NEUCOURT. — FRACTURES DE LA MACHOIRE INFÉRIEURE

par la pression sur les branches ; on détermine, par cette manœuvre, très-facilement, une fracture sur le cadavre. Cet effort étant renouvelé après la fracture , tend à écarter les fragments après la rupture du tissu osseux. Ce raisonnement paraît rigoureux lorsqu’on le suit ayant un maxillaire sous les yeux.

Mais pour que l’écartement se produise, il faut que les condyles jouissent dans leur cavité d’un mouvement de latéralité. C’est ce qui existe chez l’homme ; et, en poursuivant cette manière de raisonner, on est conduit à penser que ce déplacement dans les fractures ne peut avoir lieu chez les carnivores qui ne jouissent que d’un mouvement antéro-postérieur, tandis qu’il doit être porté au plus haut point chez les herbivores chez lesquels le mouvement de latéralité est très-prononcé.

Je laisse de côté cette question pour revenir sur celle du traitement. On a vu plus haut quels étaient les moyens le plus généralement employés pour remédier aux fractures simples du corps de la mâchoire ; mais dans tout ce qui a été dit, il n’y a rien qui puisse se rapporter aux fractures doubles avec fragment moyen.

Boyer a décrit, dans son Traité des maladies chirurgicales, un appareil qui remplit assez bien les indications présentées par cette fracture; mais il est incontestable que les appareils inventés par les modernes, et entre autres celui de M. Houzelot, chirurgien de Meaux, sont beaucoup plus convenables, d’une application plus facile, et en même temps plus commodes pour le malade. L’observation que je vais rapporter, et qui présente un cas curieux de fracture double de la mâchoire inférieure avec abaissement très-notable du fragment moyen, en fournira la preuve.

L’appareil de M. Houzelot consiste , comme on sait, en une plaque d’acier fixée à angle droit sur une tige , et sur cette tige glisse une autre plaque également placée à angle droit : la plaque inférieure, garnie de compresses , est appliquée sous le menton ; la plaque supérieure mobile, garnie d’un liège creusé en gouttière, s’applique sur les dents de la mâchoire inférieure : la coaptation étant faite et les deux plaques tenant la mâchoire inférieure pressée par le menton d’une part, par les dents de l’autre, on fixe le tout au moyen d’une vis qui empêche la plaque supérieure de glisser. Il y a alors impossibilité de déplacement entre les fragments ; et le malade, comme on le verra dans l’observation suivante, peut faire agir la mâchoire et parler sans presque ressentir de douleur. Cet appareil a sur celui de Boyer l’avantage de permettre le jeu facile des mâchoires pour parler et prendre des aliments.

Übs. II. — Fracture double de la mâchoire inférieure avec abaissement notable du fragment moyen. Application de l’appareil de M. Houzelot; guérison.

Le nommé Desfontaines, âgé de 45 ans, mécanicien, conduisait un convoi sur le chemin de fer de Versailles, et ce convoi étant vide, marchait fort vite, lorsqu’il arriva sur celui qui le précédait et dont la marche était moins rapide. Prévoyant le choc qui allait survenir, il sauta en bas de la locomotive. Dans sa chute il se fit plusieurs blessures et contusions.

Apporté immédiatement à l’hôpital le 21 juillet, il est dans l’état suivant: contusions aux deux genoux , plaie avec lambeau sur le sommet de la tête , plaie contuse de la main gauche. Mais de toutes ces lésions la plus grave est la suivante : plaie contuse occupant toute la largeur du menton, et donnant lieu à un écoulement de sang assez notable; plaie de la face interne de la lèvre, ayant une longueur de deux centimètres environ. La bouche examinée à l’intérieur présente les désordres suivants: fracture de la mâchoire inférieure entre la canine et la première molaire à droite ; fracture du même os à gauche, au niveau de la deuxième molaire qui manque depuis longtemps. Le fragment moyen ainsi isolé est fortement entraîné en bas et en arrière : il est situé à un centimètre environ au-dessous du reste de l’os. Les fractures ont une direction perpendiculaire à l’os ; les gencives sont rouges et un peu boursouflées , sans ecchymose. Les dents sont solides ; il en manque trois en bas et deux en haut; ce sont des molaires, et le malade dit qu’elles manquaient avant l’accident; il ne pense pas qu’il y en ait de cassées, car il n’en a pas rejeté. Le menton est devenu très-difforme et aplati par suite de cet abaissement du fragment moyen. Crachement de sang continuel et très-incommode; le malade peut à peine articuler quelques mots, encore n’est-ce qu’avec une très-grande douleur et beaucoup de difficultés. Mêmes phénomènes toutes les fois qu’il

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veut ouvrir la bouche pour rejeter la ’salive et le sang qui forment un magma épais dans cette cavité.

On panse les différentes plaies avec du linge troué et de la charpie. Injections simples dans la bouche; saignée du bras; diète.

Les jours suivants, pas de lièvre, la suppuration s’établit dans la bouche, et produit une fétidité insupportable au malade lui-même. La salivation est abondante (deux crachoirs par jour). Douleurs toujours vives lors des mouvements.

On continue les pansements et les injections; diète.

Le 2o, on applique l’appareil de M. Houzelot, nonobstant la plaie du menton. On réduit les fragments comme on avait déjà fait; mais, au moyen de cet appareil, on empêche le déplacement qui se reproduisait très-rapidement. Le malade s’en trouve bien, et peut articuler les mots sans trop de douleur, quoique peu distinctement. La fétidité de la bouche est toujours la même; le malade remplit tous les jours un crachoir de salive et de pus. Les gencives sont blanchâtres et boursouflées. Le malade se plaint surtout d’une douleur au niveau de la joue gauche.

On change l’appareil tous les trois ou quatre jours pour le nettoyer et renouveler les compresses; le malade s’en trouve très-bien.

Le 7 août, toujours état satisfaisant. On change l’appareil et on fait exécuter au malade quelques mouvements de la mâchoire. L’abaissement de la mâchoire produit un léger écartement, mais la mobilité a beaucoup diminué: il y a un commencement de consolidation. Toujours suppuration et salivation (un crachoir par jour). La douleur de la joue gauche persiste.

