RECUKILLIE PAR M. MARCHAND, INTERNE DU SERVICE

Messieurs,

Le fait dont je désire vous enlrclenir aujourd'hui n'est pas sans offrir quelque difficulté de diagnostic, car s'il présente un certain nombre des caractères du glaucome, il en diffère cependant à beaucoup d'égards et néanmoins réclame, selon moi, le même traitement. Mais avant d'engager la discussion sur ce point litigieux, il importe d'abord de vous présenter l'histoire du malade.

Cet homme est âgé de vingt-sept ans. U est ébéniste et prétend que les vapeurs des essences qu'il emploie dans sa profession entretiennent ses yeux dans un état d'irritation perpétuelle. Il a été affecté dès sa jeunesse de diverses affections de l'appareil de la vision ; ses cornées présentent en effet de petites taches laiteuses qui sont l'indice bien évident de ces inflammations répétées. Ces faits offrent de l'importance et expliquent en partie le développement de la grave affection dont il est atteint aujourd'hui. Il aurait été également, paraît-il, affecté dans sajeunesse de granulations palpébrales très-tenaces, dont il a été guéri par des cautérisations répétées ; il ne porte plus trace aujourd'hui de cette maladie.

Depuis six ans environ, il a quitté Paris et est allé habiter Marseille, circonstance qui paraît avoir influé heureusement sur sa santé générale, puisque depuis cette époque il n'a jamais été malade. Sa vision paraissait aussi s'être améliorée, lorsque sans cause connue, il y a six mois seulement, il s'aperçut que son œil gauche se perdait insensiblement, et voici comment. A la suite de poussées inflammatoires réitérées dans lesquelles sa conjonctive s'injectait fortement, et qui

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s'accompagnaient de vives douleurs, Tacuilé de sa vision diminua si notablement qu'il fut obligé de recourir aux soins d'un habile oculiste de Marseille. Celui-ci, nous dit le malade, lui fit la proposition de lui pratiquer l'opération du glaucome. Soit défiance envers le chirurgien, qui très-prudemment ne lui avait point exagéré les bénéfices qu'il en pourrait retirer, soit toute autre cause, il ne voulut point s'y soumettre. Il fut, sur ces entrefaites, appelé à Paris pour ses affaires.

Depuis un mois qu'il est revenu, son état a continué à s'aggraver, et aujourd'hui l'acuité visuelle du côte malade est tellement faible et pervertie qu'il croit sa vision de ce côté complètement abolie. Enfin, ilestenlré dans notre service le 1(5 novembre, décidé à s'y soumettre à tel traitement qui serait jugé utile.

Ce qui frappe tout d'abord, lorsqu'on vient à examiner cet homme, c'est l'excès de volume que présente l'œil du côté malade, c'est-à-dire le gauche, sur celui du côté opposé. Le globe oculaire est saillant, son segment antérieur présente une conicité prononcée, les paupières semblent avoir peine à le recouvrir. La cornée est bombée, projetée en avant et très-nuageuse ça et là. L'examen direct et mieux l'éclairage oblique permettent d'y. découvrir de nombreuses taches Wanches, traces évidentes de phlegmasies répétées qu'elle a subies autrefois. Sa surface est aussi un peu dépolie et granuleuse. Mais elle * cependant conservé une translucidité suffisante pour permettre

distinguer facilement l'état dans lequel se trouvent les milieux de lœil.

Ceux-ci présentent un aspect trouble et une coloration verdâlre analogue à celle qu'ils ont dans le glaucome. Ce trouble des humeurs transparentes est sujet à des variations remarquables, et je dirai presque journalières. C'est ainsi que nous les avons vus s'améliorer tellement, dans l'espace de quelques jours, que l'on aurait pu les croire presque revenus à l'état normal ; le champ pupillaire avait repris sa leinte ordinaire ; puis tout à coup l'aspect troublé et glaucomateux ^^paraissait sous l'influence d'une poussée nouvelle de l'inflammation survenant sans cause appréciable. L'iris offre une coloration plus foncée que du côté sain; il n'a pas perdu toute sa motilité. La pupille ^ès-régulière, moyennement dilatée, se resserre et se dilate alternativement par l'élévation et l'abaissement de la paupière, même lorsl^ona pris le soin de fermer l'œil droit. Ce fait tend à démontrer

iooiif. D'OPHTH. — Janvier 1872. I. — 3

que la réline n'a pas perdu toute sa sensibilité et qu'elle est encore, au moins en partie, impressionnée par la lumière. L'ouverture de la pupille ne présente du reste aucune déformation; son champ est libre, on n'y rencontre aucun dépôt plastique.

