TROISIÈME PARTIE

Examen général de la myotomie rachidienne sous le rapport des indications et des résultats .

Bien que les faits relatés jusqu’ici portent presque en eux-mêmes leur conclusion générale, il importe cependant de la faire ressortir plus précise et plus nette ; et ce sera l’objet de cette dernière partie de notre travail.

Et d’abord une question encore douteuse est celle des indications de la myotomie rachidienne ; et ces indications peuvent être recherchées dans les causes, dans le mode de développement, et dans les caractères de la déviation. Si l’inflexion du rachis a succédé à une affection des centres ou des cordons nerveux, si elle s’est effectuée sous l’empire de la contracture musculaire, silaroideuret la résistance des muscles montrent la persistance de cet état morbide, manifestement, comme pour le torticolis, comme pour certains cas de pied-bot, T indication sera de s’attaquer à cet obstacle mécanique, et de le détruire avec le bistouri, dans l’impuissance reconnue de tous les autres moyens.

J’ai donc recherché, autant que je l’ai pu, les causes des déviations soumises à mon observation ; et avant tout j’ai voulu savoir quel rôle avaient joué les convulsions dans le C. 23

TRAVAUX ORIGINAUX

développement de la difformité. Dix-sept malades seulement m’ont fourni à cet égard des renseignements directs et dignes de foi ; mais ce qui donnait plus d’intérêt à cette série, c’est que toutes avaient été soumises à la myotomie, sauf une seule qui se refuse à l’opération.

Sur les 17, 4 seulement avaient eu des convulsions dans leur enfance ; les 12 autres en étaient restées exemptes.

Mais du moins, dans ces quatre cas exceptionnels , la déviation s’ était-elle vraiment opérée sous l’influence des convulsions?

Dans un cas l’enfant avait été attaquée dès sa première enfance de convulsions et de rachitisme tout à la fois, et dès l’âge de 15 mois elle avait eu tout ensemble les jambes arquées et le rachis dévié. On sait que, dans ses discussions avec M. Bouvier, l’auteur de la doctrine en question considérait les déviations rachitiques comme tout à fait en dehors des déviations musculaires; et ici les deux éléments se montraient ensemble et pouvaient être accusés l’un aussi bien que l’autre. Du reste, on pratiqua 5 sections musculaires ; l’enfant sortit dans le même état qu’elle était entrée, et la déviation n’a fait que s’accroître depuis (1).

Un deuxième cas offrait le même mélange des deux causes; c’est chez cette enfant que l’opération fut proposée et refusée.

Le troisième cas est celui d’Annette Masson ( Obs . 1) ; les convulsions pouvaient assez bien être prises ici pour la cause unique ; mais c’est précisément l’un des cas où la myotomie a- le moins bien réussi.

Enfin, dans le dernier cas , celui de Mlle Vernel (Obs. 8), les convulsions ayant eu lieu dans l’enfance, et la déviation ne s’étant manifestée qu’à l’âge de 14 ans et demi, il n’est guère possible d’établir une corrélation de cause à effet entre les deux choses.

Après ces quatre cas peut-être convient-il d’en mentionner un autre: l’enfant avait eu, vers l’âge de 7 ans, une fièvre cérébrale ; mais le rachitis avait précédé la fièvre, et la déviation n’avait paru que passé l’âge de 12 ans.

Parmi les 12 autres malades, quelques-unes avaient-elles été sujettes à des affections purement musculaires ? Une seule, Alexandrine Poulet (Obs. 3) ; mais en même temps elle était sous le poids d’une prédisposition héréditaire; et enfin, c’est aussi l’une des opérées chez lesquelles la myotomie a le plus tristement échoué.

A quelle cause donc rattacher les 11 déviations qui échappent ainsi à l’action musculaire? Les causes sont restées pour la plupart inconnues ; dans quatre cas on accusait de mauvaises attitudes; une fois la mère avait cru trouver quelque rapport entre l’ apparition de la déviation et la cessation d’un écoulement vaginal, et deux fois seulement le rachitis avait agi sans se combiner avec les convulsions. L’hérédité semblait jouer le plus grand Ole; 6 jeunes filles sur 17 comptaient dans leur famille des déviations du même genre, ainsi réparties :

2 Sur leur bisaïeul et leur cousin.

1 Sur sa grand’ mère et son frère.

1 Sur son grand père et sa mère.

1 Sur son père et son frère.

1 Sur son frère seulement.

Pour achever de dire tout ce qui se rapporteaux causes, j’ajouterai que, sur 22 cas, il y avait 5 déviations à gauche ; et que , quant à l’âge de la première manifestation de la difformité, sur 20 cas, il y en avait 8 de 15 mois à 6 ans, et 12 de 8 à 14 ans.

