L. Tardy

DU COTÉ GAUCHE Par le D' JP. CVICSIVET.

Madame Margat, âgée de quarante-sept ans, se présente à ma consultation le là mai 1872. C'est une femme petite, brune, d'un empérament nerveux, d'une constitution délicate, sujette, depuis quelques années, à des douleurs rhumatismales et à des irrégularités menstruelles.

Elle me dit qu'elle a la vue trouble depuis quatre mois et que cela ui est venu du jour au lendemain ; que depuis ce temps il lui semble que les objets se déplacent et remuent, et que la tête lui tourne.

J'examine aussitôt ses yeux et je vois que Tœil gauche se lient habituellement en strabisme convergent un peu inférieur; que, cepeadant, il peul excursionner dans tous les sens et que sa position déviée est prise surtout lorsque la malade fixe. En même temps cet œil offre une mydriasc très-sensible.

La tête est tenue ordinairement abaissée en avant et penchée tantôt sur l'épaule gauche, tantôt sur la droite. La malade me dit qu'elle voit bien dans certaines positions, c'est pour cela qu'elle les prend j et mal dans d'autres.

Elle déclare n'avoir jamais vu double. Quand je voile son œildrot^ et que je la fais aller avec l'œil gauche seul, elle éprouve du vertige elle tend à quitter la ligne droite pour se porter un peu à gauchi» puis à reprendre la ligne droite, ce qui rend sa marche flottant^* J'applique un verre rouge sur l'œil droit et j'obtiens aussitôt images homonymes. D'après ces signes, je ne doute pas qu'il y aitan^ paralysie d'un des muscles des yeux.

1 effet, une paralysie oculaire? Quel est son degré? De elle? Quel muscle affecte-t-elle?

nt il y a une paralysie déjà reconnaissable d'après le ible de la vue, d'après les attitudes de la tête et des yeux, ilopie, le vertige, la tendance à dévier de la ligne droite, le de la malade.

lysie doit être légère, car l'excursion des yeux se fait sens à un degré égal, à cela près (jue l'œil gauche sem- ;c porter un peu plus en dedans que l'œil droit et peutnoinsen dehors.

lie affectc-t-elle le côté droit ou le côté gauche? pas arrivé tout de suite à la solution de cette question, . deux yeux donnaient tour à tour des signes de paralysie la déviation secondaire établie et entretenue par l'anla maladie.

emier moment, je soupçonnai un affaiblissement de la lire du côté droit; mais Irientôt je me détournai de cette ît je suivis celle d'une paralysie du petit oblique gauche lit mieux avec le début et la suite de mon examen. Enfln plus à poser le diagnostic de paralysie du petit oblique t je vais présenter les signes tels qu'ils m'ont été révélés i les autres par une observation attentive et renouvelée s.

c vue, cest l'œil gauche qui paraît atteint; il dévie jnt en dedans et il offre une mydriase pupillaire, double mène toujours la pensée et l'épreuve sur lui. quefois la malade fixe avec l'œil gauche ; alors c'est l'œil dévie en dedans et qui attire l'attention de son côté. De je recherche la diplopie à l'aide d'un verre coloré, les >les sont toujours homonymes et la fausse image estfourir l'œil gauche, tantôt par l'œil droit, ce qui fait hésiter IX yeux sous le rapport d'une paralysie. Quand c'est l'œil ouchc, son image reste toujours plus haute ; j'en conclus s'abaisse plus que le droit, et qu'il est le paralysé dans lique. Mais quand c'est l'œil droit qui louche, il fournit [ui est toujours la plus basse, ce qui permet de soupçonner le de la quatrième paire de ce côté.

Ainsi donc, j'éprouve des difTicuIlcs pour déterminer tout de suil^ côlé qui est atteint; je reste incertain sur ce point , malgré ma te^K dance à accuser le côté gauche; enfin, je suis également embarras^ pour localiser la paralysie dans la quatrième paire droite ou dans petit oblique gauche.