On remet l’appareil, et on fait parler le malade. On s’aperçoit alors qu’il bégaie. Interrogé à ce sujet, il dit être atteint de cette infirmité depuis son enfance; et il ne voit pas de changement sous ce rapport depuis son accident. — Potages, gargarismes et injections dans la bouche. Le malade fixe l’attention sur ce fait, que la salivation cesse pendant une heure environ après qu’il a mangé, et recommence une fois ce laps de temps écoulé.

Le 11, on enlève l’appareil: la consolidation n’est pas tout à fait complète, mais cependant en grande partie achevée. Le fragment moyen est séparé de celui de droite par un intervalle de près de 4 millimètres, quoiqu’il ne manque pas de dents; il est incliné un peu en avant et en bas, de sorte que les dents du fond se rencontrent les premières et ne permettent pas aux incisives de se toucher. Il existe entre elles, lors du plus grand rapprochement, un écartement de 2 millimètres au moins. La plaie du menton est cicatrisée ; mais à côté, au niveau de la fracture à droite, il s’est développé un phlegmon. Toujours un peu de suppuration par l’intérieur de la bouche. Pas de salivation; bon état du reste. On ne replace plus l’appareil. — Potages.

Le 16, le fragment moyen est un peu remonté.

Le 18, on ouvre l’abcès du menton, et les jours suivants on en retire deux petites esquilles.

Le 27, la plaie du menton est cicatrisée sauf un petit point: il s’écoule encore de temps en temps un peu de pus par la bouche; les fragments sont assez solides; cependant on constate encore un léger mouvement: le fragment moyen estpresqu’au même niveau que les autres parties de la mâchoire; l’intervalle entre les dents à droite a notablement diminué. Tout fait espérer une guérison complète et très-prochaine.

L’appareil de M. Houzelot a rempli parfaitement toutes les indications. Ce n’est pas qu’il n’ait quelquefois ses inconvénients ; la présence de la tige supérieure dans la bouche excite la salivation, et la pression de la plaque inférieure a plus d’une fois déterminé une inflammation assez vive. Chez notre malade, la salivation a en effet persisté, mais elle existait, et même plus considérable, avant l’application de l’appareil. Nous avons eu aussi un abcès vers le menton ; mais la présence des deux esquilles ne suffit-elle pas pour en rendre compte ? Je ne prétends pas, au reste, nier les inconvénients quelquefois très-réels de cet appareil et qui ont été signalés par son inventeur même ; seulement je veux montrer combien il est souvent difficile d’établir en chirurgie des rapports de causalité. Le dernier fait que j’ai à rapporter servira au besoin à justifier cette remarque.

Le hasard a fait qu’un autre exemple de fracture de la mâchoire inférieure s’est présenté presque en même temps dans le service, et au même lit qu’avait quitté le malade

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qui fait le sujet de la première observation. Elle avait lieu chez un homme d'une quarantaine d'années, qui, étant ivre, fut renversé par une voiture. Outre une fracture du corps du fémur à droite , il y avait une fracture de la mâchoire inférieure. Ce ne fut que le surlendemain de son arrivée qu’on s’en aperçut; le malade fixa l’attention sur cette partie dans laquelle il ressentait des douleurs très vives : à l’examen on constata les faits suivants: un peu de tuméfaction de ce côté de la joue avec une légère ecchymose à la peau au niveau de la canine gauche : ecchymose notable des gencives du même côté; on a quelque difficulté à constater le lieu de la fracture dont on a reconnu immédiatement l’existence à une crépitation très-prononcée ; cependant, une ligne rouge située entre la canine et la deuxième incisive à gauche la fait reconnaître. En faisant rapprocher la mâchoire inférieure de la supérieure, il se produit un écartement manifeste qui lève tous les doutes : enfin, cet écartement est encore rendu plus sensible par la pression sur les deux angles de la mâchoire : il acquiert environ 2 millimètres. Du reste, il n’y a de déplacement dans aucun sens. Pas de salivation anormale (1).

On appliqua le fil d’or.

Malgré la simplicité de cette fracture, il se développa un phlegmon à son niveau, et on en fit l’ouverture : il s’écoula par la bouche et par l’incision extérieure une assez notable quantité de pus ; par l’intérieur de la bouche, on le fait sortir d’entre les fragments non consolidés.

Je regrette de ne pouvoir dire ce qui est survenu, n’ayant pas suivi plus longtemps le malade. Seulement voilà un abcès développé dans le foyer d’une fracture s mple ; ne l’aurait-on pas attribué à la pression de l’appareil de Houzelot, si par hasard il avait été appliqué ?

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Chirurgie.

SINGULIÈRE ERREUR DE DIAGNOSTIC I EnCÉPHA-

locèle pris pour une deuxième tête et lié comme telle ; par le docteur Buhring, médecin praticien 'a Perleberg.

11 y a quelques mois que les savants chirurgiens de la Gazette médicale de Paris entretinrent leurs lecteurs d’une opération passablement originale; ce n’était rien moins que l’amputation de la tête sur un enfant bicéphale, par le moyen de la ligature. La chose d’ailleurs paraissait toute simple à ces judicieux critiques; et l’unique remarque qu’elle leur suggéra fut que le cas était

moins curieux par l'espèce de monstruosité que par les différents phénomènes physiologiques observés pendant l’opération. Afin de mettre les chirurgiens à même d’apprécier ce fait en effet fort curieux, nous en donnerons d’abord la traduction exacte et complète.

