ÉTUDE

Par le D*" Georges APOSTOLI.

Dans la littérature ancienne , on trouve çà et là quelques cas de cécité survenue subitement pendant l'ivresse ou après et qui portent le nom d'amaurose crapuleuse. — Dans les travaux de Magnus Hus, de Galmeil, qui ont étudié l'alcoolisme sous différents points de vue, les troubles de la vision signalés étaient les hallucinations, les diverses perceptions fausses d'objets qui semblaient poursuivre le malade. — Ce fut Siebel père qui eut l'honneur, en 1887, d'appeler le premier l'attention sur l'amblyopie alcoolique ; il loi consacra un chapitre h part dans son Traité de rophthalmii, de la cataracte et de ramaurosCy sous le nom d'amaurose symptoinatique du delirium tremens. t Les malades se plaignent, dit-il, de troubles de la vision ; les contours des objets leur paraissent mal dessinés et les objets même leur paraissent nager et ti^embler; leur vue baisse et devient plus courte, quelquefois ils voient dés taches vermiculaires, tantôt légèrement brillantes, tantôt grisâtres et plus ou moins sombres. » — Desmarres père, dans son Traité des maladies des yeuXy fait de la maladie un tableau assez frappant dans les termes suivants : (( L'abus des liqueurs fortes produit assez souvent le clolirium tremens ; mais avant que cette affection ëoit portée à un degré élevé, beaucoup de personnes deviennent amblyopiques. Le mal offre ceci de particulier qu'il s'est montré tout d'un coup ei

AMBLTOPIE ALCOOLIQUE. A6S

uMI demeure limité à une amblyopie. La plupart des malades acontent qu'il leur est devenu impossible de lire, et que pour les bjets distants ils n'éprouvent aucun changement dans la vision; uelques-uns, cependant, se plaignent de brouillards. Si on leur ssaye des verres grossissants, ils n'en éprouvent que peu ou point 'amélioration. Interrogés sur leur genre de vie, ils racontent qu'ils rennent tous les jours un peu d'eau-de-vie ou de liqueurs fortes î matin ; quelques-uns ajoutent qu'ils sont très-sobres et que depuis lur enfance ils en ont usé sans inconvénient. Ils ont la main tremlante à leur lever, quand ils sont à jeun ; ils dorment et mangent eu; généralement leur teint est jaune, pâle, et leurs muqueuses sont écolorées. L'œil n'offre aucun symptôme particulier. • Tel est à peu rcs le tableau complet de la maladie. — Depuis lors, quelques au- 3urs se sont intéressés à la question et en ont éclairci plusieurs côtés ; armi eux on doit citer successivement Walter, de Grœfe, Ogston, [ooren, Leber, Daguenet , Herschler, Reymond ; mais Thonneur 'avoir jeté le plus grand jour sur cette intéressante étude et d'en voir le premier analysé tous les phénomènes et donné une descripion détaillée revient tout entier au docteur Galezowski.

L'alcoolisme peut produire des troubles variés de la vue, soit à état d'intoxication aiguë, soit à l'état d'intoxication chronique. Les roubles de la vue, tels qu'ils surviennent chez les individus atteints e delirium tremens, sont fréquents et, en général, connus ; mais e qui est moins vulgarisé, c'est la forme particulière d'amhlyopie ui survient dans l'alcoolisme chronique; cette affection est ceendant fréquente, et, à nos deuils nationaux, nous avons eu la ouleur de joindre celui de voir grandir un nouveau fléau (triste legs ue nous ont laissé nos vainqueurs d'hier!) : l'alcoolisme et l'amlyopie alcoolique qui en est souvent le cortège. Nous avons pu bserver plusieurs de ces victimes de l'oisiveté et de l'intempérance; I garde nationale de Paris en a fourni un large contingent, et lalezowski a pu dire avec raison au mois de février 1871 que , tandis ue sur 3000 nouveaux malades de sa clinique de l'année précédente,

n'a rencontré que 19 cas de celle amblyopie, il s'en est préîïité plus de 50 pendant les cinq derniers mois.

