SUR LA TEXTURE DU MUSCLE VÉSICAL

Par A.-H. PILLIET

Chef da laboratoire de cltniqae chirurgicale de la Pitié.

INTRODUCTION

L*étade de la muscalature vésicale n'est pas aisée. Il suffit, pour s'en convaincre, de jeter un coup d'œil sur les nombreuses opinions des auteurs à ce sujet. Cette difficulté s'explique simplement par deux causes; les matériaux d'étude d'une part, la technique employée d'autre part font comprendre, en effet, toutes les variations que Ton rencontre dans les livres. Ce sont surtout les vessies d'adultes et des vieillards, prises à l'amphithéâtre de l'hôpital, qui ont été disséquées; et nous verrons qu'elles peuvent, dans ces circonstances, présenter des modifications considérables. De plus, cette étude a été, jusqu'à ces derniers temps, presque toujours faite au scalpel. Or si le scalpel peut créer des aponévroses, il peut aussi créer, bien plus facilement, des plans musculaires dans une épaisseur de libres lisses plus ou moins feutrées. Les meilleurs anatomistes, les plus habiles, sont alors les plus dangereux.

Aussi avons-nous pensé qu'il y aurait peut-être intérêt à examiner le muscle vésical avec une autre méthode et une autre technique qui, en nous amenant à conformer en grande partie les travaux de nos devanciers, nous permettrait peut-être de trouver quelques faits nouveaux à glaner.

La méthode c'est celle qui consiste à examiner un organe pendant révolution de l'individu auquel il appartient, c'est-à-dire chez le fœtus, le nouveau-né, l'adulte et le vieillard, et à rechercher chez les animaux d'autres espèces que l'on peut se procurer des renseignements complémentaires . L'anatomie comparée fournit

toujours ces renseignements abondants, et quelquefois précieux, car il est rare que Ton ne rencontre pas chez les mammifères une espèce quelconque qui présente à un état plus simple, plus schémlique que chez l'homme, Torgane que Ton étudie. Cette méthode est d^aiHeurs celle que nous avons déjà employée pour un autre muscle creux, l^itérus, c'est celle que nous avons apprise dans le laboratoire de notre maUre M. le professeur Pouchet. Mais rappliquer d'une façon absolue esi impossible, il faudrait, en effel, examiner tous les mammifères à tous les degrés de leur développement. Aussi nous n'avons rempli qu'niie toute petite partie du programme; ce travail, comme le porte son tilre, n*est qu'un essat qui sera, nous l'espérons, complété par d'autres.

La technique consiste à employer les coupes microscopiques, larges et examinées à un faible grossissement. Nous nous proposons d'exposer d'abord la description actuelle des tuniques musculaires de la vessie, puis de donner le détail d'une série de coupes, faites chez l'homme et la femme aux différents âges, et chez les animaux qu'on peut aisément se procurer. Chacune des descriptions de coupes a été faite sous le microscope; et toutes ont été sériées ensuite. Il était donc impossible de suivre une idée préconçue, et les conclusions que nous avons tirées à chaque chapitre se rapprochent autant que possible des faits, de ceux du moins que nous avons observés. Il en résulte que l'examen de chaque coupe en particulier forme un tout, contient fatalement des digressions et des hors-d'œuvre; notre travail y perdra en liaison, mais il y gagnera certainement en sincérité : ce que nous recherchons avant tout.

Après Thistorique qui sera fort court, puisqu'il se bornera à l'exposé des faits acquis, nous étudierons le corps de la vessie. Une seconde partie sera consacrée au col de la vessie chez l'homme, une troisième et dernière à la môme région chez la femme.

l. — État de la question.

M. le professeur Sappey dont l'opinion fait autorité sur la structure de la vessie, étudiée par les procédés anatomiques, reconnaît au réservoir urinaire les cinq groupes musculaires suivants.

1. Une couche superficielle, ou longitudinale, à fibres rouges, distinguée en faisceaux antérieurs, postérieurs ou latéraux. Cette

division était utile à faire à cause des insertions différentes de ces plans musculaires dans le bassin. Les antérieurs forment les ligaments antérieurs de la vessie, les latéraux s'arrêtent sur les parties latérales de la prostate, après un trajet assez compliqué, enfln les postérieurs naissent de la base de la prostate où elles forment un plan très limité, de 4 à 8 centimètres de largeur, qui va s'épanouissant sur le globe vésical.

â. Une couche moyenne^ ou circulaire, dont les fibres, au lieu de rester parallèles, s'inclinent les unes sur les autres et se fusionnent en partie sur les faces latérales avec celles de la couche superficielle. Sur la face postérieure, les faisceaux de la couche moyenne se confondent avec ceux de la couche profonde.

