ET SUR LEUR ÊTIOLOGIE

Par le docteur X. «ALEZOIVSKI

(Suite et fin.)

Le traumatisme peut être considéré comme une cause { quente d'atrophie de la papille, puisque dans notre statisi occupe la première place après les affections cérébro-spinal qu'on examine, en effet, avec toute Tatlention voulue, les at de la maladie, on constate dans un certain nombre de le trouble de la vue a suivi de près ou de loin un traumati conque. Tantôt c'est un coup reçu directement à la tête qui céeité, soit dans un œil, soit dans les deux ; tantôt c'est ; d'une chute sur les pieds ou la tête que les accidents céré courte durée sont suivis d'une atrophie des papilles.

Il est un fait digne de remarque, que bien souvent chez ces on ne trouve au début aucune trace d'altération du côté de avec l'ophthalmoscope, malgré une abolition complète de h d'un côté, soit dans les deux yeux. Ce n'est que six ou huit tard que l'atrophie devient apparente. Probablement l'allér mitive porte dans ces cas sur une portion du nerf optiqu éloignée du globe et au delà de l'entrée de l'artère centrale dî optique. Le nerf continue de cette façon à se nourrir d'une très-satisfaisante, pendant que les fibres optiques ont déjà p fonctions.

Il peut arriver que le traumatisme sur la tête amène d'à fracture du crâne et une méningo-encéphalite qui seront la longue d'une atrophie plus ou moins étendue des nerfs Ces atrophies, lorsqu'elles sont partielles, peuvent rester sta tout le reste de la vie des malades et leur permettre de se

seuls, et même de s'occuper de quelques travaux grossiers. On pourra juger de celte variété d'atrophie papillaire par le fait suivant :

Observation IV. — Pr..., âgé de quatorze ans, demeurant à Paris, me fut amené, au mois d'octobre 1871, dans un étal d'amblyopie Irés-prononcée. L'examen fait en présence de MM. Eydoux, Piéchaud et Gayda m'a permis de constater un nystagmus double très-prononcé et un strabisme divergent droit. A l'ophlbalmoscope, nous constatons une atrophie presque complète de la papille droite et moins marquée à gauche. De l'œil droit, le malade distingue à peine le jour, tandis que de l'œil gauche, après avoir fixé pendant longtemps, il arrive à distinguer les caractères n° 50 ; mais son champ visuel est rétréci concentriquemenl. La maladie date de son enfance. Sa mère raconte qu'étant en nourrice l'enfant est tombé d une certaine hauteur sur la tête : il a eu le crâne ainsi que les jambes fracturés. A la suite de cet accident, il a eu des convulsions très-fréquentes pendant un an ; puis la vue se perdit petit à petit jusqu'au point où elle est aujourd'hui. Considérant l'état stationnaire de la maladie, nous avons décidé de soumettre le malade à l'éleclrisation ; sous l'influence de ce traitement, la vue de son œil droit est revenue nn peu ; il peut compter les doigts, tandis que de l'œil gauche il peut déchiffrer les caractères n® 10.

A la suite de fièvre typhoïde ou d'érysipèle, lorsqu'une atrophie rte la papille se déclare, elle peut amener la cécité complète, pour l'tquelle il n'y a point de remède. Dans d'autres cas, une certaine Fortion des fibres optiques reste intacte, et alors la vision peut être améliorée par rélectrisation, pareillement à ce qui est arrivé dans le fâs de traumatisme ci-dessus cité.

La syphilis doit être considérée comme une des causes relativement peu fréquentes de l'atrophie de la papille. Elle figure dans notre tableau au nombre de douze sur cent cinquante-huit, ce qui fait par conséquent une fois sur treize. Je ne parle pas ici, bien entendu, des atrophies de la papille consécutives aux rélino-choroïdites syphilitiques, mais des atrophies essentielles du nerf optique.

Celle atrophie débute, comme toutes les autres atrophies progressives, sans aucun signe particulier. Lorsqu'on interroge le malade au point de vue des antécédents spécifiques, on trouve quelquefois *'es signes vagues et incertains; chez d'autres, au contraire, la sy-

philis secondaire a suivi toutes ses phases, et c'est après un intervalle (le dix-huit mois à deux ans que l'atrophie apparaît.

J'ai observé deux variétés bien distinctes dans l'atrophie syphilitique : la première commence par atteindre l'acuité centrale de la vision, puis petit à pelit elle gagne toute la rétine et la vue se détruit totalement.

Dans la seconde variété, la vision centrale se conserve intacte pendant très-longtemps, pendant que le champ visuel périphérique se rétrécit concentriquement comme dans une rétinite pigmentaire.

L'une et l'autre de ces atrophies syphilitiques ont une marche trèsrapide, et j*ai vu chez plusieurs malades la cécité complète se déclarer au bout de huit à douze mois. Cette affection n'est pas de nature tertiaire, elle appartient plutôt à la période intermédiaire ; malheureusement l'iodurede potassium n'a aucune prise sur cette affection, qui doit être considérée comme une des plus graves et presque toujours incurable.

