JOURN. DE L'ANAT. ET DE LA PIIYSIOL. — T. XXXV

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moindre, et que réloignement de la source lumineuse (D) sera plus grande, car on n'est maître de faire varier que D pour rapprocher — ^ —

de 1.

Mais, en pratique, les grandes épaisseurs ne se trouvent qu'au centre de la préparation, au niveau de 1* utérus, et elles sont encore assez minimes pour être à peu près négligeables. Si Ton fait tomber le cône lumineux d'aplomb sur le centre de l'utérus, à égale distance des bords latéraux, à égale distance du fond et l'oriflce externe du col, la valeur de a ne dépassera guère 3 à 4 centimètres pour un utérus normal. Quant kd (épaisseur de l'utérus), il sera égal à 3 à 4 centimètres au maximum et précisément au niveau des grandes épaisseurs, il n'y a pas de gros vaisseaux dont il soit indispensable de connaître rigoureusement le trajet. En revanche, si l'on radiographiait des coupes très épaisses, il y aurait lieu de tenir compte des déformations dues à l'épaisseur.

Voici un exemple^numérique.

Supposons que les deux points E et F soient sur le bord de l'utérus distants l'un de l'autre de 2 centimètres, distants de 2 centimètres du pied de l'axe du cône lumineux, la source étant placée à 1 mètre audessus du point E. F est projeté à 2 centimètres du pied de ce cône.

400 4- 2 Quant à E, sa distance j; évaluée en centimètres = 2 x — . JT ■ = 2,04,

soit [une différence de 4/100 de centimètre, déformation encore négligeable. Les images obtenues dans de telles conditions peuvent donc être considérées comme une représentation très suffisamment exacte de la nature, bien qu'il y ait lieu de tenir compte d'autres déformations dont je ne parle pas.

Manuel opératoire. — Les plaques au gélatino-bromure d'argent livrées aujourd'hui par le commerce se valent à peu près. J'en ai essayé de plusieurs marques. Je ne voudrais pas avoir l'air défaire une réclame pour tel ou tel fabricant, cependant je dois dire que celles qui m'ont semblé donner les meilleurs résultats sont les plaques de Lumière, orthochromaliques, sensibles au jaune et au vert, et les plaques d'Otto Perutz, préconisées par Rôntgen.

Il suffit d'envelopper la plaque de papier noir, de la disposer sur une feuille de plomb, surface sensible en haut. La pièce est étalée convenablement sur le papier qui recouvre la surface de gélatine.

Le tube radioscopique est placé à 60 centimètres ou 1 mètre environ au-dessus de la face de l'utérus qui le regarde (60 centimètres si l'utérus est peu épais, 1 mètre s'il est très épais), le centre du miroir droit au-dessus du centre de la pièce et de manière que les rayons se projettent en un cône droit à base circulaire, dont l'axe traverse le centre de Tulérus (point équidistant des bords, équidîs-

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taat du fond et de rorifice externe du col). Les parties au voisinage de Taxe étant les moins déformées, on fait passer celui-ci par an antre point, si on tient à avoir ce point plus particulièrement net et exact. Puis l'appareil est mis en marche.

Je n'entre pas dans le détail des opérations radioscopiques et photographiques. Je dois dire néanmoins que j'ai utilisé soit un tube de Chabaud réglable qui m'a été obligeamment confié par M. le professeur agrégé Weiss, soit des ampoules de Crookes mises à ma disposition par MM. de Bourgade '.

Il m'est impossible de fournir une indication précise sur la durée à donner aux temps de pose. Elle est éminemment variable suivant les pièces, pouvant aller de 1 seconde à 30 minutes et plus. C'est une affaire de tâtonnements. En général, il n'y a pas inconvénient à faire une pose longue, car l'objet est immobile et le mercure très opaque. Ce qui restreint la durée de la pose, c'est l'élévation de la température de la cathode qui rougit trop rapidement dans certains tubes. On est obligé d'arrêter l'appareil pour éviter la destruction du tube et de faire une série de poses successives.

Pour certaines pièces (utérus de la primipare PI. VI et Vil), la durée du temps de pose nécessaire pour traverser le tissu ulérin était au moins vingt fois supérieure au temps de pose suffisant pour les vaisseaux des annexes et les annexes. Dans de pareils cas, il faut user d'un subterfuge pour éviter la surexposition des parties de l'objet trop faciles à traverser, pendant que les rayons agissent utilement sur les parties relativement opaques. On y parvient en protégeant les parties transparentes au moyen d'écrans de plomb, qu'on agite constamment entre la source lumineuse et la plaque sensible. Il faut agiter les écrans pour que leur bord ne s'accuse pas par une Ugne tranchée sur les parties latérales. On termine la pose par l'exposition courte de la pièce tout entière sans interposition d'écrans.

Avec une injection pénétrante, riche en mercure et non dissociée^ on obtiendra toujours un résultat satisfaisant après quelques essais. Inutile d'ajouter qu'il faut se munir de bons appareils, suffisamment

1. Je dois remercier M&1. de Bourgade non seulement de leurs conseils, mais aussi de la collaboration qu'ils ont bien voulu me prêter en faisant pour moi de très nombreux essais et en exécutant les plus belles radiographies qui sont ici représentées. Nous nous sommes placés autant que possible dans des conditions toujours identiques, ampoule à 60 cent, ou 1 m. de l'objet, bobine actionnée par un courant de 8 amp. 32 Tolts fourni par des accumulateurs.

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puissants, el qu'on doit les faire fonctionner dans des conditions toujours identiques, afin que les résultats soient comparables et que Texpérience acquise dans un cas, au point de vue technique, soit applicable au cas suivant.

Résultats.

