WÀNNER. — DE LA QUANTITÉ PROPORTIONNELLE DU SANG

avec line telle abondance qu’un habile professeur en est venu à la formule des saignées coup sur coup ; est-il croyable cependant qu’on n’ait pas songé à déterminer et la dernière limite à laquelle on peut porter une évacuation unique , et la différence des résultats que donnent des saignées moindres, mais fréquemment répétées? Enfin, pour les chirurgiens, l’histoire tout entière des hémorragies semble devoir reposer tout d’abord sur la notion précise de la quantité de sang dans l’économie à l’état normal, et de celle que l’on peut perdre sans danger de mort; or, vous pouvez ouvrir tous les traités de chirurgie; il n’y en a pas un qui ait seulement abordé la question.

Ce n’est pas que quelques physiologistes n’aient essayé d’évaluer la quantité de sang que possède l’homme à l’état adulte; mais ces évaluations sont si différentes et si vagues qu’on s’étonne de les voir encore répétées. Harvey l’estimait à 10 livres ; Haller, suivi par Richerand, à 28 ou 30; Young va à 40; Keill les laisse tous en arrière et ne s’arrête pas à moins de 100 livres ! On comprend déjà cependant que la quantité ne saurait être la même sur un sujet qui pèsera 150 livres et sur un autre qui en pèsera 300 ; Valentin s’est préoccupé de cette difficulté, et il donne pour rapport du poids du sang avec celui du corps le chiffre de 1 à 4,25.

En regard de ces appréciations, si l’on songe combien il faut peu de sang perdu après un accouchement pour faire expirer une femme exsangue ; si l’on se rappelle que des sujets ont été épuisés par l’écoulement prolongé de quelques piqûres de sangsues, on se demande comment une déperdition proportionnellement si légère a pu produire d’aussi funestes résultats. Je n’hésite pas à dire que toutes les assertions des physiologistes sont de pures hypothèses, et qu’aucun n’a même essayé une seule expérience directe avant de poser sa conclusion.

Ces expériences ne pouvaient sans doute être faites sur l’homme; mais tous les jours elles se font en grand sur les animaux dans nos abattoirs ; on sait avec quelle habileté se pratique la saignée des bêtes de boucherie, et avec quelle, exactitude les chairs sont épuisées de sang. Je me suis donc rendu à l’un des abattoirs de Paris; j’ai vu peser les animaux avant l’abatage ; j’ai noté avec soin le poids du sang; et voici ce que j’ai obtenu.

Un bœuf du poids de 750 kilogrammes a donné 31 kilogr. 50 de sang ; la proportion

est de i sur 23,81 ; un peu plus de 4 pour 100.

Un autre bœuf pesant 700 kilogrammes a donné 29 kilogr. 50 de sang ; 1 sur 23,73 ;

à peu de chose près la même proportion que le premier.

Une vache pesant 588 kilogrammes a donné 27 kilogr. de sang ; 1 sur 21,77 ; la proportion va presque à 5 sur 100.

Un mouton du poids de 50 kilogrammes a donné 2 kilog. 20 de sang; le rapport est de 1 à 22,72; il tient le milieu entre les proportions précédentes.

Un autre mouton pesant 40 kilogrammes possédait 2 kilogi. de sang , la piopoition est de 1 à 20, ou juste de 5 pour 100.

Enfin j’ai voulu voir si, dans une espèce bien inférieure pour le poids et la taille, le rapport resterait le môme; j’ai pesé un lapin de 3 kilogrammes ; j’en ai extrait avec toutes les précautions possibles seulement 120 grammes de sang ; 1 sur 25 ou seulement

4 pour 100.

En résumé, la plus forte quantité proportionnelle de sang a été fournie par l’un des moutons, 5 pour 100; la moindre par le lapin, 4 pour 100. Cette différence tiendraitelle à l’état d’embonpoint plus grand chez le premier? C’est une simple conjecture dont la vérification voudrait d’autres recherches. Toujours est-il que la ressemblance des résultats sur des espèces si diverses autorise à penser que l’homme ne s’en écarterait pas beaucoup, et qu’on peut porter la quantité du sang qui l’alimente au 25e au moins, au 20e au plus do son poids.

Comparez cette proportion à celles que donnent les physiologistes, et jugez de la confiance que méritent leurs assertions.

Comme conséquences physiologiques, un kilogramme de sang suffit à l’entretien de

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20 à 25 kilogrammes de tissus de toutes sortes; et un sujet a d’autant plus de -sang qu’il pèse davantage.

Comme conséquences pratiques, une saignée de deux palettes chez une femme pesant 50 kilogrammes dépouille autant l’économie qu’une saignée de 4 palettes chez un homme de 100 kilogrammes.

Chez un sujet pesant 50 kilogrammes, une saignée de deux livres ôte à l’individu environ moitié de son sang.

Chez un enfant de 5 ans, pesant, terme moyen, 30 livres, neuf sangsues tirant chacune une once de sang l’épuisent autant qu’une saignée de deux livres sur le sujet précédent.

Enfin, à la naissance, un enfant du poids de 6 livres n’ayant pas plus de 4 à 5 onces de sang, on voit combien il faut être réservé sur la saignée à pratiquer par le cordon dans les cas d’apoplexie; et combien une hémorragie en apparence fort légère peut être dangereuse en réalité.

De même, à tous les âges et chez tous les sujets, il me semble que les considérations qui précèdent ne seront pas peu utiles pour fixer le pronostic du chirurgien.

J’avais voulu savoir si la masse des poumons offrait quelque rapport avec la masse du sang, et j’avais fait peser en conséquence les poumons de plusieurs des animaux qui font l’objet des précédentes expériences.

Chez le bœuf qui possédait 31 kilogrammes 50 de sang, les poumons pesaient 7 kilogrammes 50 ; un peu plus du quart.

Chez l’autre dont le sang pesait 29 kilogrammes 50, les poumons pesaient 6 kilogrammes 50; la proportion est environ comme 1 à 4,50.

La vache, pour 27 kilogrammes de sang, avait des poumons pesant 5 kilogrammes 50 ; à peu près le cinquième ; plus légers en conséquence que chez les bœufs.