Les troubles visuels liésà l'alcoolisme chronique apparaissent surtout >us deux formes : l"* dans la plupart des cas on observe une altération

et une diminution de la puissance visuelle ; celle altération no être reconnue que par les symptômes fonctionnels ; l'examen o^^ thalmoscopique est négatif; on ne trouve, en effet, rien ni dans /, milieux transparents, ni dans les membranes internes qui expli^^t la lésion fonctionnelle; 2° dans quelques cas qui s'observent dans^ Je périodes les plus avancées de l'alcoolisme chronique, les altérati oni les plus variées peuvent survenir dans l'œil ; néanmoins, elle& ae sont le plus souvent que des formes plus avancées de ramblycDp/e alcoolique ; dans quelques cas pourtant, elles s'en distinguent inobblement, aussi bien par les symptômes fonctionnels qu'avec rophtlâ/. moscope. C'est à l'étude de la première forme ou de Yamhlyopie alcoolique, sans lésion visible à l'ophthalmoscope, que nous allons nous livrer d'une façon exclusive.

Causes. — C'est non-seulement l'abus des alcooliques, mais aussi leur qualité et leur mode d'emploi qui influent considérablement sur la production de l'amblyopie. Ce sont les boissons qui présentent la plus grande quantité d'alcool sous le plus petit volume, les boissons concentrées par conséquent, dont l'effet est le plus à redouter. Parmi elles, c'est l'absinthe qui produit les effets les plus funestes, et surtout l'absinthe connue sous le nom d'absinthe suisse, qui n'est pas faite avec l'absinthe, mais avec le génipi (Réveil). Toutes les liqueurs agissent, d'une part, à l'aide de l'alcool qu'elles renfe ment et, de l'autre, quelques-unes, telles que l'absinthe, à l'aide de principes délétères. Ces substances, après avoir été ingérées, sont digérées, et alors, plus ou moins métamorphosées, elles passent dans le sang. Avant leur élimination, elles agissent sur le système ncr\'eux en se mettant en contact avec la matière nerveuse et en pénétrant sa substance. Relativement à son action intime, les uns admettent que l'alcool respecterait la structure intime des nerfs, tout en abolissant leurs fonctions; ce serait par action de contact qu'il agirait sur la substance nerveuse ; et d'autres, et avec eux M. Roudanowski, admettent une véritable altération organique dans les parties constituantes du système nerveux. Ainsi, d'après ce dernier observateur, il y aurait une modification de la myéline qui formerait de petits corps brillants.

L'abus de l'alcool ne saurait être l'unique facteur de ralcooiisme et de l'amblyopie ; car sur un si grand nombre d'individus qui s'adoa-

nent constamment à ses influences nuisibles, il n'en est qu'un petit nombre qui soient frappés de troubles visuels. Il faut chercher ailleurs, toiites choses égales du reste, dans la production d'influences concomitantes, les éléments nécessaires, soit à l'absorption plus rapide, soit à l'action plus active du poison. Ainsi, les boissons dont l'eflet est le plus à redouter, ce sont celles, qui sont prises à jeun, xilors que toutes les voies d'absorption sont dans les meilleures conditions pour les transporter rapidement dans l'appareil circulatoire. De plus, les influences hygiéniques mauvaises qui tendront à restreindre l'alimentation, à l'amoindrir, ouvriront par cela même une porte au poison. Aussi l'intoxication sera-t-elle plus fréquente dans la classe ouvrière que dans la classe riche, qui se nourrit mieux. L'observation conslale que les professions qui fournissent le plus d'amblyopiques sont les marchands de vin , les liquoristes et les boulangers. Les phénomènes amblyopiques se font surtout remarr]uer chez les adultes depuis quarante ans jusqu'à cinquante ans.

SYMPTOMATOLOGIE.

Symptômes fonctionnels, — 1. Le début de Tamblyopie alcoolique Si lieu tantôt d'une manière lente ; il est alors précédé de la perte des forces, de l'inappétence, de la céphalalgie, de l'agitation pendant le sommeil ; ou bien, et c'est le cas que nous avons le plus communément observé, lamblyopie alcoolique se caractérise par la brusquerie de son invasion.