En résumé, l’on voit qu’il serait peu sûr de chercher dans les causes des indications positives pour la myotomie rachidienne, d’autant plus que là où par la nature de la cause elle semblait le mieux indiquée y elle a précisément le plus mal réussi

(1) Héloïse Chipault, rue Neuve- Saint-Méry, 58; entrée le 29 octobre 1842, sortie le 5 janvier suivant ; rentrée le 26 janvier, sortie le 6 avril.

MALGAIGNE. — MÉMOIRE SUR LA MYOTOMIE RACHIDIENNE.

Le mode de développement ne nous ayant rien appris de plus à cet égard, il restait à explorer les caractères de la difformité, et à voir si quelque muscle, ou quelque faisceau de muscle plus tendu que les autres, résisterait au redressement, et révélerait au doigt et à l’œil la corde roide qu’il serait urgent de diviser.

J’ai examiné, sous ce point de vue, trois sortes de malades. D’abord, quelques sujets entrés dans le service, mais auxquels, par une raison ou par une autre, on n’avait ni fait ni proposé l’opération. Le fait le plus important de cette série est celui d’Eugénie Wilson, cette pauvre infirme de la Salpêtrière, qui a vu tous ses membres déformés par des convulsions; elle porte en même temps une déviation de la colonne ; je n’ai pas trouvé de trace de contracture ni dans les masses musculaires, ni dans aucun faisceau ; et je penche fortement à croire que les convulsions qui ont contracté les muscles des membres ont respecté les muscles de la colonne.

Secondement, un sujet très-précieux, cette même jeune fille, attaquée à la fois de convulsions et de rachitisme dans son enfance, et qui s’était enfuie de l’hôpital de peur de l’opération (1) ; et qui, depuis, a été pressée d’y retourner, et parle chef du service, et par l’un de ses collaborateurs. Cette jeune fille n’a pas de courbures sensibles à la colonne, mais une inclinaison générale du tronc à droite, d’où résulte une assez forte élévation, de l’épaule gauche qui dépasse la droite de 3 à 4 centimètres. Je recherchai avec le plus grand soin le muscle ou le faisceau qu’on se proposait de couper ; je fis courber l’ enfant en avant, puis à gauche, puis à droite; dans ces divers mouvements, non-seulement, je ramenai l’épine à la ligne verticale, mais je l’inclinai du côté opposé; je ne pus saisir le moindre vestige de contracture. Elle porte un fort mauvais corset à tuteurs, qui est devenu trop court pour elle, et qui cependant, d’après le dire de la mère, a déjà un peu diminué l’inclinaison; en plaçant trois doigts entre le tuteur droit et l’aisselle, on relève l’épaule droite au niveau delà gauche, et bien que ce ne soit pas le meilleur moyen peutêtre, probablement cela suffirait à la guérison.

Enfin, j’ai pu examiner un bon nombre de sujets opérés, améliorés ou non, et dans tous les cas portant encore des déviations très-marquées. Ici, la place des piqûres me servait de guide, me posait le doigt en quelque sorte sur les faisceaux coupés ; et comme les déviations avaient persisté ou même s’étaient aggravées, j’avais donc quelque chance de retrouver, au moins dans quelques cas, la corde formée par la réunion des faisceaux coupés. Je n’ai jamais rien vu de semblable ; et comme conséquence inévitable, je suis réduit à me demander si jamais on a vraiment eu à couper un seul muscle rétracté dans les gouttières vertébrales, ou si cette myotomie rachidienne, triste produit d’une théorie imaginaire, n’est pas une opération adressée à tout hasard à des obstacles imaginaires.

Certes, en dépit de ces premières déductions, la question serait hautement jugée en faveur de la myotomie, si elle l’était par les résultats. J’ai exposéceux que j’ai constatés; on ne saurait dire qu’ils sont bien favorables. A la vérité, comme ils ne portent que sur 24 malades au lieu de 56, il y a lieu de se demander si nous ne serions pas tombés sur la série des insuccès ; et si, dans les 32 cas restés en dehors de ce travail, les 24 guérisons complètes du relevé ne pourraient pas prendre place. Je confesserai tout d’abord que je conserve un très-grand doute à cet égard, et j’en dirai les raisons.

D’abord, de ces 32 sujets non retrouvés, 27 avaient été traités à la consultation; et ce serait une chose bien étonnante par elle-même que les malades, soumis à un traitement actif, régulier, incessant, avec tous les appareils à leur disposition, eussent moins profité que des jeunes filles abandonnées aux soins de leurs parents, avec des appareils incomplets et vicieux, et revues seulement de temps à autre à une consultation extrêmement nombreuse.