La cristalloïde ainsi que la substance du cristallin ont conservé une transparence parfaite, l'éclairage direct ou oblique n'y a pas fait découvrir la moindre opacité.

La partie antérieure de la sclérotique qui est recouverte par la conjonctive bulbaire, vers le niveau des insertions de la cornée, est fortement distendue et amincie; elle laisse voir par transparence la choroïde située au-dessous d'elle et lui communique une teinte bleuâtre. En quelques points même, on peut voir des bosselures, et il y a là un commencement de staphylome antérieur. Cette particularité de la conformation du bulbe nous avait même assez frappé tout d'abord, pour nous conduire aussitôt à penser qu'il devait y avoir là une scléro-choroïdite assez avancée. Le malade a éprouvé des douleurs intenses dans le globe oculaire ; ces douleurs s'étendaient dans les parties qui avoisinent l'orbite. Des pressions exercées méthodiquement au niveau de Témergence des principaux nerfs de la région ont démontré qu'ils participaient activement à la maladie, et c'est surtout au point d'émergence du sous orbitaire et du frontal interne que nous avons pu constater cette douleur très-accentuée. C'est là d'ailleurs un fait commun à toutes les affections inllammatoires anciennes du globe oculaire, et depuis longtemps j'atlire dans mes cours l'attention sur ce sujet. C'est ainsi que j'explique les névrites périodiques si douloureuses que j'appelle vespérines^ en raison du moment auquel elles apparaissent et dont le sulfate de quinine uni à l'opium triomphe admirablement.

L'œil droit offre aussi quelques troubles du côté de la cornée et de la sclérotique, mais beaucoup moins marqués que ceux que nous venons de décrire dans l'œil gauche.

Avant de procéder à l'examen ophthalmoscopique, j'ai voulu interroger la sensation visuelle et juger des troubles fonctionnels.

Avec l'œil droit, le malade lit encore assez couramment les gros caractères, pas du tout les moyens et les petits : de plus il dislingue parfaitement toutes les couleurs. L'œil gauche ne distingue plus aucun des caractères, même les plus gros, mais il reconnaît encore

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quoique bien imparfaitement, les objets qu'on lui présente. Toutefois, il ne les aperçoit bien, que si on les place tout à fait à la partie Pïlerne de l'œil gauche ; directement au devant il les voit encore un peu, et les perd complètement de vue, si on les place en dedans.

Onant à la reconnaissance des couleurs, disons d'abord qu'il se plaint de voir tous les objets colorés en rose ; parmi les couleurs il ne reconnaît que le bleu foncé qui produit même sur sa rétine, lorsqu'on le place en dehors, une sensation douloureuse analogue, dit-il, à celle d'un miroir réflecteur; il confond le rouge avec le blanc, le jaune et vert lui paraissent roses. Bref, excepté le bleu indigo, il ne perçoit aucune nuance d'une manière certaine.

De cet examen, il résulte que la macula et toute la portion externe de la rétine sont en grande partie impropres à la perception des rayons lumineux, et que la papille et la demi-circonférence interne de la réline, sans être positivement désorganisées, sont déjà profondément atteintes.

Nous allons voir l'examen ophlhalmoscopique confirmer ces données.

Nous constatons, en effet : 1° Que la papille est légèrement déprimée à son centre; ses vaisseaux sont notablement diminués de volume. 11 existe en dehors d'elle une tache d'un blanc nacré, en forme de croissant, et qui la borde immédiatement. Cette tache est certainement produite par un léger degré de slaphylôme postérieur.

^ Autour de la macula, les lésions sont plus marquées ; il existe des plaques blanchâtres, irrèguliéres, disséminées, qui se reconnaissent facilement pour des plaques exsudatives choroïdiennes.

S° Au centre même de la tache jaune, il existe une tache hémorrha- Kique de très-petit volume. La choroïde est partout ailleurs d'un rouge foncé, uniforme, sans taches ni plaques.