Voici un fait assez caractéristique :

Observation V. — M. K.. ., âgé de quarante ans, vint me consulter à la fin de l'année 1867, pour une cécité qui se déclarait chez liim depuis cinq mois. Il lisait des deux yeux len°2, mais son champ visuel était rétréci concentriquement, au point que c'est à peine s'il diss tinguait sur un espace de 15 centimètres transversalement et sim 18 centimètres verticalement. Il a eu un chancre deux ans auparaF= vant, des maux de gorge et des éruptions syphilitiques. Le traitemcHi anti-syphilitique ne produit aucun résultat, l'affection marcha rap dément, le champ visuel se rétrécit de plus en plus : il peut enco"^ lire les caractères n* 3, mais il lui est impossible de se conduire, su t tcmt le soir. 11 y a de l'héméralopie, sans rétinite pigmentaire. Trc»mois plus tard, il est devenu complètement aveugle.

La syphilis transmise aux enfants par la mère ou la nourrice p^ ' devenir très-grave et amener les accidents cérébraux et la céci^^ ^

Observation VI. — Le petit garçon Van..., Agé de cinq ans ^ demi, me fut amené par sa mère le 1" septembre 1870, presque co :MrM plétement aveugle. Il avait des atrophies papillaires presque ah»^ lues. L'enfant portait un chancre sur les lèvres, qu'il gagna chez ^ mère en telant. Les glandes du cou et de l'aine sont engorgées. Il eu des convulsions violentes pendant plusieurs jours, qui ont ét^

suivies d'une perte de la vue progressive. Son nez s'est enfoncé insen- BÎblement. Aucun traitement n'a pu arrêter la maladie.

L'albuminurie, la glycosurie, la colique de plomb, la lièvre intermittente pernicieuse ; tous ces états pathologiques ne doivent être considérés que comme des conditions plutôt exceptionnelles de Tctiologie, et nous n'avons pas besoin d'y insister davantage. Ce qui nous importe bien plus de faire connaître au sujet de l'étiologie, ce sont les atrophies se rattachant à la suppression du flux menstruel, à ToDanisme et à Tabus des femmes. Nous aurons aussi à étudier certaines variétés d'atrophies de la papille, occasionnées par des diarrhées prolongées et les troubles chroniques des fonctions digestives, de l'appareil gastro-intestinal, et enfin les atrophies consécutives à l'alcoolisme chronique.

Personne ne peut nier aujourd'hui que la perturbation des fonctions delà matrice peut amener des altérations plus ou moins marquées du côté de l'organe de la vue. Ândral avait déjà signalé, dans sa clinique, des faits incontestables de cécité occasionnée par la suppression des règles, et que la vue revenait avec le rétablissement de ces fonctions physiologiques de la femme. Pour notre part nous voyons tous les jours des femmes atteintes de différentes affections oculaires produites soit par dysménorrhée, soit par aménorrhée. Les atrophies de la papille reconnaissent relativement plus rarement cette cause, qui ne figure du reste sur notre tableau que quatre fois ; une fois elle se présenta sous forme d'embolie dans un œil et d'apoplexie du corps vitré dans l'autre, tandis que trois autres fois, elle présentait les caractères d'une atrophie essentielle. Cette cause amena dans les quatre cas un trouble ou une cécité qui fut très-rapide d'abord, s'arrêta quelque temps après, mais qui se termina à la longue par une cécité absolue.

Si une pareille cause pouvait être reconnue, on aura soin de provoquer la menstruation par tous les moyens connus, et dans quelques cas on aura la satisfaction de voir la maladie s'arrêter dans sa marche cl la vue revenir jusqu'à un certain degré.

L'onanisme et les excès vénériens influent positivement sur la vue, 6t j'ai pu me convaincre d'une manière irrécusable que chez quatre individus l'atrophie des papilles était due à cette cause. Je donne des soins actuellement à deux hommes mariés, pères de plusieurs enfants,

et qui m'ont avoué que leur maladie leur semblait provenir des i ports sexuels immodérés. Ils sentaient leurs forces faiblir ainsi la vue après chaque excès. J'ai trouvé une preuve encore plus ( cluante chez un homme dont l'atrophie faisait des progrès lents r constants ; je l'ai condamné à quitter sa femme pendant une anné à faire des voyages ; il revint dernièrement d'une longue excur qu'il a faite en Amérique et il se trouve sensiblement amélioré.

Les abus alcooliques ne sont pas moins nuisibles pour la vueqi cause précédente, et c'est dans la classe ouvrière que l'on renco le plus de victimes. C'est sous forme d'amblyopie alcoolique lésions apparentes que le trouble se présente le plus souvent at but. Heureusement, dans cet état et sous cette forme, il peut n très-longtemps stalionnaire et sans aucun changement. Mais or peut pas nier que Talrophie de la papille puisse se développer suite de l'intoxication alcoolique.

Dans mon tableau statistique, l'atrophie alcoolique n'est sign que treize fois, parce que, dans treize cas seulement, j'ai pu rè ment me convaincre de l'influence directe et non douteuse de Tal sur le développement de l'atrophie essentielle. Dans la majorité cas, au contraire, on voit se déclarer une amblyopie alcoolique lésions ophthalmoscopiques marquées, et, malgré le trouble de la très-prononcé et persistant souvent pendant un an ou deux, les pilles conservent leur aspect physiologique. Souvent dans ces ca la voit accompagnée d'une sorte d'infiltration séreuse périva laire; les veines deviennent tortueuses et fortement engorgées, la que les artères sont filiformes, à peine visibles.

Il y a quelque chose de particulier et de très-favorable dans la na de cette atrophie, c'est qu'elle marche ordinairement très-lenten devient stalionnaire et reste souvent pendant des mois et n des années sans aucun changement, surtout si le malade se soi à un régime très-sévère et s'abstient, pendant de longs mois, de 1 sons alcooliques.