Secondement, le hasard m’a offert un jeune garçon aussi traité à la consultation; il n’était guéri en aucune façon. Un seul cas est bien peu de chose sans doute ; mais cela rétrécit toujours le cercle déjà si étroit où il faudrait trouver les 24 guérisons.

(l) Adélaïde Samuel, me Sainte-Avoie, 54; entrée le 5 niai 1841, sortie le 5 juin.

356 TRAVAUX ORIGINAUX

Troisièmement, il existe au Bureau central des hôpitaux, depuis près de 10 ans, une consultation où l’on traite les difformités, consultation à laquelle sont retournées plus d’une fois les malades traitéesdans le service de l’hôpital des Enfants. Cette consultation est confiée à un homme d’une habileté reconnue, M. le Dr Duval; il est assisté d’une commission de trois médecins ou chirurgiens des hôpitaux, et depuis 10 ans, il n’a pas encore obtenu pour les déviations de la taille, une seule guérison complète. A la vérité, il ne pratique pas la myotomie.

Mais ma plus forte raison de douter est tirée de l’histoire même des malades que j’ai examinées. Car beaucoup d’entre elles, après avoir quitté l’hôpital, ont continué le traite ment chez elles, avec des corsets fournis par le chef du service, avec des lits construits selon ses indications; quelquesu-nes ont subi à domicile de nouvelles opérations; elles recevaient la visite tantôt de T orthopédiste lui-même, tantôt de ses collaborateurs; elles retournaient à la consultation, et quelques-unes y retournent encore; il faut savoir ce qu’elles y ont gagné. Or, mademoiselle Vernel seule y a gagné quelque chose ; toutes les autres y ont perdu plus ou moins. Il suffira de rappeler le fait de mademoiselle Masson, celui surtout de mademoiselle Michel, obligée de rentrer à l’hôpital 6 mois et demi après sa première sortie ; puis, après sa deuxième sortie, continuant le traitement à domicile pendant une année entière, et, au bout de ce temps, se trouvant deux fois plus déviée qu’ auparavant.

La question des cures complètes par la myotomie me paraît donc, au moins quant à présent, hors de cause. Recherchons cependant ses conséquences réelles.

Les améliorations, telles que nous les avons vues, ont porté sur deux éléments de la déviation, l’inclinaison générale du tronc et les courbures de la colonne. L’inclinaison a été tantôt amendée, tantôt corrigée entièrement, quelquefois même la limite a été dépassée, et le corps a penché de l’autre côté; mais cela peut être attribué à l’inexpérience des parents et des malades, hors de la surveillance des hommes de l’art. Quant aux courbures, le plus souvent elles ont été diminuées par le traitement fait à l’hôpital, sauf à revenir ensuite; et, dans deux cas tout au plus, l’amélioration paraît s’être maintenue. Sur un troisième élément, la torsion des corps des vertèbres, d’où résultent la saillie des côtes en arrière et la gibbosité, l’influence du traitement a été nulle ou insignifiante.

Cela posé, il faut bien se demander quelle a été la juste part de la myotomie. Au Bureau central, où l’on ne coupe rien, on obtient des améliorations du même genre ; la torsion seule résiste avec une désespérante opiniâtreté. Dans les établissements particuliers, dont la myotomie est également exclue, les améliorations sont plus marquées et plus durables ; j’ai vu même, et M. Marjolina vu avec moi, un sujet chez lequel la torsion avait entièrement disparu, et à qui il ne manquait qu’un peu plus de solidité dans la colonne pour offrir un exemple de guérison complète. Qui ne sait d’ailleurs que le décubitus prolongé sur un lit un peu dur amène rapidement un redressement malheureusement trompeur et passager; et qui ne se souvient de la démonstration faite devant l’Académie même par M. Bouvier, sur une déviation qui disparaissait presque en entier et subitement par le seul effet de la position horizontale !

Or, comme chez tous nos malades la myotomie a été combinée avec l’emploi du lit orthopédique, il est impossible de rien répondre à ceux qui attribuent toutes les améliorations au lit orthopédique, proclamant ainsi la complète inutilité de la myotomie.

Mais il est d’autres améliorations qui, en dehors de la difformité, portent sur ses effets dynamiques. On a vu, dans les observations ci-dessus rapportées, des exemples nombreux de douleurs variées, de gêne dans la respiration, dans la digestion, dans la circu- I dion, considérablement amendées ou même détruites par le séjour à l’hôpital. Lamyotomie'ne peut-elle du moins se vanter de ces succès ? Elle le pourrait sans doute, si ces résultats n’étaient obtenus tous les jours par les moyens de L’orthopédie ordinaire, et souvent par le simple décubitus sur un lit un peu dur.

