TRAITEMENT DE QUELQUES AFFECTIONS OCULAIRES

Traitement, — Douches de vapeurs chaudes à 40 degrés, fournies par une infusion de feuilles de belladone, et appliquées chaque jour sur Tœil pendant trois quarU d'heure.

A partir de ce moment, les symptômes inflammatoires ont commencé à tomber et riQfiltration a diminué chaque jour dans la cornée.

21 Février, — L'injection a disparu presque enlièrement : plus de photophobie; la malade ouvre bien Tœil ; la cornée est beaucoup plus transparente, malgré son contact peitnanent avec l'air à cause de Tectropion.

Plus (le vingt autres malades atteints d\iflections de la cornée et de la conjoQclive sont soumis en ce moment au même ti^aitement par les douches de vapeurs. Les résultats obtenus n'étant pas encore marqués, leur observation n'a pu trouver place ici.

D' LouRENço (de Bahia).

Par le CIJI«NBT (de Lille).

(Suite et fin.)

On louche dès renfance, non à cause de telle ou lelle fenêtre n placée, mais parce qu'on est hypermétrope dès l'enfance, et j'ajo lerais volontiers qu'on louché toute la vie, quoi qu'on fasse, par qu'on reste hypermétrope, c'est-à-dire avec photophobie et refl» toute sa vie, à moins que la vision ne s'altère considérablement da l'œil dévié. Je dis que l'on naît hypermétrope, le plus souvent, moins de réduction éventuelle de l'axe antéro-postérieur de l'œil p une perte de substance et un aplatissement de la cornée, par u luxation du cristallin, etc. Tout le monde sait cela, mais un peu pl par induction peut-être que par témoignage direct. Il y a quelqi années, j'envoyai d'Alger à MM. Liebreich et Wecker une charmai enfant de six ans qui avait un abominable strabisme convergent ; ternatif. L'un me répondit qu'elle avait une hypermétropie de l/6( l'autre de l/â6'. J'avoue que je savais d'avance que je ne serais j de l'avis de ces messieurs, car l'enfant n'était nullement hypermétroj ni pour 1/60% ni pour 1/36*. Les enfants répondent tout de travi aux épreuves, nous ne le savons que trop, et celle que j'envoyai de loin était faite pour tromper les plus malins. Il est donc bon et mèi nécessaire, pour certains cas, de pouvoir reconnaître l'état de réfraction par des moyens indépendants de l'ignorance ou de V docilité de certains sujets.

Gomment avais-je reconnu qu'elle n'était atteinte d'hypermétro] à aucun degré ? Nous entrons ici dans la question du diagnostic p tique de cette infirmité. Pour l'élucider, qu*on me permette de reve à mon malade.

J'ai déjà indiqué qu'il distinguait un peu mieux par le trou d( sténopéique, à l'aide de verres convexes ou en rapprochant les obj(

DU STRABISME CONVERGENT HTPERMÉTROPIQUE. i27

Mais chez les jeunes enfants et chez les Ryperméiropes affectés d'bémiopie centrale ou d'amblyopie, ces épreuves ne sont plus de mise. La vérification de l'état de la réfraction ne peut alors s'obtenir que par l'examen opblbalmoscopique.

Chez Lecygne, la cornée, l'iris, la pupille, le cristallin, le corps vitré et les membranes profondes étaient absolument sains. Mais on apercevait très- distinctement les vaisseaux rétiniens à l'aide du xxiiroir seul, ainsi que les détails de la papille, les îlots pigmentaires choroïdiens et le piqueté de la rétine. Quand on joignait la lentille concave n** 10 au miroir, tout cet aspect du fond de l'œil, si net, si bien éclairé, se troublait et chaque détail se faisait diffus. Plus on s'approchait avec le miroir seul et plus les détails apparaissaient avec précision ; plus on s'éloignait et plus les parties aperçues se limi- ^^'enl en étendue et perdaient de leur netteté.