Une des dernières causes qui ont une influence pernicieuse si vue, est l'état morbide du tube digestif, les diarrhées prolongées < gastrites chroniques. Cette cause n'a pas été jusqu'à présent, que je sache, signalée ; mais lorsqu'on examine scrupuleusemer antécédents des malades, leur état de santé général, et toutes les

ditions de leur constitution, on ne tarde pas à se convaincre que l'état de la vue se lie quelquefois à la circulation abdominale, ainsi qu'aux fonctions digeslives. Les auteurs anciens «ivaient déjà et non sansrai- ^on signalé cette relalion morbide, et de là les noms <ï ophthalmie abdominale ou à!amaurose bilieuse. Depuis que je me suis occupé plus particulièrement des atrophies de la papille au point de vue de leur étiologie, je n'ai pas trouvé moins de sept cas où il y avait une relation intime entre cette affection de Kl vue et une perturbation plus ou moins grave de l'appareil gastro-intestinal. Dans tous ces cas la maladie a pu éire enrayée dans sa marche par le traitement dirigé contre l'affection des voies digestives, tandis qu'elle a résisté à tous les autres moyens administrés avant. Voici, entre autres, un fait qui, je crois, montrera d'une manière évidente jusqu'à quel point on peut compter sur ces moyens, et combien des vomitifs administrés avec une certaine méthode peuvent être avantageusement employés.

Observation VII. — M. B..., âgé de trente-six ans, exerçant la profession de cordonnier depuis 1852 à Paris, s'aperçut à la fin de 1869 que sa vue s'affaiblissait d'une manière très-sensible surtout dans l'œil gauche. Le 2A décembre cet œil faiblit subitement à tel point, qu'il ne voyait presque rien en haut, puis il cessa d'y voir tout à fait. L'œil droit s'affaiblissait aussi, malgré le traitement qu'on lui prescrivait. Le docteur Liebreich, qui le soigna pendant deux mois consécutifs, l'avait soumis à l'usage de l'iodure de potassium ; mais sa vue empira à tel point, qu'il ne voyait plus pour se conduire, et c'est dans cet état qu'il me fut amené à la fin de février 1870.

Etat du malade. — L'œil gauche ne présente à l'extérieur rien de pai ticulier, mais c'est à peine s'il distingue le jour de la nuit. L'œil droit est aussi très-faible; le malade peut cependant distinguer, quoique difficilement, les caractères du n° 20. Le champ visuel interne est s<3nsiblement diminué, au point que l'objet fixé par le malade n'est plus perçu. La pupille de l'œil gauche est dilatée irrégulièrement et immobile ; celle de l'œil droit est au contraire fortement contractée. A l'examen dphlhalmoscopique nous constatons une atrophie complète (io ia papille gauche et une atrophie partielle de la papille droite. Toutes ces altérations se sont produites sans aucun phénomène qui paisse faire admettre l'existence d'une maladie cérébrale ou cérébro-

spinale. Le malade n'avait jamais eu d'affection syphilitique, mais il avoue avoir abusé quelquefois des boissons alcooliques. Examinant alors rétat de sa sanlé générale, j'ai constaté chez lui un gonflement excessif de la région épigastrique et une sensibilité tellement forte au toucher, que la moindre pression lui faisait pousser des cris. Il n'avait point d'appétit et ne pouvait rien digérer. La région spinale, près de la troisième et de la quatrième vertèbre spinale, élait aussi sensible et douloureuse.

flmeparaissaittoutnatureldedébarrasserle maladede celte affection gastrique, c'est pourquoi je lui prescrivis des vomitifs, à prendre : un tous les deux jours, pendant huit jours, et ensuite un seul par semaine. Des ventouses scarifiées furent aussi appliquées une fois dans la région dorsale. A Tintérieur je lui prescrivis, dans Tintervalle des vomitifs, des préparations toniques et le quinquina. Sous l'influence de ce traitement, sa vue s'améliora très-rapidement, et déjàauboutde deux mois il éprouva un tel changement, que le 1" mai de la même année, il pouvait lire les caractères n° '2 de l'échelle typographique. Le champ visuel externe s'est étendii sensiblement, et il pouvait déjà voir à 20 centimètres en dehors du point de fixation. Je conseillai au malade de continuer le même traitement, avec de petits intervalles de repos, pendant cinq ou six mois.

Vers le 16 juillet, le malade revint me visiter de nouveau, mais sa vue s'était troublée pour la seconde fois. Il m'avoua que depuis plus de six semaines il ne faisait plus de traitement ; il ne pouvait plus lire que le n** 7, et encore avec peine. Je l'ai soumis immédiatement au même traitement qui lui avait si bien réussi, et j'ai eu la satisfaction de ramener au bout d'un mois sa vue à l'état où elle était avant la seconde crise. Au mois de novembre de la même année, pendant le siège de Paris, exposé aux mêmes privations que tous les habitants, il vit de nouveau sa vue s'affaiblir, mais les vomitifs pris une fois par semaine et des vésicaloires appliqués à la nuque ont suffi pour arrêter la maladie. Actuellement ce malade fait son métier de cordonnier, et depuis un an il n'a pas eu decrises^ sa vue est très-bonne de l'œil droit ; le champ visuel externe s'étend àt 20 centimètres du point de fixation ; quant à l'œil gauche, il est com'plètement et définitivement perdu.