On assiste comme à une détente subite do l'intoxication alcoolique. Le poison semble s'être accumulé dans Téconomie et tout d'un coup, sans qu'on puisse saisir la clef du phénomène, le point vulnérable, qui est l'œil, est frappé. D'habitude le malade s'aperçoit presque subitement du changement survenu du côté de la vue : il n'en saisit d'ordinaire pas la gradation et déclare que ce changement est survenu au milieu de ses occupations habituelles, sans phénomène précurseur apparent. Le malade ne voit plus du tout comme il voyait la veille ou le matin même ; il se plaint de ne plus pouvoir discerner les mêmes objets, de ne plus reconnaître les personnes à la même distance.

2. Les deux yeux sont également atteints et frappés au mèrm ^ degxe en même temps.

3. C'est un brouillard qui, passant devant les yeux, couvre tous 1^^ objets : ils ^ont brouillés et paraissent comme noyés ; ce brouillai^-a une couleur confuse, diflicile à décrire, sa teinte se rapproche blanc grisâtre ; il est tantôt bien limité, d'autres fois à bords n^ définis.

h. Examinés alors au point de vue de Tacuité visuelle, les malac)^ ne lisent en général qu'avec peine le n° 6 ou 8 de l'échelle typographique (n** 14 ou 20 de Jœger), plus rarement ils lisent des carao tères plus petits ; les verres ne modifient en rien cette dirainuLîoii de l'acuité.

5. Le champ visuel est intact ; il est également et uniforraéme/i/ troublé, sans qu'il soit ni diminué, ni échancré. Les exceptions à celle règle sont rares et relèvent d'altérations matérielles de la rétine ou d'autres complications qui ne sont plus du domaine de l'amblyopie sans lésion.

Le scotome central est rare. — Herschler ne l'a trouvé que 42 fois sur 151 cas, et il a pu, dans quelques cas, se convaincre qu'il s'agissait non d'un scotome central, mais bien plutôt d'un nuage passant devant le point fixé et provoqué par l'effort fait pour fixer un objet; et en réalité, dit-il, nombre de malades se plaignent de ce que, lorsqu'ils ont fixé longtemps, il leur semble comme vpilé.

0. La vue, ainsi affaiblie, peut rester stationnaire pendant des mois entiers, mais cet affaiblissement de la vision subit des intermittences aussi caractéristiques que la brusquerie du début. Ainsi le brouillard augmente avec la clarté et diminue à la demi-obscurité; aussi les malades voient-ils mieux au crépuscule que le jour, ce qu'ils accusent franchement en disatit qu'ils voient mieux le soir. Ils sont nyctalopesy mais non d'une façon complète, vu que, à une vive lumière artificielle, la vision est troublée aussi, ce qui n'existe pas dans la nyctalopie.

Celte amélioration de la vision, le soir, ne porte que sur la vision des grands objets et non pas sur la lecture, par exemple ; aussi les malades ne peuvent-ils pas mieux lire, mais ils distinguent mieux les personnes. Le brouillard qui couvre les objets et qui en masque les contours est moins épais, mais l'acuité de la vision est la xaèim^ On

bserve à ce sujet de nombreuses variations individuelles et si, en siiéral, les malades voient moins bien à midi, parce que l'organe suel est troublé par Téblouissement du jour, quelques-uns, après le ver, voient plus mal, ce qu'on pourrait expliquer peut-être, dit erschler, par Tcxacerbation habituelle des phénomènes nerveux, )iir avoir une amélioration ensuite.

Les temps couverts et les journées humides amènent aussi parfois ae amélioration de la vision, dit Daguenet, et cela ressort des mêmes ifluences de réverbération.

Du reste, sans cause connue et indépendamment du temps ou de . clarté, on observe des intermittences d'un jour à T-autre, qui pouriient peut-être relever d'influences diététiques.