On sait depuis longtemps déjà que, dans l'hypermétropie la plus accentuée, due à l'absence, par luxation, par extraction ou par résorp- ^on du cristallin, l'image du fond de l'œil est aperçue au moyen du 'ïîiroir seul, droite, mais très-petite. Dans les hypermétropies de nioindre degré, par défaut de longueur de l'axe antéro-postérieur de ou par aplatissement du cristallin, le fond de l'œil est aussi aperçu distinctement avec le miroir seul, et dans des proportions qui sont en rapport inverse du degré d'hypermétropie. C'est-à-dire qu'au ^6gré le plus prononcé correspond l'image la plus ménuc, et qu'au ^cgré le moins prononcé correspond l'image la plus grosse. On apprécie aisément ces proportions en examinant les vaisseaux au niveau de la papille. Un autre caractère, c'est que l'image se distingue à ^He distance de moins en moins éloignée à mesure que l'hypermé- ^Opie est moins prononcée. Dans les degrés faibles, les détails appa* 'dissent moins nettement et il faut joindre une lentille concave n* 20, 15, 12, au miroir, pour bien saisir toutes les particularités du Les personnes qui ne sont pas familiarisées avec l'examen à ' i^age droite ne peuvent ni bien comprendre, ni bien reconnaître différentes apparences du fond oculaire et leur signification. C'est en examinant ainsi à plusieurs reprises l'enfant en question ^Vie je m'étais assuré qne l'indice de réfraction était normal dans les ^^ux yeux, qu'elle n'était point hypermétrope.

Chose singulière, je n'ai jamais pu saisir aucune modification dans

la netteté ou dans les dimensfons de l'image ophthalmoscopique lorsque j'ai paralysé l'accommodation en instillant de l'atropine, soit chez des hypermétropes, soit chez des personnes ayant une réfraction normale. Pourtant le changement artificiel qui se produit alors équivaut à une hypermétropie de 1/10" ; malgré cela, le fond d'un œil normal n'apparaît pas nettement avec le miroir seul ; il reste distinct uniquement avec le miroir et la concave n* 10. Il y a là un gros mystère que je n'ai jamais pu percer.

Quoi qu'il en soit, j'aperçois chez Lecygne, à l'aide du miroir seul, les vaisseaux papillaires depuis la distance la plus rapprochée de la surface de l'œil jusqu'à un point remotum éloigné, qui n'a pour limite que l'insuffisance do l'émission de lumière parle miroir; ces vaisseaux ont un caUbre moyen, entre celui de l'état normal et celui de l'état appelé aphakie, ou absence du cristallin. Cela correspond à une hypermétropie très-prononcée. J'ai déjà dit qu'il n'offrait aucune altération de texture. Lecygne était donc très-hypermétrope de son œil droit : il l'était également de son œil gauche, mais à un degré moindre, car les vaisseaux du fond de cet œil étaient vus un peu plus gros et d'un peu moins loin qu'à droite, avec le miroir seul, bien entendu. Quant à l'image droite, à l'aide de la concave ordinaire n" 10, elle était très-trouble.

J'ai déjà dit que Lecygne neutralisait complètement son œil droit au stéréoscope ; de même quand je sollicitais la diplopie ; de même pour l'épreuve de la règle, ou de la bande collée sur une glace, et enfin pour l'épreuve par la ligne des points noirs, telle que je l'ai instituée pour la constatation de l'amblyopie ou de l'amaurose monoculaire. Au surplus, Lecygne déclarait que, non-seulement il voyait très-mal de cet œil, mais que, le plus souvent, il ne s'en servait aucunement ; que, dans la rue, il ne voyait pas, à moins d'une attention commandée et entretenue difficilement par sa volonté, les personnes qui passaient à sa droite, ainsi que les gros objets, les voitures.

D'après tous ces renseignements fournis de vive voix ou par les épreuves multiples auxquelles je soumis ce malade, il me parait suffisamment démontré que Lecygne, atteint de strabisme interne intercurrent de l'œil droit, était bien hypermétrope de cet œil, qu'il voyait très-mal avec lui, qu'il ne s'en servait guère, qu'il le déviait toutes

les fois qu*il avait, pour les besoins de la vision distincte do l'œil gauche, à écarler l'image diffuse, le reflet très-genanl fourni par le droit, ou à échapper à la photophobie insupportable qui avait Toeil droit pour foyer et d'où elle rayonnait jusqu'à l'œil gauche. 11 me paraît également démontré autant qu'une vérité humaine peut l'être, que cet homme ne louchait pas pour mieux voir de son œil droit, qu'au contraire il louchait pour ne plus voir avec cet organe.

