DU KÉRATOCONUS ET DE SON TRAITEMENT

PAR LE PROCÉDÉ DE DE GRAEFE Par le D*' Somé LAUREKÇO (de Baliiaj.

Le kératoconus, dont la palhogénic n'est pas encore parfaitement tunniie, se présente presque toujours vers la partie centrale de la œrnêc, ol paraît consister essentiellement dans un défaut de lonicilé de celle membrane. Profondément modifiée, la cornée ne résiste quiraparrailemenlà la pression intra-oculaire normale, elles couches qui la constituent s'amincissent de plus en plus ; on voit en même temps ses diamètres s'agrandir et sa convexité prendre une forme conique ou hyperbolique, comme l'a appelée de Graefe.

On rciiiarquc une certaine analogie entre l'évolution du kératoconus et celle des autres formes de staphylomes cornéens; mais, tandis que les causes de ces derniers sont connues, la plus grande obscurité règne encore sur celles de l'aiVection qui nous occupe.

Le kératoconus est si rarement accompagné d'accidents phlegmasiques, que beaucoup d'ophlhalmologistes, ne pouvant s'appuyer sur des faits bien établis, refusent d'admettre la nature inflammatoire de cotte affection.

C'est le désir d'apporter quelques éclaircissements à cette question, joint au bon résultat que j'ai obtenu dans le traitement du kératoconus par le procédé conseillé par de Graefe en 1868, qui m'engagent à publier le cas suivant : ^

En novembre 1868, on m'amena à Bahia une jeune femme de vingt-deux ans, bien constituée, affectée d'un double kératoconus. La partie culminante de l'ectnsie correspondait au centre de la cornée, dont les couches étaient considérablement amincies, surtout à l'œil gauche. Diminution de la sensibilité au toucher. A l'éclairage oblique, et même au simple examen, on remarquait une tache circonscrite, plus accusée à l'œil droit; en outre, la paroi postérieure de la cornée était couverte d'exsudats ponctués, présentant dans leur ensemble la forme d'un triangle à sommet dirigé vers la pupille.

L'iris occupait son plan normal, el la distension de la cornée clait la seule cause de Tagrandissement de la chambre antérieure. Tension oculaire physiologique.

Dans l'exercice de la vision, la malade rapprochait considérablement les paupières, sans parvenir cependant à atténuer une myo[»ie excessive et incorrigible. Cet état de choses durait depuis seize ans.

Les parents de la jeune femme, interrogés sur l'origine et la marche de celle affection, me donnèrent les renseignements qui suivent: jusqu'à l'Age de six ans, leur enfant ne souffrit en aucune façon de la vue ; à celle époque, elle fut atteinte d'une inflammation à Tœil gauche; puis, quatre mois après, à l'œil droit. Un traitement de quatre années n'amena aucune amélioration, et c'est, au dire des parents, le temps seul qui triompha de l'inflammation, en laissant leur lille presque aveugle. Dès lors, la cécité ne fit qu'augmenter.

Peut- on conclure que ce cas de kératoconus ait été le résultat immédiat d'un travail inflammatoire? Dans l'état actuel de la science, il est difficile de répondre affirmativement. Il n'est, en effet, pas démontré que les taches centrales, observées dans la période la plus avancée de presque tous les kératoconus, soient le résultat d'un dépôt d'exsudats; en outre, les ponctuations triangulaires observées dans les deux cornées se rattachent à des affections séreuses de l'iris, affeclions qui n'ont pas pour effet de produire le kératoconus. Quoiqu'il en soit, il n'en est pas moins établi que le cas dont je parle a coïncidé avec un travail inflammatoire survenu aux deux yeux, et il importe de constater que l'œil, qui présentait le kératoconus le plus prononcé, était précisément celui que l'ophlbalmie avait le premier atteint.

résolus d'appliquer à cette malade le procédé employé en pareil cas par de Graefe, et dont M. le docteur Meyer a signalé les excellents résultats dans une note lue à l'Académie de médecine le 18 février 1868.

