Danville, parfaitement guéri, quitte l’hôpital

11 revint huit jours après à la consultation; il avait reprisses occupations et ne ressentait plus de douleurs d’aucune espèce ; seulement il n’avait pas recouvré toute sa force, et ne pouvait encore porter des fardeaux de plus de 100 kilogrammes.

Il E VUE CRITIQUE.

Chirurgie*

essai sur l’infection purulente; par L.

Fleury.

Depuis que ce journal est fondé, nous n’avions eu qu’une fois à discuter les doctrines contemporaines de l’infection purulente ; et encore le débat ne roulait que sur un point fort rétréci de ces doctrines. Nous saisissons donc avec empressement l’occasion qui nous est offerte par une thèse fort remarquable, récemment soutenue par l’auteur au concours de l’agrégation en médecine où il a obtenu la première place. Malgré l’inévitable rapidité de leur composition, on sait que bon nombre de ces thèses de concours sont restées comme d’excellentes monographies, où se trouve exposé mieux que partout ailleurs l’inventaire exact de la science ; celle-ci sera lue avec un grand intérêt, et tiendra parmi les autres un trèshonorable rang. Non pas qu’elle ait résolu ce problème peut-être à jamais insoluble de l’infection purulente ; mais en ralliant et comparant toutes les doctrines et tous les faits acquis, en traçant un tableau beaucoup plus large et plus complet qu’aucun de ses devanciers, l’auteur a fait beaucoup à notre avis pour éclairer la discussion; et, pour l’examen que nous voulons faire contradictoirement avec lui, nous n’aurons pas besoin d’en aller chercher les éléments ailleurs que dans son ouvrage.

Nous ne le suivrons pas dans les chapitres consacrés à la synonymie, à la symptomatologie, à l’anatomie pathologique, au traitement de l’infection purulente; le point important pour nous est l’examen des doctrines qu’il cherche à réfuter ou à édifier.

« On peut ramener, dit-il, à cinq classes, toutes les causes immédiates qui ont été assignées à la présence du pus dans le sang :

« 1° Du pus est versé en nature dans le torrent circulatoire par suite d’une cause mécanique ( injection chez les animaux , ouverture d’un abcès dans me veine);

« 2° Du pus se forme dans le système circulatoire lui-même, consécutivement à une phlegmasie développée dans un point quelconque de ce système ( cardite , endocardite , artérite, phlébite );

« 3° Du pus se forme dans le système lymphatique, par suite d’une phlegmasie déve¬

loppée dans un point quelconque de ce système, et il est versé dans le torrent circulatoire ;

« 4° Du pus formé en dehors des systèmes lymphatique et circulatoire est introduit dans ce dernier par l’absorption;

« 5° Du pus se forme primitivement, de toutes pièces, dans le système circulatoire par suite d’une transformation subie par le sang ( génération spontanée, diathèse purulente, fièvre purulente). »

Voilà le champ fort élargi ouvert par M- Fleury à la discussion. Maintenant que faut-il penser de ces diverses causes?

Relativement à la première, il n’y a d’après lui nulle contestation possible ; quelques faits qu’il a cités établissent l’existence de la pyohémie mécanique. — Nous craignons fort que la question ne soit pas jugée d’une manière aussi définitive ; mais d’abord et avant tout, nous avons à poser une question préjudicielle, non pas seulement à M. Fleury, mais à tous ceux qui se sont occupés jusqu’à présent de ce sujet. On semble unanimement convaincu que, dans la redoutable affection dont les abcès métastatiques sont la dernière expression anatomique, le sang est altéré par un mélange de pus. De là le nom d 'infection purulente, et celui plus expressif encore de pyohémie. Mais est-il bien vrai que la pyohémie proprement dite, que le mélange réel du pus avec le sang soit la cause, soit l’origine des phénomènes compris sous le nom d’infection purulente? L’auteur nous fournit lui-même deux objections qui nous paraissent invincibles. M. Gaspard, MM. Trousseau et Dupuy, M. Boyer, M. F. D’Arcet, ont montré qu’en injectant du pus dans les veines d’un animal, on n’obtient pas constamment les symptômes et les altérations anatomiques de l’infection purulente. Là donc, d’une part, pyohémie mécanique incontestable, et d’autre part point d’infection purulente. Voici la contre-partie. Dans les cas où l’infection purulente chez l’homme a été le mieux démontrée par l’autopsie, il est généralement impossible de démontrer l’existence du pus dans le sang. Ici donc, infection purulente incontestable, point de pyohémie. Peut-on prendre dès lors les deux

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choses pour identiques, et les deux mots pour synonymes?