7, Si Ton consulte la faculté chromatique, on la voit, en général L le plus souvent, profondément pervertie. Le pouvoir que possède

1 rétine de percevoir les couleurs dans leurs tons les plus variés et 5urs nuances les plus délicates, est pervertie ou perdue. 11 y a aneslésie de la rétine au point de vue de la perception de certaines couîurs, et surtout des couleurs composées qui ne sont ni franches ni alurées ; telles sont les couleurs vert jaune et vert bleu que les maides confondent le plus souvent avec la teinte prédominante. Ainsi

2 vert paraît jaune et le rouge brun ou noir; la couleur violette est »rise pour le rouge et le brun pour le gris.

a. En recherchant quelles sont les couleurs dont la perception este le plus longtemps exacte, on verra que c'est le jaune^ puis, par »rdre dé durée : le bleu, le rouge, le violet et le vert. Donc^ c'est la 'ouleur verte qui se perd la p?*emière et la couleur jaune et la bleue fue les malades distinguent le plus longtemps.

La cécité complète pour toutes les couleurs est rare et ne s'observe {ue dans les cas très-avancés.

b. Galezowski a appelé l'attention sur une autre forme de dys* îliromalopsie qui consiste dans la persistance trop prolongée de chaque impression colorée sur la rétine. Il en résulte une confusion le couleur qui varie constamment. Ainsi, dit-il, les malades reîonnaissent très bien chaque couleur franche et même composée, orsqu'ils ont eu préalablement les yeux fermés pendant quelque emps ; mais aussitôt qu'ils ont fixé les yeux sur une couleur quelconque, sur le vert par exemple, et qu'ils regardent ensuite le rouge

OU l'orangé, ils affirment voir le vert plus ou moins foncé. Si on laisse alors reposer les yeux en les fermant, on pourra constater immédiatement qu'ils reconnaissent bien le rouge de Torangé, mais pendant quelque temps de nouveau, ils conservent cette dernière impression. Ce phénomène a été décrit par l'auteur sous le nom de Contrastes successifs et pathologiques des couleurs.

c, 11 existe une autre forme de dyschromatopsie qui consiste en ce que les malades de bonne heure ne peuvent plus reconnaître la couleur des métaux brillants. C'est cette forme de dyschromatopsie qui, en leur faisant confondre les monnaies d'or et d'argent, éveille leur attention. Elle devient, en effet, chez eux, la source de nombreuses méprises qui les jettent dans l'anxiété et les amènent le plus souvent à demander l'avis du médecin.

8. Il est encore un autre signe de l'amblyopie alcoolique qui vient compliquer la scène morbide et achever de lui donner un cachet caractéristique .

Ce sont des hallucinations ou illusions de la vue qu'éprouvent les malades, soit le jour, soit la nuit, et qui viennent achever, le plus souvent, de jeter le trouble dans leur esprit.

a. Elles consistent tantôt dans la vue d'objets qui ont existé avecles' quels le malade est familier, et qui se présentent à ses yeux. Ainsi, tel ouvrier croira constamment ou à certains moments voir la machine avec laquelle il travaille ; tel autre aura constamment en vue une personne ou un objet qu'il connaît, etc.

b. Les hallucinations consistent aussi dans la vue d'objets qui n'existent pas ; ce seront le plus souvent des animaux tels que des chats, des souris ou des insectes qui courront tout d'un coup dans l'appartement où l'on se trouve ; quelquefois ce sont des mouches qui paraissent voltiger, ou des ombres, des mouches fixes qui mar* quent les troubles éprouvés par le système nerveux.

c. Elles pourront consister dans les changements que prennent le? objets qu'on fixe, soit dans leur forme, soit dans leur étendue.

Daguenet qui, le premier, a décrit le phénomène, dit que certains malades, atteints d'amblyopie alcoolique, lorsqu'ils fixent un objet d'une certaine dimension, le voient parfois changer de forme, devenir plus gros ou plus petit, paraître s'éloigner ou se rapprocher. Ces sortes d'illusions durent quelques secondes et disparaissent pour

amêlyopil: alcoolique. 460

evenir plus ou moins fréquemment. Souvent même, il y a diplopie u polyopie, et Ton voit doubles ou multiples les objets très-fins, ou uelquefois les gros objets. Si Ton veut remonter à la cause de ces ernières formes d'hallucinations, je crois qu'on doit êe ranger à avis des docteurs Daguenet et Galezowski, qui éloignent volontiers influence cérébrale pour ne s'occuper que de la perversion des lois ptiques de l'œil. Ainsi le muscle accoramodateur serait le seul couable.