J'admets que lorsqu'une artère se divise, chacune des branches (illes est plus petite que la branche mère; que les branches collatérales se détachent du tronc à angle aigu, dans le sens de la circulation du sang; que les branches terminales se séparent à angle aigu suivant la même direction. On juge du calibre d'un vaisseau, c'est-à-dire de sa surface de section, par son diamètre. Mais il ne faut pas oublier ce principe de géométrie élémentaire, que les calibres sont proportionnels au carré des diamètres. Si une artère se bifurque en deux branches égales et si la somme des calibres des deux branches filles est seulement égale au calibre de la branche mère, on doit s'attendre à trouver le diamètre d de chacune d'elles égal non à la moitié, mais à 7/10 environ du diamètre D du tronc commun Y rf ==75)- ^^^^ ^'^^^ ^^^^ Q^^ ^^ ^^^"

mètre des branches filles n*est guère inférieur à celui de la branche mère, étant donné en outre que le système artériel s'évase en tronc de cône, de son origine aux capillaires.

J'admets également que lorsqu'un tronc anastomotique est plus large à un de ses bouts qu'à l'autre, il reçoit plus de sang par l'extrémité large que par l'extrémité étroite. Ce dernier postulat n'est pas rigoureusement exact, car le débit est aussi en rapport avec la pression. Mais en vertu des lois de l'hydraulique, il est sensiblement applicable à l'anastomose entre le système de l'utérine et de la spermalique interne. L'anastomose se trouve à peu près à égale distance de l'origine de la spermatique à l'aorte, par la voie de la spermatique ou par celle de l'aorte, Tlliaque primitive, Thypogastrique et Tutérine.

Forme et trajet de l'utérixe.

L'utérine du fœtus (fig. B, PI. XV) de l'enfant (fig. G, PI. XV)

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et de la femme nullipare (PI. XI) est dépouvue de flexuosités. Après avoir cheminé le long de la paroi pelvienne, puis s'être rapprochée de Tutérus au niveau de Tunion du col et du corps, elle se redresse pour monter le long du bord utérin, jusqu'au voisinage de la corne. Elle donne là deux branches terminales : une branche ou un bouquet de branches pour le fond de Tutérus et une branche tubo-ovarienne.

Chez la femme pare, au contraire, l'utérine est excessivement Oexueuse dans sa portion ascendante latéro-utérine, depuis Tunion du col et du corps jusqu'à la corne (v. PI. IX, X, XII, XIII). Il semble que ce segment d'arlère subisse une élongntion, qui dépasse les limites de son élasticité, quand Tutérus se développe au cours de la gestation, et que le retrait ultérieur du muscle utérin, parfaitement élastique, soit plus considérable que le retrait du tronc vasculaire.

Il est vraisemblable d'admettre que le segment latéro-utérin du vaisseau est dépourvu de sinuosités chez la primipare en état de gestation. Ce n'est qu'une hypothèse de ma part, puisque je n'ai pas examiné d'utérus de ce genre. Mais on sera néanmoins frappé du peu de flexuosité présenté par les utérines de la primipare, morte vingt-sept heures après l'accouchement, représentées PI. VI. Bien que l'utérus ait subi, lors de l'expulsion d'un enfant de huit mois, une réduction considérable, l'utérine du côté droit est presque rectiligne; celle du côté gauche n'est que faiblement flexueuse. Comparez ces utérines à celles de la femme vierge représentées (PI. XI) et à celles des femmes pares (PI. IX, X, XII, XIII).

Branches four.nies par l*utérine a l'utérus.

Au point de vue de la distribution artérielle, la division de l'utérus en col, corps et fond est absolument légitime.

Les artères du col sont émises parle tronc de l'utérine à distance de l'utérus. Le segment utérin qui longe le bord de l'utérus ne représente qu'une partie de l'artère utérine, déjà allégée d'une notable quantité de sang. Elles sont longues et volumineuses et donnant à la fois au col et au vagin, elles méritent le nom de cerricovaginales. Leur nombre est toujours restreint (une ou deux). Mais elles se décomposent vite en un certain nombre de branches peu ou pas flexueuses qui pénètrent dans le col, au niveau de l'insertion

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du vagin sur Tutérus. Elles retombent de là dans le col, se divisant et se subdivisant de haut en bas d'une manière tout à fait typique (PI. I).

Entre les artères du col et les artères du corps, il y a comme une zone transversale exsangue, là précisément où certains auteurs se plaident à décrire une artère circulaire, dont ils attribuent le parrainage à Huguier (PI. IX et XT).

Il est facile de constater que les artères de droite et les artères de gauche conservent une certaine indépendance. On conçoit donc que rhémisection sagittale du col utérin donne peu de sang. De plus, cliaque groupe cervico-vaginal droit et gauche se subdivise avant d'atteindre Tutérus en branches antérieures et branches postérieures, séparées par un espace angulaire. L'hémisection transversale du col utérin passe entre les branches antérieures et les branches postérieures des cervico-vaginales droites et gauches. Elle ne provoque qu'une faible hémorragie, car elle n'ouvre pas de gros vaisseaux.

Ces détails se voyaient merveilleusement sur la pièce représentée (PI. IX) après l'amputation du vagin, qui, conservé en partie sur cette figure, nuit à la netteté. On les voyait bien aussi sur les photographies d'un certain nombre de coupes que des difficultés matérielles de reproduction m'empêchent malheureusement de présenter ici.

. Les artères du corps, dont le nombre est peu considérable, parlent du segment utérin, compris entre l'union du col et du corps et la corne utérine. Elles se caractérisent, à tous les âges, par une disposition hélicine des branches de division et de subdivision.

