NOUVELLE SÉRIE DE RECHERCHES

SUR

LES ARTÈRES DE TUTÉRUS DE LA FEMME

AU MOYEN DE LA PHOTOGRAPHIE ET DES INJECTIONS OPAQUES POUR LES RAYONS DE RÔNTGEN

Par Pierre FREDET

Prosectear à la Faoallé de médecine de Paris.

Ce travail fait suite à celui que j'ai publié en janvier 1898, dans le Journal de l'Anatomie. J'ai essayé de contrôler et de compléter mes conclusions premières sur la disposition des artères de Tutérus de la femme, par une méthode nouvelle. La dissection des artères de Tulérus, injectées ou non, présente des difficultés très réelles; elle risque de modifier l'état des choses et la limite pratique des investigations est trop vite atteinte. Les recherches de ce genre exigent, en outre, un temps assez considérable, de sorte qu'on ne peut guère les étendre à un grand nombre de sujets. Hyrtl * avait déjà utilisé les corrosions qui ont fourni de remarquables résultais entre des mains aussi habiles. On obtient par cette méthode des préparations persistantes très démonstratives. Mais, il est facile de se convaincre, au vu des admirables figures publiées par cet anatomiste, que les masses qu'il a employées sont peu pénétrantes et ont certainement déformé les réseaux injectés. A supposer même qu'il eût pu remplir des réseaux fins, il lui aurait été impossible de les conserver, à cause de leur fragilité. Enfin, dans de telles préparations, Torgane dont on étudie les vaisseaux doit nécessairement disparaître et la pièce n'est obtenue qu'au bout d'un laps de temps assez long.

1. Hyrtl J., Die Corrosions-Analomie und ihre ErgebnUse, Wien, 1873.

JOURN. DE l'aNAT. BT DE LA PHYSIOL. -~ T. XXXV (SEPT.-OCT. 1899). 36

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Il m'a semblé que la réplétion des artères de Tutéras au moyen d'une substance capable d*arréter les rayons de Rôntgen et suffisamment pénétrante, permettrait de fixer directement par la photographie, sans perte de temps, Timage des vaisseaux les plus finement injectés. La silhouette de Torgane est conservée; les manipulations qu'on fait subir à Tutérus sont assez légères pour ne point déformer les vaisseaux, qui gardent leur disposition et leurs rapports. Toute la difficulté réside dans Tinjection, ou, pour mieux dire, dans le choix d*une substance maniable, pénétrante et suffisamment opaque pour ses rayons X.

L'idée de ces sortes d'injections appartient à M. le prof. Marey. Il l'a suggérée à MM. Rémy et Contremoulins ', qui ont employé la poudre de bronze en suspension dans la cire à cacheter, dissoute dans l'alcool et injectée a froid. Ils ont montré à l'Académie des Sciences de très belles radiographies des artères de la main obtenues par ce procédé.

M. Delore ^ a utilisé la masse de Teichmann au vermillon et le mercure liquide pour étudier les divisions de la veine ombilicale dans le placenta.

MM. Destot et Bérard ^ se sont servis de la poudre de bronze et de l'argent réduit en suspension dans le suif, ainsi que de l'onguent napolitain. Leur procédé d'injections à pénétration croissante est ingénieux en théorie, mais on peut faire aussi bien, sinon mieux, beaucoup plus simplement. Quant aux conclusions de M. Destot * relativement aux artères de l'utérus, je ne saurais y

1. Ch. Rémy et Contremoulins. — Emploi des rayons X pour les recherches anatomiques : angëiologie, développement, ossiticalion, évolution des dents, etc. Comptes rendus hebdomadaires des séances de l'Académie des Sciences, Paris, 2 nov. 1896, l. CXXIII, n" 18, p. 7ll-li2.

2. X. Delore. — Radiographie des capillaires de la veine ombilicale dans les villosités placentaires. Comptes rendus hebdomadaires des séances et mémoires de la Société de Biologie, Paris, 10 avril 1897, 10' série, t. IV, p. 359-361.

3. Destot et Bérard. — Sur la circulation artérielle du rein étudiée diaprés des radiographies, Comptes rendus hebdomadaires des séances et mémoires de la Société de Biologie, Paris, 21 nov. 1896, 10« série, t. lil, p. 957-958; — id. Circulation da corps tliyroïde, Mémoires et comptes rendus de la Société des Sciences médicales de Lyon, 1897, t. XXXVl (1896), p. 175-176; — id, Recherches sur les circulations viscérales. Mémoire pour le prix Uourcerel. Académie de Médecine, 1897 ; >- Destot, Circulation artérielle étudiée par les rayons de Rôntgen, Mémoires et comptes rendus de la Société des Sciences médicales de Lyon, 1897, t. XXXVI (1896), p. 175, 192, 203, 211); — L. Bérard, Contribution à Tanatomie et à la chirurgie du goitre, th. Lyon, 1896, 2* série, n'' 32, pi. I, p. 78.

