NEUC0URT. — FRACTURES DE LA MACHOIRE INFÉRIEURE

des fragments, on cherche à les fixer avec des fils passés entre les dents. Un les passe entre elles, de manière à ce qu’il y en ait quatre qui supportent l’effort: ces fils sont faits de chanvre, et cirés; ils ne portent pas sur le collet de la dent, mais bien sur le milieu du corps, afin de ne pas irriter les gencives. On en passe ainsi plusieurs et on les fixe par un nœud. Le malade s’en trouve bien et n’éprouve plus de douleur.— Potages.

Dans la nuit, les fils cassent, et le malade demande le lendemain qu’on lui en applique d’autres. On en emploie en soie, également cirés: ils remplissent le même but que les précédents, mais on ne peut parvenir à rétablir complètement le niveau des dents.

Le 20, ces fils cassent ou se dérangent, et l’on est forcé d’y renoncer après trois jours d’application. — Potages.

On laisse le malade sans appareil jusqu’au 27.

Le 27, les fragments sont toujours dans le même état, l’écartement se produit toujours de la même manière ; seulement le malade souffre un peu moins, et il y a des moments où les mouvements delà mâchoire ne dérangent pas les fragments; il semble alors qu’ils soient engrénés l’un dans l’autre. Toujours différence de niveau entre les fragments (un à deux millimètres). Les gencives sont rouges, saignent facilement, et les dents se couvrent d’enduit. Les deux dents de chaque côté de la fracture sont un peu mobiles.

On applique une mentonnière ou fronde, mais modifiée de la manière suivante. Le plein du bandage porte sur le menton, mais celui-ci passe par une ouverture circulaire faite au bandage, de manière que la pression ait lieu, non sur la pointe du menton, mais sur les parties latérales. Pour rendre cette pression latérale plus efficace, on applique, sous la bande et au niveau des canines de chaque côté, une petite pyramide de rondelles d’agaric larges comme une pièce de cinq francs: on croise les deux chefs sur la nuque en serrant fortement; la pression latérale est établie de manière à rapprocher complètement les deux fragments. On attache les deux autres chefs sur le sommet de la tête, après avoir fait passer celui de gauche sur l’oreille, et l’autre sur les rondelles d’agaric à droite, afin de ne pas presser sur les angles de la mâchoire: cette partie du bandage est moins serrée qu’au cou. Les fragments sont parfaitement rapprochés.

Auparavant, on avait essayé d’appliquer la fronde simple, comme le conseillent les auteurs, et l’on avait remarqué entre les fragments un écartement d’un millimètre au moins.

Le 28 et le 29, on laisse l’appareil qui tient fort bien ; mais comme il est gênant, on l’enlève et on le remplace par un fil d’or qu’on avait attendu jusque-là, et qu’on applique comme il a été dit pour les fils de soie. — Potages.

Le malade s’en trouve très-bien, le fil ne se dérange pas, et on laisse sortir le malade le 1er août, en l’engageant à revenir à la consultation.

Il vient le 5 août : le fil est toujours en place et les fragments rapprochés ; le malade ne souffre presque plus.

Le 12, même état: les gencives sont rouges et saignantes; le malade mange de la mie de pain.

Le 23, le malade n’est pas revenu. D’après l’état des choses au dernier examen , il est probable que la fracture se sera consolidée complètement, et qu’il aura ôté le fil d’or luimême.

J’ai rapporté cette observation tout au long, parce qu’il me semble qu’on en peut tirer des indications pour le traitement. En effet, on conseille généralement pour les fractures simples du corps de la mâchoire , la fronde ou mentonnière, le chevestre, le fil d’or d’Hippocrate, etc.; enfin plusieurs chirurgiens modernes ont inventé des appareils particuliers pour cette fracture. Boyer rapporte, de plus, un cas dans lequel la consolidation s’est effectuée sans appareil.

Le but principal des bandages est alors, dit Boyer, de maintenir la mâchoire immobile en la fixant contre la supérieure. Du reste, les auteurs paraissent croire que l’indication est toujours la même dans le traitement des fractures simples du corps de la mâchoire inférieure, car ils n’indiquent nullement les cas dans lesquels il faut appliquer tel moyen de préférence à tel autre.