Les arlères hélicines se partagent en un groupe antérieur et un groupe postérieur. Elles cheminent parallèlement les unes aux autres en se dirigeant vers la ligne médiane et le pôle supérieur de l'utérus (chez la femme pare). Elles pénètrent immédiatement dans le tissu utérin et sont d'abord plus près de la face péritonéale que de la muqueuse. Mais elles plongent vers la muqueuse à mesure qu'elles se rapprochent de la ligne médiane, de sorte que les artères antérieures et postérieures du môme côté forment une sorte de pince vasculaire, comme si elles avaient à entourer un tube correspondant à leur côté (PI. XV). Ne semblent-elles pas dessiner ainsi chacun des canaux de Mûller, dont la fusioa sur la ligne médiane produit l'utérus de la femme?

SUR LES ARTÈRES DE L'UTÉRUS DE U FEMME- 555

Les artères hélicines émettent des branches, principalement du côté de la cavité utérine. Les branches naissent successivement ; elles se dirigent vers la ligne médiane en décrivant un arc, de la surface de Tutérus à la muqueuse. Les arcs s'opposent par leur convexité avec ceux des artères semblables qui proviennent du côté opposé, comme pour marquer l'indépendance primitive du système droit et du système gauche. Les branches arquées se divisent et se subdivisent en rameaux de plus en plus ténus qui vont droit à la muqueuse et cessent d'être flexueux.

Les artères antérieures venues de droite et de gauche, de même que les artères postérieures venues de droite et de gauche, ont donc, dans le plan horizontal, une disposition qui n'est pas sans quelque ressemblance avec celle que présentent dans le plan vertico-transversal, les artères du col de droite et de gauche.

Leur ensemble dessine dans l'épaisseur du tissu utérin une sorte de 00 , couché transversalement, dont les boucles ont une indépendance relative. En examinant les coupes aussi bien que les vues des faces, on est frappé de cette indépendance des artères des deux côtés du corps, qui fait de la ligne médiane une sorte de zone exsangue.

Les gros vaisseaux, créant une anastomose notable entre les deux systèmes de droite et de gauche, sont rares au niveau du corps. Quand ils existent, on les trouve dans la couche superficielle de l'utérus, c'est-à-dire dans la zone extérieure aux pinces vasculaires. Ils sont généralement émis par les artères hélicines, au moment où elles pénètrent dans le tissu utérin. Les fins vaisseaux de la zone extérieure aux pinces vasculaires, ont une disposition transversale qui tranche nettement avec la direction radiée des vaisseaux émis par le bord des pinces qui regarde la muqueuse. On s'explique donc que Thémisection sagittale du corps utérin donne peu de sang, comme celle du col.

Les branches de premier ordre ou de second ordre, fournies par le tronc utérin le long du bord de l'utérus, s'anastomosent assez fréquemment par inosculation. Il existe par conséquent, le long de l'utérus, en dedans du tronc de l'artère utérine, légèrement distant du bord, un système anastomotique tortueux, au contact immédiat du tissu utérin^ ou même logé par places dans ce tissu. Telles sont sans doute les anastomoses longitudinales décrites par Hjrtl.

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Je prie le lecteur de retenir leur existence dont on voit un bel exemple dans les PI. XII et XIII et leur situation pour comprendre les anomalies du type vascuiaire de Tutérus.

Les artères du fond de Vutérus présentent une disposition remarquable, dont l'interprétation inexacte a fait décrire deux types vasculaires pour cet organe; Tun, dans lequel loute la matrice reçoit des utérines; Tautre, où le fond est vascularisé par la spermatique interne, nommée, en raison de cette extension supposée, uteroovarienne ou utérine aortique.

L'artère du fond du Tulérus — unique, mais alors tôt divisée en un bouquet de branches; ou formée d'un groupe de branches partant isolément et très près l'une de l'autre du tronc utérin — a pour caractère de naitre à distance de l'utérus, alors que l'artère utérine s'est déjà recourbée pour se diriger sous les annexes. Oa suivra l'éloignement progressif de l'origine de ce tronc en examinant successivement les PI. X, IX, XIII, XII. L'artère du fond de l'utérus doit donc rëtrogarder pour atteindre l'organe. Aussi, bien que Tangle de bifurcation de l'utérine (en artère du fond et en tuboovarienne) soit aigu , ses branches peuvent s'écarter très vite. A. première vue on serait peut-être tenté de croire que le tronc spermatique interne se divise à ce niveau en deux branches, une pour le fond, l'autre anastomotique avec le tronc utérin. La pièce PI. XIII, côté droit, pourrait notamment donner cette illusion. A un examen superficiel on s'imaginerait peut-être aussi qu'il en est de môme du côté droit de la pièce PI. XII. Mais l'angle de bifurcation de Tutérine est resté plus nettement aigu, ce qui ne permet pas de persister dans l'erreur.

Lorsque l'utérus s'accroit pendant la gestation, il s'élargit dans le sens transversal au niveau des cornes, en même temps que le fond se soulève. L'artère du fond se trouve peu à peu relevée, et le bord de l'utérus se rapproche de son origine. Elle cesse d'être rétrograde pour devenir ascendante. On voit manifestement alors qu'elle est branche de l'utérine (PI. XIV). En raison de sa disposition habituelle, il serait bon de désigner cette artère sous le nom d'artère rétrograde du fond.

L'artère rétrograde, non flexueuse ou très peu flexueuse dans le trajet qui la ramène à l'utérus, se divise en trois ou quatre branches, elles-mêmes subdivisées, qui se portent, comme celles du corps,

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vers la ligne médiane en s'élevant vers le pôle supérieur de l'utérus, chez la femme pare.

C'est dans son territoire que Ton trouve de préîérence les grosses anastomoses transversales et superficielles, entre les deux systèmes droit et gauche. Il n'y a que de maigres anastomoses antéro-poslérieures entre les branches antérieures et les postérieures, au niveau du fond, de sorte que la ligne transversale qui joint les deux cornes utérines représente aussi une zone exsangue.

