V. — €li*iiere «e Ia eoujolietlve iiAipébrale «apérieare

On connaît les paroles spirituelles de M. Ricord sur le chancre des paupières : c C'e^ un accident qui ne saute que rarement aux yeux, » et ce n'est pas^ dans tous les cas^ celui qui rend le plus ordinairc- > ment Vamour aveugle. »

11 est rare, en effets de voir s'inoculer le chancre sur la paupière, et— pour ma part je ne l'ai rencontré à Parisj depuis plus de dix anSj ques six fois. Le dernier fait présente un intérêt tout particulier à cause? de son point d'implantation, des phases d évolution qu'il a traveirsées, et du genre d'opération qu'il a dû entraîner à sa suite. Voici l'histoire de la malade en question, que nous avons pu voir pendant plu

sieurs mois en présence de M. Vaslin, interne distingué des hôpitaux, devenu depuis chirurgien à Angers, et ^e M. le docteur Rodrigues.

Observation. — M**" X..., âgée de trente ans, vint de Saint- Pétersbourg à Paris vers la fin du mois de juin 1870, el pendant ce long voyage , son œil gauche devint malade. A l'angle interne, on remarqua un bouton rouge, qu'elle essaya à plusieurs reprises de percer avec une aiguille, ce qui avait déterminé chaque fois une forte hémorrhagie. L'œil ne la faisait point souffrir, mais il était larmoyant et la paupière supérieure se relevait diflicilement. Dans le mois de septembre de la même année, elle vint me consulter, et voici l'éfat dans lequel nous avons trouve son œil. Il n'était point rouge, mais la caroncule lacrymale était gonflée et fortement injectée. La paupière supérieure, abaissée légèreïnenl, conservait néanmoins tous ses mouvements. Un peu au-dessus de langle interne et du bord palpébral, on sentait avec les doigts "ne tumeur, grosso comme une noisette, dure et à bords un peu amincis, mais en même temps bien limités. Elle était complètement indolente au toucher et n'occasionnait point de douleurs à la malade.

était impossible, à cause de cette tumeur, de renverser la paupière ^"périeure, mais en la soulevant fortement nous avons pu apercevoir ^ï^ès-dislinclement une large ulcération, située à la partie interne et f^'périeure de la conjonctive palpèbrale, et qui s'étendait très-loin J^^sque dans le cul-dc-sac conjonctival. Il n'y avait presque point de f^Ppuration, l'œil était larmoyant. L'existence d'un chancre primitif, "^'eciant, ne me paraissait pas douteuse, d'autant plus qu'on retrou- ^^^^ facilement les glandes du cou et les sous-maxillaires notablement engorgées. Pourtant, la malade assurait qu'elle n'avait jamais îiucune affection syphilitique. Pour m'assurer davantage de la na- '^^e de la maladie, j'ai cru utile de l'adresser à M. le docteur Clerc, m'a fait la réponse suivante: «Je partage entièrement votre * <>pinion sur l'affection de M'*'.X...; je pense comme vous qu'il ^*agit d'un chancre infectant de la conjonctive* » Soumise à un traitement mcrcuriel, elle se sentit bientôt soulagée, ^^Igré l'apparition successive de plusieurs papules et même de tuber^ "^îes syphilitiques sur la joue. La dose de mercure n'a pu être élevée lentement, à cause du mauvais état de l'estomac. Trois semaines ^Pï^ès, nous avons vu se déclarer tout d'un coup une forte conjoncti-

vite, avec suppuration, qui persista pendant trois semaines. La meur de la paupière disparut presque complètement, mais penà toute la durée de la conjonctivite, il s'est produit une rétraction plus en plus grande de la conjonctive du côté de l'angle interne l'œil, qui amena, vei*slafindu mois de décembre, une adhérence bord interne de la paupière supérieure avec la moitié interne de cornée et de la sclérotique. L'œil fut complètement attiré en deda

24 décembre. — La malade commence à souffrir de l'œil droil je constate une iritis, avec un abcès central dans la cornée. Je fais pliquer huit sangsues à la tempe droite, et je prescris des instillât fréquentes du collyre d'atropine ; en même temps, je porte la dose sublimé à 4 centigrammes par jour. Sous l'influence de ce traiteme jmi, le mal fut arrêté ,mais il a fallu continuer le traitement pendant mois jusqu'à ce que la cornée ait pu reprendre sa transparence.

