A PROPOS DE QUELQUES OBSERVATIONS

D'IRITIS SYPHILITIQUES

Par le D' Adolphe PIÉCIIAUD.

Les ophthalmologisles s'accordent généralement à reconnaître que *^^lis syphilitique se distingue, la plupart du temps, dos. autres "nartimations de l'iris, autant par son invasion, les symptômes du '-*^Ut, que par la marche de la maladie, l'aspect particulier de la '^'Pîlle et de l'organe malade. Si cela est vrai, s'ensuit-il que le dia- '^^siic soit ordinairement chose facile? Dans un certain nombre de oui, il est permis de se prononcer, burtout lorsque le malade, ^^'^^me il arrive souvent, ne présente aucune trace de traumatisme, ^ ^ti ne peut invoquer aucune cause extérieure irritante, aucune **^^liése, et que le sujet, déclarant d'ailleurs qu'il a été infecté, porte lui des marques anciennes ou récentes de l'affection constilu- ^^■^iiclle; si, au contraire, ces signes de probabilité qui deviennent ^^Fois, grâce à l'expérience du clinicien et à Teîcamen attentif de ^^Sane malade, des signes irrécusables de certitude, n'existent pas;

Veux dire, si ne pouvant pas rejeter absolument l'intervention ^ ^^ne cause extérieure (contusion du globe d*î l'œil, coup porté ^^^"«^^ctement sur la cornée, impression de l'air froid) ou d'une ^^ladie générale , tejle que : rhumatisme, scarlatine, petite vé-

role, etc., et ne pouvant se baser sur la certitude qu'on a affaire à un sujet syphilitique, le malade n'offrant aucun des attributs de l'affection el niant avec énergie, ce qui n'est pas rare, qu'il a eu un chancre infectant, que nous reste-l-il pour asseoir notre diagnostic, pour remonter à la cause véritable? L'élude des manifestations morbides de Torgane, l'étude des signes qui ont précédé, accompagné ou suivi les changements d'aspect ou de structure ; en un mot, avec les ^ symptômes généraux ou locaux, l'état de l'iris et du champ pupillaire. Mais cela est bien trompeur; et il ne faut pas avoir une longue pra- — tique pour s'être convaincu qu'autant il y a de cas, presque autant^ j il y a de différences dans les modifications de l'iris et de la pupille^- :« et que se baser là-dessus c'est s'exposer à de fréquentes erreurs Je sais bien qu'on a décrit et qu'il existe des caractères propres ^ i l'iritis syphilitique, que parfois il est possible de retrouver la co^mloration cuivrée ou jaune brunâtre de l'organe signalée par lg=?5 auteurs, que l'infiltration et le boursouflement du bord pupillai^sr sont des signes qui ne trompent guère. Je sais bien que la présen de condylomeSj longtemps considérés depuis Beer comme pathogn rooniques, quand ces tumeurs apparaissent à la surface de l'iris existent dans son parenchyme, ne peut plus laisser de doute ds^ss Tesprit sur l'influence de la cause diathési(|ue. Si à cela il iau/ ajouter la localisation de la maladie dans une portion du parenchyme, et des manifestations morbides du fond de Toeil, visibles k l'ophthalmoscope, il est évident qu'on ne saurait hésiter et que nous pouvons poser hardiment notre diagnostic au point de vue de l'étîologie; et même pour cela il n'est pas besoin de s'appuyer sur Tea semble des symptômes précités ; celui-ci ou celui-là, quand il esfranchement accentué, bien manifeste, est capable à lui seul d « justifier nos interprétations causales.

Mais loi*sque ni la coloration cuivrée ou brunâtre, terne, cendréf ou jaune de Sienne, ni l'infillralion de la marge de l'iris et \( tumeurs condylomateuses, ni la phlogose de tel ou tel point de To gane, ni les troubles variés de la choroïde ou de la rétine ne son' pour nous éclairer, quand il y a véritablement iritis, à quelle p? cularité reconnaitroRs-nous la nature du processus inQammato Quels seront les signes propres à établir le diagnostic différer Eh bien! je crois qu'il n'y en a pas de sûrs, et que nous d

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rester souvent incertains sur la nature de rinflammalion ou n'avoir que de simples présomptions.

En mettant ces dbnnées en avant^ et visant à interpréter la maladie dans le sens de la spécificité, je ne m'adresse pas à une catégorie de faits exceptionnels qui ne pourraient en aucune façon venir à l'appui Je ma thèse. Non, je crois être, au contraire, sur le terrain de faits relativement assez communs, où la spécificité existe et a joué le rôle de cause, où il y a du moins de grandes probabilités pour qu'il en yoit ainsi, sans qu'on ait à constater la présence des lésions généralement décrites sous le nom de pathognomoniques.