De l'une des branches de Tartère rétrograde du fond part Tartériole flexueuse qui se distribue au segment juxta-ulérin de la trompe.

La branche de division la plus basse de l'artère du fond s'anastomose fréquemment avec le système anastomotique longitudinal du corps de Tutérus. Souvent cette anastomose se fait avec une artère du corps, née beaucoup plus bas. Certains anatomistes, qui croient à tort, à mon sens, que la spermatique interne donne au fond de l'utérus, ont pris cette anastomose (qui peut être volumineuse) pour le tronc de l'utérine et ont décrit le tronc de l'utérine elle-même, situé à distance de Vutérus et non à son contact immédiat, comme une anastomose jetée entre le système de la spermatique et de l'utérine. Cette manière de voir explique aussi que des chirurgiens aient déclaré avoir trouvé une grosse artère anastomotique dans le ligament large, donnant du sang après ligature de l'utérine. Cela n'a rien d'étonnant puisque le système de la tubo-ovarienne aortique s'anastomose avec celui de l'utérine. En considérant la PI. XII on conçoit très bien que la ligature de l'artère rétrograde du fond, prise pour la spermatique, aussi bien que celle de l'utérine, ne saurait nullement empêcher le reflux du sang de la spermatique dans celte prétendue anastomose.

Fin de l'utérine.

L'utérine se bifurque d'habitude à quelque distance de l'utérus en artère du fond et artère tubo-ovarienne. L'examen des figures montre que cette division peut se faire au niveau même du pôle interne de l'ovaire (PI. XII).

La branche tubo-ovarienne se partage elle-même très rapidement. La division tnbaire, quelquefois subdivisée, donne à toute la partie moyenne de la trompe (PI. IX et XII). Non flexueuse, elle suit le bord adhérent à l'aileron. Il s'en détache presque à angle droit

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des branches flexueuses poar les deax faces de la trompe. Elles forment un réseau, anastomosé du côté utérin avec la branche tubalre fournie par Tarière du fond, — du côté ampullaire avec la branche tubaire de la spermatique.

La division ovarienne-anastomotique fournit une branche ovarienne, qui se subdivise de suite en un grand nombre de branches hélicines destinées à la moitié interne de Tovaire au moins. La plus externe de ces branches s'anastomose avec la plus interne des ovariennes de la spermatique, formant ainsi une petite arcade sonsovarienne dont semblent partir toutes les arlères de Tovaire. Mais, celles-ci conservent leur direction originelle qui montre bien d'où elles proviennent, les médianes de l'utérine, les latérales de la spermatique.

Enfin, Tovarienne anastomotique, encore grosse après émission des branches ovariennes, s'abouche par inosculation avec une branche analogue de la spermatique, sous l'ovaire (PI. IX). Il est impossible de fixer le point précis d'anastomose, qui ne s'accuse pas toujours par une diminution de calibre bien nette.

Spermatique intertie ou Tuso-ovARiEnNE aortique.

La spermatique interne, d'abord rectiligne, commence à décrire des flexuosités en approchant du bassin. Ces flexuosités s'observent à tous les âges (lig. A et B, PI. XIV; PI. XVI).

Près du pôle externe de l'ovaire, elle donne toujours une branche tubaire qui se distribue surtout au pavillon dont les franges se dessinent par des sinuosités extrêmement élégantes. Elle s'anastomose avec la tubaire de l'utérine. La tubaire spermatique émet également deux ou trois branches ovariennes, à distance assez grande de l'ovaire. Rectilignes comme la tubaire, elles ne deviennent hélicines qu'au voisinage du pôle externe de l'ovaire. Ce sont des ovariennes longues^ par opposition aux ovariennes courtes de l'utérine et de l'ovarienne anastomotique de la spermatique (PI. IX et XIV).

Puis l'artère, déjà affaiblie, constitue un tronc ovarien-anastomotique, qui donne nettement les artères hélicines de la partie externe de l'ovaire et s'anastomose par sa division anastomotique avec celle de l'utérine.

Il me semble évident, de par son calibre et sa direction, que la spermatique interne ne va pas plus loin. Cependant, on lit dans les

SUR LES ARTÈRES DE L'UTÉRUS DE LA FEMME

traités d*âccoucheraent et dans Hyrtl lui-même que la spermatique s'accroit au moment de la grossesse, de sorte que Tutérus rece* vrait alors son sang par deux voies.

Dans mon premier mémoire, j'avais émis Thypothèse que Taccroissement de la spermatique était illusoire, qu'il s'agissait d'une dilatation rétrograde, du fait de Tutérine. Une pièce que je dois à l'obligeance de M. Porak, semble démontrer le bien fondé de cette supposition. Il s'agit de l'utérus d'une primipare morte vingt-sept heures après l'accouchement, injecté par les utérines et par les spermaliques à l'origine (PI. XIV). On voit que le calibre des spermatiques à la naissance n'est nullement en rapport avec celui qu'elles possèdent dans le cordon vasculaire des annexes. Si l'on avait examiné les spermaliques seulement à ce niveau on aurait été frappé de leur grand diamètre et l'on aurait aflirmé une fois de plus l'accroissement des spermaliques pendant la grossesse. Mais on aurait ignoré le fait principal, car les artères s'effilent progressivement de leur terminaison à leur origine.

Type vasculaire de l'utérus.