Au moyen d'un très-lin couteau de de Graefe, je traversai les couches centrales de la cornée droite et découpai un lambeau de 1 millimètre de diamètre sur 1 millimètre de hauteur; cela fait, je détachai ce lambeau de la cornée en le coupant à sa base avec des ciseaux. Cette opération, fort délicate dans son premier temps, fut pratiquée sans que l'instrument pénétrât dans la chambre antérieure. Le lendemain.

DU KÉRATOCONUS. 17

je touchai les bords de la plaie avec la pointe effilée d'un crayon de nitrate d'argent mitigé. Trois jours après, je lis une nouvelle cautérisation, et voyant qu'elle ne proToquait pas trop de réaction, je la répétai tous les deux jours jusqu'à ce que la plaie se fut couverte d'une couche d'exsudat jaunâtre, ce qui arriva après la cinquième cautérisation.

Je me bornai ensuite à prescrire l'instillation de quelques gouttes d'un collyre au sulfate d'atropine. Rien d'extraordinaire à signaler; l'ulcération commença à se cicatriser, et l'injection périkératique, diminuant peu à pou, finit par disparaître complètement.

Le dix-huitième jour du traitement, j'opérai l'œil gauche. L'amincissement considérable du centre de la cornée me faisant craindre de pénéircr dans la chambre antérieure, je modifiai quelque peu le pro • cédé opératoire : au lieu de tailler le lambeau d'un seul coup de couteau, j'y revins à deux fois et obtins enfin une plaie de même dimension que celle de l'œil droit. Je me bornai à quatre cautérisations, ne voulant point, en dépassant ce chiffre, m'exposer à une perforation de la cornée. La plaie se couvrit d'une couche d'exsudat et suivit la même marche que celle de l'œil droit. Outre les instillations d'atropine, je prescrivis pour l'œil gauche une légère compression au moyen d'un appareil compresseur ordinaire.

Au bout de trente jours, je perdis de vue la malade, qui retourna chez elle, à plusieurs lieues de Dahia. A ce moment, l'état de la vue était déplorable ; cependant, comme je l'avais avertie des changements qui pouvaient survenir dans son état, elle était partie pleine d'espoir.

Vers le mois d'avril i 869, c'est-à-dire cinq mois plus tard, je reçus une lettre du père de l'opérée ; il m'annonçait avec joie que la vue de sa fille se rétablissait de jour en jour. En juillet de la même année, la jeune femme vînt à Bahia pour assister aux fêtes qu'on y célèbre alors. J'ai pu la revoir, et j'ai constaté que la cornée avait repris ses dimensions normales et que la vue s'était beaucoup améliorée. Cet heureux résultat fut aussi constaté par mon collègue, le docteur Pacifico, qui m'avait servi d'aide dans l'opération et qui connaissait parfaitement l'état antérieur de la jeune femme.

Ayant eu l'occasion de revoir le père quelques mois plus tard , j'ap- Pris par lui que sa fille apprenait à lire, ce qu'elle n'avait pu faire jusqu'alors. Ce résultat l'étonnait d'autant plus, disait-il, que sa fille

JOURif. D*OPBTU; — > Janvier 1872. 1. — 2

avait été presque complètement aveugle pendant de longues années.

Considérant qu'il est du devoir d'un praticien de faire connaître les avantages qu'on peut retirer de l'emploi d'un procédé opératoire nouveau, je livre à la publicité ce fait dont j'ai déjà parlé plus longuement dans la Gazetta medica da Bahia.

José Laukenço.

STRABISME TUAUMATIQUE

accompagné de DIPLOPIE FOUT GÊNANTE Guérison et rétablissement de la vision binoculaire par la Icnotomic du droit externe

Par le Ch. ABADIE.

Monsieur X..., âgé de vingt-huit ans, de Saint-Jean-de-Luz, se présente à ma consultation et me fait le récit suivant : 11 y a environ quatorze mois, s'amusant à faire de l'escrime, il reçut un violent coup de fleuret dans l'angle interne de l'œil droit. Il s'ensuivit une liémorrhagie assez forte, accompagnée, les jours suivants, de gonflement des paupières et de quelques accidents inflammatoires, mais qui ne furent que passagers.