Quant à l'état général du malade, sans être parfait, il n'est pas irréprochable. Ainsi, cet homme est d'un tempérament évidemment trés-lymphatique, et il a encore des adénites sous-maxillaires, peu prononcées, il est vrai : — néanmoins il paraît jouir d'une assez bonne santé.

Pour nous résumer, je dirai donc que nous avons affaire à un malade qui, dans son enfance, a eu de nombreuses affections oculaires

(granulations, kératites accompagnées vraisemblablement d'un degré variable d'irido-choroïdite). Depuis six mois, sous l'influence d'attaques répétées d'une scléro-choroïdile, que je regarde comme la conséquence et la continuation des maladies antérieures, ont eu lieu à divers intervalles des accès inflammatoires; le globe oculaire a augmenté de volume, puis s'esl eclasié très -notablement, surtout vers son segment antérieur. Il existe, de plus, un staphylôme postérieur. La choroïde, enfin, a été envahie dans sa tolàlité par une inflammation, que caractérise une lendance notable à Texhalation séreuse, ayant occasionné en dernier lieu des plaques exsudatives autour de la macula, et même une hémorrhagie centrale dans cette lâche jaune. Puis, consécutivement, la tension in Ira-oculaire considérable a amené progressivement la distension scléroticale que nous avons notée, et a déterminé un commencement de dépression de la papille.

Quel nom allons-nous donner à celle afl'oction? S'agit-il d'un glaucome? Un ophthalmologiste instruit Ta désignée ainsi, et on retrouve, en eflet, un certain nombre des caractères assignés au glaucome. Je n'hésite point cependant à dire que ce n'est point là pour moi le véritable glaucome ; elle en difl'ère sous plusieurs rapports. Dans le glaucome, l'augmentation de volume du globe oculaire n'est jamais portée à un degré aussi considérable. La coque de l'œil, la sclérotique, n'étant pas préparée de longue main par des maladies antérieures à la distension, ne cède point aussi facilement, et pour peu que l'exhalation séreuse intra-oculaire augmente, l'étranglement du globe se produit. 11 y a là quelque chose d'analogue à ce qui s'observe dans l'orchite aiguë ; le parenchyme testiculaire, augmentant rapidement de volume, l'albuginée, qui joue le rôle de la sclérotique, résiste, et la substance séminiiere s'étrangle. Chez notre malade, rien de semblable ; l'augmentation de volume, par exhalation séreuse, s'est faite progressivement et lentement; la sclérotique s'est laissée distendre, ses fibres se sont même écartées et dissociées en avant et en arrière, d'où staphylômes antérieurs et postérieurs. Aussi le globe ne présente-t-il ni cette dureté caractéristique qu'on trouve dans le glaucome, ni cette insensibilité de la surface de la cornée déterminée par l'excès de pression sur les nerfs qui s'y distribuent. Bien au contraire, il avait conservé une grande sensibilité au contact

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même léger de la cornée, et son globe n'était que très-peu résislaDt.

Enfin, les signes ophthalmoscopiqucs n'offrent pas moins de différences. Dans le glaucome, la papille est blanche, excavée, ainsi que le démontre la brisure des vaisseaux, le coude qu'ils forment sur ses limites, par suite de latrophie plus ou moins complète des éléments qui la composent. De plus, les vaisseaux, surtout lorsqu'on exerce unelégère compression sur le globe, prèsenlontles phénomènes du pouls dit rétinien. Ici, rien de semblable, la papille est simplement déprimée au centre, elle n'a pour ainsi dire rien perdu de sa coloration normale, et il est impossible de constater la moindre inflexion, la moindre pulsation dans les vaisseaux. L'augmentation dépression, subie par le globe oculaire, et à laquelle il a cédé, n'a donc pas produit ici les effets qu'on observe habituellement, lorsque la résistance de la sclérotique est complète, absolue. Telle est la raison pour laquelle l'œil doit, chez notre sujet, d'avoir échappé jusqu'ici à l'action destructive, qui ne s'arrête, dans la plupart des cas de glaucome confirmé, qu'après la destruction des élémenis nen-eux.