4. Destot. Circulation artérielle des organes génitaux de la femme, Province médicale, Lyon, 10 avril 1897, 12- année, n" 15, p. 173-175.

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souscrire. J'ai vu les radiographies de M. Destot, au nombre de cinq, déposées à la bibliothèque des internes en médecine de THôtel-Dieu de Paris. Elles ne m'ont nullement paru démontrer qu'il était impossible de fixer un type aux vaisseaux de Tutérus. Moins révolutionnaire que M. Destot, j*avoue que mes pièces radiographiées ressemblent à celles que j'ai disséquées, décrites et figurées dans ce journal. Elles ressemblent à celles qu'a décrites M. Broeckaert *. J'ai disséqué personnellement dix-neuf artères utérines avec leurs branches : deux sur le fœtus, deux chez l'enfant, quinze chez Tadulte. J'en ai examiné quarante-quatre par la radiographie, mais trente-deux de ces artères seulement étaient bien injectées (il a fallu faire des essais) et doivent entrer en ligne de compte : huit chez le fœtus et l'enrant nouveau-né, deux chez une fille de deux ans, vingt-deux chez l'adulte. Mes conclusions se fondent donc aujourd'hui sur l'étude de 51 artères, et joignant mes observations à celles de M. Broeckaert, j'apporte à leur appui le témoignage de 97 pièces toutes concordantes.

Je pense que la radiographie est un moyen de recherche supérieur à ceux anciennement employés, dissection et corrosion. Elle permet l'usage d'injections très pénétrantes, dépassant les limites de ce que peut isoler le scalpel ou fournir la corrosion. Elle évite ces opérations, longues, délicates et trop souvent mutilantes. Elle donne un document impersonnel, obtenu mécaniquement, où sont représentés tous les plans et dont on peut même avec le stéréoscope montrer la superposition.

Néanmoins, les bons résultats sont subordonnés à l'emploi d'une technique judicieuse et bien réglée. Je ne voudrais pas laisser croire qu'il suffit de pousser, un peu au hasard, une masse quelconque opaque aux rayons de Rôntgen, puis de radiographier, pour obtenir une pièce démonstrative. Je vais donc décrire avec détail la technique que j'ai adoptée après de longs essais, celle en particulier qui m'a permis d'obtenir la pièce figurée pi. VI qui est la dernière que j'ai radiographiée.

1. Broeckaert J., Coniribution à l'élude de l'action alérine (Er.trait des Annales de la SociéU dé médecine de Gond, 1892).

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Technique.

Masse a injection.

{Onguent mercuriel double du Codex surchargé de mercure.)

Un grand nombre de substances sont capables d^arrôter les rayons X, en particulier les poudres métalliques. Si on les incorpore au suif ou à la gélatine elles fournissent des masses en général médiocres, car la densité des métaux fait qu'ils demeurent difficilement en suspension. Ces masses ont aussi Tinconvénient d'exiger qu'on opère à chaud.

Il semble que le mercure devrait constituer, dans le cas qui nous occupe, une excellente masse, impénétrable aux rayons X, injectable à froid, etc. Néanmoins, je ne saurais en conseiller l'emploi que dans des circonstances très particulières. On a accusé le mercure de produire des ruptures vasculaires : c'est un accident qui ne m'est point arrivé. Mais, sa force de cohésion est considérable, de sorte qu'il est peu pénétrant et déforme les réseaux. Une pièce injectée au mercure n'est pas maniable. Des fuites se produisent de tous côtés au moment de l'injection et plus tard; les réseaux injectés sont \idés en totalité ou en partie quand on veut les radiographier. C'est une chance quand ils ne se dégarnissent qu'incomplètement et que le mercure, se ramassant en boules dans leur cavité, accuse leur trajet par une succession de points (v. PI. II). Hais, si Ton désire faire des sections dans la pièce, ou s'il est nécessaire de dégager certains points, pour les mieux mettre en é\ridence, les vaisseaux se vident fatalement. Je ne m'explique guère le succès dont a joui le mercure à l'état liquide pour diverses sortes d'injections.