Lorsque le malade fixe un objet, dit Daguenet, le muscle accomlodateur contracte le cristallin de façon à porter l'image sur la couche es bâtonnets et alors la perception est très-nette; si le muscle e relâche, l'image se fait en arrière de la rétine, et alors celle-ci eçoit une impression vague, confuse et arrondie. L'objet est alors u moins distinctement mais plus gros, et semble par cela même .'approcher de la personne qui le regarde.

Un changement rapide ou un spasme dans la contraction du muscle courra entraîner la diplopie ou la polyopie.

d. A côté des hallucinations précédemment décrites viennent se plaer quelquefois d'autres impressions fausses. Ce sont des photopsies u sensations lumineuses en forme d'éclairs, d'étincelles, d'étoiles rillantes, etc. D'autres fois ce sont des chrupsies qui font voir les bjets entourés d'auréoles, colorés de diverses façons.

Symptômes constitutionnels. — A côté des symptômes fonctionels propres à l'amblyopie alcoolique, doivent se ranger pour arriver lus nettement au diagnostic ôu pour le confirmer, les symptômes 'ordre constitutionnel qui sont les témoins inséparables des désorres que Talcoolisme chronique imprime à l'économie. Ainsi les maides éprouvent des maux de tête assez violents, des élancements, artout dans la région frontale. — L'appétit est moindre ; le malade prouve des anorexies, du dégoût et des vomituritions acides. — Le ommeil est plus agité. Il y a aussi souvent de la faiblesse dans les simbes, les malades y ressentent des douleurs sourdes. La mémoire laraît être influencée, elle est plus faible; Touie est plus dure; on emarque la pâleur des sujets qui présentent un peu de maigreur linsi que des dyspepsies assez mal accusées. Cependant, ce sym- )tôme; quoique très-fréquent, ne se présente pas toujours et quel- [uefois l'embonpoint n'est pas' diminué ; le teint habituellement est

pâle et jaunâtre. Le tremblement des mains, de la langue, des lèvn quelquefois l'embarras de la parole, servent encore à mieux caraci riser Torigine de la maladie.

Symptômes objectifs et anatomie pathologique. — Si Ton pa&^ maintenant à l'étude des phénomènes objectifs propres à ramblyo][> ie alcoolique, on verra qu'aucun d'eux ne justifie la gravité des désordres fonctionnels de la vision, et que ces désordres mêmes n*en %ont la plupart du temps nullement justiciables, vu l'inconstance lésions qu'on observe. — Voici en effet les résultats de Texara^» physique :

A l'extérieur, on trouve habituellement une injection des vaisseait 3C conjonctivaux qui peut dégénérer en catarrhe chronique. Les yea ^ sont larmoyants quelquefois. — La pupille est plus ou moins mobile selon l'intensité de la maladie ; quoique Herschler dise que, darm s trente-six cas, il l'a trouvée notablement rétrécie, nous croyons qw « sa dilatation est la régie dans la période initiale; elle est, en génén^l» plus lente à se contracter et plus paresseuse.

A l'examen ophthalraoscopique, on ne trouve généralement aucuc»^ lésion constante, surtout à l'origine de la maladie, dont soit jusL ciable l'amblyopie. Les recherches ont été patientes, laborieuse le résultat a été, la plupart du temps, négatif. Cependant, on a raiso^ de dire o que lorsqu'à une période avancée l'amblyopie a été su^ ^ cessivement aggravée par Tingestion continuelle de spiritueux, remarque la perte de transparence de la rétine, des infiltration^ périvasculaires, des engorgements veineux et une atrophie de 1^ papille. »