Dans mon premier travail, j'avais cru pouvoir décrire deux types vasculaires pour Tulérus, l'un commun (fig. 3), dans lequel l'artère utérine se distribuait à l'utérus tout entier, et dépassait ses limites, notamment du côté des annexes; l'autre, que je considérais comme rare, ne l'ayant observé personnellement qu'une fois, dans lequel les ^. , ^

^ ^ Fipr. 3. — fype vasculaire normal de

artères du fond de l'utérus prove- i'uu^rus (schéma).- huiérine séioigoe

^ , , .. . . du bord de l'utcrus dans la dernière

naient de la spermatique interne, panio de son trajet ascendant, et se Aujourd'hui, instruit par un plus St: ^C«ue7utnd iTLTut::

grand nombre de faits, je crois qu'il ovarienne utérine. Lartère rélrograde

j . , du fond s'anastomose par une de sw

ne faut décrire qU un type vasculaire branches avec une artôre du corps, et

et que ce que j'appelais type rare Lt.*™ "rotlvtZt" iC, "olTo

doit être considéré comme une anO- ^""^^ ** lubo-ovanenne et U spermatique, à distance de l'utérus. Les flèches

malie, mais anomalie explicable par indiquent le sens de la circulation. le type et en dérivant.

Supposez en effet que le segment utérin, compris entre la der-

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nière branche du corps et l'arlèré rétrograde du fond, présente un faible développement, supposez même qu'il s'atrophie entièremeot (fîg. 4), le système du fond de Tulérus pourra encore recevoir du

Fi g. 4. — Dérivés du type normal.

I. L*ulérine s'est épuisée ap^^s avoir fourni les artères du corps. Elle se termine néanmoins comme dans la normale. L*anastomose juxta-utérine entre les artères du corps et Tune des branches de Tarière rétrograde du fond a pris un développement compensateur. Le sang pénétre dans le système de la rétrograde par l'intermédiaire de cette anastomose. II vient encore de l'utérine, mais chemine à contresens dans la branche anastomotique de la rétrograde et dans les premières divisions du tronc jusqu'au niveaa de l'embouchure de la première de se< divisions. — V. Kxnfjérntion possible de ce type. — Le sang venu de l'utérine par les anastomoses juxta-utérines circule dans l'artère rétrograde du fond jusqu'à son origine et prend la voie de la tubo-ovariennc utérine.

II. L'utérine s'épuise dans le corps. L'anastomose juxta-utérine entre les artères du corps et la rétrograde du fond est insufûsante. La spermatiquo interne prend un développement compensateur et envoie son sang à contresens dans la tubo-ovarienne utérine jusqu'au niveau de la bifurcation terminale de l'ulérine vraie, où il pénètre en sens normal dans l'artère rétrograde et ses divisions. — 11'. Kxaij (^ration possible de ce type. — Le sang venu par la voie de la spermatique s'engage à contresens dans la fin de l'utérine vraie et dépasse le territoire de la rétrograde du fond en pénétrant dans l'anastomose juxta-utérine entre le système do cette arlcre et des artères du corps.

III. Type mixte dans lequel le système de la rétrograde du fond reçoit k la fois de la spermatique par la voie de la tubo-ovarienne u;ériue et de l'utérine par les anastomoses juxtautérines entre les artères du corps et la rétrograde. On peut imaginer en dehors de ces types simples un certain nombre de combinaisons plus complexes.

sang par l'intermédiaire de deux voies : la voie des anastomoses longitudinales du bord de Vutérus qui communique avec une des

Sun LES ARTÈRES DE l'UTÉRUS DE LA FEMME. 561

artères du fond (fig. 4 : 1, l\ III) ; ou bien la voie de la spermatique inteiyie et de la tubo-ovarienne utérine qui communique avec le tronc des artères du fond (fig. 4 : II, IF, III).

Le premier cas est réalisé à Télal d'ébauche sur la pièce figurée, PI. XIII (qui n'est pas une radiographie), le second était celui de la pièce 9 de mon premier travail. Dans Tun et l'autre cas on doit trouver une branche artérielle fine ou grosse^ étendue de la dernière branche du corps, à l'origine de l'artère du fond, à dislance de Tutérus. Cette branche représente la fin de l'utérine, quelque atrophiée qu'elle puisse être. Il ne faudrait pas prendre pour Tulérine le tronc anastomotique latéro-utérin , quelque volumineux, qu'il soit. Il est au contact de Tutérus, enfoui parfois dans le tissu utérin.

Imbu de ces idées, j'ai examiné à nouveau la pièce représentée figure 9 dans mon premier mémoire, et je me suis assuré que la branche indiquée comme salpingienne, s'anastomosait en outre avec la branche que Ton voit descendre de la spermatique, avant son épanouissement en branches pour le fond de l'utérus. L'ensemble représente le segment utérin intermédiaire à la dernière branche du corps et à la branche du fond, donnant encore une tubaire, mais considérablement atrophié. Il ne s'agit donc pas d'un type radicalement différent du type normal, comme on pourrait le croire : ce n'en est qu'une modalité, vicieuse il est vrai. Elle se réalisera d'autant plus aisément que l'artère rétrograde naîtra plus loin de l'utérus, car l'angle qui la sépare de la tubo-ovarienne aura tendance à s'effacer, et l'artère du fond s'orientera dans l'axe de la branche anastomotique.

En un mol, je pense que lorsque le système anastomotique longitudinal juxta et intra-utérin est très développé, le bouquet du fond de l'utérus (surtout s'il nait près de l'utérus] peut recevoir du sang par son intermédiaire et le segment utérin compris entre la dernière artère du corps et l'artère du fond s'atrophie, mais il existe. Je pense aussi que l'insuffisance portant sur l'utérine et la voie anastomotique longitudinale, l'artère du fond peut recevoir le sang par la voie de la spermatique qui prend un développement complémentaire de l'utérine. L'architecture du système reste la même, mais certains éléments sont réduits, d'autres hypertrophiés.

Pour rendre évidente cette conception je prie le lecleur de vouloir bien examiner successivement la PI. X, côté gauche, puis côté droit ; la PI. IX, côté gauche, puis côté droit, la PI. XII, côté gauche ;

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la PI. XIII, côté droit, et de se reporter enfin à la figure 9 de mon premier mémoire.