Obs.— « Le 51 octobre de l’année dernière, je fus appelé dans le village de Kleinow, du cercle de Perleberg, chez le cultivateur B.. ., qui me pria d 'enlever une excroissance qui pendait à la tête de son enfant né de la veille. Je trouvai la nouvelle accouchée, délivrée à peine depuis dix-huit heures, assise

(1) Ce malade et celui qui fait le sujet de la première observation ont fixé mon attention sur un fait qui, je crois, n’a pas encore été signalé. On considère, en général, les mouvements de la mâchoire inférieure comme produisant dans la fracture de cet os les plus grands dérangements; c’est une erreur, car, chez ces deux malades, le fil d’or dans un cas, l’appareil d’Houzelot dans l’autre, avaient remédié à cet inconvénient. Mais ils n’avaient pu empêcher e déplacement des fragments qui se faisait très-souvent, et dont les malades avaient la sensation par une crépitation très-manifeste, lorsqu’ils tournaient la tête à droite ou à gauche sur leur oreiller. Ainsi, étant sur le dos, la tête reposant sur la partie postérieure, tout est en place; s’ils détournent la tête, le poids des fragments agissant chacun de son côté, fait qu’ils ne conservent plus les mêmes rapports, bien que l’appareil soit appliqué : la bonne conformation se rétablit presque toujours lorsqu’ils placent de nouveau la tête sur la partie postérieure.

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dans la chambre, tournant le rouet ; et à côté d’elle, dans le berceau, le nouveau-né, qui dormait couché sur le côté gauche, et présentait à l’occiput une masse paraissant de prime abord entortillée, en grande partie recouverte d’un cuir chevelu qui était fourni de cheveux assez serrés. — L’enfant (qui était une fille) débarrassée de tous ses langes, je la fis poser nue sur une petite table, et voici ce que je trouvai: crâne petit, front aplati , ressemblant à celui d’un singe ; pariétaux se réunissant vers la suture sagittale en quelque sorte en forme de toit, fontanelle antérieure normale; la postérieure, par suite de l’absence partielle de celui des bords de l’occipital qui constitue à gauche avec le pariétal correspondant la suture lambdoïde, d'une étendue insolite , et recouverte d’un cuir chevelu tendre. La forme du visage était complètement régulière, ainsi que le reste du corps qui, bien conformé et bien développé, était remarquable particulièrement par la belle voussure que le thorax présentait dans toutes les dimensions. Le poids du corps avec l’appendice céphalique que nous allons décrire était de huit livres et demie.

« A la surface de l’occiput, à côté de la fontanelle, et un peu plus à droite, siégeait donc la masse indiquée, sur un col d’un pouce et demi de diamètre, un peu plus plus grosse elle-même que la tête de l’enfant; elle représentait une deuxième tête avec la face dirigée à droite , sur laquelle se trouvaient indiquées une fente oculaire sans globe, une éminence nasale et une fissure buccale. Le crâne de cette pseudo-tête n’offrait nulle part d’ossification ; il consistait en un cuir chevelu, épais, garni de cheveux, et qui, dans quelques points, donnait la résistance d’une lamelle cartilagineuse. A la partie postérieure de cette môle céphalique ( kopfmola ), se dessinait une deuxième tumeur sphérique d’une couleur rouge très-marquée où se prononçait la fluctuation la plus distincte, et qu’on pouvait toucher sans que l’enfant donnât le moindre signe de douleur ; tandis qu’au moindre attouchement sur le reste de . sa tête jumelle, il poussait les cris les plus violents. Autres étaient les phénomènes quand je comprimais le col , c est-à-dire le pont qui unissait les deux têtes. Ici presque point de sensation douloureuse, et quand on portait les doigts plus profondément, qu’on embrassait circulairement et qu’on comprimait le col, il ne survenait que des phénomènes qui appartiennent à Y apoplexie sanguine, produits sans doute par l’interception de la circulation dans le lieu de communication, et par l’accumulation consécutive du sang dans les vaisseaux de la cavité crânienne . normale.

« Que l’ablation de cet appendice céphalique

fût dans le domaine de la possibilité physiologique, c’est ce que tendait à prouver la circonstance dont il vient d’être question; et après que j’eus fait comprimer fortement le col par un aide pendant une demi-heure (ce qui n’empêchait pas, il est vrai, la circulation profonde de se faire toujours par le centre du col), aucun symptôme d’une certaine importance ne s’étant montré, je fus amené peu à peu à l’idée de détruire la vie parasite de la deuxième tête par une strangulation complète, et d’attendre sa séparation de la tête vivante. — Mais, avant d’en venir à l’opération elle-même, j’ouvris, par une incision oblique, la portion qui présentait de la fluctuation ; il s’en écoula environ cinq onces d’une sérosité jaune clair. Après l’avoir complètement vidée, je fis écarter avec des érignes les bords de la plaie à qui j’avais donné une longueur de deux pouces et demi, et alors j’eus clairement sous les yeux la surface du contenu de la môle. — J’aperçus deux hémisphères normalement formés, avec des circonvolutions bien marquées, séparées par un sillon longitudinal profond, dans lequel s’enfonçait un processus falciforme trèssolide. Voilà les notions préalables que je pus obtenir sur la nature anatomique de la tumeur; car mon incision préliminaire ne m’en fournit pas une connaissance plus approfondie.

« J’appliquai alors autour du col de la , môle céphalique une ligature épaisse, bien cirée; j’y fis un simple nœud que je serrai, en en saisissant les extrémités à pleines mains, d’abord à un degré modéré, et je donnai les bouts à tenir à mon aide. Pendant que j’opérais cette constriction mitigée, l’enfant montra une tranquillité complète. Alors je fis tirer avec plus de force, et aussitôt la respiration se fit avec effort, s’accéléra, le pouls devint plus fréquent, plus petit, plus dur, la pupille se dilata, les vaisseaux sanguins du visage et des téguments de la tête s’injectèrent vivement, la veine jugulaire externe se dessina aussi à travers la couche graisseuse sous-cutanée assez épaisse , sous l’aspect de faibles lignes. Avec un petit scalpel je fis alors une incision longitudinale au niveau de cette veine ; je la mis un peu à nu, et j’en perçai la paroi extérieure avec une lancette portée dans une direction oblique. Un jet de sang, petit, court, s’ensuivit; mais aussitôt il se transforma en écoulement goutte par goutte du sang veineux. Cette mesure de précaution prise, je repris les bouts de la ligature, et une traction vigoureuse acheva d’un coup la ligature du cerveau. — A l’instant jaillit un fort jet de sang veineux de la plaie du cou, et après que j’en eus laissé couler environ trois onces, les symptômes indiqués plus haut diminuèrent peu à peu, jus-

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qu’a ce qu’il ne resta plus qu’un peu de gêne dans la respiration et des mouvements irréguliers des extrémités , effets de la douleur.