Que conclure de ce fait, et quelle explication peut-on donner ùl

celle relation qui est incontestable, dans cette observation, entre Tatrophie des nerfs optiques et une sorte de gastrite chronique dont le malade souffrait depuis plusieurs années ?

11 est incontestable qu'on ne trouvera pas de rapports directs entre des organes éloignés et dont les rôles physiologiques n'ont rien qui se ressemble. Mais lorsqu'on étudie les lois de Faction réflexe dans le système nerveux, lorsqu'on compare les divers phénomènes qui s'observent, on trouve facilement une explication. Cette action réflexe, qui a été si bien étudiée par MM. Claude Bernard, Brown-Séquard et G. Sée, peut se produire par l'entremise du grand sympathique. On sait que les nerfs de l'estomac proviennent du grand sympathique et du pneumo* gastrique, et toute la digestion se faitsousl'influencedes plexus solaire et mésentérique. . D'autre part, les expériences de Budge et de Claude Bernard ont démontré qu'en sectionnantla portion ccphalique du grand sympathique on produit le rétrécissement de la pupille, et que le filet cervical du grand sympathique n'agit que comme un conducteur des impressions nerveuses dont le point de départ est une portion de lamoelle épinière comprise entre la dernière vertèbre cervicale et la sixième vertèbre dorsale, et qui est appelée région cilio -spinale. Et, si l'excitation légère, non douloureuse, comme dit Claude Bernard (1) des nerfs de sentiment, suffit à déterminer un mouvementdans les parties auxquelles ces nerfs se rendent ; de même, par une action réflexe, l'irritation permanente des organes qui reçoiventl'innervation du grand sympathique, peut se traduire par des troubles marqués de l'organe de la vue. Nous connaissons le fait de dilatation des pupilles chez les enfants qui ont des vers intestinaux, cela ne peut s' expHquer que par cette action réflexe.

Ce fait nous paraît d'autant plus vrai qu'il se trouve confirmé par d'autres de même genre que j'ai pu observer dans ces dernières années. D'abord, en ce qui concerne l'atrophie des papilles, je soigne actuellement un malade dont voici l'histoire en quelques mots :

Observation VIII.— M. T.. ., Agé de trente ans, fort et robuste, bien constitué, et ayant toujours une bonne vue, fut pris en juillet 1870, en faisant son service dans la garde nationale, de quelques vertiges ; en même temps sa vue s'affaiblissait, et au dire du malade, elle s'était déjà affectée depuis quatre ans, sans que cela pourtant l'empêchât de

(1) Leçons »ur le système nerveux, t. Il, p. 359. Paris, 1858.

lire. Il n'avait aucune affection constitutionnelle, syphilitique ou autre. Pendant toute une année il suivit le traitement mixte antisyphilitique sous la direction de trois oculistes de Paris, mais sans aucune amélioration, il vint me voir le 4 septembre 1871, presque complètement aveugle, ne pouvant pas se conduire seul : à peine distinguait-il le jour. C'était une atrophie des papilles. Le malade accusait quelques symptômes gastriques, n'avait pas d'appétit depuis plusieurs mois, et accusait une sensibilité dans la région précordiale qui augmentait certains jours. Je l'ai soumis au traitement par les vomitifs et aux vésicatoires à la nuque. Sous l'influence de ces moyens dont l'usage se continue depuis quatre mois, le malade va mieux, il compte plus facilement les doigts, distingue les caractères n° 30 qu'il n'a pas pu reconnaître au début, et se conduit seul quoique difficilement. Sans donner ce fait comme tout à fait concluant, nous pouvons voir dès aujourd'ui reflicacité incontestable de la médication, puisque sous l'influence du traitement mixte antisyphilitique la maladie ne faisait qu'empirer. Sa santé générale s'est ainsi améliorée, il mange bien et se trouve beaucoup plus fort.

Je connais deux autres faits non moins intéressants de troubles marqués de la vue occasionnés par une diarrhée oudysentérie chronique. La vue s'améliora très-sensiblement dès que la diarrhée eut cessé.

Voici l'histoire d'un de ces malades :

Observation IX. — M. C..., âgé de quarante ans, marchand de vins demeurant à Paris, vint me consulter le 8 janvier 1870 pour un ^ affaiblissement de la vue qui s'était déclaré il y a dix-huit mois. 11^ était sujet à des diarrhées continuelles depuis dix ans, mais depuis^ deux ans sa santé s était sensiblement aggravée ; il a des vertige^^^ et une fois il est tombé sans connaissance dans l'escalier et a eu unc^ blessure à la tête, et depuis sa vue se troubla davantage. L'exameria ophthalmoscopique permet de constater une rétinite périvasculair» dans les deux yeux. Le malade peut lire, mais avec la plus grande ^ peine, des gros caractères. — Je m'applique à combattre la diarrhé» d et au bout de cinq mois de traitement je viens à bout de celle sl^M fection, et j'obtiens en même temps un rétablissement complet de M' vue, quoique les exsudations rétiniennes soient restées organisées.