Branches extr(hgénitales de ^utérine.

Branches vésicales. — Ces branches naissent généralement de Tulérlne, très près de son origine, en sorte que si rinjection n'est pas pratiquée à Torigine même, elles passent inaperçues. La figure B, PI. XVI, reproduction de l'utérus d'un nouveau-né, en montre un beau type. J'en ai vu de très belles aussi chez Fadalte, témoin la PI. XII.

Branches urétérales. — Le tronc de l'utérine ou une de ses branches fournit des branches urétérales, au moment où l'artère surcroise l'uretère entre le bord de l'utérus et la paroi pelvienne. La figure G, PI. XVI, montre un beau type de ces branches. Dès qu'elles ont atteint l'uretère, elles se bifurquent en Xi ^^^ ne s'épuisent pas toujours immédiatement. La branche verticale du x se continue transversalement sur l'uretère et se divise à nouveau en T.

Je n'ai rien à ajouter à ce que j'avais dit à propos de Vartère du ligament rond. Sa faiblesse sur l'utérus puerpéral (PI. XIV) m'autorise à douter encore qu'elle puisse donner du sang à l'utérus.

Explication des planches.

Je dois prévenir le lecteur que les prorédés actuels de simili -gravure ne permettent pas de rendre avec netteté les radiographies un peu délicates. Les planches dont voici l'explication, malgré les soins que M. Alcan a fait apporter à leur exécution, ne donnent donc qu'une idée très imparfaite des épreuves positives et surtout des clichés qu'elles représentent. Il ne faut parconséquent juger des résultats de la méthode qu'au vu des épreuves directes, qui restent malheureusement, jusqu'à perfectionnement des moyens de reproduction des pièces de musée. Cela n'enlève rien à leur valeur démonstrative, bien entendu.

Les pièces n'étant pas bonnes dans tous leurs détails, ne considérez dans chacune d'elles que les points signalés qu'elles sont destinées à montrer et faites abstraction des défauts inévitables dans les préparations de ce genre.

Planche IX. — ïïtèrus de femme adulte pare. — DiBposiUon typique des otérinea.

Injection de la pièce isolée à Vonguent mereunel double du Codex aurehargi de mercure par les utérines^ et les tpetinatiques internée prises au niveau du cordon vasculaire des annexes. La vessie et le rectum ont été détachés; le vagin eonpé au-dessous du col. La

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pièce épingléo, sur une planche de 1 centimètre d'épaissear environ, a été radiographiée an travers de ce support et de telle façon que le lecteur doit considérer Tutérus comme va d'avant.

Radiographie de M. de Bourgade (septembre 1896). Ampoule de Crookes à 60 eentimàtrea de lobjet. 8 ampères, 33 volts ; plaque Lumière, pose 45 secondes.

Les annexes du côté gauche n'ont pas été conservées dans la simili-gravore, laor iiii«etion étant mal réussie.

Reconnaissez d'abord la silhouette de Yutéruêy encadrt de chaque côté par les artèret utérine». On distingue le col et le corpê séparés par une zone transversale relativement peu vasculaire. Les masses noirâtres qu'on remarque au niveau du fond de l'utérus correspondent à trois fibromes pédicules sous-péritonéauz : l'un, assez volumineux, fixé sur la paroi antérieure, près du fond, légèrement à droite; un second, plus petit, implanté sur la face antérieure, à droite près de la corne utérine; un troisième, gros comme un petit poi?, attaché en arriére au niveaa du fond. La silhouette de ce dernier se confond avec le pédicule du gros ûbrome.

On distingue également la silhouette de la trompe droite Gxée par deux épingles. Audessous d'elle, à peu près au niveau de son milieu est une tache arrondie qui répond à l'oraire relevé ; plus bas, et à droite, la trace du cordon iMsculaire tubo-ovarien où se dessine l'artère spermatique interne.

CÔTÉ DROIT. — L'artère utérine^ arrivée près de l'utérus, remonte le long de son bord et à distance en décrivant plusieurs méandres (il s'agit d'une femme pare). Vers la conie utérine elle se divise en deux branches terminales :

!•■• Une artère rétrograde pour le fond de Cutirn». Cetle artère assez volumineuse so détache du tronc déjà recourbé au-dessous de la trompe, à distance du bord de l'utérus. Elle doit rétrograder pour atteindre celui-ci. Elle se divise en un bouquet de branches hélicines, ascendantes, pour le fond de l'utérus.

2* Une artère tulm-ovarienne, laquelle émet presque à sa naissance une branche rétrograde pour le fond de l'utérus, cette branche atteint l'utérus au-dessous de l'artère rétrograde principale.

Puis, la tobo-ovarienno utérine se décompose en :

a. branche sous-ovarienne, ovarienne anattomotique d'où partent plus de la moitié des rameanx flexaeox de l'ovaire. Diminuée après l'émission de ces rameaux, elle s'anastomose par inosculation avec une branche analogue de la spermatique interne ;

p. branche Cuèaire, qui se dédouble. La première subdivision se distribue an segment interne de la trompe, en dehors de la portion juxta-utérine, qui est sous la dépendance de Tarière rétrograde du fond. Quand elle est épuisée, la seconde subdivision, de longueur plus grande, vient à la rescousse et vascularisc le segment externe de la trompe presque jusqu'au pavillon. Elle forme un réseau qui s'anastomose avec celui de la branche lubaire de la spermatique interne.

La petite artère comprise dans le ligament large, entre le tronc de l'utérine et de la spermatique interne, est l'artère du ligament rond. Elle se jette dans, ou communique avec la tubaire utérine.