Galezowski a appelé l'attention sur un phénomène qui se rc^"^ contre dans un certain nombre de cas d'amblyopie alcoolique. Voi^ ^ le résultat de ses recherches encore inédites. On trouve une dislef^- ^ sion des veines, donnant lieu par places à de petites hémorrhagi consécutives, à des ruptures partielles, et à une disparition place des artères. — Or, en face d'w/ie disparition par place artères, il faut savoir que deux conditions différentes peuvent pr^ duire le même phénomène :

!• D'abord, à Tétat physiologique, on peut observer une conforai& tion particulière de la rétine, dans laquelle on remarque sur cerlaii>^ points et sur une certaine étendue, une opacité blanchAtre faci/^

it aperçue à l'image droite. — Celte opacité tient à une perle de isparence des enveloppes du cylinder axis des fibres optiques, et il pour expliquer la disparition partielle des artères. Ce qui fait caractéristique de cet état physiologique, c est sa permanence et imobilisation, on peut le dire, de la disparition par place des àres ;

V Mais elle peut tenir à une cause toute pathologique peu connue :ore et qui n'est autre quiine contraction spasmodique et par ce des artères. La possibilité de cette contraction est d'abord nontrée par l'anatomie qui prouve, d'après les recherches de □hert, élève de Robin, que les artères étant munies de deux ordres fibres, les unes circulaires et les autres longitudinales, la conction des premières amènera un rétrécissement du calibre des sseaux, et la contraction des secondes une dilatation. — Celte conctîon est de plus affirmée par l'examen ophthalmoscopique qui utre que simultanément à la contraction des artères, on observe - distension des veines ; par places celles-ci deviennent comme vari- -uses, gonflées ; une stase sanguine se produit; il se forme des poules et des anévrysraes miliaires décrits pour la première fois ' Liouville, qui peuvent aboutir à des ruptures et à des hémor- ^gies partielles que Ton peut facilement constater.

contraction des artères devient donc le premier anneau d'une ^ine qui a pour aboutissant la stase veineuse et Thémorrhagie biliaire. Cette contraction est elle-même le dernier terme d'une

pathologique dont \ anémie est le premier facteur. On ne sau- ^ nier, en effet, que toute intoxication chronique ne conduise 'Ossairement et fatalement à l'anémie ; celle anémie deviendra rs la cause d'une excitation sympathique réflexe qui, transmise ^ centres nerveux, déterminera la'conlraction des vaisseaux réti- ^s. Examinons, en effet, quelques-unes des autres amblyopies ^ procèdent de l'anémie, et nous verrons celle même influence ^érale produire les mêmes effets prochains ou éloignés. Ainsi,

l'héméralopie endémique, on observe souvent une contraction place des artères et des hémorrhagies consécutives ; dans l'amîTOpie consécutive à l'onanisme, Tanémie qui est le premier facteur ^^QDdre souvent la même série pathologique. On peut également ^^erver des lésions semblables chez des malades atteints de diar-

journ. d'ophth. — Septembre 1872. I. — 33

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rhécs chroniques ou chez des enfants en proie aux vers intestinaux^ lésions simultanées à une amblyopie par anémie.

Une preuve manifeste que, dans tous ces cas, il y a excitation d'^ sympathique, c'est l'état ordinaire de dilatation dans lequel on trouvr^ la pupille, qui se contracte, au contraire, lorsque le sympathique eiS paralysé.

Mais la contraction des artères qui procède de l'anémie généraL devra l'engendrer à son tour, soit dans le cerveau, soit dans la rétin(9 et amener une perte de fonctions, analogue à ce qu'on observe danv. la syncope, par exemple, où il y a anémie par suite de la contraction des vaisseaux du cerveau ; car, si Ton couche le malade, le san^ arrivant par la loi de la pesanteur, les vaisseaux se distendent et 1 « connaissance perdue revient. — Une observation très-intéressante vient de nous être communiquée par M. Galezowski pour légitimes:^: tout ce que nous venons de dire sur la contraction spasmodiquiK des vaisseaux de la rétine. C'est un malade qu'il a obsen*é avec M. Maurice Raynaud, à Saint-Antoine, qui éprouve d'une façon intermittente un refroidissement des extrémités (pieds, mains), qui deviennent glacées par moments. Toutes les fois que cela arrive, le malade marche mal ; il est comme un homme ataxique; si on . l'échauffé, la température nonnale revient à ses extrémités et il guérit. Mais, chose remarquable, au moment où les pieds et les mains s'échauffent, il y a amblyopie, et dès que le froid revient, la vue revient avec lui. Pendant ce temps on peut assister avec l'ophthalmoscope au phénomène de contraction par places des vaisseaux, qui apparaît au moment où le corps s'échauffe, c'est-à-dire pendant l'amblyopie, et disparaît au moment où il se refroidit, avec le retour de la vision.