« Après que j’eus soutenu par un pansement convenable la masse isolée de la partie vivante, l’enfant prit le sein de la mère. La tumeur offrait alors par toute sa surface une coloration de violet obscur, tandis que la substance nerveuse qu’elle contenait présentait dans tous ses points une telle injection rouge foncée , que je pus apercevoir à peine un point blanc de la pulpe. Peu de minutes après l’opération, la masse était devenue complètement froide, et dès lors l'enfant ayant commencé à téter de bon appétit, je fis, sur le sein de la mère, un examen plus précis de son appendice céphalique.

« Une incision longitudinale divisa les téguments un cuir chevelu dense, fort, garni de cheveux, — jusqu’à la deuxième enveloppe qui fut ainsi mise à découvert ; c’était la duremère dont j’avais déjà ouvert la partie postérieure par mon incision préliminaire. Je prolongeai mon incision en arrière, et j’arrivai à un petit repli transversal de cette même membrane, qui représentait une tente du cervelet imparfaite, au-dessous duquel se trouvait une petite sphère pulpeuse également injectée et d’un rouge obscur, qui, dans sa structure, n’avait aucune ressemblance avec le cervelet. On vit ici les circonvolutions et les anfractuosités du grand lobe du cerveau, point d’hémisphères, point de lobes, de pédoncules, de processus vermiforme ; à la base pas de trace d’une moelle allongée. Dans le bord postérieur du repli qui représentait la tente du cerveau, se trouvait un grand sinus, qui en partie avait crevé par l’effort du sang qui s’y était accumulé, et dans lequel s’ouvraient deux gros troncs veineux venant dans l’occiput de l’enfant et se perdant dans la partie étranglée.

« Je fendis maintenant, parallèlement à la fente longitudinale de la grande moitié du cerveau, la dure-mère complètement; je retirai la faux du cerveau, et rejetai une moitié d’un côté, l’autre moitié du côté opposé. Elle se laissa facilement séparer en ses deux feuillets, ce que favorisa le sang extravasé partout et en partie déjà coagulé. A la surface du cerveau aussi , sous l’arachnoïde, s’étaient formés des caillots. Je saisis alors par sa partie occipitale toute la masse étranglée, et je la soulevai pour en examiner la base. Le sang accumulé ici en caillots volumineux rendait, il est vrai, une inspection directe et distincte de cette face impossible, mais je pus pourtant distinguer une espèce de pont de Varole, un nœud pulpeux lisse, qui unissait les deux hémisphères ; je ne découvris point d’autre commissure; les grandes cuisses du

cerveau et tous les autres organes situés à la base manquaient complètement.

« L’enfant, pendant cet examen de son appendice étranglé, ne s’était laissé nullement troubler dans son occupation, et ne donna même encore après (deux heures après l’opération) aucun signe de douleur. J’enveloppai la tumeur disséquée dans un linge que j’imbibai d’eau-de-vie, et fixai le tout avec un bandage approprié ; après quoi l’enfant fut replacé dans son berceau. Je passai encore une heure près de ma petite opérée, et comme elle respirait librement et goûtait un sommeil paisible, je pus espérer de la conserver à la vie, de voir tomber la masse liée et une cicatrice solide se faire peu à peu au cuir chevelu sous l’influence de la réaction vitale. Mais à mon retour, le lendemain, les parents vinrent à ma rencontre calmes et satisfaits, pour m’annoncer que le bon Dieu n’avait pourtant pas voulu les punir avec un enfant monstrueux, et que celui-ci venait d’expirer. — La. mort est donc survenue trente-six heures après l’opération.

« La pièce que je conserve a été examinée avec moi par le docteur Kersten, médecin du cercle, et par M. Losch de Wittemberg, à qui une pratique chirurgicale d’un grand nombre d’années, un zèle rare, une capacité reconnue, a acquis l’amour et l’estime de tous les honnêtes gens. — Le résultat de cet examen a été que nous avions eu affaire ici à un bicéphale réel , quoique imparfait ; que nous pouvons avec raison appeler l’appendice céphalique, une môle céphalique ou une tête môle ( kopfmola ) , puisque l’examen de la véritable tête de l’enfant nous a démontré que le cerveau qu’elle renfermait était complet, intact, et bien conformé dans toutes ses parties. — Des rapports de cette tête avec son appendice, au moyen d’une substance nerveuse, nous ne pûmes en découvrir nulle part, sinon que des cordons nerveux , des vaisseaux et des prolongements fibreux de la dure-mère passaient par le pont de communication. — La cavité thoracique présenta ses organes dans leur état tout à fait normal. L’estomac et les intestins, à l’exception du rectum où était accumulé un peu de méconium , étaient tellement vides de chyle et de matières fécales , qu’ils étaient transparents. »

(Wochenschrift für die g es. heilkunde , Jan. 1844.)

Nous ne ferons pas à nos lecteurs l’injure de leur démontrer qu’une masse pendant à la fontanelle occipitale, renfermant une portion du cerveau et de la sérosité, avec la dure-mère et le cuir chevelu pour enveloppes, est toute autre chose qu’une tête humaine; et qu’il a fallu une foi robuste pour admettre 'ainsi une tête sans crâne, sans face, sans os,

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sans yeux, etc., etc. Il s’agit donc d’un encéplialocèle des mieux caractérisés et des plus faciles à reconnaître malgré les préoccupations du narrateur; et les deux points essentiels de l’observation sont : d’abord cette méprise incroyable et dont il n’existait pas jusque-là d’exemple , puis la promptitude de la mort après la ligature ; ce qui rapproche tout à fait ce cas de celui de M. Velpeau, que nous avons rapporté dans notre dernier numéro.

PE LA LUXATION ISOLÉE DE L’EXTRÉMITÉ SU¬ PÉRIEURE du cubitus ; par le docteur Paul Brun.