3. Une couche profonde ou plexiforme, qui donne à la surface interne de la vessie son aspect réticulé, constituée par des faisceaux rubanés et anastomosés qui se continuèrent en haut avec les fibres musculaires de l'ouraque, en bas avec celle de Turètre. On peut établir des subdivisions dans les faisceaux de celte couche.

3. Les fibres musculaires de rouraque. Ce cordon ne présente que des fibres longitudinales, qui pénètrent sous les deux premières couches et se fusionnent, comme nous venons de le voir, avec la troisième.

4. Les fibres musculaires des uretères, qui deviennent toutes longitudinales à leur entrée dans la vessie. Au niveau de la couche profonde elles se divisent en deux faisceaux, Fun qui rejoint le faisceau semblable du côté opposé pour former le muscle des uretères, Tautre qui se confond avec la couche plexiforme.

5. Un sphincter vésical des fibres mmculaires lisses, « revêtant la forme d'un large anneau qui embrasse tout le tiers postérieur de la portion prostatique de l'urètre. Il est recouvert en haut par les fibres musculaires antérieures de la vessie qui le croisent à angle droit, et un peu par le muscle constricteur de la portion prostatique de l'urètre. Sa surface interne répond aux fibres musculaires longitudinales de l'urètre et à la muqueuse urétrale; son extrémité postérieure s'applique aux libres transversales les plus inférieures de la vessie , sou extrémité antérieure est contigaë en bas au montanum, en haut au constricteur précédemment nommé (Sappey). « Ce muscle est d'un blanc bleuâtre, couleur semblable à celle de la prostate, et une consistance ferme identique aussi avec celle de ce corps glanduleux dont rien ne le distingue en apparence. »

Ajoutons, toujours d*aprës M. le professeur Sappey, que les trois principales couches ne présentent pas partout la même épaisseur et qu^elles s'envoient de fréquentes anastomoses.

On voit, d'après cette description abrégée, quelles difflcultés doit présenter l'étude de la vessie par la dissection, surtout pour le sphincter interne, et combien il est nécessaire de contrôler ces résultats avec une autre méthode.

Quelques faits ont été rajoutés ces temps derniers à la description de M. le professeur Sappey. M. Albarran {Tumeurs de la vessie, Paris, 1891) signale dans le bas-fond de la vessie la présence de faisceaux épars, de flbres musculaires lisses s'avançant jusque sous le derme muqueux. D'après M. Bohdanowicz, dans un travail fait sous l'inspiration de M. le professeur Guyon, le basfond de la vessie aurait une structure assez variable suivant les individus. Il aurait trouvé jusqu'à cinq couches à ce niveau chez un homme de cinquante-deux ans, tandis que chez un autre de cinquante-quatre ans et une petite fille de cinq mois, le bas-fond vësical ne présentait que deux plans musculaires. (Contribution à Vétude de la pathologie du muscle vésical, thèse, Paris, 1892, p. 12.) L'auteur attribue cette disposition à des cloisons fibreuses qui séparent en deux et plus les couches fondamentales, à l'entrelacement des différentes couches et aux variations individuelles, qui seraient fréquentes.

Au trigone, la couche moyenne se perdrait et serait remplacée par deux couches de faisceaux très petits, situés dans la sousmuqueuse et se continuant vers Turètre. Ce plan musculaire forme des arcs musculaires à concavité antérieure et pour M. Gharpy, qui a décrit ce muscle, c'est un sphincter; le sphincter interne de M. Sappey sans doute. (Charpy, Leçons sur les organes génitaux urinaires^ Toulouse, 1890.) M. Bohdanowicz admet que, dans certains cas, ces muscles se confondent avec le sphincter, que dans d'autres ce dernier en est distinct. Il serait d'ailleurs sujet lui-même à des variations, tantôt large et plat, tantôt étroit et épais.

On voit, d'après cet exposé, que le schème de la musculature vésicale est assez élastique; tout le monde admet des variations, mais personne ne les explique, parce que, comme nous l'avons déjà dit, on n'a pas remonté dans cette étude au développement, ni à l'étude de l'analomie comparée.

Pourtant ce schème a eu ses contradicteurs ; il n'est pas admis

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par tout le monde; et nous noterons à propos de chacun des chapitres suivants les principales opinions qui se sont fait jour; sans entrer dans les détails d'un historique trop détaillé, qui serait inutile puisque, partant d'une méthode différente, nous n'avons pas à reprendre tous les résultats obtenus par la méthode ancienne, mais seulement à en retenir les principes généraux.