Au contraire, chez les deux moutons, les poumons pesaient 700 et 600 grammes; soit comme 1 est à 3,33, relativement à la masse du sang. Je me borne à indiquer ces premiers essais, laissant à d’autres à les compléter, et à en tirer, s’il y a lieu, quelques déductions. '

Une question bien plus importante aurait été de savoir jusqu’où l’on pourrait sans danger porter la saignée, soit en une seule fois, soit à plusieurs reprises ; quels seraient les résultats d’évacuations répétées sur l’économie, et enfin avec quelle rapidité le sang se renouvellerait. Les circonstances ne m’ont pas permis jusqu’ici de faire toutes les expériences nécessaires; je me bornerai à donner les résultats de la première.

Je pris un lapin du poids de 2,300 grammes , et qui, d’après ce qu’avait fourni mon premier lapin, devait avoir environ 92 grammes de sang ;

Le premier jour je lui fis une saignée de . 12 grammes.

Le deuxième jour, nouvelle saignée de . 10 — •

Le troisième jour, nouvelle saignée de . 15 —

Le quatrième jour, nouvelle saignée de . 12 —

En tout 49 grammes. On lui avait donné durant tout ce temps à manger autant qu’il avait voulu; le cinquième jour, il avait encore assez de vivacité ; je le pesai, il avait perdu 80 grammes. Je le tuai par hémorragie ; il n’avait plus que 55 grammes de sang clair et séreux. Ainsi, pendant cinq jours, il n’avait réparé que 12 grammes de sang ; et pour subvenir à cette faible réparation, la digestion n’avait pas suffi, et l’économie, toutes défalcations faites, y avait contribué par une déperdition en poids de 43 grammes, c’est-à-dire presque quadruple du poids du sang réparé.

Je ne me dissimule pas combien ce travail est imparfait, et ne prétends le donner que comme une ébauche ; il m’a paru toutefois que ces premiers résultats étaient asses frappants pour attirer l’attention des expérimentateurs et des praticiens.

CARON. — ÉTUDES SUR LA SCAPULALGIE, ETC

gwi* les deux, grandes isaelieatiosa» «Isa traiteraient tles aa’tlaa'algies eia général, et sur lia seapulalg&e eia particulier ; par II. J* €arom, ancien interne des hôpitaux de

Paris.

II semble que tout ait été dit sur les articulations ; mais telle est l’infinie variété des études qui ont pour objet l’homme sain ou malade, que chaque jour semble amener une découverte nouvelle, mettre en lumière un point resté obscur, et conduire ainsi à d’utiles applications. Tout récemment M. Yelpeau, dans un savant travail, attaquant les idées généralement reçues sur la disposition des membranes synoviales, vient de chercher à établir qu’elles ne ressemblent rien moins qu’à un sac sans ouverture, et que les cartilages n’en sont point revêtus. Quelque temps auparavant, M. Malgaigne appelait l’attention sur un phénomène essentiel désaffections articulaires , la douleur, qui, bien que la même en apparence à toutes les périodes de la maladie, change cependant absolument de nature, et donne lieu à des indications tout à fait opposées. C’est ce point de pathologie que je vais m’efforcer ici d’étudier ; je m’appuierai principalement sur les excellentes leçons que M. Malgaigne a faites à 1 hôpital des Cliniques, et sur les faits que j’ai pu observer dans son service, sous sa bienveillante et habile direction.

Ce que j’en dirai s’appliquera sans doute à toutes les affections articulaires comprises sous le nom d 'arthralgies, d - arthropathies , de tumeurs blanches , pourvu qu’à l’inflammation primitive ne viennent pas se joindre des dégénérescences d’une autre nature ; mais il m’a paru que ces généralités seraient bien mieux comprises si je les appliquais à une arthralgie spéciale ; et j’ai choisi à dessein la scapulalgie, ou l’inflammation de l’articulation scapulo-humérale, comme celle peut-être qui a été le moins bien étudiée parmi nous.

La scapulalgie est due assez fréquemment à une cause externe, telle qu’un coup, une chute, une contusion violente de l’épaule ; d’autres fois l’inflammation paraît dépendre d’une prédisposition morbide spéciale, rhumatisme ou scrofules. Quelquefois enfin on ne peut lui assigner aucune cause appréciable; aucune violence extérieure n’a pu la produire, à moins qu’on ne regarde comme telle un mouvement brusque, un effort, qui la précèdent quelquefois ; et l’état général du malade, interrogé à son tour, ne décèle aucun vice interne dont on puisse la regarder comme la manifestation.

L’inflammation dans cette articulation est trop profonde pour que le gonflement se révèle à l’extérieur, du moins dans le plus grand nombre des cas, et le symptôme le plus essentiel est la douleur. Dire quels en sont les caractères est chose difficile; les malades ne la comparent à rien d’appréciable, et c’est bien plutôt par le siège qu’elle occupe et par les circonstances au milieu desquelles on la produit qu on peut la caractériser. Elle a cela de remarquable dans les premiers temps, que non-seulement elle se fait sentir d’une manière permanente , mais que la pression et la moindre tentative de mouvement l’augmentent et l’exaspèrent. Souvent elle semble s’irradier vers les parties voisines ; l’articulation malade en est toujours le principal foyer; mais de longues migrations s’étendent le long du trajet des muscles, et parfois le membre entier en est tourmenté. Il arrive même que cette seconde espèce de douleur persiste après qu’on a tari la source d’où elle a semblé partir; et l’articulation malade a repris son état normal et l’intégrité de ses mouvements, que de vagues douleurs dont rien ne trahit ni la cause ni le siège viennent encore à différentes reprises ou sans interruption fatiguer les

parties voisines.

L’état des muscles mérite ici, comme dans toutes les arthralgies, une sérieuse attention. Lorsqu’on essaie de mouvoir l’ articulation, ils résistent et se tendent comme s’ils étaient pris d’une sorte de contracture ; il faut donc une très-grande force pour exécuter ces mouvements, et on n’y parvient pas sans exciter de très-vives douleurs, 3i, au cou-

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traire, on laisse l’articulation en repos, la douleur excitée disparaît plus ou moins rapidement ; et rien ne révèle à l’extérieur que les muscles ne sont pas dans leur état physiologique.