Mais on peut utiliser les grands avantages offerts par ce métal au point de vue de l'opacité, en l'employant à l'état d'extrême division, de poudre liquide pour ainsi dire, incorporé à l'axonge.

L'onguent mercuriel double du Codex, qui contient, comme on sait, poids égaux de mercure et d'axonge, a été préconisé par M. Destot. Mais une telle masse n'est pas assez riche en mercure pour la radiographie. Déjà, quand on opère rapidement, elle se laisse traverser par les rayons X. Les artères qu'elle remplit ne

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s*accusent pas par des blancs sar la plaque sensible, ce qai donné des gris et non des noirs sur répreuve positive. Or il arrive que les parties molles de certaines pièces ne sont traversées elles-mêmes par les rayons de Rôngten qu'au bout d'un temps de pose très long. Dans ces conditions les épreuves manquent de netteté.

Rien n'est plus aisé que de surcharger de mercure l'onguent mercuriel double. On met une certaine quantité d'onguent napolitain dans un mortier; on y ajoute du mercure métallique goutte à goo^e, et l'on triture méthodiquement avec un pilon, jusqu'à ce que le mercure soit entièrement éteint, c'est-à-dire amené à l'état de division extrême. On peut ainsi, avec de la patience, éteindre dans l'onguent napolitain, un poids de mercure presque double de celui de l'onguent traité. Il ne faut pas chercher à en introduire davantage. Ce serait peine perdue, la masse se dissocierait dès qu'on l'amènerait à l'état de fusion. Pour obtenir une masse homogène, il faut un brassage de près d'une heure. On aura tout avantage à confier à un pharmacien cette opération un peu fastidieuse.

L'onguent mercuriel surchargé de mercure peut être conservé indéfiniment. Il n'y a aucun inconvénient à ce qu'il rancisse, au contraire. On aura soin de le mettre à l'abri de la poussière qui nuit à la pénétration de l'injection dans les réseaux fins.

Quand je veux employer la masse à injection, je mets au bainmarie le mortier de porcelaine dans lequel elle a été pilonnée. L'axonge fond à 30"" G. environ. Je retire le mortier du bain-marie, lorsque la masse est parfaitement fluide. L'axonge reste longtemps en surfusion; l'onguent se conserve d'ailleurs liquide grâce à la chaleur communiquée par les parois épaisses du mortier. En été notamment, l'onguent fondu peut rester injectable pendant plusieurs heures. Mais, le mercure a tendance à se précipiter et le ferait certainement, si on maintenait trop longtemps la masse en fusion. Au moment de charger la seringue, je me borne à bien mélanger, au moyen du pilon, et cela suffit. Mais, j'évite d'aspirer le liquide collecté au fond du vase, car il est trop riche en mercure. S'il contient des gouttelettes isolées, celles-ci obturent les canules fines et opposent une résistance invincible à l'injection.

Une telle masse, surtout quand elle est employée chaude et que l'injection est faite rapidement, ou que la pièce est immergée dans l'eau tiède, est merveilleusement pénétrante. Elle Test peut-être trop. Dans le cas où l'on veut étudier les troncs plutôt que les

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réseaux, il est préférable de Tinjecter lorsqu'elle est devenue on peu pâteuse par refroidissement. Ou peut ultérieurement parachever Tinjection : il suffit pour cela de mettre la pièce dans Teau tiède et de pousser une nouvelle quantité d'onguent.

Les pièces ainsi préparées sont parfaitement maniables : l'onguent refroidi se fige dans les vaisseaux et n'a aucune tendance à les quitter. On peut les parer sans inconvénient, les débiter en tranches épaisses ou fines et soumettre celles-ci à la radiographie.

Il n'est pas indifférent de choisir l'onguent napolitain avec lequel on prépare la masse. L'onguent rance, non benzoïné, est le meilleur, car le mercure s'y éteint mieux, et plus vite.

Certains industriels fraudent leur onguent en y incorporant de la poudre d*ardoise. Un tel onguent se dissocie quand on le fond, il pénètre mal et n'arrête pas suffisamment les rayons X. D'autres fabricants, pour lui donner de la consistance, y introduisent de la paraffine ou de la cire. Le point de fusion de ces substances étant relativement élevé, les onguents de ce genre se figent dans la seringue et dans ses ajutages. Ils demanderaient à être injectés bouillants, comme les masses à base de suif; ils sont d'un usage très incommode.

Appareil a injection.