Sur cent iritis, la moitié au moins doit être attribuée à la syphilis. [Combien, sur cinquante iritis, qui se présentent avec des lésions nettes, tranchées, indiscutables? (Je parle, bien entendu, de lésions matérielles qui affectent, soit le champ pupillaire, soit l'iris ou les membranes du fond de l'œil.) Peut-être cinq, peut-être dix ; à coup sûr pas davantage. Restent quarante iritis sur lesquels on portera le diagnostic syphilis, que l'on reconnaîtra par tâtonnement^ par à peu près, où assurément les probabilités joueront le rôle le plus important. Ce n'est pas que je veuille m'élever contre cette manière de procéder, ce qui serait une grave erreur de ma part. Je tiens celle méthode d'investigation pour logique et parfaitement régulière. Ce que je veux prouver, c'est qu'il y a beaucoup plus rarement qu'on ne veut bien le dire des signes manifestes qui peuvent nous faire, sans hésitation, rapporter l'iritis à la cause syqphilitique. Bien plus souvent il y a des cas incertains, douteux, des <îas où l'on chercherait vainement les changements de couleur de l*iris, les condylomes et les stries rougeâtres qui les accompagnent parfois, les modifications d'aspect, si souvent décrites, du diaphragme pupillaire, les complications du côté des membranes profondes, etc., cas où l'on pratique le diagnostic, surtout par exclusion.

Il est vrai que l'absence de certaines lésions réputées pathognomo^ niques, bien loin de justifier notre interprétation diagnostique en faveur de la syphilis, devrait, au contraire, nous porter à admettre une autre opinion, si nous n'avions pas, pour nous guider dans nos recherches, l'étude de la physionomie particulière de la maladie, étant mis de côté tous les symptômes nettement caractéristiques. Le malade qui se présente a une iritis que Ton reconnaît par les

procédés habiluels. II déclare qu'il a eu un chancre infectanl, ou,s'il ne Tavoue pas, on trouve sur son corps des traces de syphilides, ou le traitement qu'il a suivi à une certaine époque indique la nature de son mal ; enfin il y a de fortes présomptions pour croire qu'il s'agit bien d'un sujet syphilitique. Du coté de l'iris, de la pupille et du globe de l'œil, en général, on ne trouve que les symptômes communs ordinaires; quels sont les signes qui vont nous faire pencher pour la cause spécifique, si nous sommes dans le doute?

Voyons le début et la marche de la maladie. Le début, dans l'iritis syphilitique, est ordinairement lent et insidieux ; mais, dès queTaffection est déclarée, il n'est pas rare de lavoir s'accroître rapidement d'intensité. L'injection périkéralique reste peut-être plus longtemps éparpillée sur la sclérotique que dans les autres formes ; ce n'est pas la toutefois un signe constant, pas plus que la kératite ponctuée avec trouble marqué de l'humeur aqueuse qu'on observe comme complication. De la part de l'iris, grande tendance à la formation d'exsudatiôns. La ra[)idilé avec laquelle se forment les synéchies est des plus manifestes, et si l'on ne se hâte pas d'employer un traitement énergique, non-seulement tout le pourtour du sphincter irien s'attache à la capsule, mais encore la pupille est bientôt envahie complètement par des néomembranes qui ferment la communication entre les milieux de l'œil et arrêtent le passage des rayons lumineux. La vision est souvent à ce degré délinitivement perdue, bien moins à cause de l'obstacle physique auquel il est toujours possible, dans une certaine limite, de remédier par l'établissement d'une pupille artilicielle, qu'à cause des couq)lications qui surgissent par le fait de cétle interruption dans la circulation et l'échange entre les liquides de l'œil.

Donc, dans l'iritis syphilitique, tentlance très-prononcée à lapro* duction de néoplasies. Je laisse de côté les déformations plus ou moins caractéristiques de la pu['îlle et son déplacement en haut et en dedans, sur lequel Beef et d'autres ophlhalmologisics après lui ont tant insisté, signe n'ayant aucune espèce de valeur et qu'on rencontre sans distinction dans les autres espèces d'inllammation. Je ne prends d'ailleurs, je le répète, que les cas où l'on n'a pour se conduire et s'éclairer dans la voie* diagnostique que le cortège des symptômes communs.

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Deux signes néj:^alifs sur lesquels on n'insiste pas assez, à mon avis, et que je crois avoir une importance énorme, nous les rencontrons presque à chaque pas : je veux parler de l'absence de photopbobie ot de douleur.