Quant aux taches blanches, qu'on trouve autour de la macula, et à 'a lâche hémorrhagique centrale de cette dernière, c'est la conséquence de la choroïdite, et quoicju'on les observe parfois dans le glaucome, elles n'en constituent point les lésions essentielles. Est-ce à dire que, si la maladie était abandonnée à elle-même, la papille ne pourrait pas se creuser et s'atrophier complètement ? Je n'hésite pas ^ répondre affirmativement ; plusieurs fois déjà j'ai vu survenir ''^Irophie de la papille dans des cas analogues, et la vue s'éteindre ^^tïiplétement. Mais dans ces cas mêmes, est-on bien autorisé à dire î^*il y a véritablement glaucome ?

Quoi qu'on puisse penser à ce sujet, ce qui est certain, c'est que la '^ladien'a pas produit ici des désordres irrémédiables. J'ai tout lieu croire, au contraire, que dès qu'on aura soustrait le globe ocu- '^ire à cet excès de pression, qui tend à le désorganiser, il récupérera, partie du moins, ses fonctions.

Qu'il me soit permis à ce sujet de dire quelques mots sur l'historique de cette affection, dans le but de prouver, que ni la maladie, le traitement rationnel qu'on lui applique, n'étaient inconnus de

nos maîtres; seulement ils la désignaient sous le nom A' hydt*opisie du globe oculaire^ indiquant par cette expression significative, qu'ils connaissaient bien la nature du mal. Ce qu'ils ignoraient, parce que les procédés d'exploration ophthalmoscopique n'existaient pas, c'était les désordres profonds causés par cette accumulation des liquides. Quant au traitement, ils pratiquaient la paracentèse du globe, avec un trocart fin et aigu. Pour mon compte, en 1853, alors que je remplaçais, à l'Hôtel-Dicu, un de nos maîtres les plus versés dans la pratique des opérations oculaires, le professeur Koux, je fus conduit a pratiquer, dans un cas que je dirais analogue à celui-ci, si j'en eusse fait l'examen a l'ophthalmoscope, des ponctions réitérées du globe oculaire avec l'aiguille à succion de notre collègue le professeur Laugier, et j'en relirai de sérieux avantages. Ces ponctions furent pratiquées deux fois par la cornée et deux fois par la sclérotique, l'aiguille plongeant dans le corps vitré qui m'avait paru très-fluide. Chose remarquable, aucune inflammation ne suivit ces paracentèses, qui firent cesser, au contraire, les douleurs et la rougeur périkératique, mais sans améliorer notablement la vision.

De son côté, M. Desmarres père, dès 1847, dans l'affection qu'il désignait alors sous le nom d'aquo-capsulite aiguë, avait recours également à la paracentèse cornéenne, et il est certain qu'il eut à la pratiquer plusieurs fois en présence et avec le concours de son élève assidu, le docteur von Graefe. De là au débridement de Tœil parla^i méthode d'Hancock, ou à Tiridectomie, par le procédé tant vantée depuis de Graîfe, il n'y avait qu'un pas à franchir.

Chose digne de remarque ! Ayant eu l'occasion de recevoir dans mon service de l'Hôtel-Dieu, en 1868, le professeur von Graefe, qu» j'avais vu pratiquer la veille, en ville, une iridectomie pour un car de glaucome bien caractérisé, je profitai de sa présence au milieu d^ nos élèves, pour le prier de leur expliquer ce qui l'avait conduis à imaginer l'iridectomie comme moyen curatif du glaucome» et conuM ment il comprenait son mode d'action. Avec une franchise qui l'ho ^ nore, et à laquelle j'ai déjà plusieurs fois rendu publiquement justice^ il déclara qu'il n'avait eu d'abord pour but que de débrider plus larges ment l'œil et d'assurer un plus libre écoulement des liquides. Selon lu0 l'influence bienfaisante de l'excision de l'iris, sur la marche ultérieur-'-^ du glaucome, n'était pas susceptible d'une explication rationnelles

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physiologique; peut-être^ ajoutail-il, faut-il voir là seulement une modiflcation apportée dans la circulation irido-choroïdiennc, modification qui expliquerait la persistance d'action que n'ont ni la paracentèse, ni l'incision ou le débridement pur et simple. En résumé, et sur mes pressantes instances , il fut obligé de déclarer que riridectomie était qiiun moyen empirique de guérir le glaucome.