Ainsi donc, douleur permanente d’abord, exaspérée par la pression ; difficulté des mouvements due principalement à la contracture musculaire, tels sont les principaux symptômes de la scapulalgie.

La marche de cette affection varie suivant les sujets et surtout suivant le traitement auquel on a eu recours; prise au début et convenablement traitée, sa durée est généralement courte. La douleur perd son acuité ; bientôt elle cesse tout à fait , et il faut que les doigts viennent comprimer la partie la plus sensible de l’articulation pour la réveiller. Plus tard enfin, la pression en cherche vainement la trace, et la maladie aurait disparu si l’articulation avait recouvré ses mouvements. C’est alors que commence en quelque sorte la seconde phase des arthralgies. Les tentatives de mouvement sont douloureuses, parfois même elles le sont à l’excès; ce n’est qu’à la longue que la mobilité se rétablit libre et facile ; et alors seulement la guérison est complète. Souvent les mouvements extrêmes conservent de la roideur et provoquent des douleurs nouvelles, et cet état peut durer encore longtemps; mais en s’obstinant plus que la douleur elle-même, en répétant, en exagérant les mouvements restés difficiles, on en vient encore à bout; mais, il faut bien le dire, c’est le malade plus que le chirurgien qui peut compléter la cure et arriver enfin à cette perfection de la guérison.

Sans être toujours aussi régulière, la marche des arthralgies n’est généralement sujette qu’à un petit nombre de variations. Ainsi, il arrivera parfois que les premières douleurs, les douleurs vraiment inflammatoires, après avoir momentanément cessé, reparaîtront à divers intervalles : la conclusion à tirer de ceci est bien simple; c’est qu’il faut chaque jour surveiller avec le plus grand soin la marche de l’affection, l’influence du traitement, les moindres modifications qui ont pu être apportées à l’état du malade; et n’est-ce pas là, après tout, une loi générale de thérapeutique? Quelle maladie , quelque bénigne qu’elle puisse être , pourrait donc se soustraire à ce besoin d’une surveillance de tous les instants? Quelle médication aurait le droit d’échapper au contrôle attentif et scrupuleux de celui qui l’emploie?

Si donc il arrive que, dans le cours d’une scapulalgie, les premières douleurs dont la disparition avait donné le signal des tentatives pour recouvrer les mouvements perdus reviennent tourmenter l’articulation, on en sera averti par le malade d’abord, puis par la difficulté des mouvements exécutés librement la veille, par la douleur que causent ces mouvements, et surtout enfin par la pression exercée aux lieux d’élection. L’indication alors est facile à saisir; le traitement rétrogradera comme la maladie, et les moyens qui avaient effacé les premières douleurs en abrégeront la durée nouvelle et en préviendront définitivement le retour.

Lorsque l’aftection a duré longtemps, les conséquences peuvent ne point se borner à une simple difficulté de mouvement; soit en vertu de cette loi générale de nutrition qui fait que tout organe dont les fonctions sont suspendues tend à s’atrophier, soit plus encore peut-être comme une terminaison naturelle de la contracture longtemps prolongée , les muscles voisins s affaissent, maigrissent, et quelquefois même ils sont comme frappés de paralysie. Cette fâcheuse complication est difficile à combattre ; et ce n est qu après un temps parfois très-long, et grâce à une infatigable persévérance de la part du malade et du chirurgien, qu’on peut enfin la voir disparaître.

Abandonnée à elle-même, la scapulalgie compromettra rarement la vie du malade ; cependant, comme dans toutes les autres arthralgies, elle peut aussi s’attaquer aux os; alors la tête de l’humérus et la cavité glénoïde érodées ne se retenant plus, il eu résulte une apparence de luxation de la tête de l’humérus en avant; et quelquefois des abcès formés dans l’article fusent dans les tissus voisins et viennent au dehors former des fistules ^presque intarissables. Mais, même en dehors de ces funestes conséquences, soit que l’articulation garde une roideur invincible pour n’avoir pas été combattue à temps,

CARON. — ÉTUDES SUR LA. SCAPULALGIE, ETC

soit que, cette roideur dissipée, la paralysie du deltoïde rende l’articulation inutile, on voit qu’il s’agit toujours pour le malade de la perte plus ou moins complète des usages du membre; et de là l’urgente nécessité d’appliquer au traitement de la scapulalgie comme des autres arthralgies toutes les ressources de la thérapeutique. Voyons donc maintenant comment doit être dirigée la médication.

Tout d’abord se présente cette grande loi de thérapeutique générale, savoir: condamner au repos l’organe malade ; la nécessité de cette loi est si absolue que tous les êtres souffrants, hommes ou animaux, s’y soumettent instinctivement, et que les pathologistes de tous les âges, qu’ils appartinssent au camp de la médecine ou delà chirurgie, l’ont reconnue et proclamée. Et, en effet, dans les traités généraux de pathologie ou dans les monographies, il n’est peut-être pas d’affection pour laquelle le repos ne soit prescrit au premier rang des moyens indiqués à l’article du traitement; il est donc évident pour tous , reconnu par tous, que cette loi de l’application du repos aux souffrances

des organes domine toute la thérapeutique.

Mais qu’il me soit permis d’examiner ici et comment le repos est commandé et comment il est mis en pratique.

Le repos est prescrit, dira-t-on; mais comment doit-on l’entendre? Est-ce une simple suspension de travail, une diminution d exercice? Est-ce 1 obligation de gaidei la chambre, la nécessité de rester au lit? — Tout cela sera proportionné à la giavité de la

maladie.— Sans doute; mais alors, en admettant une maladie grave où le repos au lit

soit impérieusement nécessaire, quel sera ce repos? Absolu sans aucun doute, s il s agit d’un membre fracturé que des pièces d appareil maintiennent dans une immobilité forcée ; mais que l’on ait affaire à une contusion, à une inflammation articulaire, à une maladie enfin qui, en exigeant pour sa guérison un repos complet, ne fasse pourtant que gêner les mouvements du malade , au lieu de les rendre tout à fait impossibles, suffira-t-il de recommander le repos au lit? Qui ne sait. qu’ alors une infinie variété de mouvements est continuellement exécutée? Qui ne sait même que souvent les besoins naturels chassent le malade de son lit sans qu il s imagine enfreindre les prescriptions qui lui ont été faites? Qui ne sait enfin qu’ instinctivement, machinalement, et surtout à mesure qu’une petite amélioration est obtenue, son impatience concentre toutes les forces de son attention sur l’organe en souffrance, toute sa puissance d’examen sur la forme et l’aspect de sa maladie si elle est apparente , ctqu alois, non content de suivre des yeux les progrès de la guérison qu’il désire, il appelle le toucher à son aide, malaxant une tumeur pour s’enquérir de sa dureté ou de sa mollesse, tiraillant une articulation pour juger de l’étendue des mouvements, en aider et en précipiter le retour? Mais un tel repos est une véritable fatigue; la maladie semble alors résister à l’héroïque moyen qui, bien appliqué, devait la faire peu à peu céder; et c’est alors qu’on appelle à son aide le secours de tant d’autres moyens, sangsues, liniments, vésicatoires, moxas, dont l’utilité est pour le moins si équivoque.