En principe, toutes les seringues sont bonnes, mais, dans le cas particulier où la quantité de liquide nécessaire pour remplir les vaisseaux est minime, il est commode d'employer une seringue de petite capacité, avec un corps de • pompe en verre, mauvais conducteur, qui permet de vérifier l'état de la masse, de voir si elle ne se dissocie pas. Je me sers de la seringue à injection du prof. Ranvier, construite par Âubry. J'intercale entre la canule et l'embout de la seringue un tube de caoutchouc, mauvais conducteur de la chaleur et élastique, ce qui évite les à-coups. Quand il s'agit d'injecter une pièce volumineuse, comme l'utérus puerpéral représenté PI. VI, j'interpose en outre un robinet à trois voies, muni de deux embouts, l'un ajusté au tube de caoutchouc et à la canule d'injection, l'autre à un deuxième tube plongeant dans la masse. On peut ainsi recharger la seringue, sans la détacher de la canule, ou plutôt du tube de caoutchouc qui y est ajusté. Mais ce dispositif complique un peu des manœuvres qu'il vaut mieux exécuter rapidement, et Ton s'en passe aisément.

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Les canules doivent être fines, bien entendu, et ne pas présenter le défaut trop commun de posséder une tête dont la base fait une saillie démesurée, au détriment du diamètre intérieur utile. Ces canules peuvent être introduites au préalable dans les vaisseaux à injecter, qu'on serre sur elles avec un fil, comme d'ordinaire.

Je trouve très commode d'user, non de ces canules, mais d'une aiguille cylindrique à bout mousse, sans saillie. Le vaisseau étant découvert, on y introduit l'aiguille assez profondément; on pousse l'injection, et quand elle se met à refluer par l'ouverture du vaisseau, on obture celle-ci en serrant la paroi artérielle sur Taiguille, entre le pouce et l'index de la main libre. Cette manière de procéder est rapide, elle évite les bulles d'air, et l'on est certain d'injecter une masse bien fluide. L'artère remplie, l'aiguille toujours serrée entre les deux doigts est retirée; une pince à pression remplace l'étreinte de ceux-ci sur le canal.

Dans quelques cas où les artères à injecter étaient extrême* ment fines, notamment sur des fœtus, j'ai dû employer de petits tubes de verre effilés à la lampe, analogues à ceux qui servent pour les injections lymphatiques. On chausse le vaisseau sur le cône terminal du tube de verre et on serre avec les doigts.

Manuel opératoire de l'injection des vaisseaux de l'utérus.

Faire une injection vasculaire est une opération facile en somme et à la portée de tout le monde. Cependant lorsqu'il s'agit d'injections fines, on ne saurait les confier qu'à un tecimicien expert. Encore faut-il redouter les circonstances imprévues : artères imperméables par caillots, ruptures, etc.

Pour avoir une belle pénétration, il est préférable de choisir un sujet frais, dont les vaisseaux n'ont pas reçu d'injection conservatrice. Mais cela n'est pas nécessaire, il s'en faut, au moins pour les injections macroscopiques. Les pièces ici représentées en font foi. Elles ont presque toutes subi une injection préalable de glycérine phéniquée ou de chlorure de zinc.

En revanche, il est très avantageux d'opérer sur une pièce dont la température ne soit pas trop basse. En été on peut injecter à l'air libre et à la température ambiante. L'hiver, il est au moins utile de réchauffer la pièce, soit en la plongeant pendant un quart

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d'heure environ dans Teau tiède, soit en remplissant d*eaa tiède la cavité abdominale du sujet.

Si Tinjection pénètre dans un réseau et s'arrête avant de l'avoir rempli, il faut verser de l'eau chaude à ce niveau et malaxer. On se défiera également de la solidification dans la canule métallique. Là encore Teau chaude fera merveille. Mais, il faut éviter de remployer trop chaude, car elle cuirait les tissus, qu'on verrait se rétracter sous ses yeux.

Dans le cas particulier, il s'agit d'injecter un système bien déterminé. Il faut le remplir tout entier, se garder de le distendre outre mesure, éviter de remplir les réseaux voisins, dont l'image se superposerait à celle du réseau à étudier et l'embrouillerait. Il ne faut donc pas faire une injection générale du sujet. Abstraction faite de la quantité de masse nécessaire, dont la plus grande partie serait employée en pure perle — ce qui n'est pas indifférent pour des recherches portant sur un grand nombre de sujets, où Ton se sert d'une masse qu'on est obligé de préparer soi-même et d'un prix élevé, — ce procédé a l'inconvénient de sacrifier un sujet tout entier alors qu'on n'en étudie qu'un organe. Il a l'inconvénient majeur d'injecter les réseaux voisins ou secondaires qui obscurcissent la région à examiner.