Au bout de peu do temps, le malade put regarder librement; il s'aperçut alors que tous les objets lui paraissaient doubles, et, se plaçant devant une glace, il vit que son œil droit éLiit fortement dévié en dehors. La diplopio était à ce moment-là tellement gênante, que le malade avait de grandes difficultés à se conduire au dehors; il était obligé de se faire accompagner par quelqu'un. Le jeune homme dont nous parlons, intelligent et observateur, remarqua que peu à peu la distance qui séparait les deux images diminuait, et qu'au fur et à mesure l'œil paraissait aussi moins dévié. Cette amélioration continua à aller ainsi en progressant pendant environ cinq mois; mais depuis sept à huit mois, elle a cessé d'une façon définitive, pour se maintenir dans l'état slationnaire suivant que nous observons aujourd'hui.

Au premier abord, on voit qu'il existe une déviation manifeste de l'œil droit en dehors ; cette déviation peut être estimée environ à

STR.\BISME TRAUMATIQUE. 19

3 OU i millimètres : la diplopie, qui est moins gênante que les premiers jours, est toujours très fatigante, car l'image de l'œil dévié, bien qu un peu moins nette que celle du côté sain, est encore trèsinleuse. La recherche de Uacuilé visuelle donne en effet S = 1 pour les deux yeux ; il n'existe pas non plus d'anomalies de l'accommodalion, et les deux yeux sont emmétropes. A la dislance de 1 mètre ôO ccnlimèlres, les deux images croisées paraissent écartées l'une de l'aulre d'environ (50 ccnlimèlres.

Il ciail évident qu'il s'agissait ici d'une lésion traumalique du droit interne de Tœil droit, probablement d'un décollement du tendon du muscle sur la sclérotique, par rexlrémité du fleuret. Du reste, de Graefe a rapporté un cas tout à fait analogue (1). II s'agit d'un enfant qui reçut, dans l'angle interne de l'œil, un violent coup avec le bout d'un parapluie. En examinant la blessure quelques heures après l'accident, de Graefe s'aperçut, en soulevant le lambeau conjonclival qui recouvrait la blessure, que le tendon du droit interne avait été séparé au ras de la sclérotique, absolument comme si l'on eût fait une ténotomie régulière, en passant le crochet à strabisme 50US le muscle ; il vit pourtant qu'un petit faisceau avait échappé à la section. De crainte d'enflammer la plaie, de Graefe ne fit pas de suture conjonclivale, et laissa la chose aller d'elle-même. Quelques jours ^prês, le malade pouvait déjà vaincre la légère diplopie qui existait, elle rétablissement normal et complet de la motilité se fit au bout ùo Irois semaines.

Chez notre malade, les choses ne se sont pas passées ainsi ; il est probable qu'il y a eu détachement complet du tendon, et dénudation étendue de la capsule de Ténon, ce qui explique l'insuffisance du droit interne qui existe encore, et la persistance de la diplopie et de ^ déviation en dehors. Comme il y avait huit mois que la maladie était tout à fait stalionnaire et que le malade désirait être délivré le plus rapidement possible de son infirmité, je me décidai à lui faire la ténotoniie du droit externe. Le cas, ici, était plus intéressant que d'habitude, car dans le strabisme ordinaire, l'un des deux yeux s'étxiiit habitué à neutraliser l'une des images, et le degré de réfraction étant 3wssi différent de celui du côté opposé, on corrige souvent la dif-

(^) Ànk, fur Ophthalmohgie. Tome H, l"' partie, p. 237.