• Il est donc de toute évidence que le repos recommandé par tous, prescrit par tous, est en général mal compris par le malade et surtout mal pratiqué. De là, sans nul doute, dans certains cas, son apparente inefficacité : voyons donc comment il doit être appliqué dans les arthralgies en général, et en particulier dans la scapulalgie.

Le membre malade, si c’est l’articulation scapulo-humérale qui souffre, sera placé de façon que le bras étant appliqué sur le côté correspondant du corps, l’avant-bras

soit demi-fléchi sur la partie antérieure du thorax, et l’extrémité de la main dirigée

vers l’épaule saine. Une écharpe solide maintiendra l’avant-bras ainsi placé en soutenant en même temps le coude, pendant qu’un bandage de corps embrassant le bras, l’avant-bras et le tronc, complétera l’appareil. La. main, comme on le voit, reste libre; c’est une précaution qu’il faut se garder d’oublier. De cette façon, en effet, le mouvements du poignet ne sont point empêchés; ils peuvent s’exécuter sans préjudice de l’immobilité due à l’épaule, et on prévient ainsi la roideur que la participation inutile de la main au repos du reste du membre aurait inévitable-

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ment bientôt imprimée aux articulations du poignet, du carpe et des doigts.

Le membre malade étant ainsi disposé, l’épaule reste libre et nue sous les yeux du chirurgien qui peut chaque jour l’explorer. On ne saurait trop, dans cette première période du traitement, s’attacher à découvrir le moindre reste de douleur. Il est bon même d’aller au-devant des plaintes du malade et, au besoin, de les provoquer. Souvent, en effet, le premier bienfait du repos se bornant à une diminution de la douleur, il faut en chercher dans une position plus convenable, dans une flexion plus considérable ou moindre du membre, la complète disparition. Il arrive parfois que le malade, éprouvant un soulagement extrême, hésite à accuser un reste ou un retour de douleur ; on devra donc lui recommander de se plaindre au plus vite, si la plus légère souffrance reparaît dans Ÿ articulation; qu’il soit même pusillanime , et les choses jusqu’ici n’en iront que mieux. D’ailleurs la seconde période du traitement multipliera les occasions de mettre son courage à l’épreuve.

A-t-on affaire non plus à une scapulalgie, mais à une arthralgie siégeant ailleurs, dans l’articulation coxo-fémorale, par exemple ; les indications sont les mêmes. Il faut que le malade soit couché sur un lit mécanique, afin de laisser aux urines et aux fèces une issue facile, sans trop compromettre le repos absolu. Le membre sera placé sur un double plan incliné formé par deux planchettes dont l’une supporte la cuisse, l’autre la jambe et le pied. Ces deux planchettes sont articulées au niveau du genou. Le degré d’inclinaison sera changé au besoin; une barre droite, formant en quelque sorte la corde de l’arc décrit par les deux planchettes et percée de trous correspondant à d’autres trous que présente le côté de la planche destinée à supporter la jambe, le tout maintenu en rapport par une vis ou un clou, rendra la gradation facile. Des cravates fixent à l’appareil et la cuisse et la jambe, pendant que le pied, à l’aide de quelques tours de bande, est appliqué contre un support vertical cloué à l’extrémité de la planchette jambière; inutile d’ajouter que le tout est recouvert et matelassé de façon à ce que le malade ne reçoive aucune douleur de l’appareil destiné à le délivrer de celles qui le tourmentent.

Sans ces moyens contentifs ou d’autres analogues, vainement espérerait-on obtenir un repos complet ; encore doit-on se bien tenir en garde contre l’inintelligence des malades qui vient souvent déjouer et mettre en défaut toute la prudence du chirurgien. J’en citerai seulement un exemple: un malade entré dans le service pour une arthralgie du coude droit, reste d’une ancienne tumeur blanche, avait été mis ainsi au repos absolu à l’aide d’un appareil approprié. Certes, les recommandations ne lui avaient pas manqué pour lui faire comprendre la nécessité de laisser son bras immobile et d’aider de tous ses efforts ceux qu’on tentait pour sa guérison. Malgré l’efficacité du repos, efficacité qui, dans certains cas, paraît souvent merveilleuse, la douleur du coude persistait ; vainement avait-on tenté d’immobiliser plus encore l’articulation souffrante, la douleur semblait se jouer du repos. On était à la recherche des causes de ce qu’on pouvait appeler une exception , et l’on apprit bientôt que le malade, nonobstant les recommandations à lui faites et les protestations faites par lui, s’exerçait de temps en temps avec sa main saine à étendre et à fléchir son bras malade, afin, disait-il, de s’assurer par lui-même des progrès de la guérison.

Le repos ainsi appliqué au traitement des arthralgies produit souvent, ai-je dit déjà, des effets merveilleux. Tel malade qui n’avait pu fermer les yeux pendant plusieurs nuits précédentes, dort d’un sommeil tranquille et profond dès la première nuit qui suit U application d’un appareil convenable. Tel autre, au bout de quelques heures de ce repos forcé, sent ses douleurs disparaître comme par enchantement, et s’étonne luimême de la simplicité d’un moyen qui fait merveille là où avaient échoué sangsues, cataplasmes et vésicatoires multipliés.