Il me parait raille fois évident que l'hypermétrope strabique fait tout ce qu'il peut pour mettre et tenir son mauvais œil hors d'emploi; les attitudes penchées, les crispations de la face, l'occlusion des paupières, la fuite de la pupille vers l'angle interne, la faiblesse de vision constatée par les épreuves, les aveux du malade, tout accuse la souf* fiance visuelle et l'effort pour s'en débarrasser.

La nature fait plus encore : non-seulement elle aide par la con- *^ciure de la troisième paire à dérober la pupille dans l'angle interne, '^^lis elle annule même les perceptions qui eussent encore été possibles, non pas celles de la périphérie rétinienne qui sont les plus 'bibles, les moins gênantes, mais celles du centre, en appelant a son ^îde l'hémiopie centrale.

Celle-ci est fort commune chez les strabiques par hypermétropie. Je '^'^î ni la prétention ni le temps d'en décrire tous les caractères si ^^riés, si nuancés, mais je ne puis me dispenser d'en dire quelques '^ois. Mon malade en est affecté au degré intercurrent qui constitue transition entre son absence complète et sa permanence définiiive, ^oici un autre sujet chez lequel elle date de plusieurs années. C'est homme de trente-quatre ans qui porte un strabisme convergent ^■^ès-prononcé et fixe à l'œil droit. Quand on le prie de regarder avec œil un objet placé en face de lui, l'autre œil étant fermé, il ^^Sarde par côté ; si on lui présente la main ouverte et les doigts ^^^rtés à 20 centimètres de son œil, il ne distingue que le bout du P^t.it doigt et du pouce. Il a donc une hémiopie centrale étendue et ^xuplète, sans autre chose que de l'hypermétropie forte.

£lle est donc fort commune dans les cas où le strabisme est habi- ^^^là cet œil, où il s'est fait monolatéral, et c'est elle qui est en I^^Ylie cause de la fixation définitive du strabisme auparavant alter- ^^Jit ou concomitant. Ce qui m'a surtout intéressé sous ce rapport ^^^z mon malade, c'est que j'assistais à la naissance de l'hémiopie

centrale, à son mode de Tormation que je n'avais encore jamais aussi bien saisi sur le fait, malgré le grand nombre de strabiques que j'ai observés, analysés et étudiés avec bien du soin. Quand je l'obligeais à fixer pendant quelque temps avec son œil droit seul la longue ligne du n° 18 de Jaeger, formé par le mot sincèrement ^ il me déclarait bientôt qu'il ne distinguait plus la lettre à lire, mais qu'il apercevait ses voisines de droite et de gauche ; alors il clignait, la vision lui revenait pour un instant et se brouillait de nouveau, de manière à ne pas apercevoir le délai! directement fixé. Quand je lui présentai ma main droite ouverte et avec les doigts écartés, il n'y distinguait bientôt plus que celui du milieu. Dans ma figure, s'il fixait mon nez, il ne le voyait plus au bout d'un instant, mais il distinguait encore mes yeux, mes oreilles, ma bouche. Hémiopie centrale, intercurrente, passagère et encore incomplète, car elle n'existait pas pour un objet très-brillant ou lumineux par lui-même, ainsi pour la flamme d'une bougie. Je pensais bien que cette hémiopie ne tarderait pas à se constituer en permanence; cela arriva plus vite que je ne le supposais. Mon malade fut pris d'ophthalmie purulente à l'œil droit quelque temps après que j'eus complété son observation ; il eut à la partie supérieure de la cornée un abcès perforant allongé en coup d'ongle, lequel se cicatrisa en aplatissant la cornée, par conséquent en augmentant rhypermétropie d'un degré très-notable, car la vision s'aflaiblit encore et, chose particulière, l'hémiopie centrale se constitua au point que, de cet œil, le sujet n'apercevait plus la lampe nocturne à cinq ou six pas de lui, quand il la regardait directement avec son œil droit ; mais il l'apercevait de côté ; dans le mot smcèrement il ne distinguait plus les deux ou trois lettres fixées, mais seulement celles de droite et celles de gauche.