20 OBSEUVATlOiNS CLINIQUES.

ronnité sans établir toujours, d'une manière exacleuient rigoureusi la vision binoculaire, et le malade n'accuse aucune diplopie gênant Au contraire, chez celui qui nous occupe, le rétablissement de la v sion binoculaire et la disparition delà diplopie étaient notre princip objectif. Aussi fallait-il doser exactement le reculement du lendoi Afin de pouvoir contrôler de suite les effets de la ténotomie, j'opér le malade sans chloroforme. Après avoir fait une petite incision à conjonctive, je glissai le crochet sous le muscle et en détachai sin plement le tendon en ménageant la capsule de Ténon. Contrôlant alo immédiatement le résultat, je vis que les images, tout en restai croisées, n'étaient plus séparées, à la distance de 1 mètre, que d'ei viron 15 à 20 centimètres. Je lis recoucher le malade et gli sant le petit crochet courbe sous la conjonc.tive, je dénudai un p( les expansions de la capsule de Ténon en haut et en bas. Recominei çant répreuve des images, je constatai qu'il restait encore une Iré légère diplopie, toujours croisée. Je débridai de nouveau et plus la gement, avec le crochet ; mais cette fois au lieu d'obtenir une fusi( complète, le malade accusa un peu plus de dicej^jence croisée. ( résultat ne me surprit pas trop, et je l'attribuai à l'irritation inusci laire que j'avais provoquée en allant encore imiuiéter pour ainsi di le muscle détaché au moyen du crochet, exagérant ainsi i)assayér ment sa contractilité. Ceci prouve, en passant, (|u'il n'est pas auî facile qu'on a bien voulu le dire de doser immédiatement d'une faç( mathématique le reculement du tendon. On peut bien, il est vra en se conformant aux principes posés par de Grael'e, favoriser reculement en dénudant plus ou moins le tissu épiscléral, et reiitr; ver, au contraire, en pratiquant la suture conjonctivale de la plai dans des directions variées. Mais il y aura toujours des élémen accidentels dont il sera difficile de tenir compte, et qui, toutes clios égales d'ailleurs, varieront avec les individus. Ainsi, dans le cas q nous occupe et où le fait est démontré cliniquement, la seconde déii dation par le crochet, tout en favorisant le reculement du muscle, 1 irrité de telle sorte que les exagérations de ses contractions, cornu effet apparent, l'emportaient sur le léger reculement réel qu'il venî de subir et qu'on aurait pu croire sur le moment, à la suite de deuxième tentative, à un léger avancement du tendon. Voyant qu devenait impossible de doser immédiatement l'opération, je m'^

lins là, convaincu qu'au moyen (rexerciccs orthopédiques, je ferais disparaître la lépère diplopie qui persistait. Le lendemain, en effet, quand je revis le malade, il fusionnait déjà facilement les images dans la vision de loin, mais la diplopie apparaissait encore dans la vision de près et dan<! la convergence des axes optiques. Mais après quelques exercices stéréoscopiques faits d'après la méthode de Javal, la vision binoculaire était complètement rétablie, et il n'existait plus de traces de la difformité.

D' Ch. Abadie.

DL A UN ASTIGMATISME IRRÉGDLIER DE LA CORNÉE ET SIMILANT DE L'UÉMÉRALOPIE

Par le D' Ch. :1BADIE.

Louise Iluet, qui se présente à ma clinique, est une petite fillette de onze ans, très-intelligente pour son âge ; elle se plaint de ne pas y voir très-bien. Quand le jour commence à baisser, vers les trois ou quatre heures, elle ne peut plus lire aussi distinctement; les lettres et . les objets se brouillent.

Placée à 20 pieds des tables de Snellen, elle lit (sans atropine) quelques lettres du n** 30 inclusivement, et n'éprouve aucune amélioration ni avec les verres convexes, ni avec les concaves, ni avec les cylindriques. Le résultat de cet examen est qu'elle possède une acuité

* peu près de ^ ou -i- et pas d'anomalie régulière de la réfraction. On

* interroge sur ses antécédents; elle répond qu'elle a eu mal aux yeux vers l'âge de quatre à cinq ans, qu'à part cela, elle s'est toujours ^îen portée. Quant au début du trouble de la vision qu'elle éprouve, ^'le a toujours remarqué que, depuis sa première maladie, sa vue '^ssait, dans n'importe quelle sîiison, à partir du moment où le ?rand jour diminuait. En pratiquant l'exploration à l'éclairage oblique, on remarque sur la cornée gauche, dans sa moitié inférieure, ^ue petite opacité, reliquat d'une affection ancienne, et qui concorde ^^ecle renseignement donné par l'enfant sur la maladie qu'elle a eue