Observation X. — M. G..., âgé de cinquante-huit ans, vint roar consulter au commencement du mois d'août 1871, pour un affaiblt^

sèment de la vue, qui s'élait déclaré, il y a deux mois : depuis cette époque il ne peut plus lire et se conduit dans les rues très-diiïicilement. 11 est pâle, anémique, et déclare qu'il a contracté une diarrhée avec dysentérie dans tes pays chauds de TAmérique, dans la Plata, où il a habité longtemps, et qu*il ne peut pas s'en débarrasser. Le malade ne peut lire que les caractères n® 20, et encore difficilement ; à Tophthalmoscopeje ne constate aucune altération. Considérant alors que cette lésion est due à sa diarrhée, je lui fais le traitement en conséquence, en luiadministrant les pilules et la potion au nitrate d'argent. Ce traitement réussit pleinement, et au mois de novembre, ilse trouva faévi de sa diarrhée, et en même temps la vue lui revint complètement; il peut aujourd'hui lire les caractères les plus fins.

CONCLUSIONS

Lorsqu'on examine attentivement lous les faits connus des atrophies essentielles du nerf optique, et que l'on examine scrupuleusement l'éliologie de cette affection, on acquiert la conviction que malgré sa gravité incontestable, nous ne sommes pas dépourvus complètement des moyens capables d'arrêler ses progrès, au moins dans un certain nombre de cas.

Sans parler des affections cérébrales ou cérébro-spinales dont je me propose de faire plus tard une étude à part, je crois utile de résumer en quelques mots ce qu'il convient de faire dans diverses autres variétés que nous avons analysées plus haut.

1° Dans les atrophies traumatiques, si la vue n'est pas définitivement perdue après l'accident, on peut employer avec avantage pendant les premiers six à huit mois des dérivatifs de toute sorte. Si la maladie remonte à plusieurs années, on pourra avec avantage appliquer Télectricité à courants continus et exercer les yeux avec des verres grossissants.

2* L'atrophie de la papille syphilitique est excessivement grave, et le plus souvent aucun traitement interne ne parvient à l'arrêter. Dans deux cas seulement j'ai vu la maladie s'arrêter sous l'influence du traitement mercuriel administré sous forme de frictions. Je puis citer entre autres l'histoire d'un malade revenu de province et que j'ai soigné cette année avec notre distingué confrère, le docteur Fournier.

Le malade présentait tous les signes de Talaxie syphilitique au début et une atrophie avancée des deux papilles. Ne pouvant suivre le traitement mercuriel à Paris, il alla à Bagnères de Luchon, où il a pu supporter avec les bains jusqu'à neuf grammes d'onguent mercuriel en frictions. Son ataxie a complètement guéri, et la marche de son atrophie s'arrêta, comme l'a pu constater M. le docteur Fournier. Quant à l'iodure de potassium qu'on a l'habitude de prescrire, il reste ordinairement sans efficacité.

3° Lorsqu'on peut soupçonner la suppression des règles, des hémorrhoïdes, on doit chercher à provoquer de nouveau ces sécrétions habituelles.

4" Si l'affection reconnaît pour cause une fièvre intermittente pernicieuse ou larvée, il faut chercher à combattre cette maladie par des moyens anti-périodiques, et faire changer, si c'est possible, le climat.

ô"* Dans les atrophies qui reconnaissent une cause d'intoxication alcoolique, le régime sévère sera prescrit. Il consistera dans une abstention complète de l'usage des alcools, du café, des liqueurs. Les préparations de bromure de potassium, de Calabar ou de l'opium soit à l'intérieur, soit localement, seront employées avec fruit.

6* On s'informera s'il n'y a pas quelque altération dans le système du tube digestif, et l'on combattra tout ce qui de près ou de loin pourra provoquer ou entretenir la maladie. Les vomitifs seront dans ce cas d'une grande efficacité.

IV X. Galezowski.

l*«r le proiesscvr Maarlce PEBBI^'*

(Suite cl fin.)

DIAGNOSTIC DE l' ASTIGMATISME.

Les signes de l'astigmatisme sont nombreux. Et cependant il est incontestable que dans la grande majorité des cas cette amétropie passe inaperçue pour le malade et pour le médecin. Cela tient à des

ASTIGMATISME. lAO

causes diverses, par exemple : Thabitude acquise de supprimer la difiîisioQ nuisible, l'usage habituel de verres correcteurs sphériques qui en atténue considérablement les effets, surtout si ces verres sont placés dans une situation oblique par rapport à Tœil, l'ignorance où l'on est de ce qu'est une vision nette propre à servir de terme de comparaison, etc.

La myopie surtout se prête à masquer l'astigmatisme. Pour peu qu'elle soit d'un degré élevé, les verres sphériques concaves améliorent tellement la vision des objets éloignés, que le myope se déclare satisfait parce que, pour voir de près, il n'éprouve aucune difficulté, sa myopie lui permettant de compenser, par le rapprochement de l'objet, le défaut de netteté produit par l'astigmatisme. Dans ces conditions l'astigmate est à peu prés satisfait. Il reconnaît bien qu'il ne trouve jamais de verres qui lui permettent de voir tout à fait ni r^lièrement bien, qu'il se fatigue assez vite ; mais il attribue ces imperfections à la délicatesse de ses yeux ou à des fatigues antérieures.

L'examen de l'acuité visuelle rendra peu de services, parce que Irop de causes diverses peuvent agir sur elle: l'âge du sujet, l'état de Téclairage, peuvent être autant de causes d'erreur, puisque Tacuilé dans la myopie et l'hypermétropie d'un degré élevé, l'amétropie sphérique concomitante, etc., en l'absence de l'astigmatisme, est généralement mauvaise, même après correction par jes verres sphériques.