Les auteurs n'enseignant rien de décisif sur la cause et sur la date originelle de l'hémiopie centrale accompagnant le strabisme hypermétropique, je n'osais suivre absolument mon penchant qui m'engageait à la considérer comme secondaire; je fondais mon sentiment sur ce que l'ayant vu s'accroître à une époque déjà avancée de la vie, je reportais son origine à une date relativement récente, postérieure aux premières manifestations de l'hypermétropie. Eh bien ! mon malade m'a fourni la preuve que l'hémiopie centrale est, en effet, secondaire, car il n*en reportait le début qu'à un an, au

moment où je la vis se constituer par le simple fait de Taccroissement accidentel de Thypermétropie à la suite de la perte de substance subie par la cornée.

Chez d'autres sujets, affectés de strabisme convergent, j'ai trouvé celte héniiopie plus ou moins prononcée et plus ou moins étendue. Elle a, une fois produite, des effets intéressants à noter. Le premier, c'est qu'elle diminue la pholophobie la plus pénible, celle qui résulte de l'impression de la lumière sur les régions centrales les plus délicates de la rétine. Le second, c'est qu'elle oblige, quand elle est encore peu étendue, le sujet à exagérer son strabisme interne lorsqu'il veut apercevoir quelque chose avec son œil infirme ; un troisième, c'est qu'elle permet, quand elle est complète et très-étendue chez des sujets jeunes, de redresser leur œil sans souffrance de pholophobie, sans double image nébuleuse, et de guérir spontanément de la déviation. D'autres fois, l'hémiopie centrale empêche la cure du strabisme par les exercices ou par la ténotomie, quand elle est peu large et que le sujet recherche encore instinctivement les perceptions circonvoisines.

Quoi qu'il en soit, l'hémiopie peut et doit être considérée comme un artifice de la nature propre à supprimer, chez les hypermétropes, l'effet si blessant de la lumière, et elle témoigne de la réalité de cet effet, tout autant que le strabisme lui-même, que les clignements, les attitudes et les réponses les plus affirmatives des malades. De plus, elle atténue ou supprime la double image nébuleuse ; de sorte que les sujets chez lesquels elle existe large et complète, seraient ceux qui subiraient avec le plus de succès le redressement par ténotomie.

Que de phénomènes intéressants nous rencontrons ainsi sur notre route, à mesure que nous avançons dans celte élude ! Nous ne pouvons nous arrêter plus longuement sur chacun d'eux, car nous dévierions trop du but principal de notre travail, qui est de démontrer la source véritable du strabisme convergent, suite d'hypermétropie.

Cette source, nous la trouvons donc dans l'horreur de la lumière vive et dans le besoin de déplacer une image nébuleuse. Or pourquoi cette horreur? et pourquoi celte image nébuleuse? Nous croyons que ces deux impressions relèvent de la même cause, car nous les avons toujours trouvées ensemble, l'une n'existant jamais

sans l'autre. Mais quelle est celte cause? Est-ce le défaut de la réfraction lui-même? Nous hésitons à nous prononcer sur ce point; en voici les raisons.

Nous croyons que tous les hypermétropes souffrent plus ou moins d'une trop vive lumière ; beaucoup ne le confessent pas, mais leurs attitudes trahissent leur impressionnabilité. Cependant, un bon nombre d'entre eux ne louchent pas. Ce sont, si je ne me trompe, ceux qui sont affectés d'hypermétropie simple, pouvant être absolument corrigée par un verre convexe approprié. Ceux-là prennent des verres positifs de bonne heure, au moment où leur accommodation ne suiBt plus pour neutraliser l'insuffisance de la réfraction. Quant à ceux qui louchent, quel que soit l'âge où on les examine, dès qu'on peut analyser leurs attitudes ou en recevoir des réponses exactes, on reconnaît que Tœil le plus habituellement ou exclusivement dévié a quelque chose de plus que le vice de réfraction, qu'il est pholophobe, qu'il procure le reflet gênant, l'image nébuleuse, et que sa faculté visuelle est faible ; que ni Tun ni l'autre de ces caractères précoces ne s'efface par l'essai, ni par l'emploi d'un verre convexe, ni par un convexe doublé d'un cylindrique, ni parla sténopéique, ni par aucun artifice. Tous les ophthalmologistes ont constaté cela, et ils ont cherché à expliquer cette déchéance visuelle rebelle à tous leurs efforts, qui par une inertie rétinienne, qui par un trouble de l'accommodation, d'autres par l'excès du défaut de réfringence, ou encore par de l'astigmatisme, par un déplacement du pôle postérieur, par la pression du muscle droit interne. Celte variété d'explications prouve que nous ne possédons pas encore la vraie. Mais, en raison de l'âge tout à fait jeune où nous pouvons vérifier l'existence de la photophobiê et la faiblesse de la vision, nous croyons que ces défauts de l'œil strabique ne résultent ni du strabisme même, ni de mauvaises altitudes, ni d'habitudes fâcheuses, mais qu'ils préexistent à la déviation, aux attitudes qui n'en sont plus que le symptôme et qu'ils ont leur raison d'être, non-seulement dans l'insuffisance de la réfraction et dans le trouble de l'accommodation, mais encore dans quelque chose de plus, que nous ne connaissons pas, que donne, entrelient et accroît f impressionnabilité, l'intensité du reflet, le trouble de l'image et. la tendance à supprimer par la déviation, par l'hémiopie centrale éKpar la neutralisation cérébrale^