Nous avons déjà dit quelques mots de ce travail , à l’occasion d’une observation de M. Foucard (voir ci-devant page 1S8) ; mais le sujet est assez neuf pour qu’il ne soit pas inutile d’y revenir. M. Brun a donné pour base à son Mémoire trois observations par lui recueillies lorsqu’il était interne à l’Hôtel- Dieu de Lyon ; il y a ajouté des expériences sur le cadavre ; voyons d’abord ses observations.

Obs. I. — « Charles Fourrier, boucher, âgé de 42 ans , se luxa le coude gauche en tombant de voiture ; il ne peut nous donner que des renseignements très-vagues sur la position du bras au moment où s’est opérée la luxation; il présume qu’il l’a porté instinctivement en avant pour amoindrir l’effet de la chute. Il est admis à l’Hôtel-Dieu, le 17 février 1840, trois semaines après l’accident, et nous présente les symptômes suivants :

« L’avant-bras est dans un degré de flexion intermédiaire entre l’extension complète et la flexion à angle droit. Lorsqu’on cherche à le fléchir ou à l’étendre, on éprouve de la résistance, et le malade accuse une vive douleur. Abandonnée à elle-même , la main se place dans la pronation ; mais elle peut être portée alternativement dans la pronation et la supination, sans que ces mouvements, qui sont faciles et presque aussi étendus qu’à l’état normal, fassent éprouver la moindre douleur au malade. Si, pendant qu’on fait exécuter ces mouvements, le doigt est porté sur l’articulation radio-humérale, on perçoit trèsnettement la rotation de la tête du radius ; oii sent îa rainure flui la sépare de l’épicondyle, et on peut ainsi s’assurer que ces deux os ont conservé leurs rapports normaux.

L’avant-bras m’a paru légèrement dévié en dehors, son axe formant avec celui du bras un angle saillant en dedans et rentrant en dehors. En plaçant deux doigts sur les tubérosités interne et externe de l’humérus, et un troisième sur le sommet de l’olécrâne, on trouve que cette dernière éminence est très-peu remontée au-dessus de son niveau ordinaire, c’est-à-dire le plan horizontal qui

passerait par les deux premières ; j’ai estimé que cette ascension pourrait être d’un centimètre environ; elle est beaucoup plus saillante en arrière qu’à l’état normal , ce qui augmente considérablement le diamètre antéro-postérieur de l’articulation, et constitue une déformation du coude des plus évidentes. Derrière l’épitrochlée on sent une dépression, un enfoncement des plus marqués, qui a succédé à la gouttière du nerf cubital. En mesurant la distance qui sépare l’épitrochlée du sommet de l’apophyse styloïde du cubitus, j’ai trouvé qu’elle avait environ un centimètre de moins que du côté sain.

« Les internes et les chirurgiens qui ont observé ce malade furent un instant indécis sur la question de savoir si la tête du radius avait conservé ses rapports normaux avec le condyle huméral; quelques-uns pensaient qu’elle était luxée en arrière. Un examen attentif de l’articulation radio-humérale, la conservation des mouvements de pronation et de supination, l’existence facile à constater, malgré le gonflement, de la rainure formée par l’interligne articulaire, dissipèrent toutes les incertitudes.

« Le tronc étant fixé ainsi que le bras, plusieurs aides tirèrent sur l’avant - bras placé dans la supination et la demi-flexion. Les tractions furent opérées dans la direction de l’axe de l’avant-bras, c’est-à-dire en avant et en dehors. Pendant ce temps, l’opérateur appuyait d’une main sur l’olécrâne qu’il poussait en bas et en avant, de l’autre sur l’extrémité inférieure du bras qu’il poussait en arrière. Lorsque l’extension fut jugée suffisante, on commanda aux aides extenseurs un mouvement brusque, par lequel l’avantbras fut porté dans la flexion. La première tentative fut infructueuse, à la seconde la réduction fut opérée. Telle est, après plusieurs manœuvres tentées inutilement, celle qui a réussi à faire cesser le déplacement.

« L’avant-bras fut maintenu dans la demiflexion et la pronation, à l’aide d’un bandage en 8 de chiffre et d’une écharpe. La guérison s’est effectuée très-promptement, et l’articulation a recouvré ses mouvements. »

Obs. II. — « Ambroise Richard, âgé de 18 ans, est admis à l’Hôtel-Dieu, le 5 mai 1840, pour une luxation du coude droit. Jeté à terre pendant une rixe, le bras droit fléchi soutenait le tronc en arc-boutant contre le sol, lorsqu’il reçut un violent coup de pied au-dessus du coude. Il s’aperçut aussitôt qu’un dérangement venait de s’opérer dans cette jointure. Tel est en substance ce que j’ai pu extraire des souvenirs confus de ce malade, sur les circonstances dans lesquelles s’est produite la lésion pour laquelle il venait réclamer nos soins. Les symptômes observés

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14 heures après l'accident, étaient les sui- Pour s’assurer s’il avait bien eu affaire à

vunts.

« Tuméfaction (lu coude. L’avant-bras est dans une position intermédiaire entre l’extension et la demi-flexion , avec tendance marquée à se placer dans la pronation. Les mouvements de flexion et d’extension sont très-bornés, et toute tentative pour les produire arrache au malade des cris de douleur. Les mouvements de pronation et de supination s’exécutent librement. L’avantbras paraît légèrement dévié en dehors , et forme avec le bras un angle très-obtus dans le sinus duquel la masse des muscles supinateurs et radiaux relâchés forme une saillie plus marquée qu’à l’état normal. L’olécrâne est très-saillant en arrière, et un peu remonté. Au-dessus de Tolécrâne on sent le triceps fortement tendu et éloigné de l’humérus. On sent derrière l’épitrochlée une dépression profonde, puis une crête osseuse qui se meut avec le cubitus, et qui ne peut être que le bord interne de la grande cavité sigmoïde. En portant les doigts à la partie, externe et postérieure du coude, pendant qu’on fait exécuter des mouvements de pronation et de supination, on ne sent rien qui indique un déplacement de la tête du radius. Cette tête se meut manifestement autour d’un axe passant par le condyle huméral, et les deux surfaces articulaires laissent entre elles une rainure qu’il est facile de percevoir, surtout en dehors.