Les signes subjectifs de l'astigmatisme sont donc plutôt rationnels çie cliniques, en ce sens qu'ils frappent rarement l'attention du malade. L'inflnnité reste ainsi méconnue, et ce n'est le plus souvent que par certains indices empiriques que l'on est mis sur la voie du diagnostic. Tout amétrope ou tout presbyte qui se plaint incessamment de ses lunettes, qui les change sans succès, doit être fortement soup^ Çonné d'astigmatisme.

Tout amétrope ou tout presbyte qui voit mieux en plaçant oblique* ^ent son pince-nez est sûrement astigmate.

Tout amétrope ou tout presbyte qui, pourvu de verres correcteurs Wen déterminés, se fatigue vite, éprouve une tension oculaire gra* ^îitive, est le plus souvent astigmate. Il faut en excepter toutefois 'es hypermétropes âgés de moins de AO ans.

Dans certains cas^ Tastigmate aura reconiiu qu'en fixant une grille ou une fenêtre^ il ne voyait bien que les pièces verticales, les horizon-

taies paraissant grises, élargies, déformées par des étranglements et des renflements alternatifs. Tel autre aura remarqué qu'il ne voyait bien les interstices des pavés que dans le sens vertical. Un troisième se sera aperçu, et ce cas se présente plus fréquemment, qu'en fixant un objet éloigné, tel qu'un bec de gaz, une étoile, il voit sur un côté déterminé de l'objet une longue traînée lumineuse qu'il compare souvent à une queue de comète. Il dira aussi que le même effet se produit en fixant de petits corps brillants, tels par exemple les clous dorés d'un fauteuil, etc.

MESURE ET TRAITEMENT DE l'ASTIGMATISME.

L'épreuve par les lignes parallèles est décisive en matière d'astigmatisme. Toutefois si elle suffit pour révéler l'existence de l'amétrope, elle est insuffisante pour en indiquer le degré, ce qu'il importe avant tout de connaître puisque la plupart des cas d'astigmatisme reconnus de la sorte sont compatibles avec une vision irréprochable. Le diagnostic devra être complété par la mensuration del'amétropie.

L'astigmatisme étant le résultat d'une différence, soit en excédant, soit en déficit, dans l'état de la réfraction de deux méridiens le plus souvent perpendiculaires entre eux, il est clair qu'il suffit pour mesurer l'astigmatisme de trouver par tâtonnements le verre correcteur qui égalise les actions réfringentes dissemblables. Ce verre correcteur ne peut être que cylindrique, puisqu'il s'agit d'évaluer une différence entre deux méridiens. Mais ce cylindre doit être placé dans une direction appropriée à la direction de l'astigmatisme. En d'autres termes, pour obtenir la mesure de l'astigmatisme par ce procédé, il faut tenir compte égal de deux choses : la puissance du verre essayé, et sa direction.

Ainsi donc, en faisant défiler devant l'œil observé une série de verres cylindriques et en plaçant chacun d'eux successivement dans toutes les directions, on peut résoudre le problème. Malgré les difficultés, les incertitudes et le peu de précision de ce procédé, il a encore les préférences d'un certain nombre de médecins qui, par l'habitude acquise, peuvent en tirer de bons résultats.

La lentille de Stokes, formée de deux cylindres de môme foyer, de courbure inverse, accolés l'un à l'autre et pivotant l'un sur l'autre à

ASTIGMATISME. 151

Taide d'un axe commun^ permet de supprimer la collection des verres cylindriques, puisque, suivant le degré d'inclinaison entre eux, ils représentent la valeur réfringente des divers numéros de la boîte. Toutefois l'orientation reste défectueuse, et cet instrument ne nous parait pas destiné, tel qu'il est actuellement, à entrer encore dans la pratique.

On doit à Em. Javal un procédé ingénieux, qui a représenté un progrès important dans la détermination de l'astigmatisme par l'épreuve de verres correcteurs.

Voici en quels termes il a été décrit par l'auteur : i !• Détermination monoculaire. — Tracez un cercle ; dans ce cercle des rayons de 15 en 15®, et faites regarder cette figure au malade au travers d'une lentille sphérique convexe que je supposerai de trois pouces pour fixer les idées. Eloignez peu à peu la figure jusqu'à ce que toutes les lignes pâlissent ou disparaissent, sauf une. Essayez alors successivement en commençant par le plus faible tous vos verres cylindriques concaves, en mettant les axes perpendiculaires au rayon qui était resté noir, et cela jusqu'au verre qui rend tous ces rayons cgalement noirs. Vous avez ainsi d'un seul coup diagnostiqué l'aslig- Qiatisme et déterminé le numéro et la position du verre correcteur.

Pour toute personne jouissant de la vision binoculaire on emploiera avec beaucoup plus d'avantage le procédé qui suit.

^'Détermination binoculaire. — Ajoutons maintenant devant l'autre œil une lentille et un cercle identiques avec les précédents, 1^ cercles étant d'abord au foyer des lentilles et l'écartement des centres étant égal à celui des yeux. On ne peut fusionner les cercles qu'à la condition de tenir les axes optiques parallèles et la tile droite. La fixité de la position relative des axes optiques immo- Mlise sufQsamment l'accommodation. >

Pour donner à ces divers éléments la stabilité indispensable, ^ïû. Javal a fait constniire par Nachet l'appareil suivant (fig. 1).

Une boite A assez semblable à celle des stéréoscopes est fermée en ^^antpar un châssis mobile B, pourvu de deux lentilles biconvexes 0 et qui servent d'oculaires. Dans la capacité de la boite se trouve un ^rton G sur lequel sont dessinés les deux cadrans représentés d^s la figure 2. L'étoile doit être placée du côté à examiner.

