite atrophique et une choroïdile exsudative qui, toutes deux, sont caractérisées par des taches blanches du fond de l'œil; mais ils ne nous donnent pas de moyen certain pour les différencier et ne sont pas d'accord sur leur mode de production. Ici j'incline à penser, grâce à leur forme irrégulière allongée transversalement, ainsi qu'à leur siège superficiel, que ces

CIIOROÏDITE SYMPATHIQUE.

taches sunl diK's à un exsudai il y aura eu une congestion de la rétine rl (lo la clioroïde (deu>i membranes dont les hypérémies s'isolent

difficilement), puis, (ju^il y ail eu, ou non, formation d\incvrysmcs miliaircs, des hémorrhagies partielles se sont produites par la rupture de quelques-uns de leurs vaisseaux; de là, des troubles considérables, apportés dans la nuUilion de la choroïde, dont les couches superficielles ont pu se détruire ; de là, des exsudats et un dépôt de pigment, dus à la perversion du travail de nulrition.

Ainsi, il y a eu une profonde modification du fond de l'œil, que Ton peut résumer par ces mots : t Choroïdo-rétinite, avec taches pigmen- I Uiires, ecchymoses et exsudats. >

Pour ce qui est de la papille, qu'il m'avait clé impossible au premier examen de découvrir au milieu de toutes ces lésions, de nouvelles recherches nous l'ont montrée, mais visible seulement dans sa moitié inférieure et interne, pâle, atrophiée, privée de ses vaisseaux, et all'ectant la forme d'un simple croissant. Quelques vaisseaux minces et presque capillaires en parlent encore néanmoins, et, de là, vont gagner la partie supérieure du champ rélinien, en disparaissant sous la lâche exsudative, pour se montrer parfois de l'autre côté.

Mais quelles sont les causes de ces lésions ? Je ne trouve pas l'explication catégorique de l'instantanéité de ces Iroubles : vraisembla-

FlG. 1.

l/l onSEriVATlONS CLINIQUES.

blcmeiîL, il existait depuis quelque temps une oon<»estion du fond de rœil qui a proparc la rupture des vaisseaux. L'irrilation sympathique de l'œil droit, jusque-là sain, a t-clle produit une altération, non encore décrite, des tuniques vasculairos dans les ramifications do Tartcre centrale de la rétine à droite 1 — A-t-ellc amené Thémorrliagie, en diminuant la consistance des tissus environnants et principalement delà rétine? — A-t-elle agi simplement en augmentant la pression du sang dans les vaisseaux, par le fait d'une congestion réflexe qui en constituait le phénomène le plus saillant? — Telles sont les questions que je livre à vos réflexions et que, pour ma part, je ne puis trancher.

Ces points, du reste, importent peu au pronostic qui lui-même est fort incertain. Les ecchymoses, les exsudais pourront se résorber, mais les taches pigmentaires ne disparaîtront pas. — Ce qui persistera malheureusement toujours, c'est cette atrophie de la papille, l'expérience clinique ayant démontré que cette lésion était sans remède, et notre seul espoir est de voir la marche rapide de l'airection enrayée par un traitement bien entendu, et peut-être même une amélioration légère suivre la résorption des exsudats et des extravasations sanguines. Pour obtenir ce résultat, nous chercherons :

1** A diminuer l'irritation locale, en empêchant rappHcalion de Tceil artificiel, cause de ces congestions répétées, passagères d'abord, puis permanentes.

2** A supprimer l'influence sympathique en remplaçant l'œil prothctique par un autre mieux conditionné, en interdisant surtout au malade de le porter, tant que la moindre trace d'inflammation occupera encore le moignon. — Peut-être enfin, en pralicjuant l'extirpation du peu qui reste de l'œil gauche; je doute néanmoins qu'il soit besoin de recourir ù ce dernier moyen, si les mesures préventives que je viens d'indiquer sont rigoureusement appliquées.

3** Enfin nous agirons sur l'élément inflammatoire par des lotions, des dérivatifs, des révulsifs, en même temps que, comme résolutif, nous continuerons l'emploi de l'iodure de potassium qui, joint à l'action de quelques vésicatoires, parait déjà avoir imprimé à Tétat de la fonction visuelle une légère amélioration.

Professeur Gosselin.