Telle est donc la première et la plus essentielle indication du traitement des arthralgies dans la période inflammatoire ; toutes les autres sont secondaires, et souvent seule

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elle suffit à la guérison (1). Mais arrive alors une seconde période, sur laquelle les auteurs gardent un silence presque absolu, dont le diagnostic est difficile, et qui cependant apporte une indication toute nouvelle et tout opposée à la première. Nous ne craignons pas de dire qu’il s’agit ici d’un des points les plus épineux de la pratique, sur lequel les recherches de M. Malgaigne ont jeté un jour tout à fait satisfaisant.

En effet, quand toute inflammation a cessé dans la jointure, il reste la roideur articulaire, qu’il faut combattre avec énergie et persévérance, si l’on ne veut la voir s’accroître et devenir enfin rebelle à jamais. Il ne s’agit donc rien moins que de faire succéder au repos forcé le mouvement forcé, que de provoquer les plus vives douleurs dans une articulation où tout à l’heure encore on en redoutait la moindre trace : étrange apparence de contradiction! immense danger de la plus légère erreur ! Supposons, en effet , que le chirurgien soit tombé dans une fâcheuse méprise, que les premières douleurs, les douleurs vraiment arthralgiques, ne soient point complètement effacées ; le traitement qui va être employé les réveille avec une nouvelle force ; un seul instant détruit l'œuvre d’une longue patience, et tout va être à recommencer. D’un autre côté aussi, il est urgent de ne point prolonger inutilement le repos absolu de l’articulation malade; chaque jour d’immobilité, en effet, ajoute à la difficulté des mouvements, à l’amaigrissement du membre.

Il semble au premier abord que la cessation des douleurs atteste la disparition de 1 inflammation. Mais, lorsqu’on veut remuer le membre, on ramène d autres douleurs excessivement aiguës, et la question est de savoir si ces douleurs nouvelles tiennent encore à l’ inflammation, ou seulement à la roideur articulaire. Or, rien dans leur manière d’être ne semble les distinguer. Quelquefois les douleurs inflammatoires ainsi ranimées persistent ; mais le plus ordinairement elles cessent dès que le membre revient dans le repos. Si alors on s’obstine, le travail inflammatoire s’opère sourdement ; les cartilages et même les os s’ulcèrent en silence, et l’on est tout surpris un jour de trouver une luxation spontanée là où l’on ne soupçonnait qu’une fausse ankylosé.

Un moyen sûr de diagnostic, indiqué par M. Malgaigne, est la pression sur 1 articulation malade : non pas sur tous les points indifféremment; l’expérience a appris que la douleur a ses lieux d’élection. Ainsi, à l’épaule, on peut presser impunément tout le contour de l’article; quelquefois, mais rarement, on éveillera quelque douleur à la partie postérieure; mais c’est en avant qu’est le lieu d élection. Au coude, c’est sur la tête du radius ; à la hanche, c’est à la partie postérieure de la tête du fémur, en arrière du grand trochanter. Si donc les doigts du chirurgien, comprimant la partie antérieure et postérieure de la tête de l’humérus , la partie antérieure et postérieure de la tête du fémur, le pourtour de la tête du «radius, ne déterminent aucune douleur, on peut dire que l’arthralgie a disparu de l’épaule, de la hanche ou du coude; on peut affirmer que la nécessité du repos absolu a atteint ses limites, que le danger du mouvement s’est évanoui; on doit mettre enfin de côté toute crainte, inviter le malade au courage, et braver hardiment avec lui les douleurs qui l’attendent au seuil même de la seconde période du traitement.

Saisissant donc d’une main l’articulation malade, de l’autre la partie voisine du membre, le chirurgien doit essayer doucement d’abord, puis très-vivement et d’un seul coup, les mouvements les plus importants et les plus étendus. C’est ainsi que pour l’épaule, par exemple, le bras sera porté fortement en avant et en haut, de manière à remplacer l’action du deltoïde. Une douleur parfois atroce, des craquements multipliés et qui peuvent être entendus à distance, signalent ces premières tentatives.

L’articulation elle-même n’est pas le seul obstacle au rétablissement des mouvements qu’elle a perdus. La contracture des muscles qui l’avoisinent oppose fréquemment une

(1) Voir la Note sur une nouvelle thérapeutique des tumeurs blanches, par M. Malgaigne , tome Dr de ce Journal , page 51.

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vive résistance que des efforts persévérants et longtemps prolongés peuvent seuls surmonter.

Que si la douleur provoquée par ces manœuvres n’est point augmentée par la pression exercée aux lieux d’élection, on doit n’en tenir aucun compte et passer outre hardiment. Mais ici le malade doit venir en aide au chirurgien ; en effet, si celui-ci était seul à provoquer ainsi par un exercice forcé le retour des mouvements perdus, les progrès seraient trop lents, et le traitement pourrait se prolonger pendant un temps incalculable ; mais si le malade seconde les manœuvres du chirurgien par des efforts intelligents et sans cesse renouvelés, la guérison marche avec rapidité. Tout doit tendre alors à forcer U articulation d’exercer le plus de mouvements possible, et cela de toutes les façons et dans tous les sens. Ce n’est qu’à ces conditions et à l’aide d’une courageuse persévérance qu’on pourra obtenir enfin une guérison complète et solide.

Il faut ici se garder de tomber dans une erreur facile à éviter, et qui ferait croire au retour des mouvements, alors que l’articulation en serait encore presqu’aussi pauvre qu’à la fin de la première période de la maladie. Quand, en effet, on dit au malade d’élever le bras, par exemple, ou de fléchir la cuisse sur le bassin, ces mouvements, quoique impossibles ou très-limités, peuvent paraître s’exécuter en partie ; grâce à une véritable illusion d’optique, on voit le bras s’élever, la cuisse se fléchir; mais ni l’articulation de l’épaule, ni celle delà hanche n’ont, participé à ce mouvement: pour l’épaule, c’est le renversement de l’omoplate ; pour la hanche, l’élévation de la moitié correspondante du bassin et son renversement en arrière qui, en permettant l’élévation du bras et la flexion de la cuisse, simulent la mobilité articulaire. En appliquant une main sur le moignon de l’épaule ou sur l’épine antérieure et supérieure de l’os des îles, on reconnaît la fraude aisément; pour y remédier, il faut donc s’opposer au mouvement de l’omoplate et du bassin, et c’est après avoir fixé ces deux points trompeusement mobiles qu’on juge sans erreur du degré de roideur et de souplesse des articulations de la hanche ou de l’épaule.