Ainsi l’examen des résultats concourt avec l’examen des causes et des caractères des déviations rachidiennes pour démontrer 1 inutilité de la myotomie. Il reste enfin à con-

MALGAIGNE. — MÉMOIRE SLR LA MYOTOMIE RACHIDIENNE.

sidérer si les essais tentés jusqu’à présent sont restés purement et simplement inutiles, s’ils n’ont pas nui quelquefois au lieu de servir; en un mot, si la myotomie n’a pas ses dangers comme toutes les autres opérations.

Sur aucun de nos malades, la section sous-cutanée n’a été suivie de suppuration. Ses effets immédiats ont été très-variables ; en général, elle paraît avoir été peu douloureuse; mais chez quelques jeunes tilles la douleur a été très-forte. Une seule, mademoiselle Lebelle, après avoir peu souffert lors de l’opération, a ressenti des douleurs fort vives environ deux heures après.

Ces douleurs ne durent guère que quelques heures ; elles ont ceci de particulier que tout mouvement les augmente, mais particulièrement l’effort assez léger nécessaire pour parler.

Dans un certain nombre de cas, ces douleurs n’ont laissé aucune trace; mais il n’en va pas toujours ainsi : fréquemment l’opération entraîne à sa suite une sensibilité exagérée dans les parties traversées par le ténotome. Il y a ici des variations assez curieuses à considérer. Mademoiselle Poulet ne ressent aucune douleur, hormis quand elle est fatiguée; et la pression sur les régions opérées lui est plutôt agréable que pénible. Une autre jeune fille, qui avait une douleur sourde et continue, était également insensible à la pression ; on a vu, au contraire, la douleur exaspérée chez mademoiselle Michel, par la pression sur les épines lombaires; chez mademoiselle Gaudet, par la pression sur les muscles coupés, et même par le simple attouchement des doigts. Je viens de citer un exemple de douleur continue; j’ajouterai qu’après 18 mois elle a entièrement disparu. Il est bien plus commun de voir la douleur revenir par intervalles, tantôt sans cause connue, comme chez mademoiselle Raymond, tantôt dans les changements de temps comme chez mademoiselle Gaudet.

J’ai voulu savoir si la force musculaire restait la même après ces sections. Les résultats sont encore ici étrangement variables. Une malade qui a subi 5 sections ne peut se tenir longtemps debout sans éprouver une sorte de courbature générale ; une autre, après 3 sections, se plaint d’une faiblesse des reins qu’elle rapporte elle-même à l’opération ; une troisième, avec 5 sections, dit que, lorsqu’elle court, elle entend comme une sorte de craquement dans les points mêmes où les sections ont été faites; mais le cas le plus triste et le plus remarquable est assurément celui de la jeune Virginie Gaudet, qui, soumise à 7 sections, a tellement perdu de sa force qu’elle ne peut, que très-faiblement, jouer au volant, soulever un fardeau, ou même se baisser pour mettre ses souliers. Mais, le plus ordinairement, les malades m’ont répondu qu’elles ne s’apercevaient point d un déclin dans leur force musculaire ; et j’ignore à quoi peut tenir une semblable immunité.

Toutefois, apparente ou non, n’est-ce pas à cette faiblesse produite par des sections musculaires intempestives qu’il faut attribuer et la rapidité et le grand nombre des récidives après les améliorations obtenues ? Question grave, et que suggère invinciblement l’étude approfondie des faits. Déjà la mère d’une jeune fille, dont j’ai ailleurs publié l’histoire, madame Henry, m’affirmait que sa fille lui était revenue de l’hôpital dans un état pire quant à la déviation, et l’attribuait aux sections qu’elle avait subies. Si ce témoignage est de trop peu de poids, que dire de celui de M. Bouvier qui, de l’examen d’Annette Masson, n’a pas hésité à conclure qu’elle n’avait pas même obtenu , par l’opération et le traitement mécanique , l’amélioration que ce dernier seul eût pu produire?