L'absence de photophobie et de douleur est-elle im phénomène ordinaire ou constant? Non, sans doute, et la preuve, c'est que certains malades, dès le début de rafïeclion, sont tourmentés jour et nuit par des douleurs atroces siégeant dans l'intérieur de Tœil, au pourlour de l'orbite, ou se présentant sous forme d'hémicranies ; c'est que d'aulres, lorsque l'iritis survient dans la périoJe tertiaire, comme cela se rencontre quelquefois, éprouvent tout à coup des douleurs osléocopes très-violentes qui semblent coïncider, marcher de pai-r avec les progrès de la localisation oculaire, el, si ces douleurs existaienl avant que l'œil ail été atteint, éprouvent parfois, aux premiers symptômes et durant la marche de l'inflammation, de véritables exacerbations ; c'est qu'en même temps que ces malades souffrent, j's craignent la lumière au phis haut point, si bien que l'exposKîon de leur œil à la clarté du jour ou d'une lampe amène aussitôt s;pasmes de Torbiculaire et un épiphora abondant. Mais ce sont là cas exceptionnels qui n'inlirment en rien la règle générale. Le P'us souvent, au contraire, ni photopbobie, ni douleur : à peine une impressionnabililé à la lumière, à peine un léger picotement l*ceil, ou de petites irradiations névralgiques sur le trajet des ^pïTs au pourtour de l'orbite, parfois un sentiment de pressions '*^ltârieur du bulbe que le malade traduit ainsi : « Il me semble mon œil veut sortir. » lîn un mot, à part la résistance moindre Opposent les lésions à l'emploi des moyens thérapeutiques, l'iritis Pli ililique présente fréquemment la physionomie, les symptômes outres inflammations passées à l'état chronique. Elle emprunte ^ ^^lles-ci quelque chose de leur expression extérieure. Sans doute, ^^^te circonstance n'a pas été sans exercer une certaine influence sur •^^^ données de la statistique. Combien, en fouillant dans les ob- ^^^Vations, pourrait-on trouver de cas qui n'étaient en réalité que des ^^Oammations commençantes et que Ton a considérées comme des affections chroniques, eu égard aux phénomènes de peu d'intensité H^i accompagnent la marche de la maladie, et à l'absence des symptômes, photophobie et douleur, qu'on retrouve ordinairement si maqués dans les autres formes d'iritis.

L'auleur d'une bonne thèse passée dernièrement à la facul

de médecine, M. le docteur Barbeyron, insiste particulièrement, L

aussi, pour la combattre, sur la tendance qu ont beaucoup de pra ^ ciens & attribuer une trop large part à la chronicité de l'irilis, explique cette tendance : € En général, l'inflammation se dévelop^ p d'une manière lente, mais toujours progressive ; elle ne donne lieu à des symptômes d'une grande acuité, ce qui a fait dire à quelques chirurgiens que l'état chronique était son état habituel. Les troubles de l'oeil, en effet, surviennent sourdement sans provoquer de violentes douleurs ; le larmoiement et la photophobie sont généralement peu intenses, parfois presque nuls, de sorte que les malades peuvent ressentir des altérations très-prononcées sans avoir éprouvé autre chose qu'un sentiment de pesanteur dans le globe oculaire et une gêne de la vision... » A l'appui de son dire, il cite plusieurs observations personnelles, ainsi que le cas singulier, rapporté par Deval dans son Traité des maladies des yeux, d'une malade dont l'œil gauche présentait un bourrelet condylomateux occupant plus des trois quarts du petit cercle de l'iris, qui, n'ayant jamais éprouvé la moindre douleur, la plus petite photophobie, dormant bien, élan^ de bon appétit, continuait à se livrer à ses occupations de femme charge, et qu'on eut toutes les peines du monde à décider à inteK"rompre son service.

Que l'iritis syphilitique se présente le plus habituellement soti^ une forme subaiguë, et qu'il y ait eu jusqu'ici un trop nombf ^ de cas d'inflammations réputées chroniques, voilà deux faits qu'i^ ne serait peut-être pas difficile de démontrer et dont l'un a été saim^ nul doute la conséquence de l'autre. En ce qui concerne les réc^'^ divesj que, par exemple, il faille les faire entrer pour une large pa^*^ dans les craintes à redouter pour l'avenir, et qu'elles doivent être 1 ^ point de mire de nos prévisions thérapeutiques, c'est encore là ta double point qui se présente à l'esprit et qui me parait non moii*^ démontré et incontestable. Comme les récidives ne sont pas sas^^ connexion avec l'état chronique qu'elles semblent impliquer, je étudie brièvement.

{A suivre.) Adolphe Piéghauo.