En même temps donc qu’on imprime au bras ou à la cuisse un mouvement forcé qui, pour être vraiment utile et concourir à la guérison, doit se passer seulement entre les surfaces articulaires, il faut qu’un aide vigoureux maintienne immobile ou l’omoplate ou le bassin.

C’est ici le lieu de citer les observations qui viennent à l’appui de ce qui précède.

Obs. l.—Scapulalgie par suite de chute, datant de trois semaines ; guérison rapide.

Claire Despretz, 59 ans, femme de ménage, d’une bonne constitution, ayant toujours joui d’une santé excellente, entrée à l’hôpital des Cliniques, le 26 février 1843.

Il y a trois semaines, elle tombe sur les mains, se relève, et, rentrée chez elle, reprend ses occupations ordinaires; mais bientôt une douleur légère qu’elle avait ressentie dans l’épaule gauche après sa chute devient de plus en plus intense, s’étend de l’épaule au bras, et s’oppose à tout mouvement. En même temps une teinte bleuâtre apparaît à la partie moyenne et externe du bras. Du reste, l’épaule, bien que très-douloureuse, ne présente ni gonflement ni changement de couleur à la peau; mais il est impossible à la malade de soulever son bras, de l’écarter du tronc et surtout de le porter en arrière. ( Frictions avec de l’eau de savon mêlée d’eau-de-vie ; cataplasmes émollients.)

Malgré ce traitement qu’elle s’applique elle-même, la malade , qui continue d’ailleurs d'essayer la force et les mouvements de son épaule, éprouve toujours de vives douleurs qui vont jusqu’à la priver de sommeil. C’est alors qu’aprês trois semaines de souffrance elle entre à l’hôpital.

Configuration normale de l’épaule, point de gonflement, point de rougeur, point de chaleur, nulle trace d’ecchymose ; celle du bras a disparu ; le moignon de l’épaule est tout à fait indolent, même à la pression; mais les doigts, en comprimant la partie antérieure et postérieure de l’articulation, déterminent une vive douleur. Les mouvements sont très-limités ; c’est à peine si on peut écarter le bras du tronc, et encore n’est-ce qu’en éveillant une vive souffrance.

CARON. — ÉTUDES SUR LA SCAPULALGIE, ETC

27. — Application d’un appareil qui condamne l’épaule malade à un repos absolu, et cela en maintenant le bras appliqué contre le tronc, l’avant-bras demi-tléchi sur la poitrine. La main reste libre.

Dès le soir, la douleur a diminué.

28. — La malade que la douleur empêchait précédemment de dormir a eu dans la nuit trois heures d’un sommeil non interrompu, sans préjudice d’un assoupissement au matin. — Plus de douleur sans pression ; à la pression, douleur très-légère dans la partie antérieure et postérieure de l’articulation.

1er mars.— La douleur à la pression a presque complètement disparu.

2. — La malade voulant, dit-elle, essayer son bras, a défait l’appareil dans la nuit et exercé des mouvements. La douleur est immédiatement revenue avec une assez grande intensité.

La pression sur la partie antérieure et postérieure de l’articulation l’augmente ; réapplication de l’appareil.

5. — La douleur a disparu; on commence à exercer l’articulation.

6. — Progrès sensible; l’étendue des mouvements augmente peu à peu. La douleur trèsvive qu’on provoque en étendant par la force les limites des mouvements articulaires dure peu. — Le bienfait persiste.

Du 6 au 10.— Progrès continuels, à tel point que la malade se sert maintenant de son bras aussi bien qu’avant sa chute. Toute trace de douleur a disparu avec ou sans pression.

il. — La malade quitte l’hôpital.

Obs. II. — Scapulalgie suite de chute, traitée en vain par les frictions, les sangsues, un vésicatoire, des douches et des bains de vapeur; guérison rapide par le repos seul.

Guillaume Hubert Bodin, 36 ans, ouvrier du port, constitution très-robuste, entré à l’hôpital des Cliniques le 26 février 1843.

Il y a environ six semaines, il se laissa tomber en remuant des planches sur un bateau. Son bras droit était étendu parallèlement au cou et à la tête ; la chute porta sur la hanche, le coude et l’épaule. 11 se releva néanmoins et continua son travail ; mais bientôt la douleur le força de l’interrompre, l’épaule surtout en était le siège; et le lendemain tout mouvement du bras était devenu impossible. C’est du coude à l’épaule que s’étendait la douleur. Du reste, point de gonflement, point de changement de couleur à la peau, point de chaleur. Son médecin, M. Bonnet, appelé quelques heures après la chute, avait trouvé l’épaule et ses mouvements à l’état normal; et comme l’année précédente il avait eu à traiter le malade d’une affection rhumatismale trèsdouloureusefdu poignet gauche, qui avait duré quatre mois, il pensa avoir affaire à une affection de même nature et dirigea le traitement dans ce sens. Il commença par prescrire des frictions avec l’eau-de-vie camphrée, puis des cataplasmes, puis douze sangsues. Trois ou quatre jours après, nulle amélioration n’ayant été obtenue, frictions avec ce que le malade appelle un baume. A ces frictions succéda une application de trente sangsues et de cataplasmes ; le tout vainement. On eut recours alors à un énorme vésicatoire qui enveloppait toute l’articulation scapulo-humérale. Le malade fut privé de sommeil pendant quatre ou cinq nuits; c’est fout ce que produisit le vésicatoire. Vinrent alors de nouvelles frictions, des applications de flanelle et de ouate, puis enfin des bains de vapeur et des douches; mais toutes ces médications restèrent infructueuses. Le malade, dont les ressources s’épuisaient, entra alors à l’hôpital.

L’épaule droite n’offre aucune déformation; tous les rapports anatomiques sont à l’état normal ; point de tuméfaction, point de changement de couleur à la peau, si ce n’est l’empreinte brunâtre qu’a laissée le vésicatoire. La douleur, nulle ou à peu près sur le moignon de l’épaule, est au contraire assez vive à la partie postérieure de l’articulation, et excessive à la partie antérieure. C’est à peine si le malade peut écarter le bras du corps ou le soulever, et encore ces mouvements , quelque limités qu’ils soient , s’accompagnent d’une vive souffrance.— L’état général est du reste excellent.