DU STRABISME CONVERGENT IIYPEHMETROPIQUE. I3â

les perceptions de cet œil incomplet. Cet effet est quelquefois si prononcé, que la vision est éteinte dans une grande étendue des régions centrales, sans que ropbthalmoscope révèle la moindre altération matérielle.

Encore une fois, est-ce que la théorie de Donders, celle par laquelle l'œil se dévierait pour mieux voir, est en accord avec ces phénomènes de perversion, de trouble et finalement de suppression de la vision?

J'ai rapporté, au commencement de Thistoire de Lecygne, qu'il avait porté deslouchettes pendant quelques années dans son enfance; c]u'i les avait prises louchant alternativement des deux yeux, et qu'il les quitta ne louchant plus habituellement que de l'œil droit. Je n'ai pas eu assez d'occasions pratiques d'étudier ce moyen vulgaire de curation du strabisme convergent. Je suppose que son principal effet doit être de soustraire les yeux à la gêne des lumières vives, de disposer le meilleur des deux à exercer seul, de favoriser la neutralisation du mauvais et de lui peiinettre ainsi de suivre automatiquement les mouvements de 1 autre dans une position spontanément corrigée.

Ce moyen n'ayant pas réussi à mon malade, je l'engageai à accepter les exercices spéciaux décrits par les auteurs et recommandés dans les cliniques et dans les cabinets de consultations pour redresser TœiL Le programme est tout iracé, on le sait, et il paraît d'une simplicité d'application dont le résultat doit être décisif. Hélas ! qu'il y a loin de la théorie à la pratique, de l'espérance à la réalité ! Exercer l'œil avec une série de convexes, ramener la diplopie, rapprocher les images à l'aide de prismes et solliciter ainsi le droit externe à lutter contre Tinterne et à rétablir Téquilibre rompu; voilà la suite des artifices par lesquels on ne peut manquer, dit-on, le but que l'on vise, en s'aidant, s'il le faut, d'une ténotomîe à effet plus ou moins prononcé.

Mon sujet est un étudiaiit en médecine, intelligent, très- désireux de corriger la disgrâce de sou regard et soutenu par mes excitations. C'est pour le moins le douzième à qui je promets monts et merveilles, sans grand espoir, cependant, car je n'ai jamais réussi et n'ai jamais vu personne réussir à modifier les défauts visuels et le déplacement d un œil louche, en usant de ces seuls exercices. Je lui

confiai un convexe n° 2 pour commencer. Pendant quinze jours il s'en servit avec une sorte d'acharnement; mais il n'était pas plus avancé le dernier que le premier jour. Je changeai le numéro et donnai un n"" A. Cela n'alla pas mieux. Constamment le malade ressentit, au bout de peu d'instants d'exercice, une fatigue croissante ; l'œil rougissait, pleurait, se troublait, le vertige arrivait et il était forcé de quitter la partie. Il lui arrivait exacte/nent ce que j'ai vu arriver à tant d'autres avant lui, ce qui arrive encore à un malade que j'exerce en ce moment à l'aide des mêmes moyens. Il renonça au bout de quinze jours à ces tentatives pénibles.