Si j'insiste, Messieurs, sur ces explications, ce n'est nullement dans le but d'enlever à von Graîfe la large part qui lui revient bien plus encore dans l'histoire du glaucome que dans son traitement ; non, c'est surtout pour vous engager à méditer ce sujet qui, vous le voyez, est bien loin d'être épuisé et a encore besoin d'être creusé par quelque puissante intelligence.

Je reviens maintenant à notre malade dont cette digression m'avait un instant éloigné.

Je considère donc son affection comme grave, mais non irrémédiable, et je pense qu'il faut au plus tôt se hâter d'agir.

Les moyens médicaux ont été tentés sans succès jusqu'ici, il ne nous reste donc plus d'espoir que dans la chirurgie. Trois moyens sont en présence : la paracentèse, l'incision ou le débridement, et l'incision avec iridectomie^ Je ne crois devoir recourir ici ni à la paracentèse, ni aux incisions pures et simples, c'est-à-dire au débridement, et voici pour quelles raisons :

J'ai comparé déjà l'étranglement produit par la sclérotique sur le globe oculaire gonflé, à l'étranglement déterminé, sur le parenchyme testiculaire enflammé, par Talbuginée. Pour faire cesser l'étranglement tesliculaire, Vidal (de Cassis) a proposé et pratiqué le débriliement de la coque fibreuse qui l'enveloppe; il était donc tout indiqué Je pratiquer la section des membranes oculaires dans les cas de distension de cet organe, quelle qu'en fût la cause, exsudations plastiques, purulentes, ou hydropisie. C'est ce qu'ont fait les ophthalmologistes; seulement quelques-uns, Hancock, par exemple, ont cru qn'en faisant porter la section sur le muscle ciliaire, ils assuraient le succès de leur opération. Pour mon compte, je ne crois point du tout i l'eiBcacité de la section du muscle ciliaire, pas plus qu'à celle du cercle ciliaire, et ainsi que je l'ai dit dès IbOâ, dans une discussion snr ce sujet, à la Socîété de chirurgie, pour moi l'incision imaginée par Hancock, et qui porte à la fois sur la sclérotique, l'iris et la

cornée, la sclérotico-irido-kéralotomie, n'agit que comme débri^ dément de la coque oculaire. Quelle que soit l'opinion qu'on s'en fasse, il reste acquis qu'elle soulage beaucoup les malades, en faisant cesser la tension du globe. Mais son effet n'est souvent guère plus durable que celui de Ja paracentèse dans le glaucome, et voilà pourquoi je n'y aurai point recours dans ce caî; spécial. C'est donc à riridectomie, c'est-à-dire à l'opération de Graefe, que je donne ici la préférence.

Celle opération de l'iridectomie, que Cheselden a le premier pratiquée, et qui depuis a fait le sujet de nombreux travaux, parmi lesquels je citerai avec honneur la thèse deGaubrie (de Bordeaux), interne de Lenoir, avait été choisie, par ce chirurgien distingué, comme le meilleur de tous les procédés pour obtenir une pupille artificielle. C'est aussi mon opinion. Quant à l'opération en elle même, on peut dire qu'elle est toule française, et c'est dans les auteurs français que Graefe en a trouvé le manuel opératoire. On doit la décomposer en trois temps :

Dans un premier temps, on enfonce sur les limites de la cornée et de la sclérotique, immédiatement en avant de l'iris, un kératotome de Wenzel ou de Richler. Certains préfèrent, pour l'exécution de ce premier temps, un couteau lanccolaire droit ou coudé. De Graefe prenait la précaution de soulever, avec des pinces, un pli de la conjonctive au-dessous duquel il passait, pratiquant ainsi une sorte d'incision soiis-conjonctivale. Cette [modification, sévèrement jugée du reste par beaucoup de chirurgiens qui la considèrent comme mauvaise, ou tout au moins sans aucune importance, était mise depuis longtemps en pratique dans l'extraction de la cataracte, par Desmarres père.

Dans un deuxième temps, l'iris qui, à la suite de la section de la cornée et de l'écoulement de l'humeur aqueuse, s'est engagé dans les lèvres de l'incision, est attiré au dehors avec des petites pinces à griffes coudées.