Vartère spermatique interne, peu volumineuse, se divise à quelque distance des annexes et donne :

a. une branche fous- ovarienne, ovarienne anagtomolique, qui s'anastomose avec la branche analogue de l'utérine. Cette arlère est surcroisée, à angle droit, par la bifurcation externe de la tubaire utérine, et semble interrompue en un point. C'est un accident do préparation dont il ne faut pas tenir compte. Elle émet près de son origine des rameaux ovariens assez longs qui se portent vers le pôle externe de l'ovaire.

p. une branche tubaire, qui suit la frange tubo-ovarienne, donne deux ou trois branches ovariennes longues pour le pôle externe de l'ovaire, se distribue an pavillon et anastomose son résean avec celui de la tubaire utérine. La spermatique interne est donc tuboovarienne (tubo-ovarienne externe ou aortiqne) et rien de plus.

CÔTi OAUCHC. — Vartère utérine est moins flexueuse que celle du côié opposé, plus éloignée du bord de l'utérus. Elle ne donne que trois branches pour le corps, assez grosses, nées loin de l'utérus, subdivisées et hélicines à son contact. La terminaison en artère rétrograde du fond^ née très loin de l'utérus, et tubo-ovarwnne est nette. A la partie inférieure de la figure, les divisions cervioo-vaginales de l'utérine sont rendues un peu confuses par l'intrioation avec celles d'une artère vaginale que j'ai eu le tort d'injecter isolément, ce qui nuit à la pureté du dessin.

Chacune des utérines émet avant toute autre branche utérine des artrre» cervico-vaginales longueê. Les plus nettes se voient du côté gauche.

Les artères du corps et les artères du col constituent deux gronpes d'aspect fort différent, séparés par une zone exsangue. La forme et la situation du col s'accusent par ses artères, non Oexueuses, très divisées, retombant pour ainsi dire dans le col. l<68 artères du corps,

864 p. FREDET. — NOUVELLE SÉKIB DE RECBERGflES

pea Dombreasen, donnent des rameaax, parallèles et ascendanU qui se caraetémeat aa contraire par extrême flexaosité, dès qu'ils touchent an tissu utérin. Remarque! l'abseoee à peu près complète d'anastomoses transversales importantes sur la ligne médiane, anaai bien du cul que du corps.

En dépit do Texislenee de Gbromes, cette pièce présente donc au plat degré le type rasculaire normal de rnlérus.

Planche X. — Uténu de femme adolte pare.

Injection de la pièce isolée, an mercure liquide, par les utérinei et la tpermuUiqtu interne droite, prise au niveau du cordon vasculaire des annexes. Le système de la tpermatique interne (raucho ayant semblé rempli par l'injection poussée par l'utériae gauche, une lifcatura a été placée sur le cordon vasculaire gauche.

Après ablation du rectum el de la vessie, la pièce a été déposée sur la plaque sensible recouverte de papier noir, et direclemeut étalée sur elle. L'utérus doit être considéré comme vu d'avant.

Hadioj^raphie de l'auteur (septembre 1898). Ampoule de Crookes k 60 centimètres de l'objet, 6 ampères, 32 volis, plaque Lumière extra-rapide, pose 50 secondes.

Reconnaissez Vutéru$ el les ovaires de chaque côté. Le réseau des trompe» n'étant pas injecté, celles-ci n'ont pas été conservées au delà des ovaires sur la simili-gravure.

Celle pièce donne une bonne idée des résultats fournis par les injections mereurielles. Les vaisseaux sont mal pénétrés, certainement déformés et distendus en quelques pointa. Plusieurs petits vaisseaux se sont partiellement vidés de mercure et ne se dessinent que par un pointillé. Mais ces inconvénienls du mercure sont compensés par une parfaite netleté des vaisseaux injectés, très commode 'pour l'étude des troncs et de leurs grosses divisions.

Le segment lalém-ulérin de l'utérine présente de belles flexuosités. On voit mal les artères du col que l'injection a peu pénélré.

Du côté droit, V utérine se divise neltemont on tubo-orarienne et artère du fond. L'orarienne anaatomotique e»l cortainomont distendue; elle est plus grosse que les deux artères (ulérine et spermatiqun) qui s'abouchent à ses extrémités.

Au niveau de la division de la lubo-ovarienoe en tubaire et en ovarienne anastomoUque, se jello Vartére du ligament rond, sinueuse, mais incomplètement injectée.

Du côté gauche, la terminaison de Vuiérine n'e«t pas moins typique . L'artère se bifurque en artère de fond d où part la tubaire proprement dite et ovarienne anattomotique.

Remarquez la pauvreté va.sculaire de l'utérus sur la ligne médiane.

Planche XI. — Utérus de femme jemie et vierge. Branches oervloo-vagliiales longnes.

Injection de la pièce isolée, à froid par les utérines ei \h spermatique interne du côté droit. Onguent mercuriel double du Codex surchargé de mercure injecté à l'état pâteux.

Ablalion du rectum et de la vesKÏe, section du vaj^in au-dessous du col. La pièce étalée a été Gxée por un séjour de vingt-quatre heures dans une solution aqueuse de formaline à 10 p. 100, puis déposée directement sur la plaque sensible recouverte de papier noir. L'utérus doit élre considéré comme vu d'avant.

Radiographie de l'auteur (septembre 1898). Ampoule de Crookes à 60 centimètres de l'objet. 6 Ampéi-e>«, 32 volts. Plaque Lumière extra-rapide, pose 50 secondes.

Les annexes du coté gauche, dont Tinjection était mal réussie, n'ont pas été conservées dans la simili-gravure.

Reconnaissez la silhouette de l'utérus, de la trompe, de l'ovaire, du cordon vasculaire tubo-ovarien du côté droit, etc.