18 avril. — Je fais l'opération de symblépharon en présence MM. les docteurs Loughnan (de Paris) et Rodriguez Hernandez ( Vénézuela). Je commence par séparer la paupière de la cornée et de sclérotique, et je prolonge la dissection jusqu'au cuKde-sacsupérieu et après avoir taillé deux lambeaux de la conjonctive, l'un en ha^ et l'autre en bas de la sclérotique, je les ai réunis l'un à l'auti^-^ en les interposant entre la paupière supérieure et le globe de l'œi Cette opération a très-bien réussi et l'œil a recouvré sa direclio^^'' normale, quoiqu'il reste encore un léger degré d'adhérence enti^^ la paupière et l'œil.

11 me reste encore à signaler un dernier phénomène morbide qt-:^^ j'ai pu découvrirchez la malade, c'est l'obstruction complète des voi^^ lacrymales dans les deux yeux. Cette affection a très-probableme :flt]t précédé l'affection syphilitique, mais comme elle pouvait entreteimif une irritation permanente dans les yeux, j'ai fendu les deux poia ts lacrymaux et j'ai fait ensuite le cathétérisme.

Cette observation présente un intérêt d'autant plus grand, qu'elle ne ressemble en rien à tous les autres cas de chancre des paupière que j'ai vus jusqu'à ce jour, li'abord, le siège de la maladie est tout à fait exceptionnel, et il est difficile de comprendre comment le vir«s chancreux a pu être inoculé au-dessous de la paupière supérieiic^ Ensuite, la marche et les suites de la maladie diffèrent complétemtsD^ de ce qu'on voit dans les chancres des paupières en général L'ol>'

'Création nous démontre, en effet, que les chancres de la paupière nTérieure guérissent sans laisser de désordres; celui-ci, au conraire, a entraîné des adhérences larges et solides entre la paupière 5t l€ globe de l'œil. Peut-être le contact constant d'une partie du globe le Fœil avec Tulcère primitif a-t-il été la cause de celte adhérence, >ii bien le mal rongeant a-t-il pu s'étendre jusqu'au cul-de-sac cononctival et au delà, pour entraîner ensuite les adhérences. 11 est difficile de se pt-ononcer à ce sujet, d'autant plus que, pendant toute la lurce du traitement, il était impossible de renverser la paupière supérieure ou de voir avec exactitude l'état dans lequel se trouvaient la surface interne de la paupière et le cul-de-sac conjonclival.

B. Lipomes de la conjonctive.

Les tumeurs graisseuses de la conjonclive sont très-rares, et Ton ne connaît jusqu'à présent que quelques faits bien avérés se rapportant l'éellement à ce genre d'affections. DeGraefe (1) a publié des faits de celle nature. Selon cet auteur, le siège principal de ces tumeurs est l'espace compris entre les muscles droit externe et droit supérieur ; eUes ont été trouvées aplaties, de 1 à 2 millimètres de hauteur, et élaient constamment de couleur jaune. Dans un cas particulier, rapporté par ce même auteur, la tumeur ne laissait qu'une petite portion de la conjonctive visible, et elle présentait à sa surface des proéminences globuleuses, d'une teinte jaunâtre.

Citons aussi un cas de lipome conjonclival extirpé par Alessi (^) ; sefon cet auteur, c'était un petit pinguécula situé à l'angle externe, *e la grosseur d'une tête d'épingle, qui avait été le commencement ^'une tumeur qui est arrivée au volume d'une noix. Kanka (3) a dé- I ^rit aussi une tumeur lipomateuse de la conjonctive, j' On voit par cette énumération combien sont rares ces productions Poisseuses du côté de la conjonctive, et il n'est pas sans intérêt d'ajouier à cette liste les trois faits suivants, que j'ai eu à soigner dans clinique :

^^SKRVATiON. — Madame B..., âgée de trente-quatre ans, dômes-

De Craefe, Archiv f. Ophth. Bd., VU, Ablh. U, p. 6. Alesfli, Annales d'ocuHslique. 1862, t. XLVIII, p. M. Xaoka, Annales d^oculislique, t. XXXI, p. 105.