Application d’un appareil qui maintient le bras droit rapproché du corps et l’avant-bras tlemi-ilécbi appliqué sur la poitrine, sans gêner toutefois les mouvements de la main.

27— Déjà la douleur a notablement diminué.

28— Non-seulement le malade ne souffre plus de l’épaule en l’absence de toute pression , mais c’est à peine s’il ressent une légère douleur quand les doigts compriment la partie antérieure et postérieure de l’articulation.

Ier mars.— Toute trace de douleur a disparu. On essaye quelques mouvements.— Douleur excessive et craquements dans l’épaule.

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2. — Le malade courageux d’ailleurs et pressé de guérir se prête volontiers aux exercices qu’on lui prescrit. — Les mouvements deviennent plus faciles.

6. — Progrès. — Les mouvements forcés s’accompagnent toujours de vives douleurs. Les muscles grand dorsal et grand rond sont fortement contracturés ; on vient cependant à bout de leur résistance.

Du 6 au 18, amélioration progressive.

19. — Le malade accuse encore un peu de douleur, bien qu’il ait recouvré presqu’entièrement les mouvements perdus, mais la douleur n’est point articulaire. Elle suit le trajet du deltoïde et descend jusqu’à l’avant-bras. Dix piqûres avec la pointe d’une lancette trempée dans une dissolution concentrée d’acétate de morphine.

21. — La douleur bien que moindre persiste encore. — Quinze nouvelles piqûres.

Trois jours après, le malade délivré de ses dernières douleurs étrangères à sa scapulalgie, quitta l’hôpital.

Il revint nous voir huit jours après; il n’y avait aucune douleur; le malade élevait le bras jusqu’à la perpendiculaire, le portait derrière le dos , en un mot avait l’air d’avoir recouvré tous les mouvements. Mais M. Malgaigne fit observer que l’omoplate y entrait pour une trop forte partie; et, en conséquence, appuyant son genou sur l’épaule du malade, il éleva brusquement le bras aussi haut que possible. Une douleur très-vive et un craquement assez fort justifièrent le diagnostic et la manœuvre. Godin fut renvoyé avec injonction de remuer son bras à cette hauteur; et M. Malgaigne le rencontra plus tard jouissant de la plénitude de ses mouvements.

Obs. III. — Scapulalgie survenant sans cause connue ; guérison en quelques jours par

le repos.

Tissu (Stéphanie), 17 ans, domestique, constitution lymphatico-nerveuse, entrée le 4 mars

Vingt jours avant son entrée à l’hôpital, elle avait éprouvé dans la nuit un mouvement fébrile auquel avait succédé le lendemain une roideur insolite accompagnée de douleur dans l’articulation scapulo- humérale droite. La douleur s’irradiait le long du bras et arrivait jusqu’au coude.

Elle ne rend qu’imparfaitement compte de ce qu’elle ressentit et de ce qu’on lui fit faire depuis l’invasion de cette douleur jusqu’au jour de son entrée à la Clinique.

4 mars. — Douleur articulaire assez vive, exaspérée par la pression exercée sur la partie antérieure et postérieure de la tête de l’humérus, ainsi que par la moindre tentative de mouvement. Point de tuméfaction, ni de chaleur, ni de changement de couleur à la peau; le bras est pendant le long du tronc et ne peut en être écarté.— État général satisfaisant.

5 mars.— Applièation de l’appareil ordinaire.

Dès la première nuit, la malade a recouvré un sommeil tranquille. La douleur a cessé le lendemain et n’est plus réveillée que par la pression. Au bout de quelques jours toute trace de douleur a disparu ; la pression ne la ramène plus. On passe alors à la deuxième période du traitement, et le 51 mars la malade, parfaitement guérie, sort de l’hôpital.

Obs. IV. — Scapulalgie survenue sans cause connue, mais paraissant liée a un rhumatisme

articulaire général.

Au n° 9 est couchée une femme âgée de 50 ans, d’une constitution ordinaire.

Le 20 mars 1845, elle fut prise de douleurs vives dans l’articulation scapulo-humérale du côté droit, A quelle cause les rapporter? C’est ce qu’il est impossible de dire. Une saignée générale, des bains, des cataplasmes, des frictions camphrées, tel fut le premier traitement qui lui fut prescrit chez elle. Les douleurs et la difficulté des mouvements allant en augmentant, elle entra à l’hôpital le 25 mars, présentant les symptômes suivants.

Douleur dans l’épaule droite, augmentée par la pression à la partie antérieure et postérieure de l’articulation. Point de gonflement, point de chaleur, point de changement de couleur à la peau. Les mouvements sont impossibles, la moindre tentative pour écarter le bras du tronc provoque une vive souffrance. L’état général est satisfaisant. Application de l’appareil ordinaire.

Du 25 au 27 la douleur a diminué ; mais alors apparaissent les symptômes d’un rhumatisme général aigu dans toutes les articulations. Ces symptômes cèdent à l’emploi du sulfate de quinine employé à la dose de 1 gramme 1/2 à 2 grammes pendant quelques jours.

CARON. — ÉTUDES SUR LA SCAPULALGIE, ETC

Du 30 mars au 7 avril, l’articulation malade est maintenue immobile. Toute trace de douleur ayant alors disparu, on commence à essayer les mouvements ; difficiles et douloureux d’abord, ils se rétablissent enfin peu à peu, et la malade quitte l’hôpital le 11 avril parfaitement guérie.

Obs. Y. — Scapulalgie combattue vainement par les sangsues et les ventouses, guérie par le repos.— Roideur articulaire et paralysie du deltoïde dissipée par l'exercice.

Piccini, Louis-Pierre , 63 ans, compositeur, rue Mouffetard, 44; entré à l’hôpital le 6 décembre 1843.