Chez celte nullipnre, les utérines sont peu flexueuses, les branches du corps presque 1

directement transversales. Il existe de chaque côté de magniûques branches cerrieo-taginales longues. Du côté droit, la cervico-vaginale semble indépendante de l'utérine. Cette apparence résulte d'un accident de préparation. Une pince ayant été jetée sur les vaisseaux en masse après l'injectinn, le segment artériel situé au-dessus de la pince a été vidé et ne s'accuse plus par un trait noir comme il le devrait. La dissection ultérieure de la pièce a montré que la cervico-vaginale provenait bien do l'utérine. Mais pour conserver à la photographie son caractère de sincérité jo n'ai pas voulu y faire de retouches. On conçoit, au vu de cette pti^ce, que la ligature du tronc utérin prés de l'utérus risque de ne réaliser qu'une hémostase très incomplète de l'utérine.

Vuti'rine droite arrivée près de l'angle de la matrice se termine normalemenL Elle se divise à angle aigu en artère rétrograde du fond et iubo^carienne. La tubo-wnrienno se

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décompose immédiatement en une tubaire pea nette et une ovm*ienne anastomotigue, anaslomo]»ées Tune et l'autre avec les branches analogues de la spermatique interne.

La xpermatiqne interne droite émet :

!• Une branche tubaire (pavillon et ovarienne longue pour le pôle externe de l'ovaire) ;

2* Une seconde branche tubo (ampoule) ovarienne ;

3* Une anastomotique.

Cette pièce montre bien les cervico- vaginales longues et le peu de flezuosité du segmenta lalcro-utérin du tronc artériel chez la femme impare.

Planche XIL — UtAruB de Jeune femme pare. — Brandies YésioaleB de rutériae, artère rétrograde da fond de ratéraa.

Injection à Vonguent mercuriel double du Codex faiblement surchargé de mei'cure. Le snjel était un peu putréfié.

Injection des arlèret des Hyaments ronds par les épiyastrique* (directement) sur le sujet calier, l'abdomen avait été ouvert et rempli d'eau tiède. Puis la vessie, le rectum, l'utérus et les annexes ont été extirpés en masse du bassin^les cordons vasculaires tubo-ovarlens coupes au-dessus du détroit supérieur. La pièce plongée dans un baiu d'eau tiède, les utérines ont été injectées directement k l'origine au moyen d'une aiguille cylindrique introduite dans le vaisseau et serrée entre le pouce et l'index. Les spermatiques internes se sont bien remplies de l'injection poussée par les utérines, de sorte qu'il a été inulile de les injecter isulément.

.\blation du rectum, conservation du vagin et de la vessie. La pièce a été élaléc directement sur la plaque sensible, recouverte de papier noir, et la vessie rabattue sur le vagin, de sorte que vous avez sous les yeux sa face postéro-supérieurc.

Radiographie de l'auteur (janvier 1899). Ampoule de Crookes à 1 mètre de l'objet. S ampères, 32 volts. Plaque Lumière radiographique, pose 2 minutes.

La planche est une reproduction directe du négatif. L'utérus doit être considéré comme vu d'avant.

J'ai tenu à faire représenter celte pièce malgré les difficultés de sa reproduction et soa imperfection (provenant de ce que l'onguent mercuriel double faiblement surcharge de mercure n'arrête pas suffisamment les rayons de Rœntgen), car elle montre plusieurs détails intéressants. Le lecteur est donc prié de ne considérer que les points signalés.

Cette pièce, après durcissement dans la solution de formaline à 10 p. 100, m'a fourni des coupes très démonstratives. Malheureusement, les clichés sont gris, à cause de l'insuffisante opacité de l'onguent injecté, et ne peuvent permettre une reproduction suffisamment nette en Mmili-gravure.

Reconnaissez les silhouettes de l'utérus, des trompes, des ovaires (l'ovaire droit est relevé, lovaire gauche rabattu), des cordons vasculaires tubo-ovariens, des ligaments ronds et de la vessie rabattue en bas et en avant sur le vagin.

Vartère utérine droite donne à distance de l'utérus, dans la première partie, non sinueuse Hc son trajet deux longues branches v/'sicales; au voisinage du col, une branche cervicoonfjinale. Puis elle remonte le long du corps en décrivant des sinuosités. Parvenue au milieu (lu corps, elle fournit sa dernière branche pour le corps et s'éloigne immédiatement de l'utérus pour aller finir sous le pôle externe de l'ovaire, à grande distance de l'origine de la dernière artère du corps.

La bifurcation se fait à angle aigu.

L'artère du fond de l'utérus s'écarte aussitôt de la division tubo-ovarienne et rétrograde vers la corne utérine, par le plus court chemin, sans flexuosités. Elle s'épanouit en un bouquet de branches hélicines pour l'angle et le fond de l'utérus. La plus basse s'anastomose le long du bord utérin et h son contact avec la dernière artère du corps utérin née du tronc juzla>utérin. Ce serait une erreur que de prendre cette anastomose pour la continuation du tronc de l'artère utérine.

De l'artère rétrograde du fond de l'utérus partent des branches ovariennes (internes) et on rameau pour le segment juxta-utérin de la trompe.

L'artère tubo-ovarienne, fin de l'utérine, se décompose en une branche ovarienne anastomo» tique avec la spermatique interne, grosse, et une branche tubaire volumineuse qui part à ntiffle aigu de l'ovarienne anastomotique au niveau de l'origine de la branche asrendonte de sa première sinuosité. Celte artère est cachée en partie par l'ovaire. Mais elle se voit très bien sur le cliché et les épreuves positives vigoureuses. Elle se distribue à toute la partie moyenne de la trompe, s'anastomose à ses deux bouts : avec la tubaire née de 1 artère rétrograde du fond, avec la tubaire spermatique.

On voit mal sur la planche, mais très bien sur le cliché, que l'anastomose proprement