^ carton peut être rapproché ou éloigné par le jeu sur une

lOOiH. D'OPBTH. — Mars 1872. I. — 11

ib2

crémaillère d'un pignon mis en mouvement à l'aide du bouton E. Un diaphragme, disposé perpendiculairement à la surface du carton,

Fie. 1. — Optomètre de Em. Javal-

isole l'image droite deTimage gauche; une bougie placée sur le boM.-supérieur du châssis sert à éclairer l'objet d'une lumière uniforme-

FiG. 2 et 3.

Enfin en avant de l'oculaire sont disposées deux croix superposées^ tournant autour d'un axe central commun, de façon à permettre ^ placer leurs branches respectives dans toutes les situations possible • Ces deux croix sont pourvues d'un verre neutre qui sert de zéro ^ de sept verres cylindriques qui, amenés devant l'œil d'abord isol ^ ment, puis combinés deux à deux^ représentent une série réguii&i^

de dil-neuf verres portant les numéros suivants : 96, 48, 32, 24, 18, 10, 14, 12, 11, 10, 9, 8, 7 i 7, ef , 6, 5 |, 5 |, 5.

Celle série a été composée par l*auteur de telle sorte, que chaque numéro est plus élevé que celui qui le' précède d'une quantité constante et égale à la valeur du verre le moins réfringent pris pour unité, c'est-à-dire à ^.

Le châssis qui est mobile et qui peut être placé dans les deux sens opposés, sera toujours disposé de telle sorte, que l'oculaire armé des cylindres soit du côté de Toeil observé. L'un des deux oculaires est monté dans une pièce G, qui, mobile dans deux rainures, permet de rapprocher ou d'écarter les deux lentilles selon le degré d'écarlementdes yeux. Enfin sur la monture de l'oculaire pourvu de cylindres se trouve un cercle gradué, fixé sur le châssis et destiné à marquer laccentuation de l'astigmatisme et à maintenir les cylindres dans la direction appropriée.

Dans les degrés élevés d'hypermétropie il est indispensable d'employer des oculaires plus forts, soit de 3 au lieu de 5 pouces. Et par contre, dans les cas de myopie un peu forte, il faut supprimer l'oculaire convexe ou même le remplacer par un verre concave.

L'optomètre de Javal donne d'excellents résultats, mais il réclame une grande habitude, en raison de la complication et de Tétat un peu rudimentaire de son mécanisme. En outre, les rayons de l'étoile formant entre eux des angles de 15 degrés, on ne peut rigoureusement compter que sur une approximation de 15 degrés pour la direction de l'astigmatisme. L'expérience et la grande habileté de l'auteur lui permettent d'atteindre à une plus grande précision et de corriger les imperfections ^e l'instrument par quelques-uns des expédients suivants : si le malade indique, au moment où l'on éloigne •étoile, que deux traits restent distincts, on en conclut que la <)irection est inlermédiaire aux deux traits. On peut aussi, le cylindre choisi étant placé dans la lunette d'essai, engager le malade à cliercher si, en le faisant tourner, il n'obtient pas quelque amélioration, ou mieux encore, si la vision devient plus nette en faisant pen- ^'her la tête alternativement à gauche et à droite. Enfin, Texpérience a appris à Javal que ce qui permet de n'être pas trop méticuleux <lans le choix de la position du cylindre, c'est la collaboration du ïnalade. Pour peu que la face des lunettes que lui livrera l'opticien

soit flexible, il l'aura tordue, au bout de quelques jours, d( tité nécessaire pour placer ses verres, a et cela avec une merveilleuse, et le plus souvent sans avoir conscience de l'a

Lorsqu'il s'agit de cylindres faibles, une erreur de 10 et 16 degrés n'a pas grande importance. Mais il n'en est plus pour les autres. Nous n'en voudrions d'autre preuve que ï tion des moyens empiriques recommandés par Javal pou une orientation défectueuse.

L'optomètre de Javal mesure l'astigmatisme en four moyen de trouver par tâtonnements le cylindre qui le • les mieux : une autre méthode consiste à mesurer la réfra deux méridiens de courbure, maximum et minimumy et ( par le calcul leur différence, c'est-à-dire le degré d'aslij

On sait que dans l'expérience de Schneider, le petit sert de mire doit être placé perpendiculairement à la petits trous, c'est-à-dire horizontalement, si celle-ci est et réciproquement. Cette condition est indispensable pi l'objet est placé dans la direction de la ligne en question simple à toutes les distances. Il en est de même lorsqu'on les deux trous par une fente verticale étroite. A quelque que ;ron place verticalement l'épingle ou un ûl, et quel c verre correcteur que l'on ajoute devant la fente, l'objet jours vu simple, ce qui prouve évidemment que l'état de tion du méridien vertical de l'œil est sans influence sur de netteté des lignes verticales. Il en résulte que si, devj armé d'un disque noir pourvu d'une petite fente vertica passer la série des verres sphériques, ^t s'il s'en trouve ue voir nettement des lignes horizontales, il exprimera l'état de tion du méridien vertical. Et de même pour l'œil muni d horizontale, le verre qui fera voir le plus nettement verticales traduira l'état de la réfraction du méridien 1 La différence de valeur des deux verres représente le deg tigmatisme. Cet instrument très-simple donne de bons Donders n'en emploie pas d'autre. Toutefois il laisse beai à désirer que le précédent au sujet de la détermination d tion. A ce titre, pour rendre de bons services, il a bes manié par des mains très-expérimentées.