L'idéal est donc de mettre à nu les six artères qui se dirigent vers l'utérus, aussi près que possible de leur origine et de les injecter directement. C'est ce que j'ai fait chez l'adulte, injectant en place quand cela était possible, mais n'hésitant pas à détacher la pièce quand il le fallait. Cela n'a d'ailleurs aucun inconvénient pour l'utérine et pour la spermatique interne.

Injection des artères des ligaments ronds, — Je commence par injecter les artères des ligaments ronds, ce qui n'est guère possible qu'en place. L'abdomen du sujet est ouvert par une section cruciale, afin de vérifier au préalable l'étal des organes, de les assouplir et de les réchauffer en versant de l'eau tiède dans la cavité abdominale. Chez l'adulte on peut mettre à nu Tépigastrique et introduire directement une canule dans le vaisseau. Je préfère découvrir par la région crurale l'artère fémorale, puis l'iliaque externe en prolongeant sur la paroi Tincision suivant la ligne de l'artère. Je lie la circonflexe iliaque près de son origine et l'iliaque externe au-dessus de la naissance de l'épigastrique, puis je fends longitudinalement la fémorale et j'y introduis la canule. L'injection n'a d'issue que

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da côté de Tépigastrique et y pénètre. Aussitôt une ou plusieurs fuites se produisent au niveau de la paroi, là où le tronc et les grosses branches de Tartère sont sectionnés. Ces fuites sont aveuglées par des pinces à pression. On malaxe avec précaution le ligament rond pour faciliter la pénétration, ajoutant à nouveau de Teau tiède et non bouillante. Quand on sent que la progression est arrêtée, on jette une pince sur Tiliaque externe au-dessous de Tépigastrique. Le segment de tronc de Tiliaque compris entre la pince et la ligature forme un réservoir élastique où la masse à injection reste assez longtemps fluide. Sa distension maintient dans les canaux injectés une pression qui tend à faire progresser encore Tinjectiôn.

La même opération est répétée des deux côtés. Il est beaucoup plus commode d'injecter ainsi l'artère du ligament rond par sa branche mère, Tépigastrique, que de Tinjecter directement. L'artère spermatique externe est souvent très fine, et si on la prend dans le ligament rond, au centre duquel elle chemine, à quelque dislance de son origine, on ne remplit pas les branches superficielles qu'elle émet au moment de pénétrer dans Tintimité du cordon musculaire.

Injection des utérines. — On peut injecter les utérines en laissant l'utérus en place. Il est plus facile de le faire sur la pièce détachée, mais je conseille de chercher les utérines eh place. On emploiei'a pour cela, une variante du procédé que j'ai décrit sous le nom de procédé de Rumpf K Je rappelle qu'il consiste à découvrir l'artère dans la fossette ovarienne, au devant de l'uretère, au moment où elle passe entre la paroi et le conduit excréteur du rein. L'opération est facile à la condition de bien s'éclairer, de disposer le sujet dans la position de Tredelenburg, de relever les annexes et de tendre le ligament large, de se servir d'instruments à long manche. Comme on n'a pas souci de ménager l'uretère du cadavre, on incise longuement le péritoine sur celui-ci; avec deux pinces fines à mors plats, on dilacère la séreuse et l'on découvre le tronc utérin dans la partie basse de l'incision, au moment où il surcroise l'uretère. On remonte le long de l'utérine jusqu'à sa naissance, en évitant de la disséquer, de peur de rompre des branches, de provoquer des fuites et de faire une injection incomplète. On dénude l'artère à l'origine môme; un fil est passé

i. Fredet (P.), Théorie et technique des ligatures de Tartère utérine (Revue de dwrurgii, Paris, iO mai 1898, t. XVIII, n"* 5, p. 453).

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au-dessous d*elle. D'un coup de pointe de ciseaux on la fend obliquement et on essaye d'y Introduire la canule, après avoir légèrement dilaté rorifice, au moyen de la pince fine. Si la canule peut être introduite et fixée, on pousse de suite TinjecUon. Celle-ci pénètre généralement dans Tutérine du côté injecté et envahit le système de la spermatique interne du même côté. Une pince à pression douce est provisoirement mise sur le cordon vasculaire des annexes. On la place aussi haut que possible, en soulevant le cordon qui se laisse pédiculiser, le péritoine suivant la traction et formant méso. On facilite énormément la pénétration dans le terri* toire de rutérine, en malaxant ce vaisseau entre deux doigts, le long du bord utérin et au-dessous des annexes.