Quel que soit le jugement que l’on porte à cet égard, il reste toujours une considération supérieure fondée sur l’expérience universelle, et bien propre à éclairer la détermination des praticiens. La plus grande difficulté en orthopédie n’est pas encore de redresser la colonne, elle consiste surtout à lui donner la solidité qui lui manque, en renforçant et ses ligaments et ses muscles ; et la faiblesse de ces deux ordres d’organes est tellement marquée, tellement constante, et elle est une source d’indications si importante dans les déviations latérales de l’épine, que je n’hésite pas, pour mon compte, à lui attribuer une trèslarge part dans l’étiologie. Il y a près de six années qu’ayant à juger entre les diverses méthodes orthopédiques, je condamnais sans réserve les appareils à extension comme ne

358 TRAVAUX ORIGINAUX

pouvant qu’affaiblir encore les ligaments et les muscles delà colonne. La myotomie rachidienne n’était pas alors inventée ; mais, d’après ces principes, elle aurait pu être jugée d’avance. C’est un assez mauvais moyen en effet pour donner aux muscles plus de force, que de commencer par les couper; ce que l’expérience ancienne permettait de présumer a cet égard a été pleinement confirmé par l’expérience plus récente ; et ce qui donnera quelque poids peut-être à la conclusion à tirer de tout ce travail, c’est qu’elle se trouve ainsi en accord avec les principes et avec les faits.

Essai «t’uaa nouveau g#s*océ«&é pour obtenir le recollement dans les foyers purulents ; par M. le docteur UIokeav-Boutaro, de Versailles.

Le sujet sur lequel j’ai eu occasion de tenter ce procédé , était d’une constitution athlétique, tempérament bilioso-sanguin , santé parfaite.

Vers le 20 avril 1841, cet homme, après avoir monté à cheval, sentit à la commissure des fesses, près du coccyx, à gauche, un peu de chaleur ; il n’y fit guère attention, et six jours après il aperçut une légère grosseur. Durant quinze jours, il cessa 1 exercice du cheval, se mit des cataplasmes émollients ; et ne voyant pas survenir d amélioration, bien au contraire, il se décida à se présenter à moi avec un abcès sous-cutané dont le volume égalait un œuf de poule. Le pourtour était assez induré : il y avait eu, sous l’influence des causes précitées, le frottement de l’équitation, etc., etc., un phlegmon suppuré du tissu cellulaire sous-cutané fort abondant dans cette. région.

Avec la pointe d’un bistouri, ponction fut faite de la tumeur à son centre de fluctuation où la peau avait subi de l’amincissement. Il en sortit du pus en quantité, d abord bien lié, puis mêlé de sang ; la chaleur avait disparu ainsi que la douleur ; une mèche fut introduite par la petite plaie pour donner issue aux liquides ; puis on appliqua un large cataplasme émollient, afin de résoudre l’induration. Ce traitement fut continué quelques jours; la suppuration devint séreuse ; l’induration du pourtour avait en grande partie disparu ; on passa alors aux injections émollientes, puis aux injections d eau froide pour obtenir la détersion du foyer, enfin à celles de solution de nitrate d argent, pour changer le mode d’inflammation des parois et déterminer un recollement, sollicité encore par une compression méthodique: aucune cicatrisation ne fut obtenue. La peau avait toute son épaisseur, l’induration au pourtour était alors fort peu de chose; la plaie devenue fistuleuse donnait issue à de la sérosité purulente ; le malade ne souffrait nullement : or, comme il demandait avec instance de sortir, je le laissai aller, voulant expérimenter si la marche, le frottement et l’excitation du cheval détermineraient l’inflammation adhésive de ce foyer.

Le malade resta quinze jours sans me consulter ; pendant ce temps la fistule était fermée à peu près ; il marchait et montait à cheval ; mais une nouvelle collection s’étant formée, force lui fut de revenir, avec un nouvel abcès de même volume que le précédent et situé à la même place. La plaie fistuleuse était devenue pour ainsi dire filiforme ; il y avait donc eu accumulation, dans l’ancien foyer, de la quantité de pus séreux qu’avait sécrété la membrane de nouvelle formation qui tapissait ses parois internes. Toutes les circonstances avaient été favorables à l’organisation de cette muqueuse accidentelle. D’abord, lenteur et faiblesse de la période inflammatoire ; puis, sécrétion d’un pus mal lié; enfin, introduction de l’air dans le foyer, et injections qui, n ayant pas eu la vertu de déterminer une inflammation adhésive, n’avaient servi qu’à favoriser la formation d’une membrane pyogénique. Dès lors, que me restait-il à faire? avoir recours à l’application de la potasse caustique, ou à une large incision accompagnée de topiques irritants? modes de traitements auxquels on pourrait pour le moins reprocher la lenteur. Je pensai aux procédés qui découlent de la méthode des incisions sous-cutanées, à la scarification de la tunique vaginale employée, entre autres, dans le traitement de l’hydrocèle par M. le professeur Velpeau ; et je résolus d en appliquer ici une modification appropriée aux circonstances.