C'est dans le but de remédier à ces inconvénients, de fournir médecin un instrument plus facile à manier, plus simple dans

mécanisme, que nous avons imaginé notre optomètre* Il offre avantage de suffire à toutes les déterminations optométriques et

(le procurer, par l'habitude des déterminations sphériques, le d'expérience qu'il faut pour pratiquer les déterminations cy driques, c'est-à-dire mesurer l'astigmatisme. Cette mesure s'obt par différence, comme dans le procédé de Donders. L'opérai consiste à mesurer successivement les deux méridiens, maxim et minimum^ et cette mesure ne diffère en rien de celle d' myopie ou d'une hypermétropie. Au préalable, on procède i détermination de la direction au moyen du tambour mobile, permet de placer exactement les lignes dans le méridien où elles i le plus nettes, et qui inscrit exactement cette direction à l'aide d graduation en degrés dont il est pourvu.

Nous avons mentionné tout cela en donnant la description l'appareil dans noir^Traité dophthalmoscopie et d*optométrieÀ\ r paraît utile d'y revenir ici et d'indiquer avec plus de détails la façon ( on se sert de l'inslrumenr, lorsqu'il s'agit de mesurer l'astigmalis Pour cette détermination Tinslrument est disposé sur une t devant une fenêtre bien éclairée, ou m encore devant une lampe ; l'objet qui re] sente des caractères d'imprimerie est r placé par l'objet 0' qui représente un tème de lignes parallèles. Le zéro du 1 bour T étant placé en face du Irait de rep les lignes parallèles doivent être vertic^ On commence par mettre la glissière le point àù l'on suppose la vision distio entre l'obulaire et l'infini, si le ^sujel myope; au delà, s'il est hypermétrope.

L'œil examiné vise alors dans l'oculaire et cherche à reconm la forme générale de l'objet ; s'il n'y parvient pas, on fait mou le pignon dans les deux sens alternativement, jusqu'à ce que ce sultat soit obtenu. L'œil non observé resté clos jusqu'alors regf à travers la fente de l'écran, sans rien fixer; instantanément le fusionnement des deux images s'opère et le tableau des li{ parallèles vient se placer dans la fente de l'écran, si la ligne yeux est parallèle ; au-dessus ou au-dessous, si elle est inclii auquel cas l'attitude sera rectifiée de façon à maintenir constamn limage des lignes dans la fente.

ASTIGMATISME. 157

Le tambour est alors tourné dans un sens quelconque, soit par le médecin, soit par le malade, jusqu'à ce qu'on trouve une direction suivant laquelle les lignes sont vues avec le plus de netteté. On éloigne alors lentement le pignon jusqu'à ce que l'image des lignes commence à se troubler, comme s'il s'agissait d'une détermination de myopie ou d'hypermétropie. Ce trouble de l'image se reconnaît aux caractères suivants : les lignes, moins brillantes, paraissent élargies, leurs bords sont ondulés ; les espaces intermédiaires sont diminués, leur couleur noire paraît recouverte d'une teinte grise.

On note alors le chiffre marqué par l'index sur l'échelle et l'on répèle plusieurs fois l'expérience pour être certain du résultat. On note également le degré de l'échelle du tambour mobile qui correspond au trait de repère, en indiquant de quel côté de l'observateur se trouve le zéro de l'échelle du tambour par l'adjonction d'un zéro, soit à gauclie, soit à droite du nombre qui désigne le degré. Admettons, par exemple, que le nombre 20 corresponde au trait de repère et que le zéro soit placé à gauche de l'observateur, le résultat sera enregistré par 0,20°, si le zéro était à droite, ce serait par 20*,0.

Cela fait, on tourne le tambour de 90°, de façon à placer les lignes dans une direction perpendiculaire à leur direction première. Le pignon est alors ramené en arrière en un point quelconque où l'image soit nette. On recommande au malade de s^assurer si la direclion est bien exacte en opérant de légers mouvements dans les deux sens. La direction vérifiée, on mesure la réfraction de ce méridien comme celle du méridien perpendiculaire, en éloignant lentement le pignon jusqu'à ce que les lignes commencent à se brouiller, et en répétant plusieurs fois l'expérience à titre de contrôle. La rétine sur la règle de l'optomètre et sur l'échelle du tambour donnent la mesure Je la réfraction de ce méridien et sa direction.

Ces deux déterminations successives demandent à peine quelques minutes, à moins de cas exceptionnels dont il sera question : elles donnent la correction sphérique, le degré et la direction de l'astig matisme.

Exemples. — Premier' caa.

La première détermination donne lA (M) et 0,1 S"" ; la seconde 30 (M) ; 75«,0. L'astigmatisme est égal à ^ — ^ ; différence qui est

TRAVAUX OWGINAUX.

donnée dans la table de soustraction par le nombre qui se trouve au point de rencontre de la série horizontale correspondant à 14 et de la série verticale correspondant à 30. Ce nombre est 24. L'astigmatisme est donc égal à ^ et la myopie, à i.

Formule :

1" détermination

Formule :

Deuxième cas.

12 (M); 0,âO».

1" détermination 2* —

Troisième cas.

A« = ^ + ^ = ^ d'après l'indication de la table d'addition. Formule :

1" détermination 2* —

Formule :

1" détermination 2* —

Quatrième cas.