Quant au deuxième ordre de causes, les inflammations du système circulatoire, suivant l’auteur, la cardite, l’endocardite, l’aortite, sont des causes non contestées de pyohémie. — Nous les contestons très-fort pour notre compte. M- Fleury lui-même dit quelque part que, dans l’inflammation suppurative du cœur ou de l’aorte, la mort arrive avant que la pyohémie ait eu le temps de se manifester symptomatiquement; et qu’on ne connaît pas d’exemple de pyohémie due à l’inflammation d’artères secondaires. Mais dès lors toute démonstration échappe ; et il est bien permis de contester une doctrine dont les preuves sont impossibles à donner.

Reste, parmi les inflammations des vaisseaux, la phlébite. M. Fleury prouve sans réplique, c’est-à-dire par des faits directs, que le pus fourni par une phlébite n’est quelquefois séparé du sang par aucun obstacle, et peut conséquemment s’y mêler; il prouve contre les partisans trop absolus de la phlébite, que des abcès métastatiques ont été rencontrés sans qu’il y eût nulle part d’inflammation dans les veines , et il conclut que la phlébite est seulement une des causes de la pyohémie. Cette conclusion n’avait été nulle part établie sur des preuves aussi satisfaisantes ; et elle paraît définitivement acquise à la science.

Nous n’oserions en dire autant pour le passage du pus des lymphatiques dans le sang. M. Fleury cite un cas très-remarquable dans lequel les vaisseaux lymphatiques du membre inférieur étant remplis de pus, le sujet succomba avec des symptômes d’infection purulente; mais, comme à l’autopsie on ne trouva point d’abcès métastatiques, il demeure jusque-là dans le doute. Sa conviction est fondée sur un autre fait observé par M. Jobert. Il s’agit d’un individu mort par suite d’un érysipèle phlegmoneux du bras; on avait largement ouvert l’abcès , et à l’autopsie on trouva du pus dans les lymphatiques et des abcès métastatiques dans les poumons et le foie; rien dans les veines. Pas de doute ici sur l’existence de l’infection purulente. Mais était-elle due au passage du pus des lymphatiques dans le sang ? Montrez-nous donc que le sang contenait du pus, d’abord ; et encore peut-être pourra-t-on demander s’il y a été véritablement versé par les lymphatiques.

Malgré l’incertitude de la plupart des causes précitées, encorè est-il des cas où elles manquent, où il faut en rechercher d’autres ; alors s’est présentée l’absorption du pus. Maréchal le premier avait pensé que du pus pouvait être aspiré par les veines béantes à a surface des plaies ; mais il est bien connu

que l’aspiration n’a lieu que dans les veines qui avoisinent la poitrine. D’autres ont admis l’absorption par les radicules des veines ou des lymphatiques. Cette opinion sourit à M. Fleury; non pas qu’il accepte comme valables tous les arguments avancés en sa faveur : il les discute avec rigueur et Tes bat en ruine pour la plupart; mais il ne juge pas les objections beaucoup plus solides, et soutient, sinon la réalité, du moins la possibilité de cette absorption. On dit, en effet, que les globules du pus sont trop volumineux pour pouvoir pénétrer dans les vaisseaux. M. Fleury l’admet. Mais il objecte que les globules ne sont pas un élément indispensable du pus; M. Gavarret a rencontré une fois dans la plèvre du pus qui ne contenait que des granules ; et les granules sont assez petits pour traveiW les dernières ramifications des vaisseaux. Voilà qui va à merveille; mais il reste une dernière objection que M. Fleury traite fort à la légère. Car, d’un côté, ce point de la doctrine repose sur l’absorplion possible, mais nullement démontrée du pus dans certains cas d’infection purulente; et, d’un autre côté, nous avons des faits d’absorption incontestable, quand tout un abcès froid est résorbé par exemple, et où il n’y a pas d’infection purulente. M. Fleury répond que le pus d’un abcès non ouvert, le pus frais n'a pas d’action, et qu’il en est tout autrement du pus exposé à l’air ou vicié par la putréfaction. Mais y a-t-il bien songé? Si le pus frais n’a pas d’action, toute la doctrine de la phlébite tombe à l’instant en ruine; carie pus sécrété par les veines est aussi frais et aussi peu vicié que possible.