Une opération analogue est faite si possible du côté opposé. Sinon, le Ul repère étant passé sous le vaisseau, la pièce est extirpée du bassin comme je le dirai dans un instant et FinjecticHi faite dans une cuvette remplie d'eau tiède. Il devient alors avantageux de détacher le segment de Tiliaque interne d'où part Tutérine, avec celte artère elle-même. On lie ce segment au-dessous de Tutérine, on introduit une canule dans l'autre bout et on injecte l'utérine par l'intermédiaire du tronc dont elle se détache, comme la spermatique externe par l'iliaque externe. Il peut être nécessaire de lier l'ombilicale et l'obturatrice pour disposer d'un segment assez long d'hypogastrique. Ce modus faciendi est très commode. Il permet l'emploi de grosses canules, assure l'injection de tout le système de l'utérine, qui émet parfois des vaisseaux collatéraux (pour la vessie en particulier), presque à son origine; il permet de juger da calibre initial de l'artère de l'utérus.

Injection des spermatiques internes. — Quand l'injection poassée par l'utérine a rempli le système de la spermatique interne, oa peut se dispenser de faire une nouvelle injection par celle-ci. Mais pour obtenir une belle pénétration de tout le réseau, il est prudent d'injecter aussi la spermatique interne directement.

Si l'on ne tient pas à conserver le vaisseau tout entier, depuis son origine à l'aorte, on l'isole dans le cordon vasculaire des annexes, par dissociation, au-dessous de la pince placée provisoirement sur ce dernier. On coupe transversalement Tarière. S'il s'en échappe de la masse à injection, il est facile d'y introduire luie aiguille cylindrique mousse et d'envoyer une nouvelle quantité d'onguent liquide. Une pression vigoureuse sur le piston de la seringue

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produit tODJoars une distension considérable de la speroiatiqae, contrairement à ce qu'on voit pour Tutérine.

Il est beaucoup plus difficile d'injecter la spermatique interne lorsqu'elle n'a pas été remplie par la voie de l'utérine, car on la découvre alors avec peine et son calibre est eiïacé. Ce mécompte provient généralement d'une pénétration incomplète du système atërin, résultant soit de caillots qui oblitèrent l'artère, soit de la calcification de ses parois, calcification fréquente chez les vieilles femmes. En ce cas, il devient tout à fait nécessaire d'injecter par la spermatique, pour remplir non seulement son réseau, mais celui de Tutérine. On peut encore chercher le vaisseau, en dissociant le cordon vasculaire le plus loin possible de Tulérus. On distingue généralement sans trop de mal l'artère des veines. Le plus simple est de couper franchement le cordon en travers et de chercher Tartére sur la tranche. Il faut exécuter cette section haut, pour tomber sur un tronc unique. Plus près des annexes, l'artère est divisée en deux, quelquefois en trois branches, qu'il serait indispensable d'injecler isolément. Là encore, la pénétration est grandement favorisée par la malaxation prudente des annexes, du ligament large et des bords de l'utérus.

L'injection du segment inférieur de la spermatique est aussi facile en place que sur la pièce isolée. On évitera d'exercer d'une trop forte pression qui distendrait démesurément l'artère et risquerait de la rompre. La rupture se produit d'ordinaire au-dessous de l'ovaire; la masse s'épanche dans le ligament large, au plus grand dommage de la pièce.

Si Ton tient à conserver le vaisseau en totalité, il faut Tinjecter par l'aorte, à l'origine. 11 est malaisé d'introduire une canule même fine dans l'orifice aorlique de la spermatique, même quand il y a reûux de Tinjection poussée par l'utérine. Mieux vaut détacher Taorte avec les deux spermatiques internes; lier celle-ci au-dessous de l'origine des spermatiques, puis injecter avec une grosse canule, par le bout supérieur de l'aorte, suivant un procédé analogue à celui qui a été préconisé pour la spermatique externe et l'utérine. On a l'avantage d'injecter à la fois, et sous la même pression, les deux artères.