vers l'âge de quatre à cinq ans et qui paraît avoir été une double keralite. La cornée droite est transparente, et dans Texamen du fond de Tceil, à Timage renversée, à part peut-être une légère déformation de la papille, on ne trouve rien d'anormal, les vaisseaux ne sont pas diminués dans leur calibre. Ces symptômes d'béméralopie apparaissant chez un enfant devaient faire penser à la possibilité d'une rétinitepigmentaire, localisée peut-être dans les parties équatoriales. Aussi j'instillai dans l'œil droit quelques gouttes d'atropine, afin de pouvoir explorer cette région à l'ophthalmoscope. En cherchant alors à examiner ces parties, et à déterminer l'état de la réfraction au moyen de l'image droite, je vois les vaisseaux du fond de l'œil, trèsnets dans une certaine étendue, apparaître déformés, tiraillés, brouillés dans le reste de leur parcours. Ces déformations varient suivant la position de l'observateur, et l'incidence des rayons lumineux qu'il envoie au fond de l'œil. C'est ainsi qu'on peut brouiller successivement tous les points de la papille par des changements de position, qui la font promener pour ainsi dire derrière des parties de la cornée, altérées dans leur courbure. En dehors de ces altérations de l'image, on ne trouve aucune lésion anatomique ; la couche épithéliale de la choroïde paraît n'avoir subi aucune atteinte ; on ne voit aucune accumulation de pigment autour des vaisseaux. En éclairant la surface de la cornée avec un très-faible éclairage, lampe baissée et miroir plan de Coccius, on voit de légères ondulations ombrées, mais trèspeu prononcées. Connaissant le travail de Leber sur les formes anomales de la rétinite pigmentaire où il peut ne pas exister de production pigmenlaire, bien qu'il y ait des altérations notables des cônes et des bâtonnets, nous n'avons pas manqué d'explorer avec soin le champ visuel, et nous avons pu constater qu'il n'est pas rétréci et qu'il n'existe pas de scotomes. Nous avons alors porté le diagnoctic suivant ; Trouble de la réfraction produit par un astigmatisme irrégulier de la cornée^ résultant d'une kératite ancienne.

Voici quelles sont les raisons qui nous ont amené à inlerpréter ainsi les symptômes pathologiques éprouvés par l'enfant :

1" D'après ce que nous avons dit plus haut, on peut évidemment <»liminer l'idée d'une rélinite pigmentaire.

(!) Areh. fur Ophlhal. XVP toi., 1" partie, p. 31^.

2° II existe des signes ophthalmoscopiques positifs, démontrant des anomalies de courbure de la cornée.

3' L'existence d'une kératite antérieure prouvée par les commémoratifs, et le reliquat d'une légère taie à gauche, bien qu'à droite la cornée ait complètement repris sa transparence, peuvent très-bien avoir occasionné une déformation de cette membrane.

4® Enfin le signe capital présenté parla petite malade, c'est-à-dire le trouble de la vue qui survient quand le jour baisse, ou quand elle ne travaille pas avec un bon éclairage, s'explique aussi très-facilement, au moyen du diagnostic que nous avons établi. Ên effet, les altérations de courbure de la cornée, qu'on peut démontrer à Toph- Ihalraoscope, paraissent siéger, non pas au centre, mais à quelque dislance du centre (et à ce sujet, je regrette de ne pas avoir eu un ophthalmomètre à ma disposition, qui m'aurait permis de déterminer exactement les changements de rayon de divers points de la surface cornéenne). Aussi, quand la lumière est intense, la pupille contractée ne laisse passer que des rayons réfractés d'une façon régulière ; mais quand elle diminue, la pupille se dilate et les rayons lumineux traversant des surfaces irrégulières, se réfractent aussi d'une manière irrégulière et troublent ainsi la netteté de la vision.

5' La preuve aussi qu'il n'existe pas ici d'héméralopie essentielle

torpeur rétinienne, c'est que, lorsque la pupille est moyennement dilatée par l'atropine, la vue de loin est aussi troublée, même avec un bon éclairage, bien que l'œil soit emmétrope.

Conime l'enfant peut encore lire le n° 2 de Snellen à un pied de disl^ce et que les lunettes sténopéiques n'améliorent un peu la vue que pour les objets éloignés, je me suis contenté de rassurer les parents «t de leur recommander de ne faire travailler leur enfant qu'avec un

D' Ch. âbadie.