Il raconte que, vers la fin d’août 1842, il se heurta fortement l’épaule gauche contre un chevalet et ressentit une vive douleur qui l’empêcha de travailler pendant deux ou trois jours. Tout était rentré dans l’ordre quand, en octobre 1843, s’étant fatigué en déménageant et ayant fait un excès de boisson, il fut pris le lendemain d’une rétention d’urine. Des bains, des sangsues, des cataplasmes que le malade se prescrivit lui-même, la firent disparaître. Il avait eu sept ou huit blennorrhagies dont l’une tombée dans les bourses ; cependant son urètre est exempt de rétrécissement. Ayant repris son travail, il ne tarda pas à éprouver, un matin en se réveillant, une légère douleur dans l’épaule gauche. Il fut encore cette fois son médecin à lui-même, et se mit au repos; en même temps il posa six sangsues sur le point douloureux. Mais la douleur de l’épaule augmentant, il entra à la Pitié vers le 12 novembre. Là on lui appliqua six ventouses scarifiées le premier jour, autant le deuxième. On y joignit des cataplasmes, et enfin, à quelques jours de là, on le renvoya en lui disant que le temps pouvait seul quelque chose pour sa guérison.

Sorti de la Pitié il resta chez lui jusqu’au 6 décembre; et l’épaule étant toujours impuissante, il entra enfin à la Clinique.

Le bras gauche est pendant le long du corps, l’épaule immobile ; c’est à peine si le malade peut écarter le coude du tronc; et si l’on cherche à augmenter l’étendue de ce mouvement^ on voit que l’articulation sterno-claviculaire en fait tous les frais, l’humérus et l’omoplate s’élevant d’une seule pièce. La pression exercée sur la partie antérieure de l’articulation détermine de vives douleurs.

Pendant huit jours l’épaule gauche est maintenue immobile à l’aide de l’appareil ordinaire; la douleur ayant complètement cessé et la pression ne la rappelant plus, on commence à essayer les mouvements. Le coude est écarté du tronc, ce qui détermine une douleur trèsgrande et un craquement articulaire considérable. Les muscles de l’aisselle tendus comme des cordes roides ajoutent à la résistance. Celle-ci cède peu à peu les jours suivants, et la douleur avec elle. Cette douleur, produite par les tentatives de mouvement, cesse d’ailleurs aussitôt après. Une ou deux fois elle persista jusqu’au lendemain; on laissait alors un jour de repos au malade.

Lorsqu’on fut ainsi parvenu à écarter le coude du tronc jusqu’à l’angle droit, on rencontra un nouvel obstacle qui exigea l’emploi d’une force considérable pour le vaincre. On en vint à bout, non sans produire un nouveau craquement dans l’articulation scapulo-humérale; après quoi on put relever le bras le long de la tête presque jusqu’à la ligne verticale, facilement atteinte par le bras du côté sain.

Mais tandis qu’on forçait ainsi les mouvements du bras , le deltoïde restait mou , flasque , impuissant, et pendant quelques jours la paralysie sembla irrémédiable. On recommanda au malade d’essayer de l’exercer, de faire d’énergiques efforts de volonté; et l’on finit par y sentir un léger mouvement de contraction. Ce premier progrès jugeait la question de la paralysie ; le malade, aidé du chirurgien qui lui faisait faire tous les matins une sorte d’exercice au commandement militaire, gagna tous les jours en vigueur; et, dès le 3 janvier, le bras malade s’élevait et se soutenait lui-même jusqu’au delà de l’angle droit, mais non plus haut, tandis que le mouvement communiqué par le chirurgien le portait jusqu’à la ligne verticale. Il faut noter que, dans ces mouvements communiqués, le bras arrivait sans bruit jusqu’à l’angle droit; mais en le portant plus haut on produisait un craquement bruyant et douloureux. Ce craquement ne s’accompagnait d’aucun déplacement de la tête humérale, et on l’entendait de même lorsque le bras redescendait. Il diminua peu à peu, toutefois sans disparaître entièrement.

10 janvier —Le malade élève son bras verticalement, le porte en avant, en arrière, le croise avec l’autre, en un mot lui fait librement exercer tous ses mouvements. Il faut remarquer pourtant que, le matin à son réveil, il y ressent de la gêne et est obligé d’aider avec

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sa main droite les premiers mouvements du bras gauche. Ces premiers mouvements s’accompagnent encore d’un craquement; mais il n’y a plus de douleur. Après ce réveil du membre, son libre exercice est assuré pour toute la journée.

Le malade quitte l’hôpital.

Jusqu’ici, les faits rapportés n’ont eu trait qu’à la scapulalgie; il ne sera peut-être pas hors de propos de finir par une observation de coxalgie, comme exemple d’application du même traitement à une autre articulation.

Obs. VI. — Coxalgie sans cause connue , avec douleurs sympathiques au genou et au pied;

guérison rapide.

Banville, 48 ans, porteur à la halle, bonne constitution, entré le 12 janvier 1843.

Il y a une douzaine de jours, sans que rien pût lui en rendre compte, il ressentit d’assez vives douleurs dans l’articulation de la hanche gauche, ainsi que dans le genou et l’articulation tibio-tarsienne du même côté. Tl ne sait à quelle cause rattacher l’invasion de ces douleurs. Jamais antérieurement il n’avait rien éprouvé de semblable. Comme il n’y avait ni tuméfaction ni rougeur, il s’abstint de rien faire ; mais la douleur augmentant au point de le priver de sommeil depuis trois nuits, il entra à l’hôpital.

Aujourd’hui la hanche, le genou et l’articulation tibio-tarsienne sont également le siège d’assez vives douleurs, moins fortes pourtant dans la hanche que dans les deux autres articulations. Du reste, aucune apparence de gonflement, point de chaleur, point de changement de couleur à la peau. Les mouvements sont très-difficiles et exaspèrent les douleurs; mais ce qu’il importe de noter, c’est que tandis que la pression n’a aucune influence sur les douleurs du pied et du genou, exercée sur la partie antérieure et postérieure de la tête du fémur elle augmente singulièrement la souffrance dont l’articulation coxo-fémorale est le siège.

C’est donc à une coxalgie au début que l’on a affaire. Les douleurs du genou, et, chose remarquable , celles du pied sont seulement sympathiques.

On maintient le membre malade immobile à l’aide du double plan incliné.

Dès la première nuit, le malade dort trois heures et demie.

14. — Les douleurs diminuent. Elles ont quitté la hanche; mais elles semblent aller et venir dans le genou et le pied qu’elles abandonnent et ressaisissent successivement. — Deux portions.