Quelle que soit l'artère injectée, il est très important d'échauder

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la canule et de la remplir de masse à Injection très fluide, avant d'introduire à frottement l'extrémité de la seringue ou l'embout du tube de caoutchouc, pour éviter Tintroduction de bulles d'air. Un index gazeux entrave la progression de la masse liquide. Eu outre, le gaz occupe un segment de vaisseau qui se laissera traverser par les rayons de Rôntgen, ce qui interrompra la ligne d'ombre qui le dessine. En employant une aiguille mousse fixée à la seringue au lieu d'une canule fixée au vaisseau, on se met presque sûrement à l'abri de l'introduction d'air.

L'injection effectuée, il y a avantage à hâter la solidification de la masse. On jettera donc immédiatement la pièce dans de l'eau froide, qu'on renouvellera jusqu'à ce que l'onguent ait pris une bonne consistance. On évite ainsi la dissociation de l'onguent et l'accumulation du mercure plus lourd dans les points déclives, au détriment des autres qui deviendraient moins opaques.

Au début de mes essais, j'injectais les sujets très jeunes et les fœtus par les fémorales ou les ombilicales après ligature de l'aorte au-dessus de l'origine des spermatiques internes. Aujourd'hui je procède comme pour l'adulte. Toutefois, il est indispensable d'extirper la pièce pour remplir les utérines. En dénudant les ombilicales on met assez aisément en évidence les utérines au moment où elles croisent les uretères. Cette recherche n'est facile que dans l'eau. Les utérines peuvent être injectées directement comme chez l'adulte ou par l'intermédiaire des ombilicales, ce qui est beaucoup plus commode. Les spermatiques internes s'injectent toujours par l'aorte.

Extraction de la pièce. Toilette pour la radiographie.

La technique est la même pour l'extraction de la pièce injectée ou non. Mais, aujourd'hui, j'injecte toujours les spermatiques externes en place par les iliaques externes et les épigastriques; les utérines et les spermatiques internes sur la pièce isolée.

On tend les deux ligaments ronds et on les coupe très près de 1^ paroi. Lorsqu'on ne tient pas à conserver les spermatiques internes dans toute leur étendue, on tend en les soulevant les cordons vasculaires des annexes, et on les coupe transversalement le plus haut possible au-dessus du détroit supérieur. Lorsqu'on veut les garder — et cela est préférable — on décolle la masse intestinale de l'aorte

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et des reins jusqu*au niveau des artères rénales. On coupe transversalement Taorte à ce niveau et on la détache de la paroi avec les spermatiques jusqu*à l'entrée du bassin, en rasant les corps vertébraux et les fibres du psoas iliaque. Chez les jeunes sujets, celte opération doit être faite dans Teau.

Puis, on sectionne les tissus sur les parties latérales et antérieure du détroit supérieur, et Ton amorce le décollement d'une masse comprenant la vessie, l'utérus et ses annexes, le côlon pelvien et le rectum. Cette masse est libérée sur les parties latérales, grâce à la section des branches extra-pelviennes des hypogastriques au ras des os. On attire alors le tout et on coupe le rectum, le vagin et Turètre, ce qui permet d'amener définitivement la pièce. L'extraction est facilitée par la symphyséotomie et Técartement des pubis.

La masse enlevée est mise dans Teau tiède, avant d'injecter les vaisseaux s'ils ne l'ont pas été, puis refroidie, lavée et parée.

Ce serait une naïveté dédire que la pièce doit être bien présentée pour être démonstrative. La radiographie est un procédé mécanique, dont les résultats peuvent être bons ou mauvais suivant Thabileté de l'opérateur. Le travail préalable de Tanalomiste est la condition du succès.

Il n'est pas facile de disposer la pièce pour que les artères soient bien visibles, pour que toutes leurs branches se dessinent nettement et que les vaisseaux voisins ou accessoires soient écartés sans dommage.

On commence par laver la pièce à grande eau très froide, pour la débarrasser des gouttes d'onguent qui ont pu la souiller, en s'élalantplus ou moins sur elle. Sous l'action du froid, l'onguent prend de la consistance et le courant le décolle et l'entraîne.