Dans te glaucome, cette attraction de la membrane séreuse au dehors à travers la plaie cornéo-scléroticale n'offre aucune difBculté, les liquides intra- oculaires la comprimant et la poussant au dehors; mais il faut bien savoir que s'il existe des adhérences, comme c'est le cas ordinaire, lorsqu'on veut pratiquer une pupille artificielle, il faut alors

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aller chercher Tiris et l'attirer plus ou moins péniblement au dehors. C'est pour rendre ce temps de l'opération moins difficile qu'on a inventé une foule de petits instruments, dont quelques-uns sont de véritables bijoux d'ingéniosité, mais qui n'en sont pas moins , selon moi, parrailement inutiles, la simple petite pince recourbée griffes, qui est dans toutes les boites d'ophthalmologie, suffisant toujours.

Enfin, dans un troisième et dernier temps, le chirurgien pratique, à laide de ciseaux courbes sur le plat, l'excision du lambeau iridien le plus près possible de la base.

L'iris est tellement maintenu dans la petite plaie cornéenne, que souvent même, après l'excision, il y reste enclavé. Cei tains auteurs conseillent de repousser soigneusement cette partie dans la chambre antérieure; pour, nous, nous laissons les choses comme elles se présentent, sans tenter aucunes manœuvres de réduction; nous jugeons même, malgré l'opinion contraire, qu'un léger degré d'enclavement n est point sans offrir quelque avantage : celui par exemple de maintenir la plaie légèrement ouverte et de permettre, par une sorte de fistule, l'écoulement incessant des liquides de la chambre antérieure. Plusieurs faits m'autorisent à poser cette condition comme concourant au succès défmitif.

H se fait assez souvent, après l'incision de l'iris, un épancheraent de sang assez considérable dans la chambre antérieure. On peut quelquefois, après quelques instants et par des pressions douces, exercées sur la cornée à travers une des paupières, évacuer ce sang plus ou moins dilué par l'humeur aqueuse qui se reproduit, comme vous 'e savez, très-rapidement après son écoulement ; mais c'est là une manœuvre que je désapprouve formellement. Il ne faut d'ailleurs que médiocrement s'inquiéter de cet accident ; l'épanchement disparaît en effet le plus habituellement avec une grande rapidité. C'est ainsi que chez un malade, auquel dernièrement nous avons dû pratiquer une pupille artificielle, pour un albugo qui occupait presque la tota- "^é de la demi-circonférence inférieure de la cornée, et était consécutif au développement et à révolution dans cette place d'une pustule de variole, un épanchement sanguin assez considérable pour distendre complètement la chambre antérieure, survenu instantanément, disparut avec la plus grande rapidité, puisque deux jours après l'opé-

42 OBSERVATIONS CLINÎQUES.

ration on n'en trouvait plus aucune trace. Quant aux accidents inflammatoires graves qui s'observent trop souvent à la suite des autres opérations pratiquées sur le globe de l'œil, particulièrement après l'opération de la cataracte par extraction, ils ne sont guères à redouter ici, et on peut dire qu'à cet égard Tiridectomie jouit d'une immunité presque absolue.

L'opération pratiquée suivant les règles précitées n'a été suivie d'aucun accident sérieux. Ce qu'il y eut de remarquable, c'est la rapidité avec laquelle l'état de la cornée s'est amélioré; les taches blanches ont presque disparu, et la surface, qui était granuleuse, avait, dès le huitième jour, repris son poli habituel.

Sous le rapport delà vision, le dixième jour le malade commençait à reconnaître toutes les couleurs, ainsi que M. Galezowski l'a constaté avec nous; il pouvait lire de cet œil les gros caractères et se montrait on ne peut plus satisfait du résultat obtenu et qu'il regarde comme inespéré.

Aujourd'hui 22 décembre, moins d'un mois après l'opération, il demande h retourner à ses occupations et déclare être en état de se servir de son œil pour travailler de son état d'ébéniste. Mais avant nous désirons faire l'examen ophlhalmoscopique qui est devenu trèsdifBcile à cause d'une sensibilité assez vive qui, depuis quelques jours, s'est développée dans la rétine. Néanmoins nous constatons que la papille n'est plus déprimée et que les vaisseaux non comprimés ont repris leur volume et leur aspect normal. La tache hémorrhagiquede la macula a beaucoup pàU. Enfm les exsudats disséminés autour d'elle sont en voie de résorption.

Professeur Righet.

APERÇU

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