Au résumé, on observe souvent dans l'amblyopie alcoolique b contraction pax places des vaisseaux, et ce qui fait la caractéristiqo^ de cette lésion pathologique, ce sont les modifications et les changements qu'on observe dans leur calibre sous une influence naturelle ou thérapeutique.

Diagnostic différentiel. — Les symptômes de l'amblyopie alcoolique, lorsqu'ils se trouvent réunis ensemble et groupés en faiscean, forment une série caractéristique qu'il est bien difficile à un observateur attentif de méconnaître et qui le conduit natureltement sur la

AMP'YOriE ALCOOLIQUE. 478

e du diagnostic; il Lot d'ailleurs aidé dans cette tâche par les ubies fonctionnels généraux de l'alcoolisme chronique qui, bien îiTogés, donnent une sanction dernière à la conviction de Tobser- Bur.

5(ant, en effet, éliminées toutes les amblyopies tenant à une lésion ble du fond de l'œil ou à un défaut de réfraction ou d'accommor ion, avec quelles autres amblyopies pourrait-on confondre le plus éralement celle dite toxique, tenant à l'abus de l'alcool? Lvec Yamblyopie glycosurique le doute ne saurait subsister longips, puisque l'examen direct des urines, qui révèle dans ce dernier la présence du sucre, juge la question.

Vvec Yatrophie de la papille au début j qui est une forme très- Dmune d'amblyopie ; l'embarras peut se glisser dans l'esprit de Dservateur et lui faire commettre une erreur gfave de diagnostic, mporte donc d'être fixé sur la symptomatolo'gie de cette dernière 2clion.

L'atrophie de la papille peut, dans sa période commençante, exister idant longtemps sans avoir aucune lésion visible à l'ophthalmoscope. La maladie peut débuter, en effet, et grandir pendant des semaines des mois avec l'absence de toute lésion dans l'œil ; le siège de la ion qui a débuté dans le cerveau est encore central; mais la malie progresse, elle envahit le nerf optique et le parcourt bientôt puis son origine jusqu'à sa terminaison.

C'est la période d'évolution extra-oculaire que nous devons étudier point de vue symptomatique, pour éclairer un diagnostic dont nportance n'échappera à personne, puisque cette maladie est souit Fépi phénomène de lésions constitutionnelles des plus graves.

La maladie se déclare le plus souvent lentement ; le malade perçoit que sa vue s'affaiblit petit à petite d'une façon progressive i peut mettre des mois et quelquefois des années à évoluer; il se tint d'abord comme d'une ombre qui passe devant ses yeux; il est peu ébloui par le soleil ; cela l'inquiète peu d'abord, et ce n'est Jvent qu'après plusieurs semaines, un mois, deux mois, qu'il songe raiter une affection qui a fait des progrès continus. 6. Un signe caractéristique de cet affaiblissement lent et progressif début, c'est que d'ordinaire il ne porte pas également sur les IX yeux au même degré; l'un est plus affecté que l'autre.

c. L'examen de Tacuite visuelle montre que le malade ce^^^ d'abord de distinguer les caractères fins de l'échelle typographique^ î plus tard, il éprouve de la difficulté à lire les grosses lettres, et n'est que longtemps après qu'il perd la faculté de se conduire ; Tairezphie s'est alors révélée par des signes ophthalmoscopiques appréci-»bles; et, enfin, à la limite de l'atrophie, toute perception lumineuse disparaît.