Donc, l'œil de mon sujet ne s'améliore pas, au contraire ; partant, je ne pus ramener la diplopie ni achever la cure par les verres prismatiques. Je répèle ici que je n'ai jamais réussi dans ces entreprises et que je n'ai jamais vu aucun médecin réussir ni rencontré aucun malade guéri de strabisme par ces moyens. L'enfant qui avait été présenté à MM. Wecker et Liebreich revint de Paris, ayant sur le nez des lunettes à verres convexes qui n'ont jamais servi qu'à la gêner et n'ont en aucune façon, au bout de plus d'un an, corrigé son strabisme, pas plus que les exercices stéréoscopiques, la règle et autres moyens de cette espèce.

J'ai rencontré un assez bon nombre de malades qui avaient dû renoncer à ces moyens, n'obtenant aucun bon résultat de leur soumission ni de leurs peines. Je serais réellement heureux qu'on m'en présentât un seul guéri des défauts de sa vision et de sa loucher ie par la gymnastique des verres ou du stéréoscope, ou de la règle, ou du ruban collé au miroir. Tout cela me paraît être de la haute mais trop longue fantaisie, tout autant pour le strabisme convergent des hypermétropes que pour le strabisme divergent des myopes. Cela est si vrai qu'on ne rencontre aucune observation de guérison, dans les livres ni dans les mémoires, ni dans les journaux. Je me trompe, M. Giraud-Teulon a annoncé la guérison de Mlle U..., myope et divergente, par l'emploi méthodique des prismatiques unis aux concaves. Mais Mlle U... sait bien le contraire et moi aussi, car elle louche tout autant qu'autrefois, et même elle affirme qu'en aucun moment du traitement prothétique elle n'a cessé de loucher.

C'est qu'aucun de ces exercices, aucun de ces verres ne rend la

DU STRABISME CONVERGENT HYPERMÉTROPIQUE. iS5

vision nette ni ne supprime la photophobie. Dès lors le sujet lutte de toutes ses forces contre le médecin ; il s'obstine à déplacer Timage nébuleuse et le reflet, et à cligner, à loucher, à faire de l'hémiopie pour échapper à Thorreur de la lumière, alors que son médecin recherche tout le contraire.

C'est encore pour cela que la ténotomie est restée si vague dans ses appHcations, tout autant sous le rapport visuel que sous le rapport prothétique.

Comme elle ne modifie aucunement les défauts de la vision, il s'en^ suit que, le plus souvent, Topéré, gêné par la diplopie, par le reflet ou par la nébulosité, fait tous ses eflbrts pour loucher de nouveau, au lieu de parfaire le redressement. Que s'il avait une large hémio^ pie centrale avec un reste de vision périphérique externe, la strabolomie lui replace son hémiopie en face et supprime la vision périphérique. Que si l'opéré ne réussit pas à se refaire un strabisme, alors que son mauvais œil était photophobe, nébuleux et à reflet, il s ensuit que son autre œil a ses perceptions sans cesse troublées el qu'il voit moins bien qu'auparavant. Tout cela arrive, les opérés récriminent, la défiance s'empare du public et l'on ne sait pas pourquoi, ou plutôt M. Donders ne le dit pas. Mais cela s'explique parfaitement dans notre théorie.

D'autre part, on a promulgué des règles opératoires si raffinées qu'on est tout persuadé, quand on en a lu la diffuse et laborieuse exposition dans les mémoires à répétition de M. de Graefe, qu'il n'y arien de plus positif que la mesure de déviation et rien de plus réel que le rapport entre tel ou tel degré de la déviation et telle ou telle nuance du procédé opératoire. Mais quand on pratique à son tour, on est tout aussi étonné que l'a été le docteur W..., encore louche après 42 à 1& touches et retouches du maître, de ne pas ^oir se réaliser toutes les promesses contenues dans ces formules. M. de Graefe ne connaissait pas et n'a pas indiqué la véritable pathogénie du strabisme concomitant; aussi, malgré son assurance en paroles, on sent très-bien qu'il n'est pas aussi sûr des faits.