POLYPES DÉVELOPPAS

DANS LES CANALICULES LACUYMAIX Par le E. PALX.

Les observations de polypes développas dans les conduits lacrr naux, sont peu fréquentes. Mackensie, von Wecker, Fano, Galezowski dans leurs traités, ne font que signaler leur possibilité. M. Des marres père, qui en a rencontré plusieurs fois dans sa pratique lionne la relation d'un cas intéressant, qu'il lui a été donné de voi chez une femme âgée, et rappelle deux autres cas, dont l'un appai tient à Demours et Tautre au professeur Jobert.

Nous pensons donc qu'il ne sera pas sans intérêt de donner i( l'observation d'un cas très-net, que nous avons rencontré dernié rement.

M"* veuve Prault, âgée de trente-cinq ans, d'une bonne constitu lion, n'ayant jamais eu de maladie des yeux de quelque gravité, nou est présentée par notre très-distingué confrère, M. le docteur Hamoc de la Rochelle.

La malade se plaint d'avoir, depuis un certain nombre d'anné* qu'elle ne peut préciser, un larmoiement du côté gauche,- auquel el n'a pas fait grande attention autrefois, mais qui est ilcvenu trè gênant depuis qu'elle est obligée de travailler pour gagner s^ existence.

Ce larmoiement augmente à certaines époques de Tannée et s'ci compagne alors d'une tuméfaction de la paupière inférieure. Ce actuellement le cas, el c'est ce qui la fait venir prendre nos conseil Nous remarquons, en effet, que la partie interne de la paupière lui rienre est rouge, et qu'en ce point existe une saillie assez forte. To tefois, la région du sac est normale el ne parlicipe ni à celte roi geur, ni à ce gonflement. La conjonctive palpébrale inférieure, caroncule sont d'un rouge trcs-accenlué. Celle de la paupière sup* rieure et celle du globe oculaire le sont irès-légéremcnt, un peu pli cependant vers la partie interne.

Au premier aspect, nous pensons avoir alfaire à un kyste séba*

POLYPES DES CANALICDLES LACRYMAUX. 25

enllanimé, ou à un orgeolel. Mais Tabsence de douleur, en portant lo doigt sur la tunnéfaction, éveille notre attention et nous fait examiner la malade avec plus de soin. Nous constatons qu'il sort par le point lacrymal inférieur, notablement dilaté, une sécrétion mucopurulente assez abondante. Nous faisons une injection, celle-ci revient en entier par le même point.

Prenant alors une sonde de Bowmann très-fine, nous l'introduirons dans le canalicule inférieur, et nous sommes fort surpris de voir, qu'arrêtée très-près par un obstacle, si nous la portons vers l'ouverture du conduit dans le sac, elle se dirige, au contraire, en bas

une profondeur de près d'un centimètre. Nous avons donc là une <iilatation considérable du canalicule. Nous promenons l'extrémité de 'a sonde dans cette cavité, nous la trouvons anfractueuse, et il nous semble qu'elle rencontre un corps mou et irrégulier. Ces explorations font sortir un peu de sang par le point lacrymal inférieur. Ce symptôme nous fait penser aussitôt à l'existence d'un polype dans le canalicule. Cette opinion étant partagée par notre confrère, nous proposons à M"' Prault de l'opérer, ce à quoi elle consent très-facilement.

Nous fendons alors la paroi supérieure du canalicule à l'aide du lacrymotome de M. Giraud-Teulon, en ayant soin de le pousser aussi loin que possible.

Gomme il vient à la suite de l'incision du sang en assez grande abondance, nous engageons l'opérée à se bassiner l'œil pendant qï«elques instants avec de l'eau froide. Pendant qu'elle fait ces lotions, ^'•e nous dit tout à coup, que quelque chose vient de lui tomber de Iceil; en effet, nous trouvons dnns le bassin un corps de la dimension d'un gros grain de blé, grisâtre, et qui nous paraît tout d'abord être "'^e sorte de concrétion ; mais l'ayant pressé entre nos doigts, nous reconnaissons notre erreur : le corps était mou, quoique d'une ^^■'laine consistance. Examiné à la loupe, nous lui trouvons l'aspect "^^riforme et une teinlc légèrement rosée. L'une des extrémités ^^il plus mince que l'autre, c'était le pédicule que la lame du la- ^^^yniolome avait probablement rencontré et tranché en pénétrant.