« Quelques heures après l’entrée du malade à l’Hôtel-Dieu, la luxation fut réduite par MM. Eugène Bonnet et Martin, internes de garde, qui ont pu observer comme moi les symptômes que je viens de décrire. Après quelques tentatives infructueuses, les opérateurs furent étonnés de la facilité avec laquelle les manœuvres suivantes opérèrent la réduction : le bras étant maintenu fixe parallèlement au tronc, la contre-extension fut appliquée sur lui ; l’extension sur l’extrémité de l’avant-bras placé dans la supination et dans un léger degré de flexion. L’effort extensif était dirigé d’arrière en avant et un peu de dedans en dehors, pendant que l’olécrâne était poussé en bas et en avant.»

La troisième observation est plus brièvement rapportée. « Il s’agit d’un garçon de peine qui tomba de voiture de telle façon que le poids du corps porta presque en entier sur la main droite, l’avant-bras étant en pronation et légèrement fléchi. La réduction fut faite par M. Bonnet, à l’aide d’un mode opératoire analogue à ceux employés dans les précédentes observations. »

Enfin M. Brun ajoute quelques mots sur un quatrième cas , mais si incomplètement observé qu’il ne saurait dire s’il y avait ou non luxation du radius ou même fracture; nous laisserons donc ce fait de etitè.

une luxation incomplète et isolée du cubitus en arrière, l’auteur lit des expériences sur le cadavre. Il est à regretter qu’il n’en ait pas donné les détails; il dit seulement qu’il n’a pu obtenir de luxation qu’après l’incision souscutanée de la presque totalité des liens ligamenteux qui unissent le cubitus au rayon et à l’os du bras. Alors il a pu obtenir son déplacement, et il le regarde comme possible sur le vivant, mais aux conditions suivantes :

« 1° Pronation de l’avant-bras afin de distendre le ligament interosseux et surtout la corde ligamenteuse de Weitbrecht; 2° Rupture du ligament annulaire à son attache au cubitus ; o° Rupture de la moitié interne du ligament antérieur et du ligament interne ; 4° Luxation de V articulation radio-cubitale supérieure. »

Nous avons mis en italique deux ;de ces conditions qui nous semblaient d’abord fort étranges ; mais nous n’avons pas tardé à nous apercevoir que l’auteur pensait avoir eu affaire à une luxation du cubitus à la fois sur l’humérus et sur le radius ; sorte dë déplacement qui sans doute n’est pas absolument impossible , mais qui ne saurait être admis aussi à la légère, sans preuve suffisante, et de plus contre toutes les probabilités.

Nous noterons d’abord que la production des luxations huméro-cubitales sur le cadavre n’est pas à beaucoup près si difficile que le pense M. Brun. 11 suffit d’un seul homme cherchant à plier le coude en dehors de façon à rompre le ligament latéral interne ; ce ligament détruit, un léger mouvement de torsion porte très-facilement le cubitus en arrière ; et c’est ainsi que nous avons produit nombre de fois, pour l’instruction de nos élèves, des luxations incomplètes. Jamais alors il ne nous est arrivé de rompre le ligament annulaire, ni conséquemment de luxer le cubitus sur le radius.

Mais ce qu’il importe de signaler, c’est que tous les symptômes observés par M. Brun se rencontrent dans la luxation incomplète de l’avant-bras en arrière, que nous avons depuis longtemps signalée comme beaucoup plus fréquente que la luxation complète ; et que la seule circonstance qui aurait pu justifier son diagnostic, c’est-à-dire la position précise de la tête du radius, n’est pas à beaucoup près indiquée avec le soin qui conviendrait. La conservation des mouvements de pronation et de supination annonce seulement que le radius n’a pas quitté le cubitus; l’existence de la rainure, articulaire au côté externe prouve uniquement que le déplacement du radius sur l’humérus n’est pas complet. Pareil reproche s’appliquerait à peu près à tous les autres observateurs qui ont parlé de la luxation du cubitus ; et pour donner un exemple de la con-

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fusion apportée dans le diagnostic, nous dirons que le créateur de cette variété , A. Cooper, avait pris pour telle une pièce pathologique qu’il a fait dessiner, et qui, d’après le dessin, n'est qu’une luxation incomplète des deux os. Nous ne voulons pas dire que la luxation ne puisse quelquefois être limitée au cubitus, le radius servant d’axe au mouvement qui porte le premier os en arrière , bien que nous n’en ayons pas encore rencontré d’exemple ; et il est difficile de penser que tous ceux qui en ont vu se soient uniformément abusés. Du reste, en l’admettant comme réelle, il n’y faut jamais voir qu’un degré de la luxation incomplète en arrière ; les causes, les phénomènes principaux sont les mêmes, et le traitement ne diffère pas.

On a pu remarquer que l’avant-bras , chez les sujets vus par M. Brun, était incliné en dehors, faisant avec le bras un angle saillant en dedans. D’autres ont vu tout le contraire, c’est-à-dire l’angle saillant en dehors. Cela tient sans doute au degré du déplacement du cubitus : car, dans les luxations incomplètes, nous avons eu occasion d’observer l’un et l’autre phénomènes.

Il y aurait bien aussi quelque chose à dire sur la prétendue ascension de l’olécrâne ; car c’est là une des erreurs que l’on commet le plus fréquemment. Nous remarquerons seulement que si l’olécrâne était remonté d’un centimètre, comme en même temps il était notablement porté en arrière, il y aurait eu plus d’un centimètre de raccourcissement entre l’épitrochlée et l’apophyse styloide du cubitus. Mais il sera préférable d’agiter toutes ces questions dans un travail particuler.

( Journal de méd. de Lyon.)

LUXATION EN ARRIÈRE DE L AXIS SUT l tttlaS

par M. Hirigoyen.