Je dis qu'on ne peut mesurer la déviation avec exactitude; en

effet, son degré varie de plusieurs millimètres sur le même individu

et dans le même instant, selon l'émotion, selon la tension du regard,

slon la vivacité de la lumière ambiante, selon l'éclat de l'objet JOUM. D'orm. — Mars 1872. 1. — 10

regardé, selon l'intensité et l'étendue de l'hémiopie cen sujet de cette observation en est un exemple, entre beaucc très qui oflrent le même genre de strabisme. Comment poi apprécier exactement la nuance opératoire ù appliquer à ui tion si instable ? D'un autre côté, le procédé ne donne pas, coup près, le résultat si précis, si mathématique que l'on sans sourciller, étant même admis qu'on l'ait pratiqué limites les plus strictes de l'indication. Quant aux moyens suration, strabomètres ou écartement des images, les prer donnent que des résultats à peine approximatifs, et l'an ipplicable que dans les rares cas où la diplopie existe, ou /acilement, ou exprime exactement le degré de déviation, C( pas toujours lieu, car on observe bien des cas d'incongrue nienne accompagnant le strabisme convergent. Voici ur affecté d'une déviation interne très-prononcée, et les imaj bles ne sont écartées que de A à 5 millimètres à la dist douze pas. Voici un homme qui est dans le même cas, et lei sont croisées au lieu de se présenter homonymes; en voici i qui n'a de diplopie sur aucun point de la ligne d'excursi< vergente, depuis la position droite jusqu'à la plus déviée, qu'il perçoive l'image. Comment mesurer cela soit avant, se les exercices ou l'opération? Aussi je ne fais à Lecygne aucu position de ténotomie. Quoique M. de Graefe ait adapté un au strabisme convergent intercurrent, je me garde bien d mon étudiant à avoir une déviation divergente intercurreni conserver tout bonnement son état actuel, malgré le recul sertion du tendon.

Est-ce à dire qu'on ne peut obtenir la guérison du st hypermétropique? Nous ne soutenons pas cela, mais nous dons que les guérisons sont rares. Il y en a quelques-unei font spontanément dans le jeune âge, grâce à l'abolition de tophobie et de l'image diffuse, ou encore grâce à une hémio traie étendue ; nous doutons que les exercices par les verres jamais procuré une seule; quant à l'ppération, elle peut, < certain nombre de cas, remédier au déplacement^ mais change rien ou presque rien à la vision et souvent elle nuit à tion de l'autre œil.

STRABISME CONVERGENT HYPERMÉTROPIQUË. 137

La fausseté de la théorie de Donders a nui à la compréhension des phénomènes nombreux qui se groupent autour du strabisme convergent Hé à l'hypermétropie, et a sans cesse égaré les esprits occupés de la recherche des moyens propres à le guérir ou à en atténuer les inconvénients. En rentrant dans la voie de l'observation exacte, en s'appuyant sur la théorie vraie que nous venons de soutenir, nous pensons que non-seulement on comprendra mieux qu'auparavant le problème à résoudre, mais qu'on en obtiendra mieux la solution. Ainsi on fera en connaissance de cause la part des strabismes modifiables et de ceux qui doivent résister à tous les efforts, ou que même on ne doit pas toucher. On s'occupera beaucoup plus de neutraliser la photophobie au moyen de verres teintés qui ne sont point mis en usage ; on recherchera la cause persistante du trouble de l'image.

Dans ce premier travail je me suis attaché principalement à discuter et à déterminer la cause du strabisme convergent accompagné d'hypermétropie ; je n'ai fait qu'effleurer les autres points variés et 'Hulliples qui se rattachent à celte intéressante question-, je me Pi*opose de les développer dans quelques communications subsé- ^^ntes.

Qu'on me permette de Gxer en quelques mots le caractère capital ^^ceslrabisme. C'est qu'il est dû, comme le strabisme par taches la cornée, à la tendance instinctive et souvent puissante de l'œil à ^^happer à Tirapression désagréable, gênante ou insupportable de lumière, et qu'il doit être, comme le précédent, classé parmi les ^^rabismes photophobiques.

L'observation que nous venons d'analyser et qui a servi de fonde* ^ent à nos réflexions est un type entre mille autres qui sont identiques ou analogues, ou ne s'en écartent que par des nuances. Penplusieurs années nous avons examiné un grand nombre de mili- ^^ires et nous en avons rencontré beaucoup qui offraient soit de ^'hypermétropie simple, soit de l'hypermétropie avec strabisme. Ce ^ûlles notions extraites de ces examens nombreux que nous prét sentons et que nous continuerons en choisissant, pour les nécessités \ la démonstration, un sujet type comme celui que nous venons

présenter.