Le sang arrêté, nous introduisons une sonde et nous cherchons de ^^uveau à la pousser dans le sac, sans pouvoir y réussir; il y a là obstacle, que nous supposons être un aulre polype. Mais la ma-

lade, fatiguée par nos explorations, nous prie de les remettre à une autre séance.

Elle revient le lendemain, et, en effet, nous trouvons, dans l'angle interne de Tincision, un corps d'un rouge très-vif, qui fait une saillie de la grosseur d'une tète d'épingle. En écartant les lèvres de la plaie, nous voyons se présenter un polype de la dimension d'une très-grosse lentille, aplati d'avant en arrière et de forme triangulaire ; c'est un de ses angles qui s'est engagé dans la petite plaie. Nous cherchons à le saisir en entier avec une pince, mais comme il n'a pas de pédicule, nous ne pouvons y parvenir. D'ailleurs, l'instrument dont nous nous servons est défectueux, il n'a pas de mors et glisse continuellement. Ne pouvant l'extraire d'une seule fois, nous nous décidons à l'arracher par morceaux avec une pince à iridectomie. Quand nous pensons en avoir enlevé la totalité, nous tentons de nouveau l'introduction de la sonde ; elle s'engage, en effet, dans le sac, et nous la poussons, sans rencontrer d'ohstacle, jusqu'à la partie inférieure du canal nasal. Le lendemain la malade nous dit qu'il n'y a plus eu de larmoiement. Nous la renvoyons en lui conseillant une légère solution de borate de soude, en la prévenant toutefois que son polype pourrait bien récidiver.

C'est ce qui eut lieu, en effet. Une vingtaine de jours après, elle revient; le larmoiement, quoique moins intense qu'auparavant, a recommencé. En écartant les lèvres de l'incision pratiquée, nous trouvons la paroi postérieure du canalicule parsemée de petites saillies d'un rouge vif, qui sont évidemment de nouvelles excroissances polypeuses. De plus, le polype qui était à l'entrée du conduit commun s'est reproduit; cependant il est un peu moins volumineux que la première fois.

Nous arrachons de nouveau cette portion, autant que cela nous est possible, et nous constatons encore que la sonde passe très-bien dans toute la longueur du canal nasal. Nous reconnaissons, en outre, que le canalicule, trouvé si fortement dilaté lors de nos premières explorations, est aujourd'hui considérablement rétréci. Il est actuellement d'un calibre à peine triple de l'ordinaire.

Pour amener une guérison définitive, nous essayons alors de faire la cautérisation de toute la surface interne du canalicule dans sa partie postérieure.

Nous nous servons pour cela d'une sonde cannelée dans laquelle nous faisons couler du nilrate d'argent fondu.

Nous parvenons aisément au résultat voulu ; mais le sel, dissous par les larmes, se répand sur la conjonctive et occasionne, dans le cul-de-sac inférieur, une cautérisation, qui a eu pour conséquence une conjonctivite traumalique assez intense. Néanmoins, cet accident se dissipe assez rapidement par des applications de compresses imbibées d'eau froide. Quelques jours après, toute trace de cette inflammation avait disparu, et la malade n'avait plus de larmoiement.

Parti de la Rochelle quelque temps après, nous n'avons plus revu la malade ; mais M. le docteur Hamon a bien voulu nous donner les ilêlails suivants sur les suites de notre opération : « La caiitérisation » a atteint tout le canalicule lacrymal, qui ne laisse plus passer les i sondes. La malade ne larmoie pas encore, mais cela viendra pro- 4 bablement, si le canal supérieur ne suffit pas à l'écoulement des I larmes. »

S'il en arrive ainsi que nous le présage notre confrère, nous pensons qu'il y aura à faire là, plus tard, une nouvelle opération, pour rétablir et reconstituer le canalicule ; nous avons pratiqué une fois cette opération, et le résultat en a été parfait. Nous en donnerons plus lard la relation.

E. Paul.

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