Chaque jour une observation plus attentive ajoute aux acquisitions de la science en ce qui concerne les luxations; et nous enregistrons précieusement tous les faits qui, comme celui qui va suivre, mettent des notions positives à la place de présomptions plus ou moins conjecturales. On ne connaît jusqu à présent que deux cas de luxation de 1 axis en arrière; l’un de J.-L. Petit, qui na pas grande valeur, attendu qu’on ne sait même pas si l’autopsie a été faite; et un autre de Ch. Bell, rapporté en trop peu de mots pour jeter un jour bien vif sur l’histoire de cette luxation. On lira donc l’observation suivante avec un grand intérêt.

Obs.— Le 17 novembre 1842, à 8 heures du matin, on transporta à l’hôpital Saint-André un individu âgé de 60 ans, nommé Jean Dumé. C’était un maçon qui, monté à une hauteur de 4 à 5 mètres, avait perdu l’équi¬

libre, et était tombé la tête la première sur un monceau de sable. Il fut immédiatement placé dans le service de M. Chaumet, alors chirurgien en chef, qui l’examina avec M. Hirigoyen. — Coma profond, yeux fermés, pas de déviation dans les traits de la face; respiration assez douce, même un peu faible et lente; pouls difficile à percevoir, cinquantehuit pulsations par minute ; résolution complète des muscles, mollesse remarquable dans toutes les régions du corps. 11 n’était sorti de sang ni par le nez ni par les oreilles; il n’y avait aucune trace de blessure ni de contusion; le derme était seulement un peu excorié au côté interne de l’articulation radiocarpienne droite; la colonne vertébrale ne présentait aucune déviation; la tête était assez fortement renversée en arrière, mais pas plus cependant qu’elle ne l’est communément sur un cadavre placé sur un plan horizontal ; elle était même assez mobile.

Après avoir examiné les différentes parties du corps, M. Chaumet déclara que l’état où se trouvait le malade devait être rapporte à une commotion cérébrale; tous les symptômes observés se rapportaient, en effet, au premier et au second degré de la commotion, tels que Delpech les a établis. Il prescrivit, en conséquence, des sinapismes sur les extrémités inférieures, des lavements purgatifs, une saignée du bras si le pouls se relevait, etc.; mais tous ces moyens furent sans efficacité ; le pouls se maintint au même degré de lenteur et de faiblesse; le soir, le malade n’avait pas fait un seul mouvement; ses yeux étaient toujours fermés, le globe oculaire immobile, la pupille largement dilatée, la cornée transparente un peu terne. Il s’éteignit la nuit suivante, à quatre heures du matin, sans avoir eu ni convulsions ni soubresauts.

Pénétré de l’idée que c’était à une violente commotion cérébrale qu’il fallait assigner la cause des symptômes précédemment décrits et de la mort, M. Hirigoyen procéda avec soin à l’ouverture du crâne et à l’examen du cerveau; mais il ne trouva ni sang épanché dans les méninges, ni altération de la substance cérébrale. Le désordre était ailleurs. — « C’est, dit-il, en voulant extraire le cerveau du crâne, de la base duquel je ne l’avais pas encore enlevé, et en plongeant à cet effet la lame du scalpel dans le canal vertébral pour couper la moelle, que mon attention fut tout à coup attirée vers cette région. La moelle allongée, qui est toujours librement logée dans son canal, paraissait tout à fait portée en arrière, et même un peu aplatie contre l’arc postérieur de l’atlas. Je la divise aussi bas que possible, et elle reste attachée à l’encéphale, que j’enlève de la base où il est placé. La partie inférieure du cerveau , du

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cervelet, ni du mésocéphale 11e me présentent rien à noter; la moelle allongée offre un aplatissement sensible d’avant en arrière, au niveau du tiers inférieur des pyramides ; cependant on ne peut pas dire qu’il y ait eu désorganisation de la substance. A travers la dure-mère rachidienne, on aperçoit antérieurement une couleur bleuâtre due à du sang noir épanché entre elle et les vertèbres; une saillie très-considérable dans la partie verticale du canal est la cause de l’aplatissement du bulbe rachidien. Je fends la dure-mère sur cette saillie; je découvre ainsi l’apophyse odontoïde, qui est placée en arrière du ligament transverse, et un peu plus du côté gauche que du côté droit ; le

ligament odontoïdien de ce côté est intègre, tandis que celui du côté droit est complètement rupturé au niveau de l’apophyse. J’ajoute que le ligament odontoïdien conservé est placé, pour ainsi dire, à cheval sur le ligament transverse ; qu’il a empêché l’apophyse de remonter tout à fait derrière ce ligament, ou de se porter encore plus en arrière et d’écraser ainsi complètement la moelle. Les apophyses articulaires sont écartées ïes unes des autres ; il n’y a aucune fracture. Le reste du rachis est à l’état normal. Rien de particulier n’a été rencontré dans les autres cavités viscérales. »

(Bulletin méd. de Bordeaux.)

Obstétrique

ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ ARTIFICIEL, pTOVO-

qué à Vaide du tampon , et suivi de succès pour la mère et pour l’enfant, par le processeur Schqeller, de Berlin.

Nous avons déjà fait connaître (tome Ier, page 155) une observation de Schœller relative à un cas de ce genre, et nous avons insisté sur la simplicité de la méthode. Mais, sans nous prononcer sur sa valeur, nous avions dit qu’il fallait en appeler aux faits pour la juger définitivement. Or, plusieurs tentatives pareilles à celles de Schœller ont été beaucoup moins efficaces, et nous n’avions pas tort de craindre que l’excitation produite par le tampon ne fût quelquefois insuffisante. Nous citerons tout à l’heure quelques cas dans lesquels, après avoir constaté l’impuissance de ce moyen, on fut obligé de recourir à d’autres. L’observation même du professeur de Berlin, dans laquelle on voit l’accouchement ne s’accomplir que neuf jours après l’application du tampon, nous semble, malgré le succès, peu encourageante.

Obs.— La femme Richter, âgée de 36 ans, sur laquelle Schœller avait déjà, en 1841, provoqué l’accouchement avant terme par l’application du tampon, devint de nouveau enceinte le 15 juillet 1843, et sentit les premiers mouvements de son enfant le 12 novembre.