Pour simplifier mes recherches, je commence par éliminer la par^^' lysie de la sixième paire. Ce ne peut-être elle qui serait atteinte, car l"" le strabisme interne est peu prononcé ; 2'' il est interne inférieur ) 3° l'œil peut se porter très en dehors ; A** les images homonymes son^^^ à des hauteurs différentes ; 6° leur position relative ne change pas selon qu'on fait regarder en haut ou en bas, ce qui est contraire à ls^=a paralysie de la sixième, dans laquelle l'image de l'œil affecté est plu — s basse pour les positions de haut, plus haute pour les positions d'ei^B bas et de niveau avec l'autre dans les positions dites de l'horizon.

Est-ce donc la quatrième droite ou le petit oblique gauche ?

Voyons à faire le diagnostic à l'aide des signes fournis et de leim r légitime interprétation. La déviation occupe le plus habituellement la cornée droite qui se tient un peu en dedans et notablement en bas, en dedans de 2 millimètres et demi, en bas de 2 millimètres. pupille est dilatée.

La presbytie qui résulte de la paralysie de l'accommodation neutralisée par un verre convexe.

L'œil peut se porter dans tous les sens, mais un peu moins facil^' ment en dehors et en haut, et un peu plus en dedans et en bas.

Or, le petit oblique a pour fonction de porter l'œil en dehors et haut; s'il est paralysé, la cornée se porte en dedans et en bas, comm^ je le note.

La branche nerveuse de la troisième paire qui l'anime fournit racine motrice des fibres circulaires de l'iris ; si cette branche est paralysée, il y a mydriase, comme nous le notons en effet. Voilà bien des signes positifs de la paralysie du petit oblique gauche ; cherchons-en d'autres.

En appliquant un verre coloré sur l'œil droit, j'obtiens deux imag^ homonymes qui ont pour caractères généraux : i

1** D'être écartées et superposées ; I

2'' De se rapprocher et de se confondre dans les positions de droite/ f

3" De s'écarter dans les positions de gauche;

A* De se rapprocher dans les positions de haut;

5*" De s'écarter dans les positions de bas.

L'écartement ne dépasse jamais de 25 à 30 centimètres à l'épreuve qui se fait à un mètre et demi de distance ; la superposition ne dépasse jamais 20 à 26 centimètres.

D'après cela il résulte que le muscle affecté n'est pas un de ceux qui font regarder à droite, c'est-à-dire ni le droit externe, ni le grand ni le pelll oblique de l'œil droit; que c'est, au contraire, un des muscles faisant regarder à gauche. Nous avons déjà éliminé le droit externe gauche ; reste à savoir si c'est le grand ou le petit oblique gauche.

Si c'était le grand' oblique ou quatrième paire gauche, l'image fournie par cet œil serait dans toutes les positions diplopiques plus basse que celle fournie par l'œil droit.

Cela étant, j'examine et je trouve que Timage fournie par l'œil gauche est toujours plus haute que celle fournie par l'œil droit. Ce n'est donc pas le grand oblique gauche qui est paralysé.

Nous obtenons ainsi Téliminalion : i"* Des muscles externes de l'œil droit ; 2*" Du muscle droit externe et du grand oblique gauche. Que reste-t-il ? Le petit oblique gauche, seul ; car il n'y a pas lieu de songer un instant à une paralysie des autres branches de la troisième paire, parce que nous aurions un strabisme divergent au lieu d'un convergent.

Est-ce donc bien le petit oblique gauche qui est affaibli ou paralysé? Oui, d'abord par élimination; oui encore, par les signes intrinsèques de cette paralysie.

Nous avons déjà relevé :

l"" La déviation de la cornée en bas et dedans. 2* La mydriase;

3" La diplopie avec image plus haute que celle de l'œil droit dans toutes les positions diplopiques.

Que faudrait-il encore? L'écarlement des méridiens verticaux par leur sommet; je le cherche, mais je ne le trouve pas; dans aucune position je ne puis obtenir des images inclinées; toujours elles restent parallèles. Pour mieux m'en assurer , j'expérimente avec une baguette blanche, longue de 60 centimètres ; jamais elles ne parais* sent inclinées, pas même dans la position en haut et en dehors qui

est celle où l'on suppose que la paralysie du petit oblique doit s'^^, centuer le plus dans ses manifestations symptomatiques.

L'absence de ce signe n'a aucune signification , ni pour ni cor^ t m\ l'existence de la paralysie du petit oblique, l'inclinaison des imag^^^ étant sujette à manquer dans beaucoup de circonstances qui sa encore mal déterminées.