JODBN. D'OPHTH. — Juin 1872. I. — 22

es

lique, demeurant à Saint-Maur, vint me consulter le 4 juin 1^^^ pour son œil droit qui la gênait beaucoup. Dans l'angle externe de cet œil, on apercevait une membrane blanchAlre, épaisse, luisaKrsi te, formant comme une sorle de troisième paupière, dont le bord sim «jfc un arc ouvert du côté de la cornée. En haut et en bas, ellci se perd près des culs-de-sac conjonctivaux. Sa couleur est blanchâ/^r^^» comme la couleur de la conjonctive scléroticale, et il n'y a que dn la partie inférieure qu'on remarque une légère teinte jaunâtre pe marquée. La malade ne souffre point, mais son œil est géné dans si mouvements. C'était un lipome de la conjonctive. Le 23 juillet 186^^ j'ai pratiqué l'extirpation en présence des docteurs Zayas et Mon^'^^^" talvo, de la Havane. Après avoir fait une dissection de la conjoncliv très-loin du côté de l'angle externe de l'œil, j'ai excisé la tumeu «-^^i en haut et en bas, sans cependant atteindre sa base. Les bords d» la plaie conjonclivàle se trouvaient, après l'opération, trcs-rapproo ""O chés ; c'est pourquoi je n'ai pas cru nécessaire de faire la suturo "^e. L'opération n'a été suivie d'aucun accident inflammatoire, mar-^iais la malade commença à voir double dès le troisième jour. Celt J1!e diplopie persista encore pendant plus de huit jours, mais déjà, ie 3 août, nous avons pu constater la disparition de la diplopie et udh- ne cicatrisation complète de la plaie. La tumeur a été portée k M. fe docteur Cornil, qui a pu constater au microscope qu'il s'agissait d'u: -\m simple tumeur graisseuse, très-peu vasculairc.

Cette observation ne diffère presqu'en rien de celle qui a été a^xtirpée de langle externe de l'œil par de Graefe; mais soit qu'elle -.ii7 été moins développée, ou que l'individu fût d'une constitution ditfTKrente, toujours est-il que la tumeur que j'avais extirpée n'avait pres(S point de coloration jaune, tandis que celle de Graefe avait cette cola x'ation bien accusée. Celle dont je fis l'extirpation était blanche, prescjue transparente et ressemblait au premier abord à un kyste. Elle grossissait très-lentement et ne présentait point de gravité, tandis que celle qui était opérée par de Graefe s'était au contraire rapidement accrue et exerçait une influence fâcheuse sur l'écoulement des la^' mes. Son grand volume en était la cause, et il est très-probable qa^ la malade avait attendu plus longtemps elle aurait ressenti les mèni^^' phénomènes.

Lorsque les tumeurs lipomateuses se développent sur la partie aO'

rieurc'de l'œil, elles y restent beaucoup plus longtemps sans endre beaucoup d'extension et sans gêner sensiblement la vue. 3Lcées dans une partie antérieure de l'œil, elles forcent plus vile le ilade à consulter, et l'opération est faite habituellement avant que tumeur ait eu le temps de s'accroître. Voici les deux observations : Observation. — M. B..., âgé de soixante-dix ans, demeurant à vallois- Perret, vint me consulter le 16 avril 1869, pour une petite meur, qui était située à la partie externe de l'œil droit, un peu aussous de la ligne horizontale, mais se réunissant presque au pinlécula du même côté. Elle est grosse comme un pois, d'une couleur inc nacré, ressemblant à un kyste, adhérente à la sclérotile et empiétant en partie sur la cornée. Quelques rares vaisseaux parcourent à la surface. L'extirpation est faite en présence du »cteur E. Paul et sans aucun accident. La cicatrisation est obtenue us accidents.

Le fait suivant est, presque sous tous les rapports, identique avec précédent.

Observation. — M. S..., âgé de quarante-trois ans, officier d'infanrie, porte une petite tumeur depuis un an sur la sclérotique de l'œil iiiche, tout près du bord cornéen. Elle est blanche, luisante, molle, et LUS adhérence marquée avec la sclérotique, sur laquelle elle glisse, 'extirpation est faite séance tenante, et l'examen microscopique, fait M. Comil, démontre la nature lipomateuse de la tumeur.

En comparant tous ces faits ensemble, on peut en tirer cette conclusion au point de vue du diagnostic : c'est que les lipomes de la onjonclive ne sont point adhérents à la sclérotique, et peuvent être ftcilement déplacés avec la conjonctive dans tous les sens. Il n'en est ^as de même des tumeurs épithéliales de celte région ; elles sont, lès le début, fortement adhérentes à la sclérotique et ont, en outre, coloration rougeàtre très-caractéristique. C'est ainsi que le '■«gnostic peut être établi facilement entre'ces deux affections.