d. Dans la plupart des cas, le champ visuel périphérique n'^sC pas diminué au début, et ce n'est que plus tard, par les progrès cie la maladie, qu'il se rétrécit ou concentriquement, ou dans un sens plus particulièrement. S'il y a hémiopie latérale homonyme ou croisée, elîe est rarement très-accentuée, et il est plus fréquent de l'observer avec un rétrécissement simultané du champ visuel dans tous les sens.

e. La dyschromatbpsie s'observe de bonne heure dans l'atropbie de la papille et, par sa constance, ajoute à la symptomatologie de TafTection un caractère très-important. Ainsi tous les malad» atteints d'atrophie de la papille, soit commençante, soit avancée « accusent, avec l'affaiblissement de l'acuité visuelle, la perversion des facultés chromatiques de l'œil ; et cette perversion affecte ano forme particulière qui consiste en ce qu'au début les malades reconnaissent plus les teintes secondaires des couleurs n* 5 et tfl* — D'autres perdent au commencement même la faculté de disliii' guer les couleurs verte et rouge carmin. — La couleur jaune es^ i celle qui se conserve, chez les malades, tant qu'il reste la moindre J perception lumineuse. La couleur bleue se conserve aussi pendanC très-longtemps. Les Taits de cécité des couleurs pourraient être pris comme un signe caractéristique^ au point de vue de leur consunce,

de l'atrophie de la papille au début, au moment où les signes ophthalmoscopiques laissent encore l'observateur dans le doute et l'indécision.

/. On doit mentionner également comme symptômes de l'atrophie de la papille la présence des photopsies ou sensations lumineuses! formes variables et celle des chrupsies qui montre les objets entouris d'auréoles colorées d'une façon variable. — Les malades sont éblouis, j fatigués par le soleil ; ils voient mieux le soir, parce que leur rétine est trop excitable à la lumière; ce n'est pas que Tacuilé visuelle

igmente ; mais n'étant plus éblouis par le soleil ou la lumière du )ur, ils distinguent en général mieux les objets. • y. Cette maladie est progressive; elle marche lentement, mais ans jamais rétrocéder; elle ne présente pas les intermittences que lous verrons caractéristiques des amblyopies alcooliques ou glyco- Qrtques : elle marche comme fatalement à son but, et la thérapeutique la plus active elle même est le plus souvent impuissante l'enrayer.

^. L'étude des symptômes fonctionnels qui découlent des antécé- -nts ou du mode de développement de la maladie générale, dont atrophie de la papille est un épiphénoméne, ou sur laquelle elle est 'efféc, peut jeter un grand jour sur le diagnostic. Ainsi on doit qûe l'alrophie est liée le plus souvent à des altérations trèsi*îées des centres nerveux; il arrive souvent que ces dernières ne déclarent qu'après l'apparition des troubles* visuels et qu'on ne >tive point de renseignements dans l'élude de la santé générale du alade; on ne doit pas oublier alors d'interroger la parenté du maie et de s'informer scrupuleusement si un membre de sa famille ^ pas été atteint d'une affection cérébrale : une réponse affirmative *virra quelquefois éclairer le diagnostic.

Dans les affections de la moelle (dégénérescence grise des cordons ^slérieurs), les symptômes de Tatrophie de la papille ne débutent ^ contraire que lorsque les troubles caractéristiques intéressant la 'lisibilité et la motililé de cette maladie ont déjà commencé. C'est ^Usi que l'on constatera des douleurs sur le front et dans la tête; ^^8 éblouissemenls, un affaiblissement de la mémoire, la difficulté ^ans la parole et quelquefois des paralysies des nerfs moteurs dans i'œil, la sensibilité émoussée de la peau, des douleurs fulgurantes et lancinantes dans les membres; un affaiblissement ou un défaut de «ordination dans les jambes. Tout cela forme un ensemble symptooalique qui, s*accentuant de plus en plus, éclaire l'observateur sur I nature de la maladie à l'invasion de laquelle il assiste, et qui îrmet par conséquent de différencier facilement l'atrophié de la ipille au début d'avec Tamblyopie alcoolique.