J'ai été très-étonné, dans mes recherches sur les excursions coonparatives des deux yeux , de voir l'œil gauche se pdrter en dehors presque autant que l'œil droit. Dans les premiers moments cela troc»blait beaucoup mes présomptions à l'égard du petit oblique; m^&y ayant réfléchi que le droit externe gauche était resté sain et que c'e&^ ce muscle qui est principalement abducteur, j'en conclus que dansl ^ paralysie du petit oblique l'excursion devait être peu amoindrie.

On sait qu'il en est de même quand c'est la quatrième paire quie=s* paralysée, les deux obliques étant médiocrement abducteurs. Voii ^ donc encore un signe de la paralysie du petit oblique, c'est qt»^ Tabduction volontaire est à peine affaiblie. Cependant, lorsque ^ commandais à la malade de regarder à l'extrême gauche, non-seul^^ ment l'œil ne se portait pas aussi loin dans ce sens que l'œil droi^ ^ mais encore il était atteint, dans cet effet extrême, d'oscillations, nystagmus transversal, qui montraient que la force était amoindri ^ de ce côté. Je me mis à la recherche de positions diplopiques de cet^^ paralysie. La malade ayant été adossée à un mur en fixation imm^^ bile devant elle et le verre rouge étant sur son œil droit, je promenv- ^ une bougie allumée de haut en bas et transversalement dans les ne^ positions les plus nécessaires. Dans les trois de droite, pas de dipl^^ pie ; dans les trois médianes, diplopie homonyme avec écartement 10 à 12 centimètres, et superposition de même valeur; en appuya.^ vers la gauche, l'écarlement allait en augmentant jusqu'à 25 à SO cc^ timètres; mais, dès que j'arrivais vers les positions extrêmes gauche , l' écartement diminuait et se réduisait à 10 ou 12 centimètre^

Je ne me rendis d'abord pas compte de cette singularité ; puis pensai que je devais l'attribuer, comme je l'avais fait pour Tétendu^ de l'abduction, à la conservation du droit externe qui, sollicité vîv^ ment, suffisait pour amener l'œil à un degré d'abduction qui atténuait récartement des images. Mes réflexions n'ont pu me détourner de cette explication J'ai tenté d'attribuer tour à tour ce rapproche-

nent des images : 1° à Tanciennelé de la paralysie et à un retour de 'influx nerveux ; 2° à la concomitance dans Tœil droit; 3° à i'affaiilissement de l'un des abducteurs du côté droit; mais j'ai dû renoncer L toutes ces explications et en revenir à celle de l'action conservée et )r6dominante de l'extrême gauche dans les limites extrêmes de 'aLduction, là où, dans l'état normal, elle n'est plus aidée par le grand ii par le petit oblique.

La paralysie du petit oblique offre donc encore, outre la mydriàse, a diplopie homonyme et l'image correspondante plus basse; elle ►ffre, dis-je, deux autres signes qui sont : l'étendue peu diminuée de *abdu(?lion et le rapprochement des images à l'extrême de cette ibduction. Il est probable qu'elle procure aussi l'inclinaison des axes, lu moins dans certaines positions diplopiques, mais je n'ai pu la provoquer ni l'obtenir dans le cas présent.

J'observe en même temps une paralysie de tous les muscles de l'œil ;auche avec prolrusion et immobilité presque complète du bulbe, lïplopie homonyme dans les positions de gauche, croisée dans les positions de droite, superposée dans les positions de haut et de bas. ci aussi je me mets à rechercher l'inclinaison des images : je la trouve ^us les positions de droite seulement, c'est-à-dire dans le strabisme ivergent à images croisées. Ces images sont obtenues à l'aide d'une ^guette blanche qui se double avec inclinaison telle que les deux '^gtiettes diplopiques s'écartent par le haut, celle qui est due à l'œil ^Uche s'inclinant un peu plus que celle qui est due à l'œil droit. Ici inclinaison pour l'œil gauche est probablement due à la paralysie du ^•-ît oblique, et celle pour l'œil droit à l'alternance commençante de ^ cété.

(A suivre.)

F. GUIGNET.