Cependant, dans le cas qui nous occupe, d’après la manière dont se comportaient les fragments, le chevestre simple aurait précisément eu pour but de contrarier autant que possible la guérison, puisqu’il aurait d’abord rapproché les deux mâchoires, et déplus

TRAVAUX ORIGINAUX

pressé sur les angles de la mâchoire inférieure ; deux conditions qui, comme on Ta vu plus haut, écartaient autant que possible les fragments l’un de l’autre.

La fronde ou mentonnière, appliquée comme d’habitude, produisait un résultat un peu moins mauvais, mais déterminait toujours un écartement.

Le bon résultat obtenu en pressant l’un contre l’autre les deux fragments au moyen des doigts, donnait l’indication à remplir. On arriva à ce but par deux moyens différents : ou bien en plaçant sous les chefs delà mentonnière des pyramides d’agaric qui pressaient sur les parties latérales de la mâchoire en les rapprochant, et on a vu que le résultat était satisfaisant: ou bien plus simplement, parce que l’état des dents le permettait, en réunissant les fragments au moyen d’un fil. Les fils de lin et de soie étant insuffisants ou trop faibles, furent remplacés par un fil d’or recuit qui produisit le résultat désiré. M. A. Bérard dit (art. Mâchoire du Dictionnaire en 30 volumes) qu’il a employé une fois le fil d’or, et qu’il a été forcé d’y renoncer à cause de l’ébranlement des dents qui était survenu. Mais il y avait deux conditions d’insuccès dans la manière dont le fil avait été appliqué : d’abord, il paraît que l’on n’avait lié que les dents voisines de la fracture, c’est-à-dire deux dents: or, ces dents sont presque toujours ébranlées à la suite des fractures de la mâchoire ; il faut prendre celles qui viennent immédiatement après, comme on l’a fait ici, de manière qu’il y ait quatre dents au lieu de deux embrassées par le fil. De plus, il est dit qu’on a enveloppé le collet de la racine avec le fil d’or, et, comme l’a fait observer M. Chassaignac, ce fil placé près de la gencive, l’irrite, l’enflamme, et les dents deviennent chancelantes. On évite ce dernier inconvénient en plaçant le fil à demi-hauteur de la dent, de manière à ce qu’il ne soit pas en contact avec la gencive.

On voit donc, par ce rapide aperçu, qu’on ne peut appliquer indifféremment l’un ou l’autre des moyens indiqués par les auteurs, et que la première chose à faire, ici comme toujours, c’est d’examiner attentivement la lésion que l’on a sous les yeux, afin de saisir l’indication dans chaque cas particulier.

Il resterait actuellement à examiner si cette particularité de l’écartement des fragments par le rapprochement des mâchoires supérieure et inférieure , et par la pression sur les angles, est un fait exceptionnel, ou bien si, quoique fréquent, il n’est pas resté inaperçu des auteurs.

Pour s’en assurer, il faudrait observer attentivement un certain nombre de fractures; mais cela est difficile, à cause de leur rareté, et je signale le fait afin que les praticiens le vérifient s’il y a lieu. Les observations consignées dans les auteurs sont généralement incomplètes, et ne peuvent servir sous ce rapport. J’ai fait quelques expériences sur le cadavre, et il m’a paru que l’écartement se produisait lors de la pression sur les angles de la mâchoire; mais le mouvement d’élévation et d’abaissement devant être exécuté par les doigts, il est impossible de le répéter dans les mêmes conditions que sur le vivant où on le fait exécuter par le malade. Ces expériences ne pourront donc servir d’une manière efficace à décider la question.

Le raisonnement qui mène à tout ce que l’on veut, ne ferait pas défaut pour expliquer le fait, s’il était constant. Il y aurait deux ou trois explications plus ou moins plausibles pour rendre compte de l’écartement produit pendant l’élévation de la mâchoire : et par exemple on invoquerait l’action des muscles ptérygoïdiens qui, en même temps qu’ils élèvent la mâchoire, tendent à rapprocher ses branches et par conséquent à distendre la symphyse : toutefois, comme de telles explications sont peu concluantes, je me dispenserai d’y insister.

Quant à la pression sur les angles de la mâchoire , le simple examen d’un maxillaire inférieur dispose à croire qu’elle agit en écartant les fragments l’un de l’autre, car les branches vont en s’éloignant à mesure qu’on approche des condyles; de sorte que si l’on presse sur les deux branches, on les rapproche l’une de l’autre, et tout l’effort se porte vers la partie antérieure de la mâchoire. C’est même ainsi que s’expliquent certaines fractures simples de la mâchoire qui sont produites