Son premier enfant (vivant) était une fille qu’on avait fait naître au commencement de la trente-deuxième semaine, et qui avait été expulsée très-rapidement. Elle pesait 4 liv. 1/2; elle avait 16 pouces de long; sa tête offrait

les dimensions suivantes :

Diamètre bipariétal . 2 p. 7/8;

Diamètre occipito-frontal . 4 p.;

Diamètre occipito-mentonnier.. 4 p. 1/2; Le bassin avait 3 pouces de petit diamètre au détroit supérieur, et Schœller crut qu’on pouvait différer jusqu’au commencement de la

trente-quatrième semaine l’emploi des moyens qui pouvaient mettre en jeu la contractilité utérine.

Le 3 mars, pour rendre plus facile le travail qu’on allait provoquer, on fit prendre à la femme Richter une infusion de séné composée avec addition de sulfate de soude, qui procura de nombreuses évacuations.

Le 4 au soir, après avoir constaté une présentation du sommet, Schœller introduisit le spéculum de Fricke, puis, à l’aide de cet instrument, une quantité de charpie suffisante pour remplir le vagin. Ce tamponnement se fit sans difficulté et ne détermina point de douleur. A partir de ce moment, des frictions furent faites sur l’abdomen par la femme elle- même. Il n’y eut dans la nuit suivante que quelques légères douleurs de reins.

Le 5, le tampon fut renouvelé. II semblait à la femme que son enfant se redressait tout entier; mais elle n’éprouva d’ailleurs rien de particulier.

Le 6 au soir, l’orifice interne était ouvert; de temps en temps il y avait de trèslégères douleurs.

Le 7, nouvelle application du tampon, qui fut retiré le 8 au soir, et à partir de ce moment ne fut pas renouvelé. Alors l’orifice pouvait admettre deux doigts réunis.

Le 9 et le 10, le seigle ergoté fut administré, et le 10 au soir, sous l’influence de contractions devenues sensiblement plus fortes, les membranes se rompirent. Les douleurs diminuèrent ; l’orifice retomba sur luimême; la tête, nullement pressée sur le détroit, devint mobile au point que le 11 au soir, après une journée pénible qui avait débuté par un frisson suivi de fièvre, la face vint se présenter. On parvint, à l’aide de pressions extérieures, suivant la méthode de Wigand, à ramener le sommet dans Faire du détroit supérieur.

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Le 12, après une nuit très-calme, au début de laquelle avaient été administrées quinze gouttes de teinture d’opium, la contractilité utérine se réveilla plus vive que jamais, le travail était enfin franchement déclaré. Il fut des plus actifs, accompagné d’efforts violents.

A quatre heures du soir naquit, en première position du sommet, un garçon dans un état apoplectique, que les soins ordinaires firent bientôt disparaître. Il pesait 6 livres 1/2, et avait 18 pouces de longueur. Sa tête offrait les dimensions suivantes :

Diamètre bipariétal . 5 p. 1/4;

Diamètre occipito-frontal . 4 p. 1/2;

Diamètre occipito-mentonnier.. 5 p.

La délivrance fut naturelle. — L’enfant téta le soir même une nourrice et plus tard sa mère, qui n’eut pas toutefois assez de lait pour continuer longtemps. Une nourrice en fut donc chargée définitivement. Quatre mois après, Schœller eut occasion de revoir cet enfant, et constata qu’il était en bon étclt

(Berlin. Med. Zeitung , 1844.)

A ne considérer ici que le résultat , on ne peut disconvenir que le but n’ait été atteint : la mère, une fois accouchée, n’a point éprouvé d’accidents ; l’enfant est né vivant et a continué de vivre. Mais pour arriver là neufjours ont été nécessaires, pendant lesquels la femme a souffert plus ou moins vivement. Pendant quatre jours entiers elle avait été tamponnée, et la souplesse de l’orifice avait été l’unique prix d’une si longue gêne. Pense-t-on que, si l’on n’avait rien fait de plus, la contractilité utérine eût été définitivement mise en jeu? Gela n’est pas probable. L’impulsion n’était pas encore franchement donnée; le travail se serait bientôt arrêté, et l’utérus serait rentré dans l’état de repos dont il était à peine sorti. Au moins ne refu¬

sera-t-on pas de reconnaître que le seigle ergoté a été dans ce cas un puissant auxiliaire, pour ne pas dire l’unique agent des contractions utérines bien caractérisées qui amenèrent la rupture des membranes; si bien qu’on pourrait à bon droit regarder le tampon comme un moyen simplement préparatoire, propre à opérer dans la portion vaginale du col utérin le raccourcissement, la dilatation et la souplesse qui facilitent ensuite l’introduction de l’éponge ou l’emploi de tout autre moyen d’une efficacité plus certaine que le simple tamponnement. A ce titre, cette méthode mérite-t-elle d’être conservée ? Etlinger ( Obs . obstétr., 1844), après avoir constaté, dans un cas observé à la Clinique d’accouchements de Bonn, l’insuffisance du tamponnement, croit pourtant que son action préparatoire peut être utilisée. Mais il fait à cet égard une remarque qu’il ne faut pas perdre de vue , savoir , que le tampon imbibé d’huile ou de cérat peut rester à peu près sans effet, et que le tampon sec, d’une action incontestablement plus énergique, a l’inconvénient grave de dessécher, d’irriter et même d’enflammer le vagin. Le cas d’Etlinger peut être d’ailleurs considéré comme un exemple d’insuccès complet de la méthode de Schœller. 11 fallut recourir à celle de Kluge.

Dans deux autres cas récemment rapportés par d’Outrepont ( Neue Zeitsch. f. Geb. XVII , 15), le tampon ne fut pas plus efficace. Il devint absolument insupportable ; il fallut y renoncer. La perforation des membranes qui fut préférée eut une action prompte et décisive.

On avait pu hésiter d’après les premiers cas que Schœller a portés à la connaissance du public médical. Mais à mesure que les faits se multiplient, l’opinion se prononce plus ferme, plus arrêtée, et certaine^ment de moins en moins favorable à une méthode décidément infidèle.

Pharmacologie chirurgicale.