On comprend qu’en face de tant de difficultés, de très-bons esprits aient jeté de côté ces théories et ces lambeaux de théories, et, revenant à des idées déjà anciennes, aient rattaché tous les phénomènes de l’infection purulente à une fièvre spéciale, qu’ils ont nommée fièvre purulente. M. Fleury lutte très-énergiquement contre cette doctrine nouvelle « Que M. Tessier, dit-il, me démontre, par des faits bien observés, complets, réunissant toutes les qualités exigibles , l’existence d’une fièvre purulente, spontanée, idiopathique , l’existence d’une pyohémie développée en l’absence de toute phlegmasie locale primitive; qu’il me fournisse cette preuve et je me rends. »

Et en loyal adversaire, M. Fleury rapporte lui-même trois faits qui semblent juger contre lui; mais il les rejette comme sans valeur. Cette critique est sévère , et pourrait souffrir quelque contradiction ; mais, après tout, pourquoi donc serions-nous obligés de vous montrer des cas de fièvre purulente sans phlegmasie locale primitive ? Quand l’existence de eette phlegmasie locale serait

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une condition sine quâ non , qu’est-ce que cela fait? Nous parlons de la fièvre purulente des blessés; et, pour en démontrer l’existence, nous n’avons pas besoin de l’aller chercher chez d’autres.

Après tout, elle existe cette fièvre ; tout le monde le reconnaît; elle a son frisson initial, elle a ensuite son fatal cortège de symptômes , elle a ses altérations anatomiques ; seulement on s’obstine à lui donner d’autres noms, et à lui trouver des explications qui ne soutiennent pas l’examen. Les hypothèses de Galien renaissent sous d’autres formes. Galien voulait que la bile passât dans le sang pour susciter la fièvre bilieuse; mais précisément dans la fièvre bilieuse on ne trouve aucun indice de hile dans le sang; et quand il y a toute présomption que la hile s’est mêlée au sang, comme dans l’ictère , il n’y a point de fièvre bilieuse. Changez les mots ; que nous dit-on aujourd’hui? Que le pus passe dans le sang pour susciter la fièvre purulente. Et précisément alors les microscopes les plus grossissants ne montrent pas de pus dans le sang; et quand il y a toute présomption que du pus s’est mêlé au sang comme dans l’absorption des abcès froids, il n’y a pas de lièvre ou si vous voulez d’infection purulente.

Aujourd’hui, on ne cherche plus de vaine explication à la fièvre bilieuse, on se contente de l’observer dans ce qu’elle a d’observable. Nous ne voulons pas dire que la fièvre purulente n’ait pas été fort bien observée ; la thèse de M. Fleury nous donnerait un trop éclatant' démenti; et nous avouerons même qu’il y a quelque chose de séduisant dans les efforts tentés par tant d’ingénieux observateurs pour reculer les limites du problème, pour chercher le dernier mot de cette énigme. Seulement nous craignons que ce dernier mot ne nous échappe ici comme partout ailleurs; et il est au moins certain pour nous, non-seulement qu’on ne l’a pas trouvé, mais qu’on s’est égaré à sa recherche. Et par exemple, en courant après cette étiologie imaginaire, on avait perdu de vue l’étiologie trop réelle de l’encombrement qui s’est révélée du premier coup à ceux qui, dans la fièvre purulente, n’ont voulu voir que la fièvre elle-même.

On le voit, nous sommes assez loin des conclusions de M. Fleury; et, sur bon nombre de points, nous nous trouverions même en opposition tranchée avec lui. Cela n’a rien de bien étonnant dans une question si obscure ; chaque opinion a ses sectateurs ; il se pourrait même bien que la doctrine soutenue par M. Fleury fût encore celle du plus grand nombre. C’est précisément parce que, nulle part encore, elle n’avait été présentée avec une telle richesse de faits, avec une telle largeur de développements, que nous avons

cru devoir insister sur l’analyse de cette monographie, qui restera toujours une œuvre de conscience et de talent.