Après cet indispensable nettoyage, le cordon des vaisseaux spermatiques est isolé depuis l'aorte jusqu'aux annexes. L'aorte peut être fendue longitudinalement pour permettre l'écartement des vaisseaux de droite et de gauche. Le reste de l'aorte et les vaisseaux iliaques internes et externes sont enlevés, sauf le petit segment d'hypogastrique qui a servi à l'injection des utérines. Puis, le culde-sac péritonéal de Douglas est incisé transversalement, le rectum décollé du vagin avec les doigts et détaché. On met ainsi à nu en arrière les deux pédicules vasculaires utéro-vaginaux. Sauf dans le

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cas où Ton veut étudier les artères vésicales d*origine utérine, le cul-de-sac péritonéal utéro-vésical est fendu dans le sens transversal ; la vessie décollée de la face antérieure de l'utérus et du vagin, puis fendue sur la ligne médiane, suivant la direction sagittale. Les deux moitiés de la vessie, avec leur pédicule vasculaire latéral, sont décollées de la face antérieure des pédicules utéro-vaginaux, dans la plus grande étendue possible. Ensuite on les rejette sur le côté, ou même on sectionne les pédicules vasculaires vésicaux, au moment où ils se séparent du grand pédicule, commun à Tutérus et au vagin d'une part, à la vessie d'autre part. Le vagin est sectionné transversalement au-dessous du col, enfin les deux uretères coupés au niveau du point où ils croisent l'origine des utérines.

La pièce débarrassée des parties accessoires est étalée, tendue et épinglée sur un liège. Il est commode de [l'y appliquer par sa face antérieure, Tutérus ne faisant pas saillie de ce côté. Le pédicule uléro-vaginal est tendu par des épingles, les trompes sont attirées en haut, étalées et tendues avecleméso-salpinx,ies ovaires rabattus ou non, suivant les cas. Les ligaments ronds sont fixés audessous des annexes pour éviter la confusion des vaisseaux; les uretères attirés symétriquement en haut et en dehors. L'étalement et la fixation sont plus faciles à faire dans Teau qu'à Tair libre.

La pièce pourrait être radiographiée avec son support, en le déposant sur la plaque sensible (v. PI. I et VIII, fig. B). L'étude des déformations montre qu'il y a avantage à appliquer l'utérus directement sur la glace photographique. On évite en outre aux rayons X la traversée d'un corps présentant une certaine opacité, opacité inégale d'ailleurs suivant les points, et qui se traduit par des taches sur le fond de l'épreuve (v. PI. VIII, fig. B).

On peut étaler la pièce sur une simple feuille de papier après l'avoir égouttée et essuyée et la déposer sur la plaque sensible. Il est mieux de la fixer au préalable dans une bonne position de tension en la faisant séjourner vingt-quatre heures au moins dans une solution aqueuse de formaline à 10 p. 100. La pièce fixée, est désépinglée, détachée de son support, égouttée, essuyée, pois placée sur une plaque photographique. Elle n'est séparée de la surface sensible que par l'insignifiante épaisseur du papier noir qui enveloppe la glace.

SUR LES ARTÈRES DE L'UTÉRUS DE LA FEMME

Photographie de la pièce.

Lorsque la pièce est déposée sur une plaque photographique, et qu'on fait tomber sur elle les rayons émanés d*un tube de Rontgen, ceux qui rencontrent les tissus mous les traversent et vont impressionner la plaque, au-dessous. Ceux qui tombent sur les artères, remplies d*une masse impénétrable, sont arrêtés et la surface sensible sur laquelle ils devraient se projeter n'est pas impressionnée. Elle dessine donc la silhouette des vaisseaux, comme la surface ombrée d'un écran dessine celle d'un objet qu'on interpose entre lui et une source lumineuse ordinaire.

Cette silhouette représente une image légèrement déformée des vaisseaux, car l'ombre radiographique de ceux-ci n'est pas projetée orthogonalement. Il importe de remarquer que les rayons actifs sur le gélatino-bromure d'argent, émis par un tube radioscopique, forment sensiblement un cône dont le sommet répond à la cathode, c'est-à-dire au petit miroir métallique contenu au centre du tube, qu'on relie au pôle négatif de la bobine. La projection de l'objet opaque sur l'écran fluorescent ou sur la plaque sensible est donc une projection conique.

Dans quelles conditions faut-il se placer pour obtenir le minimum de déformation?

Soil (v. f]g. i),le point d^oû part la lumière (la cathode) p, le plan de récran (plaque sensible), BCune ligne parallèle à récran (un vaisseau injecté par exemple). Pour simplifier, admettons que B soit sur la perpendiculaire abaissée de A sur le plan p. Les rayons qui frappent BG sont arrêtés; les rayons extrêmes ABB' et ACC qui rencontrent le plan en B' et C limitent Tombre de BC sur le plan p. B'C est la projection conique de Tobjet BC sur la plaque sensible.

AB est la distance qui sépare la source lumineuse de Tobjet, je la désigne par D; BB' est la distance qui sépare Tobjet de la plaque seosible, je l'appelle d. Les deux triangles ABC et A'B'C sont semblables ;